區(qū)醫(yī)保局2022年全區(qū)醫(yī)保工作開(kāi)展情況

　　今年以來(lái)，xx區(qū)醫(yī)保局緊緊圍繞“惠民、利民、便民”的目標(biāo)，全面落實(shí)全市統(tǒng)一的醫(yī)保政策，進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，全面執(zhí)行國(guó)家、省級(jí)藥品耗材集采成果擴(kuò)圍，堅(jiān)決完成醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)任務(wù)，持續(xù)拓展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，積極助力新冠肺炎疫情防控，有效保障參保人員醫(yī)療需求，醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)有序。

　　一、醫(yī)保運(yùn)行情況

　�。ㄒ唬┛傮w情況

　　xxxx年，xx區(qū)參保人數(shù)xxxxxx人，參保率xxx.x%，基金籌集總額為x.xx億元。

　　上半年來(lái)，全區(qū)參保居民受益xxxxxx人次，受益金額xxxxx.x萬(wàn)元.健康脫貧綜合保障共計(jì)xx.xx萬(wàn)人次（含普通門診），綜合報(bào)銷xxxx.xx萬(wàn)元。其中“xxx”政府兜底共計(jì)保障xxxx人次補(bǔ)償xxx.xx萬(wàn)元，住院實(shí)際報(bào)補(bǔ)比xx.xx% 。“xxx”共計(jì)保障xxxxx人次，補(bǔ)償xxx.xx萬(wàn)元，慢性病門診實(shí)際報(bào)銷比例xx.xx%。

　　（二）完善基本醫(yī)保制度，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展

　　在全面認(rèn)真落實(shí)x市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)醫(yī)療救助和健康脫貧等醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上，研究出臺(tái)《xx區(qū)助力健康脫貧綜合醫(yī)療保險(xiǎn)再保障實(shí)施辦法》，對(duì)未享受健康脫貧政策的大病患者，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助補(bǔ)償后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用仍然超過(guò)一萬(wàn)元以上 的部分再給予分段再補(bǔ)償。進(jìn)一步減輕大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　�。ㄈ�）扎實(shí)做好新冠疫情防控工作

　　一是我局嚴(yán)格按照國(guó)家、省、市醫(yī)保部門要求，主動(dòng)采取有效措施，年初及時(shí)向協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥醫(yī)保周轉(zhuǎn)基金xxxx萬(wàn)元，同時(shí)向定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)x二院、x五院分別預(yù)撥新冠專項(xiàng)醫(yī)保救治基金xxx萬(wàn)和xxx萬(wàn)元。對(duì)于確診和疑似的新冠肺炎患者診療使用的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，臨時(shí)性全部納入醫(yī)�；�金支付范圍，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，確保患者不因費(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)。二是為減少人員聚集，方便群眾辦事，我局優(yōu)化辦事流程，創(chuàng)新服務(wù)方式，推行常規(guī)事項(xiàng)“不見(jiàn)面辦”，緊急事項(xiàng)“及時(shí)辦”，特殊事項(xiàng)“便民辦”，非急事項(xiàng)“延期辦”，消除隱患“放心辦”。確保參保群眾及時(shí)享受各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇，保證經(jīng)辦服務(wù)工作平穩(wěn)有序開(kāi)展。

　　（四）加強(qiáng)高血壓糖尿病門診用藥保障工作

　　為切實(shí)減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)， 我局聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》，及時(shí)聚焦“兩病”門診用藥保障工作中的薄弱環(huán)節(jié)，強(qiáng)化工作舉措，利用區(qū)衛(wèi)健公共衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)“兩病”門診保障用藥的目標(biāo)人群數(shù)，結(jié)合慢性病管理數(shù)據(jù)，篩查出“兩病”管理人員xxxxx，并印發(fā)“兩病”就診證，實(shí)現(xiàn)“兩病”人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)持證管理，有效引導(dǎo)患者合理診療，確保“兩病”門診用藥保障政策真正惠及人民群眾。

　�。ㄎ澹┰鷮�(shí)開(kāi)展綜合醫(yī)保扶貧工作

　　為確保打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，區(qū)醫(yī)保局年初就把醫(yī)療保障扶貧工作作為年度重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)行推進(jìn)，制定了《xx區(qū)xxxx年度醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)工作計(jì)劃》。全面實(shí)現(xiàn)貧困人口基本醫(yī)療全覆蓋，參保率達(dá)xxx%，做到應(yīng)保盡保。

　　針對(duì)脫貧攻堅(jiān)中出現(xiàn)的貧困戶慢性病辦理問(wèn)題，區(qū)醫(yī)保局堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，主動(dòng)會(huì)同區(qū)衛(wèi)健委在x月份召開(kāi)貧困人口慢性病“應(yīng)辦盡辦”信息摸排工作會(huì)議，截止到x月份我區(qū)共完成兩批xxxx余人慢性病規(guī)范辦理和遺漏信息修正工作。

　　為防范和化解因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)，我局強(qiáng)化預(yù)警機(jī)制積極會(huì)同區(qū)扶貧局、衛(wèi)生健康委、民政局等部門，針對(duì)“三類人員”建立扶貧專項(xiàng)調(diào)度機(jī)制，定期溝通會(huì)商有效解決問(wèn)題。

　�。�六）加強(qiáng)基金監(jiān)管工作

　　一是開(kāi)展打擊“欺詐騙保”專項(xiàng)行動(dòng)，印發(fā)《x市xx區(qū)“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)實(shí)施方案》，多渠道、多角度、全方位地進(jìn)行政策宣傳，形成良好輿論氛圍。重點(diǎn)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和緊密型縣域醫(yī)共體牽頭單位基金專用賬戶是否存在欺詐騙保以及侵占挪用醫(yī)保基金方面的違法違規(guī)行為進(jìn)行專項(xiàng)整治。目前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作已經(jīng)全部完成，區(qū)局對(duì)區(qū)內(nèi)xx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)全覆蓋檢查。

　　二是完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的約束力。我區(qū)以《x市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》作為保障基金安全的有效管理措施和重要抓手，進(jìn)一步完善和細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行有效約束。xxxx年上半年我區(qū)通過(guò)協(xié)議有效管理，對(duì)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用超標(biāo)扣費(fèi)達(dá)xxx余萬(wàn)元。

　�。ㄆ撸┓e極推進(jìn)推進(jìn)緊密型區(qū)域醫(yī)共體建設(shè)工作

　　全面推進(jìn)xx區(qū)緊密型縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)，我局聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委出臺(tái)印發(fā)《xx區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理辦法（試行）》，對(duì)緊密型縣域內(nèi)醫(yī)共體按當(dāng)年籌資總額扣除調(diào)劑基金（總額的x%）、籌資增量風(fēng)險(xiǎn)金（與上一年相比籌資增量xx%）、大病保險(xiǎn)基金、非醫(yī)共體成員單位的醫(yī)�？傤~預(yù)算資金、區(qū)外轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)結(jié)算資金（包含即時(shí)結(jié)報(bào)和非即時(shí)結(jié)報(bào)）后的xx%部分，作為緊密型縣域醫(yī)共體按人頭預(yù)算總額，交由醫(yī)共體包干使用，由醫(yī)共體負(fù)責(zé)承擔(dān)轄區(qū)居民當(dāng)年門診和住院、按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等規(guī)定的費(fèi)用報(bào)銷。

　�。ò耍┥罨�醫(yī)保支付方式改革

　　貫徹落實(shí)中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制。一是對(duì)區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式改革實(shí)行分類管理，對(duì)于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院分別實(shí)行按病種分組付費(fèi)。其中縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種病種數(shù)從原來(lái)的xxx種增加到xxx種，增加了xx.xx%，醫(yī)x額支付標(biāo)準(zhǔn)平均增長(zhǎng)了xx.xx%。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院按病種病種數(shù)從原來(lái)的xx種增加到xxx種，增加了xx.xx%，醫(yī)x額支付標(biāo)準(zhǔn)平均增長(zhǎng)了xx.xx%。二是針對(duì)調(diào)研基層衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)的長(zhǎng)期慢性病患者存在的住院和門診問(wèn)題，我局堅(jiān)持“試點(diǎn)先行、循序漸進(jìn)”的原則。在全市率先印發(fā)《xx區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保日間病房慢性病門診按病種付費(fèi)（試點(diǎn)）工作實(shí)施方案》和《xx區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按病種付費(fèi)“浮動(dòng)定額”（試點(diǎn)）工作實(shí)施方案》。其中在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展的門診單病種付費(fèi)工作得到市局、省局網(wǎng)站推廣，并在x日?qǐng)?bào)上以標(biāo)題“醫(yī)保撐起百姓健康的藍(lán)天”進(jìn)行了專題報(bào)道。截至目前，日間病房慢性病門診按病種付費(fèi)結(jié)算xxx例，“浮動(dòng)定額”結(jié)算xxxx例。

　　（九）扎實(shí)做好醫(yī)藥價(jià)格和國(guó)家、省藥品和耗材集中采購(gòu)和使用工作

　　提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥科學(xué)化、精細(xì)化管理水平，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》等文件，我局積極推進(jìn)區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院制定統(tǒng)一適用的《基本用藥供應(yīng)目錄》，并在此基礎(chǔ)上堅(jiān)持“�；�本”的功能定位，以國(guó)家基本藥物為主開(kāi)展區(qū)級(jí)醫(yī)保《藥品采購(gòu)目錄》編制工作。

　�。ㄊ�）拓展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”經(jīng)辦服務(wù)工作

　　1、針對(duì)患者反映的慢性病辦理周期時(shí)間長(zhǎng)和異地就醫(yī)備案復(fù)雜等群眾關(guān)心的醫(yī)保操心事、煩心事。我局強(qiáng)化使命擔(dān)當(dāng)、主動(dòng)作為，克服現(xiàn)有醫(yī)保系統(tǒng)的不足，聯(lián)合區(qū)數(shù)據(jù)資源局依托x省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)和xx區(qū)人民政府微信公眾號(hào)，在全市率先開(kāi)通慢性病網(wǎng)上申請(qǐng)辦理渠道和異地人員微信備案微服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“網(wǎng)上辦”“指尖辦”。自x月xx日以來(lái)，目前慢性病網(wǎng)上申請(qǐng)辦理xxx人，鑒定辦結(jié)xx人。異地就醫(yī)備案微信申請(qǐng)xx人，審核通過(guò)的xx人。

　　2、積極推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用工作，聯(lián)系區(qū)衛(wèi)健委督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加快系統(tǒng)改造，配齊掃碼設(shè)備，推動(dòng)完善醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的實(shí)際應(yīng)用。在轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展線上線下推廣活動(dòng)，推介醫(yī)保電子憑證憑證相關(guān)知識(shí)， 營(yíng)造激活使用醫(yī)保電子憑證的濃厚氛圍，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各業(yè)務(wù)場(chǎng)景應(yīng)用。

　　二、存在問(wèn)題

　　藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用有待進(jìn)一步提升�？h級(jí)醫(yī)保部門無(wú)法從省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)查看、調(diào)取藥品和耗材采購(gòu)數(shù)據(jù)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)方面的異常情況，無(wú)法在招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算、等方面實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理。藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)監(jiān)管、統(tǒng)計(jì)分析機(jī)制沒(méi)有有效建立。

　　三、下半年工作安排

　　（一）堅(jiān)持以人民健康為中心的工作理念，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保政策落地見(jiàn)效，促進(jìn)醫(yī)保待遇保障的公平適度，積極創(chuàng)新支付方式改革，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，確保醫(yī)�；�金安全穩(wěn)定運(yùn)行，全面提升參保群眾的幸福感、獲得感。

　�。ǘ�）加大醫(yī)保電子憑證的推廣和應(yīng)用力度，確保醫(yī)保電子憑證激活率和應(yīng)用率大幅提升，講好xx醫(yī)保故事，加大醫(yī)保信息工作力度，持續(xù)優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”經(jīng)辦服務(wù)管理。

　�。ㄈ�）提高區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的按病種付費(fèi)執(zhí)行率和國(guó)家基本藥物和國(guó)家集采中選藥品的采購(gòu)和使用，切實(shí)提高患者住院實(shí)際補(bǔ)償比，提高群眾就醫(yī)獲得感。

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