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設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)

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尊敬的澠池縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)您好:

本人姓名: 性別: 現(xiàn)年: 歲 ,身份證號(hào):

年 月畢業(yè)于 學(xué)校 , 系專業(yè),

____文化程度.,于____年__月__日取得 醫(yī)師資格。曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事本專業(yè)工作.,基本

能掌握本專業(yè)的臨床診療工作,有一定的診療水平和獨(dú)立工作能力。

本人擬于在xx鄉(xiāng)xx村(xx俱樂(lè)部對(duì)面)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體口腔診所。該區(qū)域常住人口xx萬(wàn)人,外來(lái)人口x萬(wàn)人,常住人口多、人流量大、現(xiàn)存口腔科診所較少。為進(jìn)一步滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問(wèn)診需要,申請(qǐng)?jiān)O(shè)置口腔科個(gè)體診所,自籌資金總額 萬(wàn)元,其中注冊(cè)資金 萬(wàn)元。設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于占地面積 平方米,建筑面積 平方米,其中業(yè)務(wù)用房面積 平方米。并購(gòu)置 等診療儀器設(shè)備。除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員 名,具備:口腔醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 專業(yè)技術(shù)資格。

本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后,將自覺(jué)遵守法律法規(guī),規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范,嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng),服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理,樹(shù)立以救死扶傷、防病治病、遵守職業(yè)道德、履行醫(yī)師職責(zé),為患者服務(wù)的宗旨,以(門診.巡診)服務(wù)方式和每天 小時(shí)服務(wù)時(shí)間,為該區(qū)域內(nèi)人民群眾治療各種口腔科疾病,解除廣大人民群眾的病痛,緩解該區(qū)域內(nèi)人民群眾的就醫(yī)不便問(wèn)題。

以上申請(qǐng),請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。

申請(qǐng)人(簽章):

申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:

年 月 日

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