十一五盲人定向行走訓(xùn)練登記表

"十一五"盲人定向行走訓(xùn)練登記表

填表單位（公章）：姓名性別男□女□年齡家庭住址戶口類別農(nóng)業(yè)戶口□非農(nóng)業(yè)戶口□家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□家庭經(jīng)濟(jì)農(nóng)村領(lǐng)取社會救濟(jì)金□家庭經(jīng)濟(jì)困難□狀況以上三個(gè)都不符合□遺傳、先天異�；虬l(fā)育障礙□

一級□二級□殘疾等級三級□四級□致殘?jiān)�因疾病□外傷□中毒□其他□原因不明□行走需求戶�?nèi)□戶周圍□公共場所□工作、學(xué)習(xí)地點(diǎn)□其它□扶貧救助□技能培訓(xùn)□就業(yè)□從業(yè)□戶內(nèi)□戶周圍□公共場所□工作、學(xué)習(xí)地點(diǎn)□其它□扶貧救助□技能培訓(xùn)□就業(yè)□從業(yè)□自制□自購□免費(fèi)配發(fā)□康復(fù)需求服務(wù)需求獨(dú)行范圍康復(fù)效果接受服務(wù)盲杖來源填表人：審核人：填表日期：

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“十一五”盲人定向行走訓(xùn)練統(tǒng)計(jì)匯總表

填表單位（公章）：持證視力殘疾人數(shù)任務(wù)數(shù)盲人定向行走訓(xùn)練（名）定向行走訓(xùn)練數(shù)提供服務(wù)數(shù)免費(fèi)配發(fā)盲杖數(shù)填表人：審核人：填表日期：

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