第二季度護理護理不良事件分析會Microsoft Word 文檔

河南省職工醫(yī)院第二季度護理不良事件以及安全隱患分析討論會召開

6月30日護理部組織護理部護理不良事件鑒定小組在門診樓七樓會議室就第二季度全院護理不良事件進行了分析討論，同時結合日常護理工作，就日常工作中存在的護理安全隱患進行了缺陷學習，繼之大家借助這次機會相互交流了不同科室護理工作中的亮點，幫助大家互相學習共同進步。

本次分析會，護理部汪桂琴主任作了“第二季度防范護理安全隱患”講座，就全院發(fā)生的護理不良事件進行了逐件討論分析，從不良事件發(fā)生的原因，病區(qū)、科室、護理部三個層級的反應處理結合我院《護理不良事件的認定》標準進行分析認定，全體鑒定組成員嚴謹認真的逐項分析討論學習。汪主任引導大家學習了“海恩法則”“根本問題分析法”“頭腦風暴”的理論以及在防范臨床安全隱患中的應用；通過護理工作“安全環(huán)”引導全體鑒定小組成員注意形成“護理工作環(huán)環(huán)相扣、護理安全人人有責、每個護士都是關鍵、護理不良事件可以預防”的觀念并注意言傳身教引導臨床各項護理工作的順利落實。本次討論從涉及的護理核心制度、工作制度、部門規(guī)章、護理常規(guī)、應急預案、護士崗位職責、責任護士的護理能力、護士工作責任心、護理團隊協(xié)作與管理九個方面進行了分析，并討論了相關的防范措施。

本次討論會上，就神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)一例主動上報的跌倒擦傷事件，全體鑒定組成員做了“免責”的認定，原因：1、神經(jīng)內(nèi)科風險預警意識強，各項護理記錄完善；2、護理告知到位；3、患者以及家屬情緒好；4、出現(xiàn)擦傷處理及時醫(yī)生、家屬無疑義；5、意外事件評估表健全、健康教育記錄單有專門的安全教育記錄、患者及家屬知曉安全教育的內(nèi)容、床頭懸掛有“預防跌倒”的警示牌；6、責任護士巡視病房及時，巡視卡記錄完善符合二級護理的要求。出現(xiàn)跌倒后護士長重視在沒有任何不良影響的情況下及時組織了討論分析學習，并及時主動上報護理部給大家提供了一個交流學習的機會。最后全體鑒定組成員討論給予此例事件予以獎勵的決定。

本次討論會上，討論更新了一項出院流程、更新了護理不良事件上報表、更新了護理不良事件登記本，對病區(qū)護理安全討論方法達成了共識，使全體鑒定小組成員受益匪淺。

擴展閱讀：第二季度護理不良事件總結分析及反饋意見

周口協(xié)和骨科醫(yī)院

201*年第二季度護理不良事件

總結分析與預防措施

時間：201*年6月28日15:00地點：二樓會議室

參加人員：護理部：張?zhí)m英、賈倩倩，各科護士長：劉培培、田艷娟、張智

慧、吳丹丹、王紅艷、李秋霞、武曉慧、宋桂琴

一、內(nèi)容：第二季度科室存在護理不安全事件：

骨一科：患者劉福4月10日入院，診斷右側粗隆間骨折，入院后3天發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚有壓傷，尾部約2cm，左側臀部約4cm，右側臀部約1cm，的壓瘡，為炎性侵潤期。

手外科：護士在為病人抽血化驗血常規(guī)時，錯抽另外一位病人。ICU：電動吸引器儲存瓶的水未及時更換發(fā)生變質(zhì)。二、針對以上護理不安全事件，護士長進行原因分析及預防措施

劉培培：護士在為病人抽血常規(guī)，錯抽病人，是我科的護士，做為該科護士

長從原因分析，也有一定責任，病人上午入院時一個姓名，下午下班前重新更改一個姓名，與同病房一位病人同名不同姓，前班沒有給夜班護士交接清楚造成錯抽。事情發(fā)生后及時上報并根據(jù)護理部反饋意見，組織科室護理人員討論，制定改進措施，上交護理部。

武曉慧：護士在工作期間不管在什么條件下嚴格執(zhí)行三查七對。

吳丹丹：我科入院一位患者診斷為粗隆間骨折，病人體型較胖，由于骨折疼

痛，入院后被迫體位，不愿配合，入院第3天準備手術，責任護士懷疑已造成皮膚壓傷，護理部了解情況后與手術室護士聯(lián)系，確有壓瘡發(fā)生，通過此事，組織全科護理人員分析原因，制定措施。今后的工作中責任護士在遇到類似病人，及時上報護士長并填寫難免壓瘡上報表上報護理部，護理部及時了解病人情況與科室護理人員共同制訂護理預防措施，有效的與患者及家屬溝通，獲得病人的信任和理解，避免事件的發(fā)生。

張智慧：臨床護理工作中經(jīng)常會有類似事件的發(fā)生，怎樣有效的與病人家屬

溝通，取得病人信任和理解，關鍵我們護理人員從病人角度去考慮，耐心的解釋，讓病人理解，病人才能積極配合。

王紅艷：護理工作安全環(huán)環(huán)相扣，護理安全人人有責，每個護士都是關鍵，

認真落實核心制度，護理不良事件可以預防。

李秋霞：本次護理不良事件分析會，主要是護士工作期間責任心要加強，護

士長監(jiān)管到位，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

護理部張?zhí)m英主任：鑒定組成員認真分析討論學習，提出了預防措施，對今

后的護理工作提出好的建議，結合日常護理工作，存在的隱患進行交流相互學習，取長補短，共同進步。

記錄：賈倩倩201*年7月6日

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