護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案(201*年修訂版)Microsoft Word 文檔 (2)

河南省職工醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案（201*年修訂版）

為了全面貫徹衛(wèi)生廳豫衛(wèi)醫(yī)[201*]24號文件“河南省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于

印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（201*年版）》的通知”以及豫衛(wèi)醫(yī)[201*]118號文件“河南省衛(wèi)生廳優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)‘十化’評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）”的精神，體現(xiàn)“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念，全面以提高護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理服務(wù)水平，為病人提供安全高效質(zhì)優(yōu)的護(hù)理服務(wù)，保證護(hù)理質(zhì)量的除須改進(jìn)，制定本方案。

一、成立護(hù)理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)

成立護(hù)理部主任科護(hù)士長護(hù)士長的三級護(hù)理行政管理系統(tǒng)，成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，成立以護(hù)理部質(zhì)控組、各科室質(zhì)控組、病區(qū)質(zhì)控組的三級質(zhì)量控制體系，通過對護(hù)理工作的循環(huán)監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想、職業(yè)道德等方面都符合客觀要求和患者需要，達(dá)到為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目的。

護(hù)理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)圖護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)護(hù)理部主任內(nèi)科科護(hù)士長消毒供應(yīng)中心護(hù)士長外科科護(hù)士長外科系統(tǒng)各病區(qū)護(hù)士長內(nèi)科系統(tǒng)各病區(qū)護(hù)士長護(hù)士

二、護(hù)理質(zhì)量控控可追溯改進(jìn)體系：

在院長和醫(yī)院護(hù)理管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，通過三級質(zhì)控組織對護(hù)理質(zhì)量實(shí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定，并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面質(zhì)量控制和管理，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（見下圖）

護(hù)理系統(tǒng)管理模式圖解

管理提供措施決策計(jì)劃決策執(zhí)行監(jiān)督信息監(jiān)督持續(xù)執(zhí)行執(zhí)行改進(jìn)情況提供信息評估依據(jù)實(shí)踐控制措施執(zhí)行情況

三、臨床護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)：項(xiàng)目優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)檢查評價(jià)合格率特級及一級護(hù)理合格率基礎(chǔ)護(hù)理合格率急救物品完好率消毒滅菌合格率護(hù)理專科技術(shù)操作合格率護(hù)理基礎(chǔ)技術(shù)操作合格率病區(qū)管理(分)鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件標(biāo)準(zhǔn)≥90%≥90%≥90%100%100%≥90%100%≥95項(xiàng)目基本護(hù)理規(guī)章制度執(zhí)行（分）消毒隔離合格率護(hù)理文書書寫合格率住院患者滿意率護(hù)理基礎(chǔ)理論年事故發(fā)生次數(shù)護(hù)士長工作評價(jià)（分）科護(hù)士長工作評價(jià)（分）護(hù)理部主任工作評價(jià)（分）標(biāo)準(zhǔn)100100%≥95%≥95%≥80%0≥95≥95≥95四、護(hù)理三級質(zhì)控工作措施：

1、制定完善臨床護(hù)理的各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施檢查和考核。

2、根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每月進(jìn)行一次滿意素調(diào)查。

3、護(hù)理部質(zhì)控組，由7-10人組成，護(hù)理部負(fù)責(zé)，組織每月護(hù)理質(zhì)量考核項(xiàng)目，有針對性的進(jìn)行考核，每季度進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量綜合檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施，檢查結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，并上報(bào)院質(zhì)管辦。

4、臨床科室質(zhì)控組由2-3人組成，科護(hù)士長負(fù)責(zé)，每月按照檢查項(xiàng)目1-2項(xiàng)進(jìn)行檢查，及時(shí)了解工作質(zhì)量及改進(jìn)。

5、病區(qū)質(zhì)控組2-3人組成，由病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)，每月按照護(hù)理質(zhì)量檢查項(xiàng)目進(jìn)行全面質(zhì)控，并對檢查中的問題及時(shí)反饋改進(jìn)，對不達(dá)標(biāo)項(xiàng)目及個(gè)人下達(dá)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)表進(jìn)行整改。

6、每年對全院護(hù)理人員進(jìn)行�？萍盎�礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作考核一次，護(hù)理理論知識考核一次，并記個(gè)人技術(shù)檔案。

7、護(hù)理部每月或隨時(shí)向主管院長匯報(bào)，護(hù)理工作存在問題需改進(jìn)措施，每月召開兩次護(hù)士長例會(huì)，內(nèi)容涵蓋18項(xiàng)，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況總結(jié)，并向全院護(hù)理人員匯報(bào)。

8、護(hù)理部每月出護(hù)理簡訊一期，綜合匯總反饋交流護(hù)理工作情況。五、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施：（見圖解）

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)圖解

護(hù)理質(zhì)量管理委員主任：院長決策提供具體持續(xù)改進(jìn)措施依據(jù)

護(hù)理部質(zhì)量控制組護(hù)理部主任組長管理控制改進(jìn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化流程反饋

質(zhì)量

科級護(hù)理質(zhì)量控制組科護(hù)士長組長控制管理控制改進(jìn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化流程控制

病區(qū)級護(hù)理質(zhì)量控制組組長病區(qū)護(hù)士長管理控制實(shí)施提供質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)護(hù)士：各類質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

六、河南省職工醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理可追溯機(jī)制

1、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定年度工作計(jì)劃，季度工作計(jì)劃，月工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對全院護(hù)理工作，每半年進(jìn)行一次全面檢查，并及時(shí)總結(jié)反饋，提出整改措施。

2、各級質(zhì)控組充分發(fā)揮質(zhì)控作用。按照工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況。并及時(shí)填寫護(hù)理質(zhì)量信息反饋表上報(bào)護(hù)理部，反饋科室整改措施及整改效果。

3、護(hù)士長每日落實(shí)“五查房”，除日常工作外，結(jié)合每周工作重點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量控制。4、各級質(zhì)控組根據(jù)上次檢查中存在的問題跟蹤檢查驗(yàn)證，并及時(shí)反饋整改情況，建立反饋與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

5、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄、制定相關(guān)疾病護(hù)理常規(guī)及工作制度等。

6、護(hù)理部質(zhì)控組針對檢查發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)制定整改措施，并及時(shí)修訂護(hù)理常規(guī)與護(hù)理工作管理制度。

河南省職工醫(yī)院

201*.4.

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省職院字（201*）第號

河南省職工醫(yī)院

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案及護(hù)理質(zhì)量可追溯機(jī)制

（201*年修訂版）

為了全面貫徹衛(wèi)生廳豫衛(wèi)醫(yī)[201*]24號文件河南省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部

辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（201*年版）》的通知以及豫衛(wèi)醫(yī)[201*]118號文件河南省衛(wèi)生廳優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)‘十化’評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）的精神，體現(xiàn)以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念，全面以提高護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理服務(wù)水平，為病人提供安全高效質(zhì)優(yōu)的護(hù)理服務(wù)，保證護(hù)理質(zhì)量的除須改進(jìn)，制定本方案。

一、成立護(hù)理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)

成立護(hù)理部主任科護(hù)士長護(hù)士長的三級護(hù)理行政管理系統(tǒng)，成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，成立以護(hù)理部質(zhì)控組、各科室質(zhì)控組、病區(qū)質(zhì)控組的三級質(zhì)量控制體系，通過對護(hù)理工作的循環(huán)監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想、職業(yè)道德等方面都符合客觀要求和患者需要，達(dá)到為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目的。

護(hù)理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)圖

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)護(hù)理部主任內(nèi)科科護(hù)士長消毒供應(yīng)中心護(hù)士長外科科護(hù)士長外科系統(tǒng)各病區(qū)護(hù)士長內(nèi)科系統(tǒng)各病區(qū)護(hù)士長護(hù)士二、護(hù)理質(zhì)量控控可追溯改進(jìn)體系：

在院長和醫(yī)院護(hù)理管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，通過三級質(zhì)控組織對護(hù)理質(zhì)量實(shí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定，并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面質(zhì)量控制和管理，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（見下圖）

護(hù)理系統(tǒng)管理模式圖解

管理提供措施決策計(jì)劃決策執(zhí)行監(jiān)督信息監(jiān)督持續(xù)執(zhí)行執(zhí)行改進(jìn)情況提供信息評估依據(jù)實(shí)踐控制措施執(zhí)行情況

三、臨床護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)：

項(xiàng)目優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)檢查評價(jià)合格率科護(hù)士長工作評價(jià)（分）護(hù)士長工作評價(jià)（分）臨床各層級護(hù)士評價(jià)（分）病區(qū)管理(分)護(hù)理文書書寫合格率護(hù)理基礎(chǔ)技術(shù)操作合格率護(hù)理�？萍夹g(shù)操作合格率護(hù)理基礎(chǔ)理論標(biāo)準(zhǔn)≥90%≥95≥95≥90≥95≥95%100%≥90%≥80%項(xiàng)目特級及一級護(hù)理合格率基礎(chǔ)護(hù)理合格率急救物品完好率消毒滅菌合格率基本護(hù)理規(guī)章制度執(zhí)行（分）住院患者滿意率年事故發(fā)生次數(shù)鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件標(biāo)準(zhǔn)≥90%≥90%100%100%100≥95%0四、護(hù)理三級質(zhì)控工作措施：

1、制定完善臨床護(hù)理的各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施檢查和考核。2、根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每月進(jìn)行一次滿意素調(diào)查。3、護(hù)理部質(zhì)控組，由7-10人組成，護(hù)理部負(fù)責(zé)，組織每月護(hù)理質(zhì)量考核項(xiàng)目，有針對性的進(jìn)行考核，每季度進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量綜合檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施，檢查結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，并上報(bào)院質(zhì)管辦。

4、臨床科室質(zhì)控組由2-3人組成，科護(hù)士長負(fù)責(zé)，每月按照檢查項(xiàng)目1-2項(xiàng)進(jìn)行檢查，及時(shí)了解工作質(zhì)量及改進(jìn)。

5、病區(qū)質(zhì)控組2-3人組成，由病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)，每月按照護(hù)理質(zhì)量檢查項(xiàng)目進(jìn)行全面質(zhì)控，并對檢查中的問題及時(shí)反饋改進(jìn)，對不達(dá)標(biāo)項(xiàng)目及個(gè)人下達(dá)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)表進(jìn)行整改。

6、每年對全院護(hù)理人員進(jìn)行�？萍盎�礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作考核一次，護(hù)理理論知識考核一次，并記個(gè)人技術(shù)檔案。

7、護(hù)理部每月或隨時(shí)向主管院長匯報(bào)，護(hù)理工作存在問題需改進(jìn)措施，每月召開兩次護(hù)士長例會(huì)，內(nèi)容涵蓋18項(xiàng)，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況總結(jié)，并向全院護(hù)理人員匯報(bào)。

8、護(hù)理部每月出護(hù)理簡訊一期，綜合匯總反饋交流護(hù)理工作情況。五、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施：（見圖解）

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)圖解護(hù)理質(zhì)量管理委員主任：院長決策提供具體持續(xù)改進(jìn)措施依據(jù)護(hù)理部質(zhì)量控制組護(hù)理部主任組長管理控制改進(jìn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化流程反饋

質(zhì)量科級護(hù)理質(zhì)量控制組科護(hù)士長組長控制管理控制改進(jìn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化流程控制

病區(qū)級護(hù)理質(zhì)量控制組組長病區(qū)護(hù)士長管理控制實(shí)施提供質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)護(hù)士：各類質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

六、河南省職工醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理可追溯機(jī)制

1、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定年度工作計(jì)劃，季度工作計(jì)劃，月工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對全院護(hù)理工作，每半年進(jìn)行一次全面檢查，并及時(shí)總結(jié)反饋，提出整改措施。

2、各級質(zhì)控組充分發(fā)揮質(zhì)控作用。按照工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況。并及時(shí)填寫護(hù)理質(zhì)量信息反饋表上報(bào)護(hù)理部，反饋科室整改措施及整改效果。

3、護(hù)士長每日落實(shí)五查房，除日常工作外，結(jié)合每周工作重點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量控制。

4、各級質(zhì)控組根據(jù)上次檢查中存在的問題跟蹤檢查驗(yàn)證，并及時(shí)反饋整改情況，建立反饋與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

5、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄、制定相關(guān)疾病護(hù)理常規(guī)及工作制度等。

6、護(hù)理部質(zhì)控組針對檢查發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)制定整改措施，并及時(shí)修訂護(hù)理常規(guī)與護(hù)理工作管理制度。

二一二年五月二十二日

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