保險合規(guī)

保險公司合規(guī)經營從業(yè)務、財務、理賠三個方面考慮我曾對合規(guī)經營經驗進行過匯總，另外經驗介紹類材料還要結合貴單位情況進行細節(jié)方面的說明，以下內容僅供您參考

（一）業(yè)務發(fā)展方面

（1）嚴格執(zhí)行統(tǒng)一法人制度，嚴格授權管理；

（2）嚴格執(zhí)行保險監(jiān)管部門批準或備案的條款和費率，嚴格禁止以競爭為目的錯套條款、變相降費的情況；按規(guī)定承擔相應的保險責任；（3）堅持嚴格的報審程序，并按照批復意見操作；

（4）嚴格執(zhí)行異地、統(tǒng)括、聯(lián)保和共保業(yè)務的相關規(guī)定履行相應報批報備手續(xù)。（5）嚴格執(zhí)行純風險損失率，使用費率均按照純風險費率規(guī)定測算；

（6）批退工作符合相關要求，杜絕違規(guī)批退或批減保費情況，并嚴格按照批復意見批退；

（7）嚴格保險相關法規(guī)的經營。（二）財務管理方面：

（1）嚴格按照新會計準則及保費收入確認原則如實反映保費收入情況；不存在“小金庫”、“帳外帳”等現(xiàn)象；

（2）沒有通過非財務意義上的未達帳項或者通過未達帳項虛掛應收保費、虛列費用成本的現(xiàn)象；

（3）嚴格按照《資金管理辦法》的有關規(guī)定管理資金；嚴格按照“收支兩條線”的資金管理規(guī)定，一切資金收支全部納入賬內核算；杜絕超限額存放現(xiàn)金、超范圍使用現(xiàn)金、“白條抵庫”等現(xiàn)象;

（4）嚴格按照財務管理規(guī)定，規(guī)范理賠費用的計提、使用和管理；不存在展業(yè)手續(xù)費和行政辦公費用列支理賠費用現(xiàn)象；

（5）各項經營成本費用據(jù)實列支，財務數(shù)據(jù)確保真實準確；（6）各項責任準備金依法依規(guī)計提；準備金數(shù)據(jù)真實準確；

（7）不存在撕單埋單、陰陽保單、系統(tǒng)外出單、凈保費入賬等違規(guī)情況。（三）理賠管理方面：

（1）按保單規(guī)定處理賠案，杜絕惡意拖賠、惜賠、無理拒賠等損害客戶權益的行為；

（2）不存在故意編造未曾發(fā)生的保險事故進行虛假理賠，嚴禁故意擴大保險事故損失范圍虛增賠款金額；杜絕將與賠案無關的費用納進賠案進行列支現(xiàn)象；（3）不存在與其他單位合謀騙取賠款等違法違規(guī)行為；

（4）不斷建立健全理賠服務標準；在確保理賠質量的前提下，認真落實簡化理賠單證、優(yōu)化理賠工作流程工作。

進入保險行業(yè)多年，在經歷過公司的學習和各種事件之后，對于保險合規(guī)的重要性和必須性，很有體會。合規(guī)經營不單單是公司的事情，也是每個保險從業(yè)人員的要求。只有合規(guī)了，才是正當經營、合法經營了，我們的事業(yè)才能前進。

從業(yè)務開展來說，對于合規(guī)宣傳我們的產品，這個就是非常重要的一環(huán)。舉個簡單的例子，我原來的公司，PICC在08年銷售常無憂產品時，使用了一些不符合規(guī)范的銷售工具造成保監(jiān)局對公司進行罰款，并且1年左右不得銷售投資類的保險產品，只能銷售純保障產品。不但公司遭受損失，公司的100多名員工也失去了主要的業(yè)務收益。很多人員都只能拿基本工資過日子。所以，規(guī)范的應用銷售工具和其他輔助工具，還有其他促銷手段，必須符合保監(jiān)會規(guī)定和同業(yè)守則。不然，個人與公司都要為此付出代價。

從交接流程上，也是必須合乎規(guī)范。這個是非常重要的一環(huán)。可能我們很多保險人員沒有直接的感受。以前在我個人銷售團險的時候，發(fā)生過分公司經理個人挪用客戶投保費進行炒股的行為，并且發(fā)生客戶出現(xiàn)理賠，公司無法理賠的問題。可想，這個是多么大的一件事情啊。這就是由于在業(yè)務交接流程上不夠規(guī)范，重要憑證的管理不夠嚴謹。在目前的銀保業(yè)務中，也包含這種情況。比如客戶經理對已經生效的投保單的交接不夠嚴謹，與網點與公司內勤等交接上是否規(guī)范。從保護客戶信息的角度，是否有客戶經理私自透露客戶信息的問題。這個都是合規(guī)方面的重點。

從處理業(yè)務過程中，還有一些比較多出現(xiàn)嚴重問題的，比如帶客戶簽字，或者投保人代替被保險人簽字等。這個是最容易發(fā)生的，也是我們最忽視的。其他，平時看看都是小事，最終可能出現(xiàn)的卻是大事。還有在業(yè)務中隨意更改客戶投保信息，變更客戶電話。這個也是很多業(yè)務人員比較容易犯錯的地方，保險人員自己沒有誠信了，客戶怎么可能把錢給保險公司管理呢?

以上是對自己看到聽到，并且可能自己也犯過的一些錯誤的終結，總的來說，合規(guī)是保險公司經營的核心，沒有合規(guī)，保險公司就沒有它存在的價值。我們個人沒有做到合規(guī)，那我們在這個行業(yè)中也是寸步難行。

擴展閱讀：保險合規(guī)文化建設

淺談保險公司合規(guī)文化建設

合規(guī)經營是現(xiàn)代保險公司的核心經營原則。建設合規(guī)文化、倡導合規(guī)價值至上、實現(xiàn)人人合規(guī)，無疑是合規(guī)經營體系構建的最重要任務。

一、何謂“合規(guī)文化”

合規(guī)文化是根據(jù)巴塞爾協(xié)議規(guī)定的合規(guī)風險衍生出來的關于保險業(yè)如何規(guī)避此類風險管理方式的一種界定。在國際上,廣義上的合規(guī)文化可理解為“合乎規(guī)章制度的企業(yè)文化建設”，它是保險文化的一部分；狹義上的合規(guī)文化是指合規(guī)管理、合規(guī)風險、合規(guī)理念、合規(guī)價值、合規(guī)機制等方面的整個合規(guī)工作規(guī)范的統(tǒng)稱。

二、建設合規(guī)文化的現(xiàn)實意義

建設合規(guī)文化的現(xiàn)實意義是合規(guī)能夠創(chuàng)造價值。我們知道，公司的最終目標是追求價值的最大化。一家成熟的保險公司不僅要會做“加法”，更要會做“減法”，控制和減少損失也是創(chuàng)造價值的過程。加強合規(guī)文化建設，至少可在四方面為公司創(chuàng)造價值:一是可以減少因風險管理不當所造成的經濟和品牌損失；二是通過風險成本、流程導向的合規(guī)管理，可促進流程化建設，夯實管理基礎，提高制度執(zhí)行力和管理效率；三是有效支持產品或服務創(chuàng)新，縮短產品推向市場的進程，為公司贏得競爭優(yōu)勢；四是通過構建股東、管理層、員工和客戶的全方位的和諧運作體系，實現(xiàn)企業(yè)經營的基業(yè)長青。

三、建設合規(guī)文化的途徑

1、將合規(guī)文化融入到企業(yè)文化中

合規(guī)文化并非孤島，是整個企業(yè)文化建設的重要組成部分。良好的合規(guī)文化對整個公司的企業(yè)文化建設能起到積極的促進作用。從公司的長遠發(fā)展來看，保險公司必須從企業(yè)文化建設的高度強化合規(guī)文化培育。2、從高層做起，普及人人合規(guī)的合規(guī)理念。

領導合規(guī)是構成公司合規(guī)文化的基因，是實現(xiàn)人人合規(guī)的首要前提。保險公司管理層應該充分承擔合規(guī)責任，在全司積極倡導合規(guī)文化和合規(guī)理念，包括誠信、盡職等，同時率先垂范。合規(guī)并不僅僅是法律合規(guī)部門或合規(guī)員的職責，更是保險公司所有員工的責任。只有合規(guī)成為每一個公司員工的行為準則，成為各級各崗位員工每日的自覺行動，滲透到工作流程的每個細節(jié)，才能保證有關法律、規(guī)則和標準及其精神得到遵循和貫徹落實。3、形成合規(guī)成就價值的文化氛圍。

在一些人觀念中，合規(guī)只投入不產出，是公司經營活動可有可無部分，甚至有些人認為合規(guī)對公司業(yè)務發(fā)展有阻礙作用。因此，保險公司要利用各類媒介和舞臺，大力宣傳合規(guī)成就價值的觀念，將之灌輸?shù)矫课粏T工的內心，以期形成濃厚的合規(guī)文化氛圍。

4、構建完備合規(guī)制度體系

健全制度有利于合規(guī)文化的內涵固化、形式統(tǒng)一和時效延伸。因此保險公司必須要制定一系列的制度來構建完備的合規(guī)體系。公司首先需要在董事會層面制定“合規(guī)政策”，規(guī)定公司合規(guī)的基本原則和核心價值，并要求全體董事共同遵守；在管理層部分，則制定了“合規(guī)管理辦法”，以規(guī)范經營管理層的經營行為；

在普通員工層面，公司制定崗位合規(guī)手冊，每個員工人手一冊，每個崗位都很清楚認知本崗位的合規(guī)規(guī)則；同時，公司還要出臺“合規(guī)經營一票否決制度”，對核心經營者特別是機構負責人行為，在合規(guī)層面進行嚴格的把控；此外，公司還應出臺“規(guī)章制度管理辦法”、“合同管理辦法”、“反洗錢管理辦法”等，將容易出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象的領域，通過嚴密的流程設計，保證合規(guī)經營。

一、合規(guī)管理中存在的問題

雖然，中國部分保險公司進行了合規(guī)管理機制建設的有益嘗試，但合規(guī)管理理念尚未得到普及和推廣。合規(guī)理念尚未深入保險公司具體行為中，依法合規(guī)經營尚停留在表面；已有的合規(guī)管理職能分散在多個職能部門，未形成體系，缺乏合力和協(xié)調。首先，合規(guī)風險管理意識薄弱，保險公司員工尤其是董事與高級管理人員缺乏對合規(guī)風險管理的重視，合規(guī)的要求未得到有效的遵循；其次，國家尚未出臺相關的合規(guī)管理指引，保險公司合規(guī)管理工作缺乏必要的政策引導；其三，保險公司合規(guī)管理資源嚴重不足，從事合規(guī)風險管理人員的素質、數(shù)量、支持體系與合規(guī)風險管理的實際需要存在差距

二、實行理賠獨立調查維護公司權益

隨著保險業(yè)務的不斷擴大，各種情況應運而生。為實施積極監(jiān)管，防范騙賠、濫賠行為，控制理賠成本，提高理賠質量，維護公司權益，筆者認為，實行保險理賠獨立調查，是一種有效的工作方法

三、明確獨立調查工作范圍

保險理賠獨立調查主要是負責調查各理賠授權營業(yè)單位在理賠工作中有疑問或者接到舉報涉嫌虛假理賠、超額理賠案件的真實性。具體工作內容和范圍包括：保險事故的真實性調查，即調查保險事故是否屬實，是否存在重復報案、虛假報案等，達到蓄意騙保目的的情況；通過暗訪，對查勘定損人員真實性調查；通過對賠案查勘定損過程的調查，核對實際損失程度與定損金額是否相符，是否存在超權限、擴大損失范圍等進行定損的情況，對損失程度真實性調查；通過事故責任互詢，調查執(zhí)法部門是否隨意劃分責任、被保險人主動包攬責任、肇事雙方都負主要責任或全部責任的情況，對事故責任真實性調查；通過查看傷者傷情、姓名、病歷、用藥處方、出院小結、收費等情況，調查傷者是否屬冒名頂替，是否有虛開金額行為；醫(yī)院是否對癥下藥，醫(yī)療藥品是否屬《職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內；傷者是否有治愈后掛床、賴床及無殘定殘、有殘定高等級標準現(xiàn)象等，對人身傷害醫(yī)療費用真實性調查；還有對賠款支付真實性調查，即調查是否有虛假賠付、超額賠付、無原則的人情賠付情況；理賠人員違反規(guī)定和紀律，以權謀私，收取不當利益等情況。

四、建立獨立調查組織機構

從總公司、省公司到市、縣公司，應建立獨立調查工作組織機構，負責全系統(tǒng)保險理賠獨立調查工作的管理。理賠授權營業(yè)單位設立保險理賠獨立調查人，負責本公司的保險理賠獨立調查工作。在選配保險理賠獨立調查人時，應考慮以下條件：

1.應選擇責任心強、原則性強、能吃苦耐勞的人員，也可聘請從公司領導崗位退下來已在其他崗位工作或退下來尚未安排實質性工作的負責任的人員從事

該項工作。

2.對涉及人身傷害醫(yī)療費用真實性的調查，必須咨詢或聘請具有一定醫(yī)藥、醫(yī)療知識、熟悉公費醫(yī)療報銷范圍的人員參加。

3.獨立調查人員必須具有較高的政治及業(yè)務理論水平，較好的職業(yè)操守，熟悉保險理賠業(yè)務，懂得基本的工作調查方法，具有公道正派的工作作風和個人品格。

4.獨立調查人員必須忠于職守，認真工作，顧全大局，以公司利益為重。

五、熟悉獨立調查工作程序

結案前的定損復查是防損的一個關鍵環(huán)節(jié)。調查人員對當月發(fā)生的保險賠案進行定損復查，先從信息系統(tǒng)調閱前1-2天報案，詢問理賠流程是否合規(guī)；后到各修理廠或醫(yī)院巡查，并作好復查記錄。

結案后的疑案復查是減損的一條補救措施。調查人員應每月對本年度已結賠案按照每月結案數(shù)的比例進行抽查，各理賠授權營業(yè)單位予以配合；賠款數(shù)額大的疑案應全面介入調查。調查重點為事故是否屬保險責任、交警證明、傷殘證明等是否真實、定損金額是否準確、費用標準是否嚴格按照事故當?shù)貥藴视嬎�、傷殘和醫(yī)療費用是否合理。對賠款支付進行真實性調查時，可對賠款的支付對象進行上門走訪，確認其是否發(fā)生保險事故，是否已經獲取保險賠款，賠款金額是否與實際損失相符。

責任處理是理賠獨立調查的一項重要工作。對檢查和調查中查到的假、騙賠案，如果事實清楚，證據(jù)確鑿，觸犯法律且不配合退賠的投保人、被保險人，應移交公安、檢察部門辦理；對公司內部人員利用職務便利人為造成的假案、擴大定損或擴大責任，以及定損人員向保戶、修理廠或醫(yī)院吃、拿、卡、要、報等有損保險社會信譽的行為，調查人員根據(jù)調查的結果，寫出調查報告報公司總經理室，由總經理室作出處理決定。

六、設立獨立調查舉報監(jiān)督

公司各級對外應設立舉報電話，實行舉報查處真實有獎。建立舉報保密制度，對舉報人員信息實行嚴格保密，防止舉報信息泄密，保證調查工作的順利進行。平時應高度重視群眾來信來訪，以及各種途徑提供的案件線索，分門別類地進行登錄、統(tǒng)計、分析；對上級批轉和領導批示的，要實事求是，按規(guī)定及時上報調查結果，做到件件有回音，事事有著落

進入保險行業(yè)多年，在經歷過公司的學習和各種事件之后，對于保險合規(guī)的重要性和必須性，很有體會。合規(guī)經營不單單是公司的事情，也是每個保險從業(yè)人員的要求。只有合規(guī)了，才是正當經營、合法經營了，我們的事業(yè)才能前進。

從業(yè)務開展來說，對于合規(guī)宣傳我們的產品，這個就是非常重要的一環(huán)。舉個簡單的例子，我原來的公司，銷售產品時，使用了一些不符合規(guī)范的銷售工具造成保監(jiān)局對公司進行罰款，并且1年左右不得銷售投資類的保險產品，只能銷售純保障產品。不但公司遭受損失，公司的100多名員工也失去了主要的業(yè)務收益。很多人員都只能拿基本工資過日子。所以，規(guī)范的應用銷售工具和其他輔助工具，還有其他促銷手段，必須符合保監(jiān)會規(guī)定和同業(yè)守則。不然，個人與公司都要為此付出代價

從交接流程上，也是必須合乎規(guī)范。這個是非常重要的一環(huán)�？赡芪覀兒芏嚆y保人員沒有直接的感受。以前在我個人銷售團險的時候，發(fā)生過分公司經理個

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從處理業(yè)務過程中，還有一些比較多出現(xiàn)嚴重問題的，比如帶客戶簽字，或者投保人代替被保險人簽字等。這個是最容易發(fā)生的，也是我們最忽視的。其他，平時看看都是小事，最終可能出現(xiàn)的卻是大事。還有在業(yè)務中隨意更改客戶投保信息，變更客戶電話。這個也是很多業(yè)務人員比較容易犯錯的地方，保險人員自己沒有誠信了，客戶怎么可能把錢給保險公司管理呢？

以上是對自己看到聽到，并且可能自己也犯過的一些錯誤的終結，總的來說，合規(guī)是保險公司經營的核心，沒有合規(guī)，保險公司就沒有它存在的價值。

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