保險(xiǎn)合規(guī)文化建設(shè)

淺談保險(xiǎn)公司合規(guī)文化建設(shè)

合規(guī)經(jīng)營是現(xiàn)代保險(xiǎn)公司的核心經(jīng)營原則。建設(shè)合規(guī)文化、倡導(dǎo)合規(guī)價(jià)值至上、實(shí)現(xiàn)人人合規(guī)，無疑是合規(guī)經(jīng)營體系構(gòu)建的最重要任務(wù)。

一、何謂“合規(guī)文化”

合規(guī)文化是根據(jù)巴塞爾協(xié)議規(guī)定的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)衍生出來的關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)如何規(guī)避此類風(fēng)險(xiǎn)管理方式的一種界定。在國際上,廣義上的合規(guī)文化可理解為“合乎規(guī)章制度的企業(yè)文化建設(shè)”，它是保險(xiǎn)文化的一部分；狹義上的合規(guī)文化是指合規(guī)管理、合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)、合規(guī)理念、合規(guī)價(jià)值、合規(guī)機(jī)制等方面的整個(gè)合規(guī)工作規(guī)范的統(tǒng)稱。

二、建設(shè)合規(guī)文化的現(xiàn)實(shí)意義

建設(shè)合規(guī)文化的現(xiàn)實(shí)意義是合規(guī)能夠創(chuàng)造價(jià)值。我們知道，公司的最終目標(biāo)是追求價(jià)值的最大化。一家成熟的保險(xiǎn)公司不僅要會(huì)做“加法”，更要會(huì)做“減法”，控制和減少損失也是創(chuàng)造價(jià)值的過程。加強(qiáng)合規(guī)文化建設(shè)，至少可在四方面為公司創(chuàng)造價(jià)值:一是可以減少因風(fēng)險(xiǎn)管理不當(dāng)所造成的經(jīng)濟(jì)和品牌損失；二是通過風(fēng)險(xiǎn)成本、流程導(dǎo)向的合規(guī)管理，可促進(jìn)流程化建設(shè)，夯實(shí)管理基礎(chǔ)，提高制度執(zhí)行力和管理效率；三是有效支持產(chǎn)品或服務(wù)創(chuàng)新，縮短產(chǎn)品推向市場(chǎng)的進(jìn)程，為公司贏得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)；四是通過構(gòu)建股東、管理層、員工和客戶的全方位的和諧運(yùn)作體系，實(shí)現(xiàn)企業(yè)經(jīng)營的基業(yè)長(zhǎng)青。

三、建設(shè)合規(guī)文化的途徑

1、將合規(guī)文化融入到企業(yè)文化中

合規(guī)文化并非孤島，是整個(gè)企業(yè)文化建設(shè)的重要組成部分。良好的合規(guī)文化對(duì)整個(gè)公司的企業(yè)文化建設(shè)能起到積極的促進(jìn)作用。從公司的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來看，保險(xiǎn)公司必須從企業(yè)文化建設(shè)的高度強(qiáng)化合規(guī)文化培育。2、從高層做起，普及人人合規(guī)的合規(guī)理念。

領(lǐng)導(dǎo)合規(guī)是構(gòu)成公司合規(guī)文化的基因，是實(shí)現(xiàn)人人合規(guī)的首要前提。保險(xiǎn)公司管理層應(yīng)該充分承擔(dān)合規(guī)責(zé)任，在全司積極倡導(dǎo)合規(guī)文化和合規(guī)理念，包括誠信、盡職等，同時(shí)率先垂范。合規(guī)并不僅僅是法律合規(guī)部門或合規(guī)員的職責(zé)，更是保險(xiǎn)公司所有員工的責(zé)任。只有合規(guī)成為每一個(gè)公司員工的行為準(zhǔn)則，成為各級(jí)各崗位員工每日的自覺行動(dòng)，滲透到工作流程的每個(gè)細(xì)節(jié)，才能保證有關(guān)法律、規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)及其精神得到遵循和貫徹落實(shí)。3、形成合規(guī)成就價(jià)值的文化氛圍。

在一些人觀念中，合規(guī)只投入不產(chǎn)出，是公司經(jīng)營活動(dòng)可有可無部分，甚至有些人認(rèn)為合規(guī)對(duì)公司業(yè)務(wù)發(fā)展有阻礙作用。因此，保險(xiǎn)公司要利用各類媒介和舞臺(tái)，大力宣傳合規(guī)成就價(jià)值的觀念，將之灌輸?shù)矫课粏T工的內(nèi)心，以期形成濃厚的合規(guī)文化氛圍。

4、構(gòu)建完備合規(guī)制度體系

健全制度有利于合規(guī)文化的內(nèi)涵固化、形式統(tǒng)一和時(shí)效延伸。因此保險(xiǎn)公司必須要制定一系列的制度來構(gòu)建完備的合規(guī)體系。公司首先需要在董事會(huì)層面制定“合規(guī)政策”，規(guī)定公司合規(guī)的基本原則和核心價(jià)值，并要求全體董事共同遵守；在管理層部分，則制定了“合規(guī)管理辦法”，以規(guī)范經(jīng)營管理層的經(jīng)營行為；

在普通員工層面，公司制定崗位合規(guī)手冊(cè)，每個(gè)員工人手一冊(cè)，每個(gè)崗位都很清楚認(rèn)知本崗位的合規(guī)規(guī)則；同時(shí)，公司還要出臺(tái)“合規(guī)經(jīng)營一票否決制度”，對(duì)核心經(jīng)營者特別是機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人行為，在合規(guī)層面進(jìn)行嚴(yán)格的把控；此外，公司還應(yīng)出臺(tái)“規(guī)章制度管理辦法”、“合同管理辦法”、“反洗錢管理辦法”等，將容易出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象的領(lǐng)域，通過嚴(yán)密的流程設(shè)計(jì)，保證合規(guī)經(jīng)營。

一、合規(guī)管理中存在的問題

雖然，中國部分保險(xiǎn)公司進(jìn)行了合規(guī)管理機(jī)制建設(shè)的有益嘗試，但合規(guī)管理理念尚未得到普及和推廣。合規(guī)理念尚未深入保險(xiǎn)公司具體行為中，依法合規(guī)經(jīng)營尚停留在表面；已有的合規(guī)管理職能分散在多個(gè)職能部門，未形成體系，缺乏合力和協(xié)調(diào)。首先，合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)薄弱，保險(xiǎn)公司員工尤其是董事與高級(jí)管理人員缺乏對(duì)合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理的重視，合規(guī)的要求未得到有效的遵循；其次，國家尚未出臺(tái)相關(guān)的合規(guī)管理指引，保險(xiǎn)公司合規(guī)管理工作缺乏必要的政策引導(dǎo)；其三，保險(xiǎn)公司合規(guī)管理資源嚴(yán)重不足，從事合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理人員的素質(zhì)、數(shù)量、支持體系與合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)際需要存在差距

二、實(shí)行理賠獨(dú)立調(diào)查維護(hù)公司權(quán)益

隨著保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的不斷擴(kuò)大，各種情況應(yīng)運(yùn)而生。為實(shí)施積極監(jiān)管，防范騙賠、濫賠行為，控制理賠成本，提高理賠質(zhì)量，維護(hù)公司權(quán)益，筆者認(rèn)為，實(shí)行保險(xiǎn)理賠獨(dú)立調(diào)查，是一種有效的工作方法

三、明確獨(dú)立調(diào)查工作范圍

保險(xiǎn)理賠獨(dú)立調(diào)查主要是負(fù)責(zé)調(diào)查各理賠授權(quán)營業(yè)單位在理賠工作中有疑問或者接到舉報(bào)涉嫌虛假理賠、超額理賠案件的真實(shí)性。具體工作內(nèi)容和范圍包括：保險(xiǎn)事故的真實(shí)性調(diào)查，即調(diào)查保險(xiǎn)事故是否屬實(shí)，是否存在重復(fù)報(bào)案、虛假報(bào)案等，達(dá)到蓄意騙保目的的情況；通過暗訪，對(duì)查勘定損人員真實(shí)性調(diào)查；通過對(duì)賠案查勘定損過程的調(diào)查，核對(duì)實(shí)際損失程度與定損金額是否相符，是否存在超權(quán)限、擴(kuò)大損失范圍等進(jìn)行定損的情況，對(duì)損失程度真實(shí)性調(diào)查；通過事故責(zé)任互詢，調(diào)查執(zhí)法部門是否隨意劃分責(zé)任、被保險(xiǎn)人主動(dòng)包攬責(zé)任、肇事雙方都負(fù)主要責(zé)任或全部責(zé)任的情況，對(duì)事故責(zé)任真實(shí)性調(diào)查；通過查看傷者傷情、姓名、病歷、用藥處方、出院小結(jié)、收費(fèi)等情況，調(diào)查傷者是否屬冒名頂替，是否有虛開金額行為；醫(yī)院是否對(duì)癥下藥，醫(yī)療藥品是否屬《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)；傷者是否有治愈后掛床、賴床及無殘定殘、有殘定高等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象等，對(duì)人身傷害醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性調(diào)查；還有對(duì)賠款支付真實(shí)性調(diào)查，即調(diào)查是否有虛假賠付、超額賠付、無原則的人情賠付情況；理賠人員違反規(guī)定和紀(jì)律，以權(quán)謀私，收取不當(dāng)利益等情況。

四、建立獨(dú)立調(diào)查組織機(jī)構(gòu)

從總公司、省公司到市、縣公司，應(yīng)建立獨(dú)立調(diào)查工作組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全系統(tǒng)保險(xiǎn)理賠獨(dú)立調(diào)查工作的管理。理賠授權(quán)營業(yè)單位設(shè)立保險(xiǎn)理賠獨(dú)立調(diào)查人，負(fù)責(zé)本公司的保險(xiǎn)理賠獨(dú)立調(diào)查工作。在選配保險(xiǎn)理賠獨(dú)立調(diào)查人時(shí)，應(yīng)考慮以下條件：

1.應(yīng)選擇責(zé)任心強(qiáng)、原則性強(qiáng)、能吃苦耐勞的人員，也可聘請(qǐng)從公司領(lǐng)導(dǎo)崗位退下來已在其他崗位工作或退下來尚未安排實(shí)質(zhì)性工作的負(fù)責(zé)任的人員從事

該項(xiàng)工作。

2.對(duì)涉及人身傷害醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性的調(diào)查，必須咨詢或聘請(qǐng)具有一定醫(yī)藥、醫(yī)療知識(shí)、熟悉公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍的人員參加。

3.獨(dú)立調(diào)查人員必須具有較高的政治及業(yè)務(wù)理論水平，較好的職業(yè)操守，熟悉保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)，懂得基本的工作調(diào)查方法，具有公道正派的工作作風(fēng)和個(gè)人品格。

4.獨(dú)立調(diào)查人員必須忠于職守，認(rèn)真工作，顧全大局，以公司利益為重。

五、熟悉獨(dú)立調(diào)查工作程序

結(jié)案前的定損復(fù)查是防損的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。調(diào)查人員對(duì)當(dāng)月發(fā)生的保險(xiǎn)賠案進(jìn)行定損復(fù)查，先從信息系統(tǒng)調(diào)閱前1-2天報(bào)案，詢問理賠流程是否合規(guī)；后到各修理廠或醫(yī)院巡查，并作好復(fù)查記錄。

結(jié)案后的疑案復(fù)查是減損的一條補(bǔ)救措施。調(diào)查人員應(yīng)每月對(duì)本年度已結(jié)賠案按照每月結(jié)案數(shù)的比例進(jìn)行抽查，各理賠授權(quán)營業(yè)單位予以配合；賠款數(shù)額大的疑案應(yīng)全面介入調(diào)查。調(diào)查重點(diǎn)為事故是否屬保險(xiǎn)責(zé)任、交警證明、傷殘證明等是否真實(shí)、定損金額是否準(zhǔn)確、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是否嚴(yán)格按照事故當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)計(jì)算、傷殘和醫(yī)療費(fèi)用是否合理。對(duì)賠款支付進(jìn)行真實(shí)性調(diào)查時(shí)，可對(duì)賠款的支付對(duì)象進(jìn)行上門走訪，確認(rèn)其是否發(fā)生保險(xiǎn)事故，是否已經(jīng)獲取保險(xiǎn)賠款，賠款金額是否與實(shí)際損失相符。

責(zé)任處理是理賠獨(dú)立調(diào)查的一項(xiàng)重要工作。對(duì)檢查和調(diào)查中查到的假、騙賠案，如果事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，觸犯法律且不配合退賠的投保人、被保險(xiǎn)人，應(yīng)移交公安、檢察部門辦理；對(duì)公司內(nèi)部人員利用職務(wù)便利人為造成的假案、擴(kuò)大定損或擴(kuò)大責(zé)任，以及定損人員向保戶、修理廠或醫(yī)院吃、拿、卡、要、報(bào)等有損保險(xiǎn)社會(huì)信譽(yù)的行為，調(diào)查人員根據(jù)調(diào)查的結(jié)果，寫出調(diào)查報(bào)告報(bào)公司總經(jīng)理室，由總經(jīng)理室作出處理決定。

六、設(shè)立獨(dú)立調(diào)查舉報(bào)監(jiān)督

公司各級(jí)對(duì)外應(yīng)設(shè)立舉報(bào)電話，實(shí)行舉報(bào)查處真實(shí)有獎(jiǎng)。建立舉報(bào)保密制度，對(duì)舉報(bào)人員信息實(shí)行嚴(yán)格保密，防止舉報(bào)信息泄密，保證調(diào)查工作的順利進(jìn)行。平時(shí)應(yīng)高度重視群眾來信來訪，以及各種途徑提供的案件線索，分門別類地進(jìn)行登錄、統(tǒng)計(jì)、分析；對(duì)上級(jí)批轉(zhuǎn)和領(lǐng)導(dǎo)批示的，要實(shí)事求是，按規(guī)定及時(shí)上報(bào)調(diào)查結(jié)果，做到件件有回音，事事有著落

進(jìn)入保險(xiǎn)行業(yè)多年，在經(jīng)歷過公司的學(xué)習(xí)和各種事件之后，對(duì)于保險(xiǎn)合規(guī)的重要性和必須性，很有體會(huì)。合規(guī)經(jīng)營不單單是公司的事情，也是每個(gè)保險(xiǎn)從業(yè)人員的要求。只有合規(guī)了，才是正當(dāng)經(jīng)營、合法經(jīng)營了，我們的事業(yè)才能前進(jìn)。

從業(yè)務(wù)開展來說，對(duì)于合規(guī)宣傳我們的產(chǎn)品，這個(gè)就是非常重要的一環(huán)。舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子，我原來的公司，銷售產(chǎn)品時(shí)，使用了一些不符合規(guī)范的銷售工具造成保監(jiān)局對(duì)公司進(jìn)行罰款，并且1年左右不得銷售投資類的保險(xiǎn)產(chǎn)品，只能銷售純保障產(chǎn)品。不但公司遭受損失，公司的100多名員工也失去了主要的業(yè)務(wù)收益。很多人員都只能拿基本工資過日子。所以，規(guī)范的應(yīng)用銷售工具和其他輔助工具，還有其他促銷手段，必須符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定和同業(yè)守則。不然，個(gè)人與公司都要為此付出代價(jià)

從交接流程上，也是必須合乎規(guī)范。這個(gè)是非常重要的一環(huán)�？赡芪覀兒芏嚆y保人員沒有直接的感受。以前在我個(gè)人銷售團(tuán)險(xiǎn)的時(shí)候，發(fā)生過分公司經(jīng)理個(gè)

人挪用客戶投保費(fèi)進(jìn)行炒股的行為，并且發(fā)生客戶出現(xiàn)理賠，公司無法理賠的問題�？上耄�這個(gè)是多么大的一件事情啊。這就是由于在業(yè)務(wù)交接流程上不夠規(guī)范，重要憑證的管理不夠嚴(yán)謹(jǐn)。在目前的銀保業(yè)務(wù)中，也包含這種情況。比如客戶經(jīng)理對(duì)已經(jīng)生效的投保單的交接不夠嚴(yán)謹(jǐn)，與網(wǎng)點(diǎn)與公司內(nèi)勤等交接上是否規(guī)范。從保護(hù)客戶信息的角度，是否有客戶經(jīng)理私自透露客戶信息的問題。這個(gè)都是合規(guī)方面的重點(diǎn)。

從處理業(yè)務(wù)過程中，還有一些比較多出現(xiàn)嚴(yán)重問題的，比如帶客戶簽字，或者投保人代替被保險(xiǎn)人簽字等。這個(gè)是最容易發(fā)生的，也是我們最忽視的。其他，平時(shí)看看都是小事，最終可能出現(xiàn)的卻是大事。還有在業(yè)務(wù)中隨意更改客戶投保信息，變更客戶電話。這個(gè)也是很多業(yè)務(wù)人員比較容易犯錯(cuò)的地方，保險(xiǎn)人員自己沒有誠信了，客戶怎么可能把錢給保險(xiǎn)公司管理呢？

以上是對(duì)自己看到聽到，并且可能自己也犯過的一些錯(cuò)誤的終結(jié)，總的來說，合規(guī)是保險(xiǎn)公司經(jīng)營的核心，沒有合規(guī)，保險(xiǎn)公司就沒有它存在的價(jià)值。

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淺談保險(xiǎn)公司合規(guī)文化建設(shè)

合規(guī)經(jīng)營是現(xiàn)代保險(xiǎn)公司的核心經(jīng)營原則。建設(shè)合規(guī)文化、倡導(dǎo)合規(guī)價(jià)值至上、實(shí)現(xiàn)人人合規(guī)，無疑是合規(guī)經(jīng)營體系構(gòu)建的最重要任務(wù)。本文就合規(guī)文化的內(nèi)涵、必要性以及合規(guī)文化建設(shè)途徑和模式做初步論述。

一、何謂“合規(guī)文化”

合規(guī)文化是根據(jù)巴塞爾協(xié)議規(guī)定的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)衍生出來的關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)如何規(guī)避此類風(fēng)險(xiǎn)管理方式的一種界定。在國際上,廣義上的合規(guī)文化可理解為“合乎規(guī)章制度的企業(yè)文化建設(shè)”，它是保險(xiǎn)文化的一部分；狹義上的合規(guī)文化是指合規(guī)管理、合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)、合規(guī)理念、合規(guī)價(jià)值、合規(guī)機(jī)制等方面的整個(gè)合規(guī)工作規(guī)范的統(tǒng)稱。

二、建設(shè)合規(guī)文化的現(xiàn)實(shí)意義

建設(shè)合規(guī)文化的現(xiàn)實(shí)意義是合規(guī)能夠創(chuàng)造價(jià)值。我們知道，公司的最終目標(biāo)是追求價(jià)值的最大化。一家成熟的保險(xiǎn)公司不僅要會(huì)做“加法”，更要會(huì)做“減法”，控制和減少損失也是創(chuàng)造價(jià)值的過程。加強(qiáng)合規(guī)文化建設(shè)，至少可在四方面為公司創(chuàng)造價(jià)值:一是可以減少因風(fēng)險(xiǎn)管理不當(dāng)所造成的經(jīng)濟(jì)和品牌損失；二是通過風(fēng)險(xiǎn)成本、流程導(dǎo)向的合規(guī)管理，可促進(jìn)流程化建設(shè)，夯實(shí)管理基礎(chǔ)，提高制度執(zhí)行力和管理效率；三是有效支持產(chǎn)品或服務(wù)創(chuàng)新，縮短產(chǎn)品推向市場(chǎng)的進(jìn)程，為公司贏得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)；四是通過構(gòu)建股東、管理層、員工和客戶的全方位的和諧運(yùn)作體系，實(shí)現(xiàn)企業(yè)經(jīng)營的基業(yè)長(zhǎng)青。

三、建設(shè)合規(guī)文化的途徑

（一）將合規(guī)文化融入到企業(yè)文化中，成為企業(yè)文化建設(shè)過程中不可或缺的部分。合規(guī)文化并非孤島，是整個(gè)企業(yè)文化建設(shè)的重要組成部分。良好的合規(guī)文化對(duì)整個(gè)公司的企業(yè)文化建設(shè)能起到積極的促進(jìn)作用。從公司的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來看，保險(xiǎn)公司必須從企業(yè)文化建設(shè)的高度強(qiáng)化合規(guī)文化培育。（二）從高層做起，普及人人合規(guī)的合規(guī)理念。

領(lǐng)導(dǎo)合規(guī)是構(gòu)成公司合規(guī)文化的基因，是實(shí)現(xiàn)人人合規(guī)的首要前提。保險(xiǎn)公司管理層應(yīng)該充分承擔(dān)合規(guī)責(zé)任，在全司積極倡導(dǎo)合規(guī)文化和合規(guī)理念，包括誠信、盡職等，同時(shí)率先垂范。合規(guī)并不僅僅是法律合規(guī)部門或合規(guī)員的職責(zé)，更是保險(xiǎn)公司所有員工的責(zé)任。只有合規(guī)成為每一個(gè)公司員工的行為準(zhǔn)則，成為各級(jí)各崗位員工每日的自覺行動(dòng)，滲透到工作流程的每個(gè)細(xì)節(jié)，才能保證有關(guān)法律、規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)及其精神得到遵循和貫徹落實(shí)。

（三）形成合規(guī)成就價(jià)值的文化氛圍。

在一些人觀念中，合規(guī)只投入不產(chǎn)出，是公司經(jīng)營活動(dòng)可有可無部分，甚至有些人認(rèn)為合規(guī)對(duì)公司業(yè)務(wù)發(fā)展有阻礙作用。因此，保險(xiǎn)公司要利用各類媒介和舞臺(tái)，大力宣傳合規(guī)成就價(jià)值的觀念，將之灌輸?shù)矫课粏T工的內(nèi)心，以期形成濃厚的合規(guī)文化氛圍。

（四）構(gòu)建完備合規(guī)制度體系

健全制度有利于合規(guī)文化的內(nèi)涵固化、形式統(tǒng)一和時(shí)效延伸。因此保險(xiǎn)公司必須要制定一系列的制度來構(gòu)建完備的合規(guī)體系。公司首先需要在董事會(huì)層面制定“合規(guī)政策”，規(guī)定公司合規(guī)的基本原則和核心價(jià)值，并要求全體董事共同遵守；在管理層部分，則制定了“合規(guī)管理辦法”，以規(guī)范經(jīng)營管理層的經(jīng)營行為；在普通員工層面，公司制定崗位合規(guī)手冊(cè)，每個(gè)員工人手一冊(cè)，每個(gè)崗位都很清楚認(rèn)知本崗位的合規(guī)規(guī)則；同時(shí)，公司還要出臺(tái)“合規(guī)經(jīng)營一票否決制度”，對(duì)核心經(jīng)營者特別是機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人行為，在合規(guī)層面進(jìn)行嚴(yán)格的把控；此外，公司還應(yīng)出臺(tái)“規(guī)章制度管理辦法”、“合同管理辦法”、“反洗錢管理辦法”等，將容易出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象的領(lǐng)域，通過嚴(yán)密的流程設(shè)計(jì)，保證合規(guī)經(jīng)營。

保險(xiǎn)合規(guī)自學(xué)體會(huì)

進(jìn)入保險(xiǎn)行業(yè)多年，在經(jīng)歷過公司的學(xué)習(xí)和各種事件之后，對(duì)于保險(xiǎn)合規(guī)的重要性和必須性，很有體會(huì)。合規(guī)經(jīng)營不單單是公司的事情，也是每個(gè)保險(xiǎn)從業(yè)人員的要求。只有合規(guī)了，才是正當(dāng)經(jīng)營、合法經(jīng)營了，我們的事業(yè)才能前進(jìn)。從業(yè)務(wù)開展來說，對(duì)于合規(guī)宣傳我們的產(chǎn)品，這個(gè)就是非常重要的一環(huán)。舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子，我原來的公司，PICC在08年銷售常無憂產(chǎn)品時(shí)，使用了一些不符合規(guī)范的銷售工具造成保監(jiān)局對(duì)公司進(jìn)行罰款，并且1年左右不得銷售投資類的保險(xiǎn)產(chǎn)品，只能銷售純保障產(chǎn)品。不但公司遭受損失，公司的100多名員工也失去了主要的業(yè)務(wù)收益。很多人員都只能拿基本工資過日子。所以，規(guī)范的應(yīng)用銷售工具和其他輔助工具，還有其他促銷手段，必須符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定和同業(yè)守則。不然，個(gè)人與公司都要為此付出代價(jià)。從交接流程上，也是必須合乎規(guī)范。這個(gè)是非常重要的一環(huán)�？赡芪覀兒芏嚆y保人員沒有直接的感受。以前在我個(gè)人銷售團(tuán)險(xiǎn)的時(shí)候，發(fā)生過分公司經(jīng)理個(gè)人挪用客戶投保費(fèi)進(jìn)行炒股的行為，并且發(fā)生客戶出現(xiàn)理賠，公司無法理賠的問題。可想，這個(gè)是多么大的一件事情啊。這就是由于在業(yè)務(wù)交接流程上不夠規(guī)范，重要憑證的管理不夠嚴(yán)謹(jǐn)。在目前的銀保業(yè)務(wù)中，也包含這種情況。比如客戶經(jīng)理對(duì)已經(jīng)生效的投保單的交接不夠嚴(yán)謹(jǐn)，與網(wǎng)點(diǎn)與公司內(nèi)勤等交接上是否規(guī)范。從保護(hù)客戶信息的角度，是否有客戶經(jīng)理私自透露客戶信息的問題。這個(gè)都是合規(guī)方面的重點(diǎn)。

從處理業(yè)務(wù)過程中，還有一些比較多出現(xiàn)嚴(yán)重問題的，比如帶客戶簽字，或者投保人代替被保險(xiǎn)人簽字等。這個(gè)是最容易發(fā)生的，也是我們最忽視的。其他，平時(shí)看看都是小事，最終可能出現(xiàn)的卻是大事。還有在業(yè)務(wù)中隨意更改客戶投保信息，變更客戶電話。這個(gè)也是很多業(yè)務(wù)人員比較容易犯錯(cuò)的地方，保險(xiǎn)人員自己沒有誠信了，客戶怎么可能把錢給保險(xiǎn)公司管理呢？

以上是對(duì)自己看到聽到，并且可能自己也犯過的一些錯(cuò)誤的終結(jié)，總的來說，合規(guī)是保險(xiǎn)公司經(jīng)營的核心，沒有合規(guī)，保險(xiǎn)公司就沒有它存在的價(jià)值。我們個(gè)人沒有做到合規(guī)，那我們?cè)谶@個(gè)行業(yè)中也是寸步難行。

保險(xiǎn)業(yè)依法合規(guī)自律倡議書

時(shí)間:201*年11月01日來源:中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)作者:中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)瀏覽次數(shù):625

各保險(xiǎn)公司（含保險(xiǎn)資產(chǎn)管理公司）：

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)法》）是規(guī)范保險(xiǎn)活動(dòng)及保險(xiǎn)監(jiān)管過程中產(chǎn)生的各種法律關(guān)系的基本法，是保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展和監(jiān)

管的基本準(zhǔn)則，是保險(xiǎn)市場(chǎng)主體必須遵守的行為規(guī)范。新《保險(xiǎn)法》自201*年10月1日施行以來，保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人權(quán)利義務(wù)更為明確，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)流程更為規(guī)范，投保人、被保險(xiǎn)人和受益人合法權(quán)益得到更有效保護(hù)，保險(xiǎn)業(yè)有了平穩(wěn)健康發(fā)展。

同時(shí)，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，當(dāng)前保險(xiǎn)公司依法辦事能力尚需加強(qiáng)，保險(xiǎn)市場(chǎng)存在突出問題，市場(chǎng)秩序未實(shí)現(xiàn)根本好轉(zhuǎn)，保險(xiǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)性矛盾較為突

出，資產(chǎn)負(fù)債匹配難度加大，保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理有待加強(qiáng)，保險(xiǎn)業(yè)轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、防風(fēng)險(xiǎn)、促發(fā)展任務(wù)艱巨。

為進(jìn)一步加強(qiáng)保險(xiǎn)公司依法合規(guī)經(jīng)營能力，規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序,強(qiáng)化自律監(jiān)督機(jī)制，提升行業(yè)形象，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)健康持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，我們

聯(lián)合發(fā)出以下倡議，并號(hào)召全行業(yè)共同遵守：

我們倡議：嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《保險(xiǎn)法》，依法誠信經(jīng)營，規(guī)范保險(xiǎn)條款，完善規(guī)章制度，提高服務(wù)質(zhì)量，健全保險(xiǎn)合同糾紛處理機(jī)制，保護(hù)

投保人、被保險(xiǎn)人和受益人合法權(quán)益。

我們倡議：加強(qiáng)合規(guī)管理，完善合規(guī)管理制度，構(gòu)建合規(guī)管理體系，加強(qiáng)合規(guī)審核，實(shí)施合規(guī)檢查，提供合規(guī)服務(wù)，強(qiáng)化公司治理和內(nèi)控，

防范化解風(fēng)險(xiǎn)，確保公司穩(wěn)健運(yùn)營。

我們倡議：維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，開展公平競(jìng)爭(zhēng)，抵制不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，完善保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高保險(xiǎn)經(jīng)營透明度，自覺接受監(jiān)督，做到同業(yè)互

尊，同業(yè)互助，增進(jìn)交流，保護(hù)行業(yè)利益。我們倡議：普及保險(xiǎn)法律知識(shí)，加強(qiáng)保險(xiǎn)法律宣傳，提高保險(xiǎn)法律意識(shí)，切實(shí)把依法合規(guī)理念和要求轉(zhuǎn)化為自覺行為，努力為推動(dòng)行業(yè)轉(zhuǎn)

變發(fā)展方式、優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、提高經(jīng)營效益、增強(qiáng)服務(wù)能力、促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)平穩(wěn)較快發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)！

近年來,保險(xiǎn)業(yè)違規(guī)行為主要有以下幾個(gè)方面:

1.承保環(huán)節(jié)違規(guī)

使用未經(jīng)備案的條款和費(fèi)率;未嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)備的條款和費(fèi)率;私自設(shè)計(jì)、印制并使用(銷售)相關(guān)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單證;未將保費(fèi)如實(shí)入賬;制作業(yè)務(wù)陰陽單;截留保費(fèi)等。

2.理賠環(huán)節(jié)違規(guī)

違規(guī)套取理賠費(fèi)用;擴(kuò)大保險(xiǎn)事故損失,虛增賠款;編造未發(fā)生的事故,虛假理賠;制作虛假保險(xiǎn)賠案;截留賠款等。

3.財(cái)務(wù)環(huán)節(jié)違規(guī)

坐扣保費(fèi)支付其他費(fèi)用;會(huì)計(jì)記錄與實(shí)際經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)不符;電腦套打保單和客戶發(fā)票聯(lián);虛列其他費(fèi)用支付手續(xù)費(fèi);虛假批單,注銷應(yīng)收保費(fèi);業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)等。

4.中介環(huán)節(jié)違規(guī)

將直銷業(yè)務(wù)虛掛在中介機(jī)構(gòu)作為代理業(yè)務(wù),套取代理手續(xù)費(fèi);委托未取得合法資格的代理機(jī)構(gòu)或個(gè)人從事保險(xiǎn)銷售活動(dòng);虛假批退,支付代理手續(xù)費(fèi);虛開中介服務(wù)統(tǒng)一發(fā)票,套取代理費(fèi)用等。

筆者認(rèn)為,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部合規(guī)管理,應(yīng)重點(diǎn)做好以下幾個(gè)方面的工作。

加強(qiáng)培訓(xùn)強(qiáng)化合規(guī)意識(shí)

一是盡快建立和完善各項(xiàng)合規(guī)制度。各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要根據(jù)自己的實(shí)際情況,在各環(huán)節(jié)、各流程、各險(xiǎn)種均建立合規(guī)制度,應(yīng)該怎樣做、不應(yīng)該怎樣做,都要有規(guī)可依,不能給違規(guī)行為留下可乘之機(jī)。

二是加強(qiáng)對(duì)經(jīng)營管理人員的教育和培訓(xùn)。經(jīng)營管理人員有決策權(quán),絕大部分違規(guī)行為都是由他們拍板而定的。要著重對(duì)這些人員進(jìn)行主動(dòng)合規(guī)、合規(guī)創(chuàng)造價(jià)值等理念教育,強(qiáng)化合規(guī)意識(shí),要做到崗前培訓(xùn)、持證上崗。

三是加強(qiáng)對(duì)全體從業(yè)人員的合規(guī)教育。要大力提倡誠實(shí)守信的道德準(zhǔn)則和價(jià)值觀念。

實(shí)現(xiàn)公司經(jīng)營可持續(xù)性發(fā)展

保費(fèi)增長(zhǎng)率是衡量一家保險(xiǎn)公司經(jīng)營情況的重要指標(biāo),也是考核經(jīng)營管理者業(yè)績(jī)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。追求保費(fèi)的高增長(zhǎng)、擴(kuò)大市場(chǎng)占有率,短期內(nèi)會(huì)給保險(xiǎn)公司帶來一定好處。但盲目擴(kuò)張不利于保險(xiǎn)公司的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展,特別是在缺乏對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制的情況下,一味追求規(guī)模,對(duì)一家保險(xiǎn)公司所產(chǎn)生的后果是嚴(yán)重的。因此,保險(xiǎn)公司必須兼顧保費(fèi)規(guī)模與效益的均衡發(fā)展,應(yīng)該在嚴(yán)格控制風(fēng)險(xiǎn)的前提下,有計(jì)劃地?cái)U(kuò)大規(guī)模。

實(shí)現(xiàn)展業(yè)費(fèi)用

與業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)模的科學(xué)配比從監(jiān)管機(jī)構(gòu)查處的違規(guī)行為看,通過各種違規(guī)手段解決業(yè)務(wù)發(fā)展中費(fèi)用不足的情況占一定比例。因此,保險(xiǎn)公司的上級(jí)機(jī)關(guān)在營業(yè)費(fèi)用集中管控的基礎(chǔ)上,實(shí)行費(fèi)用的預(yù)算管理,應(yīng)通過授權(quán),給基層經(jīng)營單位在費(fèi)用使用上更大的靈活性,以防止違規(guī)行為的發(fā)生。

合規(guī)管理部門要認(rèn)真履行管理職責(zé)

合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理是保險(xiǎn)公司一項(xiàng)重要的風(fēng)險(xiǎn)治理活動(dòng),合規(guī)管理部門在公司治理組織架構(gòu)中,具有十分重要的作用。

一是持續(xù)關(guān)注法律、規(guī)則和準(zhǔn)則的最新發(fā)展,準(zhǔn)確把握法律、規(guī)則和準(zhǔn)則對(duì)公司經(jīng)營的影響,要及時(shí)為管理層和業(yè)務(wù)部門提供合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、提示和建議。

二是強(qiáng)化公司內(nèi)控制度建設(shè),開展制度定期審核工作,審核各項(xiàng)制度、程序和操作指南的合規(guī)性,組織、協(xié)調(diào)和督促各業(yè)務(wù)部門和內(nèi)部控制部門按照持續(xù)改進(jìn)的原則,對(duì)各項(xiàng)制度、程序和操作指南進(jìn)行梳理和修訂,確保規(guī)規(guī)相符。

三是組織制定合規(guī)手冊(cè)、員工行為準(zhǔn)則等合規(guī)指南,為員工遵循和執(zhí)行法律、規(guī)則和準(zhǔn)則提供指導(dǎo)。

四是有效開展合規(guī)檢查和督查工作,及時(shí)識(shí)別合規(guī)風(fēng)險(xiǎn),并幫助相關(guān)部門執(zhí)行糾正措施。

五是嚴(yán)格執(zhí)行合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告制度,負(fù)責(zé)報(bào)告合規(guī)管理情況,并向高級(jí)管理層提出合規(guī)改進(jìn)建議。

建立內(nèi)部合規(guī)協(xié)作關(guān)系

在日常合規(guī)管理工作中,合規(guī)管理部門與業(yè)務(wù)管理部門、內(nèi)部審計(jì)部門既要相互獨(dú)立,又要相互協(xié)作,共同組成公司的合規(guī)內(nèi)控體系,發(fā)揮內(nèi)部控制作用。

一是合規(guī)管理部門主動(dòng)識(shí)別、評(píng)估和監(jiān)測(cè)合規(guī)風(fēng)險(xiǎn);同時(shí),關(guān)注業(yè)務(wù)管理部門和審計(jì)部門提示的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),為業(yè)務(wù)管理部門和員工提供合規(guī)咨詢和幫助,規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)業(yè)務(wù)健康發(fā)展。

二是業(yè)務(wù)管理部門要支持合規(guī)管理部門進(jìn)行合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)與評(píng)估,主動(dòng)尋求合規(guī)管理部門的支持和幫助,主動(dòng)進(jìn)行定期或不定期的自查;及時(shí)向合規(guī)管理部門提供合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)信息或風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

三是內(nèi)部審計(jì)部門要把合規(guī)檢查做為本部門工作的一個(gè)重要組成部分,并把發(fā)現(xiàn)的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及檢查出的問題,及時(shí)通報(bào)給合規(guī)管理部門,以利于監(jiān)測(cè)和督促整改;合規(guī)管理部門要及時(shí)把監(jiān)測(cè)到的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),及時(shí)通報(bào)給內(nèi)部審計(jì)部門,為其檢查合規(guī)工作提供信息。

積極推行合規(guī)提示和懲戒機(jī)制

合規(guī)管理部門,對(duì)外界監(jiān)管的要求、重點(diǎn)和變化等情況,要及時(shí)、準(zhǔn)確地傳達(dá)給各經(jīng)營管理者,提高合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),做好合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的管控工作;對(duì)監(jiān)測(cè)到的違規(guī)行為,要及時(shí)向違規(guī)者進(jìn)行告知、提示,督促其及時(shí)整改,依法合規(guī)經(jīng)營。

合規(guī)有利于發(fā)展，合規(guī)經(jīng)營促進(jìn)和諧，合規(guī)經(jīng)營創(chuàng)造價(jià)值，特別是在利益誘惑面前要牢牢樹立依法合規(guī)經(jīng)營的思想，要在依法合規(guī)審慎經(jīng)營的前提下追求利潤最大化，只有牢固樹立依法合規(guī)經(jīng)營理念才能消除漏洞隱患，保證經(jīng)營安全穩(wěn)定，只有始終堅(jiān)持依法合規(guī)經(jīng)營，才能保證公司的明天更美好。加強(qiáng)內(nèi)控合規(guī)建設(shè)一是督促保險(xiǎn)公司完善內(nèi)部管理制度。保險(xiǎn)公司內(nèi)部的管理直接影響業(yè)務(wù)質(zhì)量的高低，許多理賠案件的發(fā)生，就是由管理上的漏洞造成的。要督促保險(xiǎn)公司健全內(nèi)控制度，建立科學(xué)的理賠機(jī)制，提高理賠人員的素質(zhì)。將保險(xiǎn)消費(fèi)者接受服務(wù)的滿意度納入到考核指標(biāo)中，做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣；加強(qiáng)對(duì)結(jié)案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，以評(píng)定優(yōu)劣。二是清理保險(xiǎn)條款中各類不合理的霸王條款，減少由于理賠糾紛引起的法律訴訟。三是進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)督管理、加大違規(guī)處罰力度逐，增大保險(xiǎn)公司的違規(guī)成本，從源頭上切斷保險(xiǎn)公司主觀上不按合同辦事的動(dòng)機(jī)。加強(qiáng)與公安等司法機(jī)關(guān)的聯(lián)系，打擊保險(xiǎn)騙賠等違法行為

由于保險(xiǎn)違法犯罪執(zhí)法力度的不夠，保險(xiǎn)理賠工作的正常秩序受到了較大威脅，騙賠行為屢見不鮮，這對(duì)保險(xiǎn)正常理賠造成了很大的影響。執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公導(dǎo)致賠款逐年上升，助長(zhǎng)了騙賠等保險(xiǎn)欺詐行為的蔓延，嚴(yán)重?fù)p害了保險(xiǎn)業(yè)的形象，客觀上也助長(zhǎng)了“理賠難”言論的泛濫。因此應(yīng)加強(qiáng)與公安等司法機(jī)關(guān)的聯(lián)系，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督，嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)騙賠等違法行為，以解決“理賠難”問2.理賠環(huán)節(jié)違規(guī)

違規(guī)套取理賠費(fèi)用；擴(kuò)大保險(xiǎn)事故損失，虛增賠款；編造未發(fā)生的事故，虛假理賠；制作虛假保險(xiǎn)賠案；截留賠款等。題。

目前（注：該文為201*年左右的資料），我國共有53家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)置了專門的合規(guī)部或者法律合規(guī)部，其中外資機(jī)構(gòu)的設(shè)置比例更高，35家外資機(jī)構(gòu)中有27家設(shè)置了相關(guān)部門�！龊弦�(guī)管理的現(xiàn)狀

近年來，各中資保險(xiǎn)公司紛紛借鑒國際金融保險(xiǎn)業(yè)的經(jīng)驗(yàn)，開始重視合規(guī)管理機(jī)制和設(shè)立合規(guī)部門的重要性。我國保險(xiǎn)公司在合規(guī)部門設(shè)置上普遍存在三種模式：一是將法律和合規(guī)管理職能合并，設(shè)置“法律合規(guī)部”；二是設(shè)立單獨(dú)的“合規(guī)部”；三是設(shè)立“內(nèi)控合規(guī)部”。目前，我國共有53家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)置了專門的合規(guī)部或者法律合規(guī)部，其中外資機(jī)構(gòu)的設(shè)置比例更高，35家外資機(jī)構(gòu)中有27家設(shè)置了相關(guān)部門。合規(guī)部門的設(shè)立，起到了有效防范合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的作用。如中國平安保險(xiǎn)公司在201*年成立法律與合規(guī)部后，先后開展了公司制度合規(guī)審查、制度執(zhí)行情況的合規(guī)檢查、制定了合規(guī)審查制度、落實(shí)了重大投資、合作、產(chǎn)品開發(fā)、業(yè)務(wù)單證、重大理賠案件的合規(guī)審查工作。由于建立了完善的合規(guī)組織架構(gòu)、制定了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮弦?guī)審查制度，開展了集團(tuán)與專業(yè)子公司的各項(xiàng)審查工作，規(guī)范了集團(tuán)與專業(yè)子公司的各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程，有效地減少了合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)�！龊弦�(guī)管理中存在的問題

雖然，中國部分保險(xiǎn)公司進(jìn)行了合規(guī)管理機(jī)制建設(shè)的有益嘗試，但合規(guī)管理理念尚未得到普及和推廣。合規(guī)理念尚未深入保險(xiǎn)公司具體行為中，依法合規(guī)經(jīng)營尚停留在表面；已有的合規(guī)管理職能分散在多個(gè)職能部門，未形成體系，缺乏合力和協(xié)調(diào)。首先，合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)薄弱，保險(xiǎn)公司員工尤其是董事與高級(jí)管理人員缺乏對(duì)合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理的重視，合規(guī)的要求未得到有效的遵循；其次，國家尚未出臺(tái)相關(guān)的合規(guī)管理指引，保險(xiǎn)公司合規(guī)管理工作缺乏必要的政策引導(dǎo)；其三，保險(xiǎn)公司合規(guī)管理資源嚴(yán)重不足，從事合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理人員的素質(zhì)、數(shù)量、支持體系與合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)際需要存在差距。

實(shí)行理賠獨(dú)立調(diào)查維護(hù)公司權(quán)益

作者：袁翰來源：中國保險(xiǎn)報(bào)時(shí)間：201*-05-0514:40:44【字體：大中小】

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隨著保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的不斷擴(kuò)大，各種情況應(yīng)運(yùn)而生。為實(shí)施積極監(jiān)管，防范騙賠、濫賠行為，控制理賠成本，提高理賠質(zhì)量，維護(hù)公司權(quán)益，筆者認(rèn)為，實(shí)行保險(xiǎn)理賠獨(dú)立調(diào)查，是一種有效的工作方法。

明確獨(dú)立調(diào)查工作范圍

保險(xiǎn)理賠獨(dú)立調(diào)查主要是負(fù)責(zé)調(diào)查各理賠授權(quán)營業(yè)單位在理賠工作中有疑問或者接到舉報(bào)涉嫌虛假理賠、超額理賠案件的真實(shí)性。具體工作內(nèi)容和范圍包括：保險(xiǎn)事故的真實(shí)性調(diào)查，即調(diào)查保險(xiǎn)事故是否屬實(shí)，是否存在重復(fù)報(bào)案、虛假報(bào)案等，達(dá)到蓄意騙保目的的情況；通過暗訪，對(duì)查勘定損人員真實(shí)性調(diào)查；通過對(duì)賠案查勘定損過程的調(diào)查，核對(duì)實(shí)際損失程度與定損金額是否相符，是否存在超權(quán)限、擴(kuò)大損失范圍等進(jìn)行定損的情況，對(duì)損失程度真實(shí)性調(diào)查；通過事故責(zé)任互詢，調(diào)查執(zhí)法部門是否隨意劃分責(zé)任、被保險(xiǎn)人主動(dòng)包攬責(zé)任、肇事雙方都負(fù)主要責(zé)任或全部責(zé)任的情況，對(duì)事故責(zé)任真實(shí)性調(diào)查；通過查看傷者傷情、姓名、病歷、用藥處方、出院小結(jié)、收費(fèi)等情況，調(diào)查傷者是否屬冒名頂替，是否有虛開金額行為；醫(yī)院是否對(duì)癥下藥，醫(yī)療藥品是否屬《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)；傷者是否有治愈后掛床、賴床及無殘定殘、有殘定高等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象等，對(duì)人身傷害醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性調(diào)查；還有對(duì)賠款支付真實(shí)性調(diào)查，即調(diào)查是否有虛假賠付、超額賠付、無原則的人情賠付情況；理賠人員違反規(guī)定和紀(jì)律，以權(quán)謀私，收取不當(dāng)利益等情況。

建立獨(dú)立調(diào)查組織機(jī)構(gòu)

從總公司、省公司到市、縣公司，應(yīng)建立獨(dú)立調(diào)查工作組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全系統(tǒng)保險(xiǎn)理賠獨(dú)立調(diào)查工作的管理。理賠授權(quán)營業(yè)單位設(shè)立保險(xiǎn)理賠獨(dú)立調(diào)查人，負(fù)責(zé)本公司的保險(xiǎn)理賠獨(dú)立調(diào)查工作。在選配保險(xiǎn)理賠獨(dú)立調(diào)查人時(shí)，應(yīng)考慮以下條件：

1.應(yīng)選擇責(zé)任心強(qiáng)、原則性強(qiáng)、能吃苦耐勞的人員，也可聘請(qǐng)從公司領(lǐng)導(dǎo)崗位退下來已在其他崗位工作或退下來尚未安排實(shí)質(zhì)性工作的負(fù)責(zé)任的人員從事該項(xiàng)工作。

2.對(duì)涉及人身傷害醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性的調(diào)查，必須咨詢或聘請(qǐng)具有一定醫(yī)藥、醫(yī)療知識(shí)、熟悉公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍的人員參加。

3.獨(dú)立調(diào)查人員必須具有較高的政治及業(yè)務(wù)理論水平，較好的職業(yè)操守，熟悉保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)，懂得基本的工作調(diào)查方法，具有公道正派的工作作風(fēng)和個(gè)人品格。

4.獨(dú)立調(diào)查人員必須忠于職守，認(rèn)真工作，顧全大局，以公司利益為重。

熟悉獨(dú)立調(diào)查工作程序

結(jié)案前的定損復(fù)查是防損的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。調(diào)查人員對(duì)當(dāng)月發(fā)生的保險(xiǎn)賠案進(jìn)行定損復(fù)查，先從信息系統(tǒng)調(diào)閱前1-2天報(bào)案，詢問理賠流程是否合規(guī)；后到各修理廠或醫(yī)院巡查，并作好復(fù)查記錄。

結(jié)案后的疑案復(fù)查是減損的一條補(bǔ)救措施。調(diào)查人員應(yīng)每月對(duì)本年度已結(jié)賠案按照每月結(jié)案數(shù)的比例進(jìn)行抽查，各理賠授權(quán)營業(yè)單位予以配合；賠款數(shù)額大的疑案應(yīng)全面介入調(diào)查。調(diào)查重點(diǎn)為事故是否屬保險(xiǎn)責(zé)任、交警證明、傷殘證明等是否真實(shí)、定損金額是否準(zhǔn)確、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是否嚴(yán)格按照事故當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)計(jì)算、傷殘和醫(yī)療費(fèi)用是否合理。對(duì)賠款支付進(jìn)行真實(shí)性調(diào)查時(shí)，可對(duì)賠款的支付對(duì)象進(jìn)行上門走訪，確認(rèn)其是否發(fā)生保險(xiǎn)事故，是否已經(jīng)獲取保險(xiǎn)賠款，賠款金額是否與實(shí)際損失相符。

責(zé)任處理是理賠獨(dú)立調(diào)查的一項(xiàng)重要工作。對(duì)檢查和調(diào)查中查到的假、騙賠案，如果事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，觸犯法律且不配合退賠的投保人、被保險(xiǎn)人，應(yīng)移交公安、檢察部門辦理；對(duì)公司內(nèi)部人員利用職務(wù)便利人為造成的假案、擴(kuò)大定損或擴(kuò)大責(zé)任，以及定損人員向保戶、修理廠或醫(yī)院吃、拿、卡、要、報(bào)等有損保險(xiǎn)社會(huì)信譽(yù)的行為，調(diào)查人員根據(jù)調(diào)查的結(jié)果，寫出調(diào)查報(bào)告報(bào)公司總經(jīng)理室，由總經(jīng)理室作出處理決定。

設(shè)立獨(dú)立調(diào)查舉報(bào)監(jiān)督

公司各級(jí)對(duì)外應(yīng)設(shè)立舉報(bào)電話，實(shí)行舉報(bào)查處真實(shí)有獎(jiǎng)。建立舉報(bào)保密制度，對(duì)舉報(bào)人員信息實(shí)行嚴(yán)格保密，防止舉報(bào)信息泄密，保證調(diào)查工作的順利進(jìn)行。平時(shí)應(yīng)高度重視群眾來信來訪，以及各種途徑提供的案件線索，分門別類地進(jìn)行登錄、統(tǒng)計(jì)、分析；對(duì)上級(jí)批轉(zhuǎn)和領(lǐng)導(dǎo)批示的，要實(shí)事求是，按規(guī)定及時(shí)上報(bào)調(diào)查結(jié)果，做到件件有回音，事事有著落。

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