xxx人民醫(yī)院201*年1-7月病歷質(zhì)量分析反饋

XXX人民醫(yī)院

201*年1-7月病歷質(zhì)量分析反饋

病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案不僅對(duì)醫(yī)療管理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛及司法訴訟等，為了提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，必須分析住院病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題,查找影響病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的主要因素，現(xiàn)特對(duì)201*年1-7月的病歷質(zhì)量作一個(gè)簡(jiǎn)要總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，并提出整改措施。

醫(yī)務(wù)處病案室201*年1-7月一共檢查病歷15593份，其中甲級(jí)病歷15394份占98.72%，乙級(jí)病歷182份占1.17%，丙級(jí)病歷17份占0.11%。

醫(yī)院病歷質(zhì)量1.17%0.11%甲級(jí)病歷乙級(jí)病歷丙級(jí)病歷

98.72%

一、病歷中存在的主要缺陷

1.運(yùn)行病歷方面：入院記錄（大病歷）未按時(shí)限完成，首頁(yè)、眉欄及相關(guān)表格填寫(xiě)不全，有空缺2.入院記錄缺既往史、個(gè)人史、家族史、婚育史等，首次病程記錄為無(wú)資質(zhì)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，重要輔助檢查報(bào)告單結(jié)果未記入病程中。

3．病程記錄中記錄上級(jí)醫(yī)生對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)過(guò)于簡(jiǎn)單；缺階段小結(jié)、治療性操作等重要記錄；運(yùn)用術(shù)語(yǔ)不規(guī)范、不準(zhǔn)確（如病程記錄中常常出現(xiàn)“繼觀”，未寫(xiě)明觀察的重點(diǎn)內(nèi)容）。

4.知情同意方面：缺有創(chuàng)檢查（治療）、輸血、手術(shù)、麻醉同意書(shū)或缺病人（近親屬）簽字，由親屬簽字的，但無(wú)病人的授權(quán)委托書(shū)。

二、影響病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的主要因素

缺陷發(fā)生率20.00%15.00%10.00%5.00%1234567缺陷發(fā)生率15.20%13.90%16.80%17.40%13.30%15.10%17.00%0.00%1324567

我院1-7月檢查病歷的缺陷發(fā)生率均超過(guò)了13%，且近3個(gè)月有增高趨勢(shì)，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查所反映的問(wèn)題的進(jìn)行分析，影響病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的主要因素有：1.住院醫(yī)師對(duì)病歷的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，自我保護(hù)的法律意識(shí)薄弱。病歷既是對(duì)患者的診斷、治療、預(yù)后分析和判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。

2.相關(guān)記錄不夠全面。三級(jí)查房、搶救記錄、會(huì)診記錄、階段小結(jié)、重要的醫(yī)療行為等在病歷書(shū)寫(xiě)中有空缺或未體現(xiàn)。

3.個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠強(qiáng)，表現(xiàn)在詢問(wèn)病史不夠詳細(xì)，或遺漏主要病史，查體不認(rèn)真；在對(duì)病人診治過(guò)程中，觀察病情不夠仔細(xì)等情況。

4.個(gè)別醫(yī)生知識(shí)面過(guò)于專科化，對(duì)判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往往經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)不能及時(shí)、正確地予以診斷和治療。

5.病歷書(shū)寫(xiě)人一般為低年資的年輕住院醫(yī)生，由于種原因，缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足和工作量較，在一定程度上影響病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

6.個(gè)別科室二級(jí)質(zhì)控未完全發(fā)揮質(zhì)控職能在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中未做到層層把關(guān)。三、病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施

1.強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識(shí)，在病歷書(shū)寫(xiě)中要有自我保護(hù)意識(shí)，做到合法書(shū)寫(xiě)病歷。

2.要求各臨床科室主任組織工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，重視病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》書(shū)寫(xiě)病歷。

3.加強(qiáng)工作責(zé)任心，定期對(duì)低年資的年輕住院醫(yī)生進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，提高專業(yè)技能，充分調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，達(dá)到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。

4.科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師在病歷書(shū)寫(xiě)中的職責(zé)，各盡其責(zé)，層層把關(guān)，對(duì)于病歷存在不足之處督促書(shū)寫(xiě)人及時(shí)整改，嚴(yán)把出科關(guān)，杜絕丙級(jí)病歷。

5.通過(guò)對(duì)運(yùn)行和入庫(kù)病歷各種記錄、病歷內(nèi)容的審閱，將在病歷中反映出的醫(yī)療或管理中的缺陷及時(shí)反饋給科室，提高臨床醫(yī)生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識(shí)，提高各種記錄的有效價(jià)值。

病歷是診療活動(dòng)的客觀記錄，病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量水平的綜合反映，提高病歷質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，加大病歷監(jiān)控力度，共同提高病歷質(zhì)量，通過(guò)對(duì)醫(yī)療全過(guò)程嚴(yán)格細(xì)致的監(jiān)控，使醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成按章辦事、依法行事的習(xí)慣，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。

附：文山州人民醫(yī)院201*年1-7月病歷質(zhì)量檢查統(tǒng)計(jì)表

XXX人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處201*年8月30日

出院人數(shù)檢查例數(shù)首頁(yè)病歷病程記錄麻醉及手術(shù)情況201*631211141121113811014100各種知情同意書(shū)1221881299612871145110121輔助檢查報(bào)告單12230201*00100012042醫(yī)囑缺陷總例數(shù)缺陷發(fā)生率%急診EICUICU科神經(jīng)內(nèi)科胃腸外科中醫(yī)康復(fù)科胸心血管外科疼痛科骨二病區(qū)呼吸內(nèi)科耳鼻喉科骨三病區(qū)泌尿外科骨一病區(qū)腎臟血液內(nèi)科腫瘤科內(nèi)分泌科乳腺甲狀腺燒傷外科611576439045056025186031103806526848577915954690793794512611575688804095584305048976614367444747918046396797704881015404632631921482719351831841621231951155502837312953381931165034312223229124458232523315831233426465630222917000130400010211100002842143214941249310416712176129801331299089966145.926.725.124.322.922.221.620.618.618.317.417.316.916.816.014.013.112.512.5肝膽外科神經(jīng)外科干部綜合科皮膚科眼科心內(nèi)科消化內(nèi)科總計(jì)7197638911325129359370584913051191352183301926231538252915422201*4800289203134210669265701167611.59.28.28.06.

擴(kuò)展閱讀：醫(yī)院病歷(過(guò)敏性紫癜、XXX.男.11歲)

XX醫(yī)院病歷

姓名：XXX科別：兒科床號(hào)：12住院號(hào)：1301114

入院記錄

姓名XXX住址大壩鄉(xiāng)王謀村四社

性別男入院時(shí)間201*/01/21/17:40年齡11歲記錄時(shí)間201*/01/21/18:20民族漢病史敘述者患兒父親籍貫M可靠程度可靠

主訴：雙下肢皮疹1天。

現(xiàn)病史：患兒于入院前1天無(wú)明顯誘因雙踝部及足部出現(xiàn)散在分布的紫紅色皮疹，略高出皮面，雙側(cè)對(duì)稱分布，壓之不退色，伴乏力、納差等癥狀，無(wú)雙足腫痛、鼻塞、流涕、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，今來(lái)我院就診，為進(jìn)一步檢查及治療，門診以“過(guò)敏性紫癜”收住入院。患兒自發(fā)病以來(lái)精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，二便未見(jiàn)異常，體重?zé)o增減。

既往史：平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核，傷寒等各種急慢性傳染病史。否認(rèn)手術(shù)及外傷史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。

個(gè)人史：系第二胎、第二產(chǎn)，足月順產(chǎn)，新法接生，其母在孕期健康。出生時(shí)哭聲宏亮，無(wú)產(chǎn)傷及窒息史。生后母乳喂養(yǎng)，五月添加輔食，八月斷母乳。體格發(fā)育正常，智力發(fā)育同正常同齡兒。預(yù)防接種按計(jì)劃免疫程序進(jìn)行。

家族史：父母體健，非近親婚配。否認(rèn)各種遺傳病、代謝病、家族病病史。體格檢查

T：36.8℃P：86次/分R：25次/分BP：90/60mmHgW：40kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清楚，精神差，面色如常。雙踝部及雙足可見(jiàn)散在分布的紫紅色瘀點(diǎn)瘀斑，略高出皮面，壓之不退色，雙側(cè)對(duì)稱分布，大小不等，分布不均，邊界清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常，五官端正，雙側(cè)眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3×3，對(duì)光反射靈敏，外耳道清潔，無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻腔通氣良好，鼻道內(nèi)無(wú)膿性分泌物，口唇干燥，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓

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XX醫(yī)院病歷

姓名：XXX科別：兒科床號(hào)：12住院號(hào)：1301114

對(duì)稱無(wú)畸形，三凹征陰性，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸診語(yǔ)顫無(wú)增減，叩診雙肺呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，無(wú)震顫及心包摩擦感，叩診心界無(wú)擴(kuò)大，心率86次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹壁軟，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器正常。脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)如常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腹壁反射正常，雙側(cè)巴彬氏征陰性。

實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

暫無(wú)。

初步診斷：過(guò)敏性紫癜

醫(yī)師簽名：

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XX醫(yī)院病歷

姓名：XXX科別：兒科床號(hào)：12住院號(hào)：1301114

首次病程記錄

201*/01/21/18:00

患兒，XXX，男，11歲，系大壩鄉(xiāng)王謀村人，因“雙下肢皮疹1天。”入院。患兒于入院前1天無(wú)明顯誘因雙踝部及足部出現(xiàn)散在分布的紫紅色皮疹，略高出皮面，雙側(cè)對(duì)稱分布，壓之不退色，伴乏力、納差等癥狀，無(wú)雙足腫痛、鼻塞、流涕、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，今來(lái)我院就診，為進(jìn)一步檢查及治療，門診以“過(guò)敏性紫癜”收住入院。

入院查體：T：36.8℃P：86次/分R：25次/分BP：90/60mmHgW：40kg發(fā)育正常，意識(shí)清楚，精神差，面色如常。雙踝部及雙足可見(jiàn)散在分布的紫紅色瘀點(diǎn)瘀斑，略高出皮面，壓之不退色，雙側(cè)對(duì)稱，大小不等，分布不均，邊界清楚。五官端正，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3×3，對(duì)光反射靈敏，外耳、鼻無(wú)異常，口唇干燥，咽部充血，頸軟，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，心率86次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器正常。脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)如常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腹壁反射正常，雙側(cè)巴彬氏征陰性。

初步診斷:過(guò)敏性紫癜

診斷依據(jù)：

1.雙下肢皮疹1天；

2.查體：精神差，口唇干燥，雙踝部及雙足可見(jiàn)散在分布的紫紅色瘀點(diǎn)瘀斑，略高出皮面，壓之不退色，雙側(cè)對(duì)稱，大小不等，分布不均，邊界清楚。

鑒別診斷：

1.特發(fā)性血小板減少性紫癜：又稱自身免疫性血小板減少性紫癜，是小兒最常見(jiàn)的出血性疾病。其主要臨床特點(diǎn)是：皮膚、粘膜自發(fā)性出血和束臂實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，血小板減少、出血時(shí)間延長(zhǎng)和血塊收縮不良。該患兒雙踝部及雙足有散在的皮疹，該

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XX醫(yī)院病歷

姓名：XXX科別：兒科床號(hào)：12住院號(hào)：1301114

病不排外，代入院后化驗(yàn)后以協(xié)診；

2.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：可發(fā)生于任何年齡，集中于2-3歲和9-12歲，形成兩個(gè)發(fā)病高峰。該患兒雙下肢腫痛1天，觀察病情變化結(jié)合類風(fēng)濕因子化驗(yàn)結(jié)果可與鑒別。

醫(yī)師簽名：

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XX醫(yī)院病歷

姓名：XXX科別：兒科床號(hào)：12住院號(hào)：1301114

診療計(jì)劃

201*/01/21/18:10

一.診斷計(jì)劃：

1.化驗(yàn)血、尿、便常規(guī)；2.化驗(yàn)生化全項(xiàng)及C反應(yīng)蛋白；3.化驗(yàn)抗“O”及類風(fēng)濕因子；4.化驗(yàn)感染三項(xiàng)及乙肝三系統(tǒng)；6.做腹部彩超檢查；

7.必要時(shí)到上級(jí)醫(yī)院檢測(cè)過(guò)敏原。二.治療計(jì)劃：1.隔離；

2.保持被褥衣物清潔；3.抗感染：選用青霉素；

4.抗過(guò)敏，選用西替利嗪、氫化可的松；

5.改善血管通透性，選用“葡萄糖酸鈣”、復(fù)方蘆丁片；6.對(duì)癥治療。

醫(yī)師簽名：

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XX醫(yī)院病歷

姓名：XXX科別：兒科床號(hào)：12住院號(hào)：1301114

病程記錄

201*/01/22/09:00

入院后給予抗感染、抗過(guò)敏、改善血管通透性及對(duì)癥治療，患兒雙下肢及膝關(guān)節(jié)腫痛減輕，再無(wú)新皮疹出現(xiàn)，無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，精神好轉(zhuǎn)，食欲尚可，大小便未見(jiàn)異常。查體：面色及口唇紅潤(rùn)，雙下肢及足部原有皮疹顏色變暗，未再出現(xiàn)新皮疹，雙側(cè)小腿部仍有輕度腫痛，壓之無(wú)凹陷，咽部充血，雙肺呼吸音清晰，心率83次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢活動(dòng)正常。各項(xiàng)檢查結(jié)果為回報(bào)。患兒雙下肢皮疹伴雙側(cè)小腿及膝關(guān)節(jié)腫痛，雙下肢活動(dòng)輕度受限，首先考慮為皮膚型及關(guān)節(jié)混合型，向家長(zhǎng)交代病情，過(guò)敏性紫癜一般預(yù)后良好，除少數(shù)重癥患兒可死于腸出血、腸套疊、腸壞死或神經(jīng)系統(tǒng)損傷外，大多痊愈。病程一般1-2周至1-2個(gè)月，少數(shù)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或1年以上，部分病例有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。密切觀察患兒病情變化。

醫(yī)師簽名：

201*/01/23/09:30X主任醫(yī)師查房記錄

患兒生命體征平穩(wěn)，原有皮疹顏色變暗，未見(jiàn)新皮疹出現(xiàn)，食欲及夜間睡眠尚可，二便未見(jiàn)異常。查體：面色紅潤(rùn)，雙下肢原有皮疹顏色變暗，雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫，雙下肢無(wú)水腫，未見(jiàn)新皮疹，咽部略充血，雙肺呼吸音清晰，心音有力，心率84次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常。入院后血常規(guī)檢查：WBC8.21×10/LRBC4.34×10/LHGB125g/LGR49.10%LY41.30%PLT311×10/L；化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)示無(wú)異常。血生化全項(xiàng)示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶12U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L堿性磷酸酶192U/L谷酰轉(zhuǎn)肽酶15U/La-羥丁酸脫氫359u/L磷酸肌酸激酶123U/L肌酸激酶同功酶16U/L乳酸脫氫酶409U/L總膽紅素71.4umol/L直接膽紅素1.6umol/L間接膽紅素3.90umol/L鉀4.8mmol/L鈉137mmol/L氯104mmol/L離子鈣1.36mmol/L鈣2.72mmol/L乙肝表面抗原陰性

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XX醫(yī)院病歷

姓名：XXX科別：兒科床號(hào)：12住院號(hào)：1301114

C-反應(yīng)蛋白0.00mg/L；凝血酶原時(shí)間15.10秒活化部分凝血酶原時(shí)間42.70秒D-二聚體198.9mg/L纖維蛋白原190.40mg/dl；血沉11mm/1h；化驗(yàn)抗“O”、類風(fēng)濕因子及c-反應(yīng)蛋白均為陰性。

X主任醫(yī)師查房意見(jiàn)：關(guān)于診斷，根據(jù)患兒1.雙下肢皮疹1天；2.查體：精神差，口唇干燥，雙踝部及雙足可見(jiàn)散在分布的紫紅色瘀點(diǎn)瘀斑，略高出皮面，壓之不退色，雙側(cè)對(duì)稱，大小不等，分布不均，邊界清楚。過(guò)敏性紫癜成立。入院后化驗(yàn)血尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血三項(xiàng)、血沉、及炎性指標(biāo)均無(wú)異常，再次向家長(zhǎng)交代病情，過(guò)敏性紫癜一般預(yù)后良好，除少數(shù)重癥患兒可死于腸出血、腸套疊、腸壞死或神經(jīng)系統(tǒng)損傷外，大多痊愈。該患兒化驗(yàn)血常規(guī)示淋巴細(xì)胞比例增高，提示病毒感染，應(yīng)注意病毒感染及病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染，繼續(xù)給克林素抗感染，予西替利嗪抗過(guò)敏，繼續(xù)予葡萄糖酸鈣改善血管通透性，可選用肝素鈉抗凝，注意對(duì)癥治療，必要時(shí)請(qǐng)中醫(yī)內(nèi)科會(huì)診，以聯(lián)合中藥治療，指導(dǎo)家屬注意合理飲食，密切觀察患兒病情變化。

以上醫(yī)囑已遵照?qǐng)?zhí)行。

醫(yī)師簽名：

201*/01/24/09:00

患兒精神尚可，全身無(wú)新皮疹出現(xiàn)，雙下肢腫痛消失，食欲及夜間睡眠尚可，二便通暢。查體：面色紅潤(rùn)，雙側(cè)小腿及足背部原有皮疹顏色變暗并逐漸消退，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率84次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛，腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。入院后化驗(yàn)感染三項(xiàng)及乙肝三系統(tǒng)均為陰性，患兒病情平穩(wěn)，繼續(xù)給克林霉素抗感染，予西替利嗪抗過(guò)敏及對(duì)癥等鞏固療效。

醫(yī)師簽名：

201*/01/25/09:00

今晨查房見(jiàn)患兒精神可，全身無(wú)新皮疹出現(xiàn)，食欲及夜間睡眠尚可，二便無(wú)異

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XX醫(yī)院病歷

姓名：XXX科別：兒科床號(hào)：12住院號(hào)：1301114

常。查體：面色紅潤(rùn)，雙側(cè)小腿及足背部原有皮疹顏色變暗，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率85次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛，腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)可。患兒病情好轉(zhuǎn)，今日停一級(jí)護(hù)理，改二級(jí)護(hù)理患兒病情平穩(wěn)，同前治療。

醫(yī)師簽名：

201*/01/27/09:00

患兒生命體征平穩(wěn)，全身未再出現(xiàn)新皮疹，原有皮疹已消退，無(wú)發(fā)熱、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，食欲正常，夜間睡眠尚可，二便未見(jiàn)異常。查體：面色如常，口唇紅潤(rùn)，全身無(wú)水腫，雙側(cè)及足背皮疹已消退，咽部無(wú)充血，雙肺呼吸音清晰，心率86次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛，腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。咽拭子培養(yǎng)：1.草綠色鏈球菌，2.奈瑟氏菌，3.48h無(wú)真菌生長(zhǎng)；治療繼續(xù)予葡萄糖酸鈣改善血管通透性及對(duì)癥觀察治療。

醫(yī)師簽名：

201*/01/28/09:30X主任醫(yī)師查房記錄

患兒雙側(cè)下肢再未新皮疹出現(xiàn)，精神尚可，食欲正常，夜間睡眠可，排尿排便未見(jiàn)異常。查體：面色及口唇紅潤(rùn)，雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫，雙肺呼吸音清晰，咽部無(wú)充血，心率86次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。

X主任醫(yī)師查房意見(jiàn)：患兒過(guò)敏性紫癜診斷明確，入院后經(jīng)給予青霉素抗感染，西替利嗪抗過(guò)敏及對(duì)癥等治療，目前患兒皮疹已消退，關(guān)節(jié)疼痛消失，患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，注意監(jiān)測(cè)尿常規(guī)，繼續(xù)給西替利嗪、葡萄糖酸鈣等聯(lián)合抗過(guò)敏，予“克林霉素”抗感染及對(duì)癥觀察治療。

以上醫(yī)囑已遵照?qǐng)?zhí)行。。

醫(yī)師簽名：

201*/01/30/09:00

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XX醫(yī)院病歷

姓名：XXX科別：兒科床號(hào)：12住院號(hào)：1301114

患兒生命體征平穩(wěn)，全身未再出現(xiàn)新皮疹，原有皮疹已消退，無(wú)發(fā)熱、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，食欲正常，夜間睡眠尚可，二便未見(jiàn)異常。查體：面色如常，口唇紅潤(rùn)，全身無(wú)水腫，咽部無(wú)充血，雙肺呼吸音清晰，心率84次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛，腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。大便常規(guī)化驗(yàn)無(wú)異常，入院后大便常規(guī)化驗(yàn)未見(jiàn)異常，復(fù)查尿常規(guī)化驗(yàn)無(wú)異常；如無(wú)異常病情變化，明日可出院。

醫(yī)師簽名：

201*/01/31/11:00出院記錄

患兒XXX，男，12歲，因“雙下肢皮疹1天。”入院。入院后診斷：過(guò)敏性紫癜。入院后經(jīng)抗感染、抗過(guò)敏及對(duì)癥治療，現(xiàn)患兒雙下肢皮疹消退，全身無(wú)水腫，無(wú)腹痛及關(guān)節(jié)疼痛等，體溫正常，食欲及睡眠可，大小便未見(jiàn)異常，查體：面色及口唇紅潤(rùn)，咽部無(wú)充血，雙肺呼吸音清晰，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹軟，腸鳴音正常�；純翰∏楹棉D(zhuǎn)，經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師同意今日結(jié)賬出院。出院診斷：過(guò)敏性紫癜。出院醫(yī)囑：1、預(yù)防上呼吸道感染；2、繼續(xù)口服藥物鞏固療效；3、門診隨診，1周后復(fù)查尿常規(guī)；4、注意休息，保持衣物被褥清潔。

醫(yī)師簽名：

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XX醫(yī)院病歷

姓名：XXX科別：兒科床號(hào)：12住院號(hào)：1301114

出院病歷小結(jié)

姓名:XXX性別:男年齡:12歲科別:兒科床號(hào):12住院號(hào):1301114

住院時(shí)間：201*年01月21日出院時(shí)間：201*年01月31日住院天數(shù)：10天入院診斷：過(guò)敏性紫癜入院時(shí)情況：（主要病史，體征，檢查化驗(yàn)）患兒因“雙下肢皮疹1天�！比朐�。入院查體：T：37.5℃P：106次/分R：24次/分BP：110/60mmHgW：36kg發(fā)育正常，意識(shí)清楚，精神差，面色如常。雙踝部及雙足可見(jiàn)散在分布的紫紅色瘀點(diǎn)瘀斑，略高出皮面，壓之不退色，雙側(cè)對(duì)稱，大小不等，分布不均，邊界清楚。五官端正，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3×3，對(duì)光反射靈敏，外耳、鼻無(wú)異常，口唇干燥，咽部充血，雙側(cè)腮腺管口紅腫。雙側(cè)耳周以耳垂為中心彌漫性腫大，邊緣不清，表面發(fā)熱，觸痛，觸之有彈性感；頸軟，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，心率106次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器正常。脊柱、四肢無(wú)畸形，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及雙足非凹陷性水腫，雙下肢活動(dòng)輕度受限。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腹壁反射正常，雙側(cè)巴彬氏征陰性。治療經(jīng)過(guò)：（主要用藥，病情變化，出院時(shí)情況，化驗(yàn)特殊檢查及治療結(jié)果）入院后血常規(guī)檢查：WBC8.21×109/LRBC4.34×109/LHGB125g/LGR49.10%LY41.30%PLT311×109/L；化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)示無(wú)異常。血生化全項(xiàng)示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶12U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L堿性磷酸酶192U/L谷酰轉(zhuǎn)肽酶15U/La-羥丁酸脫氫359u/L磷酸肌酸激酶123U/L肌酸激酶同功酶16U/L乳酸脫氫酶409U/L總膽紅素71.4umol/L直接膽紅素1.6umol/L間接膽紅素3.90umol/L鉀4.8mmol/L鈉137mmol/L氯104mmol/L離子鈣1.36mmol/L鈣2.72mmol/L乙肝表面抗原陰性C-反應(yīng)蛋白0.00mg/L；凝血酶原時(shí)間15.10秒活化部分凝血酶原時(shí)間42.70秒D-二聚體198.9mg/L纖維蛋白原190.40mg/dl；血沉11mm/1h；化驗(yàn)抗“O”、類風(fēng)濕因子及c-反應(yīng)蛋白均為陰性。入院后化驗(yàn)感染三項(xiàng)及乙肝三系統(tǒng)均為陰性，咽拭子培養(yǎng)：1.草綠色鏈球菌，2.奈瑟氏菌，3.48h無(wú)真菌生長(zhǎng)；入院后大便常規(guī)化驗(yàn)未見(jiàn)異常，復(fù)查尿常規(guī)化驗(yàn)無(wú)異常；入院后經(jīng)抗感染、抗過(guò)敏及對(duì)癥治療，現(xiàn)患兒雙下肢皮疹消退，全身無(wú)水腫，無(wú)腹痛及關(guān)節(jié)疼痛等，體溫正常，食欲及睡眠可，大小便未見(jiàn)異常，查體：面色及口唇紅潤(rùn)，咽部無(wú)充血，雙肺呼吸音清晰，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹軟，腸鳴音正常。患兒病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師同意今日結(jié)賬出院。治療效果：治愈出院診斷：過(guò)敏性紫癜出院醫(yī)囑：1.預(yù)防上呼吸道感染；2.口服藥物鞏固療效；3.注意休息，保持衣物被褥清潔。復(fù)查預(yù)約：門診隨診，1周后復(fù)查尿常規(guī)。主管醫(yī)師：上級(jí)醫(yī)師：-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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XX醫(yī)院病歷

姓名：XXX科別：兒科床號(hào)：12住院號(hào)：1301114

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