關(guān)于建立慢性病患者自我管理小組的

關(guān)于建立慢性病患者自我管理小組的

通知

各醫(yī)療衛(wèi)生單位：

為深入開展慢性病綜合防治工作，充分調(diào)動患者的積極性，探索開展在專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下的慢性病病人自我管理工作，倡導(dǎo)全民健康生活方式，預(yù)防和控制疾病的危害及其危險因素，經(jīng)研究決定倡導(dǎo)和推進“慢性病患者自我管理小組”建設(shè)工作�，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、充分認識建立慢性病自我管理小組工作的重要性慢性病自我管理小組是指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動�？h衛(wèi)生局倡導(dǎo)，政府主導(dǎo)、村委會組織、醫(yī)療單位指導(dǎo)，發(fā)動群眾參與、以健康促進活動為主要內(nèi)容的群眾性組織，是一種居民為促進健康進行自我管理的群防群控工作模式。通過開展多種形式的活動，如：邀請專業(yè)人員開展健康咨詢、組織健康講座，小組成員之間進行相互幫助、交流，以及疾病自我管理等，達到積極倡導(dǎo)和促進居民掌握科學(xué)的健康知識和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質(zhì)

二、職責(zé)分工（一）縣疾控中心

縣疾控中心協(xié)助縣衛(wèi)生局推進組建“慢性病患者自我管理小組”；參與制定全縣實施方案、組織培訓(xùn)、交流、業(yè)務(wù)指導(dǎo)與督導(dǎo)評價工作。

（二）縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

負責(zé)轄區(qū)內(nèi)“慢性病患者自我管理小組”與日常的業(yè)務(wù)工作相結(jié)合；負責(zé)本轄區(qū)居民健康狀況問卷調(diào)查資料的分析，針對危險因素指導(dǎo)制定干預(yù)活動計劃，并對計劃實施情況進行評價；參與活動的培訓(xùn)、專題講座、咨詢、督導(dǎo)等。

（三）村衛(wèi)生室

指派專人負責(zé)“慢性病患者自我管理小組”的管理工作；負責(zé)動員廣大居民積極參與；確定組長人選；提供必要的活動場所；加強聯(lián)絡(luò)與信息溝通。

三、保障措施

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)。各醫(yī)療單位要高度重視全民健康生活方式行動，將建立轄區(qū)內(nèi)“慢性病患者自我管理小組”工作納入日常慢病防治重點工作當(dāng)中，并作為完善促進全民健康的社會支持系統(tǒng)的舉措之一。各醫(yī)療單位要加強對此項工作的領(lǐng)導(dǎo)。與各鎮(zhèn)有關(guān)部門相互協(xié)助和配合，并積極爭取企業(yè)、團體等社會力量的支持，以保證小組活動的可持續(xù)發(fā)展。

（二）政策支持。各醫(yī)療單位要制定建立轄區(qū)“慢性病患者自我管理小組”工作的實施方案，明確職責(zé)和任務(wù)；建立評選、表彰等激勵機制。

（三）培訓(xùn)交流。各醫(yī)療單位要有針對性地組織小組開展健康生活方式和慢性病防治知識的健康教育和培訓(xùn)，充分挖掘和利用各類社會資源，組建講師團，支持轄區(qū)居民健康自我管理小組的活動。同時，要及時總結(jié)經(jīng)驗和典型案例，組織進行不定期的交流活動。

（四）督導(dǎo)評估�？h衛(wèi)生局將定期組織相關(guān)技術(shù)人員對全縣開展情況進行督導(dǎo)和評價，對存在問題及時進行整改，以不斷完善、拓展居民健康自我管理的內(nèi)涵與做法。

四、考評指標(biāo)

1、各醫(yī)療單位成立“慢性病患者自我管理小組”，組織患者學(xué)習(xí)慢性病知識，交流防治經(jīng)驗，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

2、每一個自我管理小組年內(nèi)開展活動不少于6次，村委會管理小組覆蓋率要達到30以上。

３、自我管理小組要有活動記錄，包括人員簽到名單、活動記錄、宣傳資料、海報、活動現(xiàn)場海報、照片或錄像等；要有每次小組活動的日期、參加人員的數(shù)量、活動的具體安排、是否有醫(yī)生指導(dǎo)等。

附：１、慢性病患者自我管理小組登記表2、慢性病患者自我管理活動記錄表

二Ｏ一二年三月十三日

擴展閱讀：慢性病患者自我管理小組計劃

慢性病患者自我管理小組活動計劃

根據(jù)《成都市慢性病自我管理小組實施方案》及創(chuàng)建“全國慢性

非傳染性疾病綜合放空示范區(qū)”工作要求，201*年我鎮(zhèn)將開展慢性病自我管理小組活動，結(jié)合我鎮(zhèn)實際工作要求，特制定今年慢性病自我管理小組活動計劃。一、工作目標(biāo)1、

以慢性病自我管理小組為載體，把高血壓、糖尿病等慢性病納

入管理，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)建立社區(qū)自我管理小組。2、

通過健康教育與健康促進，使慢性病患者獲得健康知識，逐步

實現(xiàn)自我管理，促進群眾建立有效的健康生活方式，預(yù)防高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)生及控制，延緩其并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。二、工作安排1、

選取村

按照各村組推薦的原則，擬成立3個慢性病自我管理小組。2、成立慢性病自我管理小組

以確診高血壓、糖尿病患者為選取對象，發(fā)出邀請信，每個小組至少8名組員，可按照條件許可適當(dāng)增加人員，由醫(yī)院負責(zé)組織成立。每個小組設(shè)立組長1名，要求具備一定的文化程度、組織能力和樂于助人的奉獻精神。醫(yī)院落實一名技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)生，負責(zé)對小組的工作指導(dǎo)。3、

開展患者自我管理小組活動

每個自我管理小組每年至少開展活動6次，原則上每2月一次，每次一小時左右。活動內(nèi)容以高血壓、糖尿病等自我管理的基礎(chǔ)知識、基本技能（指導(dǎo)手冊、指南）等為主，活動以醫(yī)院專業(yè)人員就活動內(nèi)容向自我管理小組進行培訓(xùn)。每次活動前由組長張貼本次活動內(nèi)容和時間安排，組員通過活動中相互交流討論，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員服務(wù)，使自我管理逐步得到實施，活動結(jié)束后對組員進行健康狀況及自信心測評。

三、工作要求1、

每次活動后做好活動登記；活動過程中的指導(dǎo)資料、問卷調(diào)查

資料，組員個人資料、影像資料等要注意收集、整理、歸檔2、

及時按照上級要求認真制定下一年度工作計劃，并報新津縣疾

控中心。四、考核1、2、

依據(jù)：由上級制定的工作考核為標(biāo)準(zhǔn)。

方法：自查（計劃執(zhí)行情況）、問卷調(diào)查（知識與行為）、訪談

或座談。3、

內(nèi)容：年度工作計劃、各小組活動計劃完成情況；個人健康狀

況評價（培訓(xùn)前、培訓(xùn)后）；參與率、用藥規(guī)范率、空置率（前后數(shù)據(jù)對比）等。

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