PBL 在口腔頜面外科理論教學(xué)與實(shí)習(xí)教學(xué)中的對(duì)比分析

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PBL在口腔頜面外科理論教學(xué)與實(shí)習(xí)教學(xué)中的對(duì)比分析

屠軍波虎小毅宋勇李興強(qiáng)楊壯群侯成群文抑西（西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科，陜西西安710004）

[摘要]我國(guó)多個(gè)醫(yī)學(xué)院校的很多學(xué)科已經(jīng)陸續(xù)開(kāi)展PBL教學(xué)。采用自編教案，在相鄰兩屆五年制本科生口腔頜面外科實(shí)習(xí)教學(xué)與理論教學(xué)中應(yīng)用，主要考察PBL教學(xué)方式本身的目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容傳授結(jié)果的目標(biāo)，發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)在臨床課程學(xué)習(xí)與臨床實(shí)習(xí)階段開(kāi)展都是可行的，總體比較無(wú)明顯差異，少許細(xì)節(jié)方面略有不同。[關(guān)鍵詞]口腔頜面外科；問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)；理論教學(xué)；實(shí)習(xí)教學(xué)

資助項(xiàng)目：西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院教育改革研究項(xiàng)目《口腔頜面部創(chuàng)傷問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)課程》JX201*-5；《口腔頜面外科實(shí)驗(yàn)課教學(xué)第二課堂探索》，項(xiàng)目編號(hào)JX201*-4

PBL（problem-basedlearning，PBL）教學(xué)模式以問(wèn)題為中心，以學(xué)生為主體，以問(wèn)題為導(dǎo)向，一方面可以學(xué)習(xí)和掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)，另一方面可顯著提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。大部分歐美國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育界已普遍應(yīng)用以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)模式[1]，并有系統(tǒng)評(píng)價(jià)也顯示出了PBL教學(xué)在臨床教學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)[2]。我國(guó)多個(gè)醫(yī)學(xué)院校的很多學(xué)科也已經(jīng)陸續(xù)開(kāi)展，并在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有的在基礎(chǔ)理論課中開(kāi)展，有的在臨床實(shí)習(xí)或見(jiàn)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用。目前一致認(rèn)為PBL教學(xué)法有提高臨床專(zhuān)業(yè)綜合分析能力、自學(xué)能力、查閱文獻(xiàn)能力、創(chuàng)新能力的趨勢(shì)[3]。我們?cè)谙噜弮蓪梦迥曛票究粕�口腔頜面外科實(shí)習(xí)教學(xué)與理論教學(xué)中應(yīng)用同一教案，以探討教學(xué)過(guò)程的可行性與教學(xué)效果的異同。1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院本科生，201*級(jí)與201*級(jí)，原來(lái)學(xué)習(xí)平均成績(jī)無(wú)顯著性差異。分為實(shí)習(xí)組：201*級(jí)（實(shí)習(xí)階段）隨機(jī)選取24人，6人一組，共4組；理論組：201*級(jí)（理論學(xué)習(xí)階段）34人，8－9人一組，共四組。1.2方法

1.2.1PBL病例教材

緊扣口腔頜面損傷本科教學(xué)大綱自編教案：引用一年前臨床實(shí)例（復(fù)診正規(guī)，資料齊全），農(nóng)業(yè)機(jī)械所致復(fù)雜外傷，損傷部位位于腮腺區(qū)，累及損傷器官組織包括腮腺腺體、腮腺導(dǎo)管、

面神經(jīng)，并伴有頜骨骨折。該患者從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，由農(nóng)用機(jī)械致傷，是外傷常見(jiàn)病因之一，患者所受損傷不僅累及的器官多，而且術(shù)前血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)目過(guò)低，首先需要輸血糾正血小板方能手術(shù)，從外傷本身講，不僅需要進(jìn)行清創(chuàng)縫合，而且需要進(jìn)行面神經(jīng)損傷范圍的判斷與顯微外科吻合、腮腺導(dǎo)管探查與吻合、骨折復(fù)位內(nèi)骨定及咬合關(guān)系的恢復(fù)、術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)程度觀察。通過(guò)此案例，希望學(xué)生能掌握急診接診知識(shí)（包括基本生命體征的檢查、有無(wú)顱腦損傷及全身其他重大臟器損傷的判定）、頜面部損傷特點(diǎn)、血常規(guī)化驗(yàn)單閱讀及判斷、輸血指證、術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作、顯微外科技術(shù)的應(yīng)用、清創(chuàng)縫合術(shù)、頜骨骨折的治療與咬合關(guān)系恢復(fù)的重要性。學(xué)生教案共計(jì)8頁(yè)5幕，配備術(shù)前術(shù)后彩色照片20張。1.2.2課程設(shè)計(jì)：共計(jì)四個(gè)階段，學(xué)時(shí)數(shù)分配為1、2、2、1學(xué)時(shí)，中間間隔3－7天。第一階段：第一幕建議時(shí)間分配為腦力激蕩15分鐘，問(wèn)題列舉10分鐘；第二幕建議時(shí)間分配為腦力激蕩15分鐘，問(wèn)題列舉10分鐘。第二階段：第一幕、第二幕匯報(bào)與討論時(shí)間25分鐘；第三幕建議時(shí)間分配為腦力激蕩15分鐘，問(wèn)題列舉10分鐘；第四幕建議時(shí)間分配為腦力激蕩15分鐘，問(wèn)題列舉10分鐘；第五幕建議時(shí)間分配為腦力激蕩15分鐘，問(wèn)題列舉10分鐘；第三階段：第三、四、五幕匯報(bào)與討論時(shí)間50分鐘，總結(jié)與教師補(bǔ)充學(xué)習(xí)資料50分鐘。第四階段：教案打包總結(jié)，建議時(shí)間50分鐘。1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

每位同學(xué)在課程結(jié)束后進(jìn)行同一項(xiàng)有關(guān)“口腔頜面部損傷”內(nèi)容的筆試測(cè)驗(yàn)。最后一節(jié)課結(jié)束時(shí)即刻獨(dú)立完成預(yù)先制定好的問(wèn)卷調(diào)查，包括：自評(píng)表、互評(píng)表、教案評(píng)量表及導(dǎo)師評(píng)量表；每位教師依據(jù)課堂記錄草稿綜合整個(gè)過(guò)程表現(xiàn)對(duì)每位同學(xué)評(píng)分。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用t檢驗(yàn)，P0.05]。2.2自評(píng)結(jié)果

西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面部創(chuàng)傷問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)課程學(xué)生自評(píng)平均分評(píng)比（1-7分,1表最差，7表最優(yōu)）(1)腦力激蕩階段的評(píng)估

*問(wèn)題搜尋能力（是否能找出問(wèn)題、定義問(wèn)題、分析問(wèn)題）*知識(shí)連結(jié)（是否能連結(jié)先前所學(xué)的知識(shí)或自身的經(jīng)驗(yàn)）*推論及衍義（是否能提出假設(shè)、分類(lèi)假設(shè)并嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目简?yàn)每個(gè)假設(shè)，是否提出的問(wèn)題能有效地刺激小組討論）

*多層次考慮[是否能論及不同層面（例如法律、偷理、人權(quán)、人性）的問(wèn)題]

*歸納整理（當(dāng)小組停滯不前時(shí)，是否能打破僵局，將討論帶回主軸，是否能協(xié)助小組表達(dá)并且可以達(dá)成的學(xué)習(xí)目標(biāo)）(2)討論階段的評(píng)估

*組織歸納能力（是否提供重整消化后，有組織、有用的資料，能為小組列舉未解決問(wèn)題,是否所提供的信息于流程圖整體性）*表達(dá)能力（是否能清楚地表達(dá)所要分享的信息）

*嚴(yán)謹(jǐn)度（是否能正確使用合宜的醫(yī)學(xué)專(zhuān)有名詞（英文名詞或附注英文），是否列舉資料的出處，引用資料是最新的，是否能對(duì)提供的資料提出見(jiàn)解、質(zhì)疑及評(píng)論）

*團(tuán)隊(duì)精神（是否尊重主持同學(xué)的時(shí)間分配，沒(méi)有超時(shí),是否能回答同組同學(xué)所提的不明問(wèn)題）(3)回饋能力的評(píng)估

*回饋技巧（是否能清楚表達(dá)自己在小組內(nèi)的正向或負(fù)向感受，是否表達(dá)對(duì)同組同學(xué)提出可接受性的回饋）

*回饋能力（是否能對(duì)小組討論的方式提出建設(shè)性建議及批評(píng)，是否能對(duì)教案提出建設(shè)性的回饋，是否能對(duì)引導(dǎo)老師的引導(dǎo)技巧提出建設(shè)性的回饋）(4)互動(dòng)及專(zhuān)業(yè)能度的表現(xiàn)

*對(duì)自己（是否能尊重小組每位同學(xué)的發(fā)言權(quán)，是否能與小組其他同學(xué)溝通，沒(méi)有敵對(duì)）

*對(duì)他人（是否能鼓勵(lì)其他同學(xué)參與討論，是否能善意地指出其他人犯的錯(cuò)誤，是否能為小組營(yíng)造愉快的討論氣氛）

6.00±0.714.68±0.41

5.86±0.324.88±0.63

P>0.05P>0.05

5.77±0.43

6.01±0.37

P>0.05

5.58±0.40

5.46±0.38

P>0.05

6.35±0.47

6.28±0.63

P>0.05

5.96±0.64

6.19±0.42

P>0.05

4.84±0.356.16±0.29

4.57±0.186.09±0.35

P>0.05P>0.05

5.82±0.61

5.78±0.706.18±0.236.39±0.635.88±0.69

5.75±0.534.94±0.655.97±0.444.21±0.355.27±0.48

P>0.05P>0.05P>0.05P0.05

實(shí)習(xí)組24人理論組34人P（引自臺(tái)灣陽(yáng)明大學(xué)PBL評(píng)估表）2.3互評(píng)結(jié)果

互評(píng)或他評(píng)為背對(duì)背一對(duì)一如實(shí)填寫(xiě)，多參照自評(píng)表現(xiàn)列表。實(shí)習(xí)組：“在我覺(jué)得同學(xué)表現(xiàn)最優(yōu)的一點(diǎn)是”填寫(xiě)多集中在“問(wèn)題分析與團(tuán)隊(duì)合作表現(xiàn)突出”；而“我覺(jué)得同學(xué)還有進(jìn)步空間的一點(diǎn)是”填寫(xiě)多集中在“組織能力與注重細(xì)節(jié)應(yīng)該加強(qiáng)”。理論組：“在我覺(jué)得同學(xué)表現(xiàn)最優(yōu)的一點(diǎn)是”填寫(xiě)多集中在“知識(shí)連接與歸納整理能力較強(qiáng)”；而“我覺(jué)得同學(xué)還有進(jìn)步空間的一點(diǎn)是”填寫(xiě)多集中在“缺少人文關(guān)懷與質(zhì)疑精神”。二組無(wú)明顯的差別。2.4教案評(píng)量

教案評(píng)量問(wèn)卷采用不計(jì)名方式選擇填寫(xiě)，從病史是否清楚易懂、理學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)

是否提供適當(dāng)?shù)馁Y訊、能否激發(fā)學(xué)習(xí)欲望、是否適合構(gòu)架完整之機(jī)制圖、是否能掌握此教案的學(xué)習(xí)重點(diǎn)、能否學(xué)到有用的知識(shí)、是否難易適中、明年可否繼續(xù)采用共八個(gè)方面，兩組的選擇基本上都是同意和非常同意。2.5導(dǎo)師評(píng)量

評(píng)量問(wèn)卷亦采用不計(jì)名方式選擇填寫(xiě)，從老師是否準(zhǔn)時(shí)到教室、上課時(shí)是否能全神貫注于小組討論、能否給予我支持并鼓勵(lì)我發(fā)言、能否在適當(dāng)時(shí)機(jī)給予提示用問(wèn)題、能否給我們一點(diǎn)時(shí)間去修正小組作的錯(cuò)誤推論與假設(shè)、能否落實(shí)引導(dǎo)而非教導(dǎo)的精神、能否引導(dǎo)我們達(dá)成教案的學(xué)習(xí)目標(biāo)、能否重視我們對(duì)病理或機(jī)制圖的創(chuàng)作、是否在小組討論之后流為小講座、能否在小組討論之后進(jìn)行小組回饋、老師主持的回饋內(nèi)容是否有助于我們改進(jìn)學(xué)習(xí)的方法共十一個(gè)方面，兩組的選擇基本上也都是同意和非常同意。3討論

眾所周知，PBL教學(xué)模式是一種用來(lái)提高自我評(píng)估、自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)和終生學(xué)習(xí)的教育策略[4]，是促進(jìn)知識(shí)整合和培養(yǎng)終生學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)的方法[5]。諸多研究表明PBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育，特別是臨床醫(yī)學(xué)教育中的確可以培養(yǎng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)方法，真正達(dá)到“授人以漁”的目的，使學(xué)生由“學(xué)會(huì)”變?yōu)椤皶?huì)學(xué)”。同時(shí)督促教師不斷學(xué)習(xí)，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)之目的，絕大部分教師和學(xué)生喜歡這種教學(xué)模式。但傳統(tǒng)教學(xué)模式和學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)師資格考試的限制，決定了我們不能照搬國(guó)外的那一套，而必須立足于我國(guó)的實(shí)際情況，探索出一條PBL教學(xué)模式在中國(guó)口腔醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用之路[6]。

我們主要考察雙重目標(biāo)，即PBL教學(xué)方式本身的目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容傳授結(jié)果的目標(biāo)。PBL教學(xué)的目標(biāo)是促進(jìn)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程的角色轉(zhuǎn)變（被動(dòng)變主動(dòng)）、培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力（收獲）、營(yíng)造團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)氛圍（合作與分享）、鼓勵(lì)質(zhì)疑精神（提問(wèn)）。這一目標(biāo)的考核我們通過(guò)引用臺(tái)灣陽(yáng)明大學(xué)的評(píng)估量表來(lái)實(shí)現(xiàn)，自評(píng)、他評(píng)與教師評(píng)訂結(jié)合，量表設(shè)計(jì)包含所有上述目標(biāo)的考核。另外，我們還需對(duì)緊靠教學(xué)大綱的案例教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行常規(guī)筆試考核，以適應(yīng)目前的教學(xué)考試體制。

在PBL教學(xué)實(shí)施具體過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)首次接觸該方法的成績(jī)基礎(chǔ)相似的同學(xué)，所有口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課學(xué)完并進(jìn)入實(shí)習(xí)階段的同學(xué)，與剛剛進(jìn)入專(zhuān)業(yè)臨床課學(xué)習(xí)的同學(xué)相比，具有的優(yōu)勢(shì)集中表現(xiàn)在一點(diǎn)：能多層次考慮，特別是能論及不同層面（例如法律、偷理、人權(quán)、人性）的問(wèn)題（P0.05）。在教學(xué)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)方面，理論筆試無(wú)明顯差

異（P>0.05）。但在實(shí)現(xiàn)過(guò)程中實(shí)習(xí)組表現(xiàn)出明顯的臨床感，即由事實(shí)到聯(lián)想多表現(xiàn)在診斷依據(jù)搜集、循證醫(yī)學(xué)、治療措施等，比較接近病例分析。理論組表現(xiàn)出理性感，即由事實(shí)到聯(lián)想多表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)、治療原則、論證假設(shè)等。但在問(wèn)題列舉時(shí)均能回歸到教學(xué)目標(biāo)。二組在治療流程圖制作與教學(xué)目標(biāo)結(jié)合上都遇到了一些困難，經(jīng)過(guò)導(dǎo)師誘導(dǎo)，得以順利解決，使得所學(xué)知識(shí)系統(tǒng)化、完整化。這也從另一方面說(shuō)明PBL不足之處是學(xué)習(xí)者在獲取、掌握知識(shí)的過(guò)程中要耗費(fèi)較多的時(shí)間和精力，且較易發(fā)生關(guān)鍵知識(shí)遺漏的現(xiàn)象。傳統(tǒng)教學(xué)模式以縱向知識(shí)體系展開(kāi)教學(xué)，對(duì)每一單門(mén)課程均有較大的深度和廣度，學(xué)科的知識(shí)結(jié)構(gòu)相對(duì)全面系統(tǒng)[7]。因此，我們的PBL教學(xué)第四階段打包總結(jié)來(lái)彌補(bǔ)這一缺陷。

當(dāng)然，如要達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，精心編寫(xiě)教案是首要的[8]。我們編寫(xiě)的口腔頜面部損傷案例緊密結(jié)合教學(xué)大綱的內(nèi)容和要求，案例中所設(shè)計(jì)的問(wèn)題既是重點(diǎn)、難點(diǎn)，又有傳統(tǒng)教學(xué)中容易被忽視而臨床應(yīng)用中又非常重要的關(guān)鍵問(wèn)題，圖文并茂并有故事情節(jié)；引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用相關(guān)知識(shí)，完成由病史癥狀體癥，提出進(jìn)一步體格或輔助檢查，然后給出診斷和鑒別診斷，最終給出個(gè)性化治療方案，著重培養(yǎng)學(xué)生臨床邏輯思維能力。情節(jié)一幕接一幕，問(wèn)題一環(huán)套一環(huán)，合乎邏輯，形成一個(gè)有序遞進(jìn)的導(dǎo)向過(guò)程。案例還涉及頜骨骨折治療原則、最新材料進(jìn)展，同時(shí)有關(guān)研究生實(shí)習(xí)倫理等內(nèi)容。兩組病案評(píng)量反饋一致認(rèn)為下一界可以續(xù)用，但應(yīng)注意勿向下一界同學(xué)泄漏或交流，以便達(dá)到應(yīng)有的教學(xué)效果，這一點(diǎn)在開(kāi)課前就應(yīng)說(shuō)明。

總之，通過(guò)本研究可以看出PBL教學(xué)在臨床課程學(xué)習(xí)與臨床實(shí)習(xí)階段開(kāi)展都是可行的，總體比較無(wú)明顯差異，具體方面稍有不同。但遠(yuǎn)期教學(xué)效果仍需進(jìn)一步觀察，另外，如何將PBL教學(xué)與傳統(tǒng)的教學(xué)方式更好的結(jié)合仍然需要不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐，努力探索出一條適合中國(guó)國(guó)情PBL教學(xué)的新路，培養(yǎng)出更多高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

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作者簡(jiǎn)介：屠軍波，男，（1972－），醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師/副教授，碩士研究生導(dǎo)師，專(zhuān)業(yè)方向：口腔頜面創(chuàng)傷整復(fù)外科。E-mail:tujunbo@mail.xjtu.edu.cn。

Contrastanalysisofproblem-basedlearningbetweentheoreticalandclinicalteachingoforal

andmaxillofacialsurgery

TUJun-bo,HUXiao-yi,SONGYong,etal

(DepartmentofOralandMaxillaSurgeryofStomatologicalHospitalofXi’anJiaotong

University,Xi’an710004,Shannxi,China)

Abstract：Theeducationalmethodofproblembasedlearning(PBL)wastriedinmanycourseofteachinginalotofmedicalcollegeinChina.Thecasewascompiledbyourselves,andappliedintheoreticalandclinicalteachingoforalandmaxillofacialsurgery.Theteachingmodeandcontentobjectsweremainlyinspected.TheeducationalmethodofPBLisfeasiblewerefoundinboththeoreticalandclinicalstudy.Asaresult,therearenodifferencesintotal,butalittledisparityinabitdetail.

KeyWords：oralandmaxillofacialsurgery;problem-basedlearning;theoreticalteaching;clinicalteaching

聯(lián)系方式：710004

西安市西五路98號(hào)西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科屠軍波

E-mail:tujunbo@mail.xjtu.edu.cnTel:15210829374

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PBL教學(xué)法在骨科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究

[摘要]目的：明確病例設(shè)計(jì)在骨科pbl實(shí)習(xí)教學(xué)中的作用。方法：將60名學(xué)員隨機(jī)分為3組，a組采用規(guī)范化病例設(shè)計(jì)pbl教學(xué)法，b組采用教師自備病例及問(wèn)題pbl教學(xué)法，c組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。進(jìn)行理論與實(shí)踐能力的評(píng)估，以及學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果：a組理論考試和實(shí)踐考核成績(jī)均高于b組和c組（p

教學(xué)法；c組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。三組一般情況無(wú)顯著差異。（二）方法

規(guī)范化病例設(shè)計(jì)：由經(jīng)過(guò)pbl教學(xué)模式培訓(xùn)的教師，根據(jù)教學(xué)大綱精選臨床典型病歷，并根據(jù)前期學(xué)生理論學(xué)習(xí)基礎(chǔ)精心設(shè)計(jì)一系列問(wèn)題。所設(shè)計(jì)的問(wèn)題包括教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，問(wèn)題之間層次清晰，并有啟發(fā)性和引導(dǎo)性，部分問(wèn)題有一定拓展性。所有問(wèn)題均給出確切參考答案。

帶教教師自備病例及問(wèn)題：由帶教教師根據(jù)臨床收治患者情況選取病例，并提出問(wèn)題，內(nèi)容可變度大，無(wú)專(zhuān)門(mén)準(zhǔn)備的教學(xué)材料。pbl教學(xué)法：提前兩周將pbl教案發(fā)放給學(xué)生，指明討論問(wèn)題的主要方向，要求學(xué)生為課堂上的討論作充足的前期準(zhǔn)備。每小組各配備一名已進(jìn)行pbl教學(xué)模式培訓(xùn)的教師。整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程以小組內(nèi)學(xué)生討論為中心，在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，教師主要起引導(dǎo)和協(xié)調(diào)作用，并在最后做出簡(jiǎn)明扼要的點(diǎn)評(píng)，出具參考答案，再次結(jié)合病例強(qiáng)調(diào)臨床重點(diǎn)內(nèi)容．認(rèn)真解釋同學(xué)有分歧和疑難的問(wèn)題。

傳統(tǒng)教學(xué)法：學(xué)生和帶教教師進(jìn)行日常醫(yī)療工作的訓(xùn)練，并定期展開(kāi)小班課講授臨床典型病歷的診治思路，但無(wú)提問(wèn)及自由討論時(shí)間。（三）評(píng)估

1．客觀測(cè)試分別進(jìn)行理論測(cè)試和實(shí)踐考核，理論測(cè)試部分由醫(yī)院題庫(kù)隨機(jī)命題。實(shí)踐考核部分由教師選取臨床真實(shí)患者，由學(xué)生

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