臨床藥學質量與安全管理方案

臨床藥學質量與安全管理方案

臨床藥學質量與安全管理工作內容主要是指對臨床藥師查房、用藥干預、用藥咨詢、實習帶教等工作的全過程進行質量與安全管理(微觀上的管理)和對臨床藥學工作的各環(huán)節(jié)進行全面質量與安全管理(宏觀上的管理)，臨床藥學質量與安全管理方案如下：

1．臨床藥學質量與安全控制小組及任務

1.1質量與安全管理小組的組成：趙泉任組長，張華蕓擔任副組長，孫海燕、張雷、劉飛宇、趙莉為組員。

1.2質控小組的主要任務

1.2.1定期(每月)檢查臨床藥師的藥歷、用藥教育書寫情況，及時分析、處理存在的問題。

1.2.2定期(每月)檢查臨床藥師查房記錄、會診記錄、病例討論記錄。1.2.3對每季度編輯的《藥物與臨床》內容進行審核。1.2.4檢查臨床藥師收集有關不良反應的情況。1.2.5定期檢查抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)的上報情況。1.2.6定期(每月)對本室的書籍進行整理檢查。

1.2.7定期檢查重點藥物專項點評情況，定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結果，對臨床不合理用藥進行干預效果分析，采取措施促進臨床合理用藥持續(xù)改進。

1.2.8定期檢查水電的安全情況，發(fā)現(xiàn)問題及時通知相關科室檢修。1.2.9每季度檢查教學和學術講座進行情況，記錄是否完整。

1.2.10定期(每月)到臨床各科室了解醫(yī)護人員及病人對臨床藥學工作意見，確保臨床用藥安全有效。

1.2.11定期檢查培訓學員、進修藥師、實習學生的帶教工作，確保教學質量。

1.2.12每季度至少一次召開質量與安全管理會議，對臨床藥學質量與安全進行總結分析和檢討，對存在的問題進行督促改進以促進臨床藥學質量與安全持續(xù)改進。

2．臨床藥學工作質量與安全制度(質控指標)根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理辦法》和《醫(yī)院工作質量管理考核》等有關文件的規(guī)定和要求，結合本科工作實際，制定以下質量與安全制度：

2.1臨床藥師全職參加臨床藥物治療查房、會診、急救及病例討論，每項工作要有記錄，查房過程中應注意溝通方式，查房與醫(yī)師對治療有分歧時，不得當患者面與查房醫(yī)師發(fā)生沖突，應在查房結束后協(xié)商解決。

2.2每周至少4次參加臨床查房，做好查房記錄，每月至少寫出2份重點監(jiān)護患者的藥歷，體現(xiàn)對患者實施持續(xù)藥學監(jiān)護。

2.3每位臨床藥師每月提供2份以上對患者進行用藥教育的記錄，體現(xiàn)個體化。

2.4收集、整理、分析、報告藥物安全信息，做好藥物不良反應填報，主動關心和監(jiān)護發(fā)生不良反應的患者，幫助其提高用藥依從性。

2.5藥品不良反應監(jiān)測員督促臨床醫(yī)師及時上報不良反應，及時接受報表，審核合格后及時上報，不合格報表要及時退回，一般報表應在接到報表30天內上報，新的嚴重的應在15內上報，死亡的應立即上報，保質保量完成市不良反應監(jiān)測中心任務指標。

2.6抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)的填報員應每月按時真實的上報抗菌藥物臨床應用數(shù)據(jù)，不得延誤和填報虛假信息。

2.7按時完成重點藥物專項點評情況，及時與不合理應用責任人聯(lián)系，督促改進，并有記錄。協(xié)助院里做好有關藥物的臨床應用監(jiān)測工作，提供有關報表數(shù)據(jù)真實可靠。

2.8為醫(yī)生、護士和患者提供正確的藥品信息，開展藥學咨詢服務，對重點咨詢或典型問題應有詳細記錄。2.9每年發(fā)表論文1篇。

2.10按時保質保量完成每季度編輯的《藥物與臨床》，內容應具有先進性和實用性，來源可靠，不得有排版錯誤和錯別字等錯誤。

2.11定期檢查培訓學員、進修藥師、實習學生的帶教工作，不得發(fā)生教學事故。

2.12教學和學術講座按計劃進行，授課有課件，記錄應完整。

2.13每天下班門窗水電要關閉，最后關門的工作人員進行檢查后離開。對臨床藥師進行考核：有記錄、完成各項指標為優(yōu)秀；記錄不全、各項指標基本完成為良好；各項指標完成不佳為不合格，考核結果記入年終考評結果。

附表：臨床藥學質量與安全控制檢查記錄表臨床藥學質量與安全控制檢查記錄表（時間）

臨床藥師項目趙泉張華蕓孫海燕張雷劉飛宇趙莉查房次數(shù)藥歷會診用藥教育不良反應報告藥物咨詢論文科研課題抗菌藥物專項點評腫瘤化療專項點評激素專項點評血液制品專項點評抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)不良反應監(jiān)測網(wǎng)水、電情況教學和學術講座帶教情況《藥物與臨床》病例討論外部評價醫(yī)院用藥協(xié)調會議外出學習科室管理水、電情況衛(wèi)生情況物資管理勞動紀律

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藥劑科質量與安全管理方案

藥劑科全面質量管理工作包括藥品質量與安全管理和藥學工作質量與安全管理，其管理內容主要是指對藥品采供、藥品調劑、藥品存儲等工作的全過程進行質量與安全管理(微觀上的管理)和對藥學工作的各部門、各環(huán)節(jié)進行全面質量與安全管理(宏觀上的管理)。藥劑科全面質量與安全管理方案如下：一、藥劑科全面質量與安全管理組織及任務

1．全面質量與安全管理小組的組成：在院質控科的領導下，成立藥劑科質控小組（簡稱質控小組）。組長由藥劑科主任擔任，副主任擔任副組長（常務）。各室組質量管理員任組員（負責人與主管藥師）。2．質控小組的主要任務

（1）定期(每月)檢查、考核全科藥品質量、工作質量和管理情況，及時分析、處理存在的問題，督促全科質量與安全標準的落實。

（2）定期(每月一次)檢查調劑室和藥庫毒、麻、精神、貴重等特殊藥品管理情況，有無“四無”藥品，有無假、劣、過期失效和變質藥品。

（3）定期(每月)檢查護士工作站藥品質量和特殊藥品管理情況(主要由藥房執(zhí)行，質控小組每季度檢查一次，督導持續(xù)性改進情況)。

（4）定期(每月)到臨床各科室了解醫(yī)護人員及病人對藥劑工作意見，介紹新藥，收集有關不良反應的情況，不斷提高藥劑工作質量，確保臨床用藥安全有效。（5）定期召開質量與安全管理會議，對本部門的質量與安全管理進行檢討，對全院的藥學質量與安全進行總結分析，每季度至少一次。

（6）定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結果，提出整改建議。對從事質量和安全管理的員工有質量管理基本知識和基本技能培訓教育。二、藥學工作質量與安全管理考核指標(質控指標)

根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理辦法》和《醫(yī)院工作質量管理考核》等有關文件的規(guī)定和要求，結合本科工作實際，制定以下質量與安全管理考核指標：1．調劑工作：各項工作均符合要求（1）門診處方總數(shù)復核率100%.

（2）門診處方合格率≥95％(抽查100張?zhí)幏?。（3）住院處方復核率90%，處方雙簽字率90%。

（4）社區(qū)藥房劃價準確率＞98%，誤差處方平均金額＜0.10。（5）發(fā)藥出門差錯率＜1/10000。（6）中藥飲品誤差±5%。

（7）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療性毒性藥品嚴格按特殊藥品管理制度執(zhí)行。（8）無偽劣藥品和”四無”藥品（廠牌、國家批準文號、生產批號、有效期）。（9）建立各種管理制度。

（10）藥品質量嚴格把關，標簽、標識清晰。

（11）抗菌藥的金額占總藥品金額的20～30%�？咕�藥使用率：住院≤60%、門急診≤40%；普通門診≤20%，每星期滾動通報促使臨床持續(xù)性改進。（12）藥品收入占總收入比例≤45%。2．藥庫管理指標

（1）主渠道進藥，常規(guī)藥品滿足臨床需求。嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購和藥品物價政策。

（2）嚴格執(zhí)行采購、驗收、保管管理制度，無偽劣藥品及“四無”藥品。（3）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品嚴格按特殊藥品管理執(zhí)行。（4）庫存藥品總金額＜1.5月。（5）年報損率＜0.25%。

（6）藥品供應滿足率＞96%，中藥院內配合率＞90%。（7）每季盤點帳物相符、自查盤點更正后達100%合格。（8）藥品儲存合理，藥品完好率100%，中藥飲片95%。（9）月報有效期藥品預警。3．臨床藥學室

（1）協(xié)助處理科務工作并做好記錄。

（2）做好科室文書檔案的收集整理工作數(shù)據(jù)真實可靠，定期出各有關報表。（3）每月編輯一份藥訊。（4）做好藥品知識的宣傳工作。

（5）收集藥品器材不良反應監(jiān)察報告，每季一小結，每年一總結。（6）收集藥學情報資料做好藥學咨詢。（7）做好工作日志，及反饋信息。

（8）做好書籍、報刊、雜志的整理、保管工作。4.藥學工作管理情況考核主要指標

（1）特殊藥品管理：麻醉藥品管理“五�！�(專方、專柜、專人、專冊、專帳)，精神藥品做到“三�！�(專人、專柜、專帳)；毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。（2）調劑管理：調劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標志醒目，定位存放，定期整理消耗帳物；不使用“四無”藥品、假、劣藥品和過期失效藥品。嚴格執(zhí)行處方制度、發(fā)藥核對制度。

（3）藥品倉庫：做好藥品計劃采購和藥品在庫養(yǎng)護工作，確保庫房通風、干燥、避光；有防盜、防鼠、防蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規(guī)范化，帳物相符，有冷藏設備。藥品采購、驗收、發(fā)放、報損制度健全，單據(jù)完整。

（4）發(fā)票管理：嚴格執(zhí)行財務制度、財經(jīng)紀律，做好有關統(tǒng)計工作。報帳手續(xù)完備，原始憑證完整。

（5）嚴格執(zhí)行各項管理規(guī)章制度，如各室組工作制度、考勤制度、勞動紀律、差錯事故登記處理制度、儀器設備和財產管理制度、報損制度、安全衛(wèi)生制度和醫(yī)德醫(yī)風管理有關規(guī)定等。

三、藥學工作質量管理實施辦法(質控措施)

1．加強全面質量管理概念、意識教育，加強醫(yī)德醫(yī)風和改革中的醫(yī)院所面臨的形勢教育，使全體職工充分認識到全面質量管理是等級醫(yī)院管理的核心，“上等達標”是關系到整個醫(yī)院發(fā)展沉浮和個人切身利益的大事，以形成共識，全員參與。

2．組織全體職工認真學習相關法律、法規(guī)、工作制度，了解全面質量管理的實質，熟悉、掌握工作質量管理內涵，使管理工作做到全員參與。使每個職工自覺、認真地履行自己的職責，站好自己的崗位。做到各項工作層層有人負責，處處有人把關。

3．搞好事前控制：建立一整套切實可行、行之有效的質量管理規(guī)章制度和考核指標，把質量管理工作制度化、規(guī)范化，使各種質量方面的問題和差錯事故盡可能消滅在發(fā)生之前。

4．抓好事后控制：質控小組定期(每月)檢查各室組工作質量和管理情況考核指標完成情況，做好記錄，提出處理意見，發(fā)現(xiàn)問題，反饋信息，采取措施，解決問題，并定期向上級匯報。

5．質量管理與經(jīng)濟掛鉤，按《藥劑科獎懲條例》獎懲兌現(xiàn)。

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