國外臨床藥師在心內(nèi)科的工作模式資料

國外臨床藥師在心內(nèi)科的工作模式資料

心內(nèi)科臨床藥師培訓計劃

我院心血管�？茝V東省心血管病研究所是我國最著名的心血管病醫(yī)學中心之一，是我院的龍頭學科，擁有國內(nèi)一流的心血管專業(yè)人才及技術設施，是世界衛(wèi)生組織(WHO)在中國的心血管病防治研究培訓中心。其中心內(nèi)科有五個病區(qū)，近300張床位，每年住院病人近萬人次，在冠心病、高血壓、心律失常、風濕性心臟病臨床診斷治療上處于國內(nèi)領先行列。心內(nèi)科臨床藥師培訓小組由一位長期從事臨床藥學工作的主管藥師和一位心內(nèi)科主任醫(yī)師組成，每次可招收學員1～2人，培訓時間1年，培訓方式為集中上課、臨床藥師指導下參加臨床藥學實踐與沙龍討論三種方式相結合。

一、課堂教學：

1、臨床藥物治療與合理用藥專題講座：選修心內(nèi)科進修醫(yī)生或我院培訓醫(yī)生的相關課程及參加我院藥師業(yè)務學習計劃，一般利用晚上下班后時間。具體計劃見附表1。（每周一次，2學時；共約50次，100學時）

2、參加心內(nèi)科早餐會（學術沙龍）（每周一次，1學時；共約50次，50學時）。3、看視聽教材（每周1次，1學時；共約20次，20學時）。

4、參加我院舉辦的藥學繼續(xù)教育學習班（每年一次，30學時）。

5、參加我院舉辦的華南地區(qū)心血管方面規(guī)模最大的學術盛會嶺南國際心血管病會議。（每年一次，30學時）

二、沙龍討論：每周五下午，3學時；所有臨床藥師、受培訓藥師、臨床藥學進修生和實習生參加，主要討論一周下臨床發(fā)現(xiàn)和解決的問題；交流工作心得；探討臨床藥學工作模式等。

三、臨床藥學實踐：

以導師指導下參與臨床用藥實踐為主，共50周，每周4.5天時間。主要是參加臨床查房、參與藥物治療方案的設計，利用臨床藥學工作站開展合理用藥分析和監(jiān)測，提出調整用藥意見，至少完成藥歷50份；另外也查找資料回答醫(yī)護人員用藥咨詢、開展病患用藥教育、向護理人員提供藥品儲存使用知識及開展所在科室藥品不良反應監(jiān)測等工作。整個臨床藥學實踐工作需完成以下內(nèi)容。（一）入科基礎

1、入院教育

2、熟悉病歷書寫

3、熟悉我院HIS系統(tǒng)和臨床藥學工作站，并能利用臨床藥學工作站開展合理用藥分析和監(jiān)控。

4、心內(nèi)科常用藥物的名稱、成分、類別、藥理作用、用法用量、不良反應、特點、注意事項等。

5、了解常用的體格檢查方法，了解心內(nèi)科常見癥狀的意義（呼吸困難、胸痛、心悸、水腫、紫紺、暈厥、咳嗽、咯血等）。

6、了解心內(nèi)科常見檢驗指標含義（三大常規(guī)、生化檢查、細菌檢查和藥敏、心肌損傷標志物、血清抗體、血氣分析、血糖等）。

（二）高血壓

1、熟悉高血壓病的病理生理和臨床診斷。2、熟讀《中國高血壓防治指南》，掌握高血壓的定義、分類、危險分層、治療目標和策略，掌握六大類抗高血壓藥物的特點、適應證、禁忌癥、不良反應和降壓藥聯(lián)合應用；以及特殊人群高血壓的治療。

3、熟悉高血壓的大規(guī)模臨床試驗的結論和意義。

4、了解國外高血壓防止指南，包括WHO/ISH指南、歐洲ESH/ESC指南和美國JNCⅦ等5、撰寫藥歷至少8份，要能夠進行病歷分析，有發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，具有發(fā)現(xiàn)可能存在的不合理用藥或需注意用藥處方的能力。

6、準備一份高血壓藥物治療的PPT，在沙龍上講演。編寫患者用藥教育材料一份

（三）心力衰竭

1、熟悉充血性心衰的病理生理和臨床診斷。

2、熟讀《中國收縮性心衰治療指南》，以及美國ACC/AHA指南和歐洲ESC指南。熟悉慢性心力衰竭的定義、分級分期、各級各期采取的措施，掌握心衰藥物治療方法，舒張功能不全的處理和老年心衰患者的治療等。

3、熟悉慢性心衰的大規(guī)模臨床試驗的結論和意義。

4、掌握ACEI、ARB、β受體阻滯劑、醛固酮抑制劑、利尿劑、洋地黃、其他正性肌力藥物和血管擴張藥在心衰治療中的地位、使用指征、使用方法、不良反應和注意事項等。掌握我院各相關品種的特點。

5、熟悉心衰病人肺部感染抗菌藥物的合理選用。

7、撰寫藥歷至少8份，要能夠進行病歷分析，有發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，具有發(fā)現(xiàn)可能存在的不合理用藥或需注意用藥處方的能力。

6、準備一份高血壓藥物治療的PPT，在沙龍上講演。編寫患者用藥教育材料一份

（四）冠心病、心絞痛和心肌梗死

1、熟悉冠心病、心肌缺血的病理生理和冠心病、急性冠脈綜合征、血脂異常臨床診斷。2、熟讀《ACC/ACP慢性穩(wěn)定性心絞痛診治指南》、《歐洲急性心肌梗死處理原則》、《中國血脂異常防治建議》、《美國胸科協(xié)會抗栓和溶栓治療指南（ACCP7）》、《201*抗血小板藥物應用的專家共識》等，掌握治療原則。

3、熟悉冠心病、心絞痛、急性冠脈綜合征的大規(guī)模臨床試驗的結論和意義。

4、掌握ACEI、ARB、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類、抗凝藥、溶栓藥、抗血小板藥和調脂藥在冠心病、心絞痛、急性冠脈綜合征治療中的地位、使用指征、使用方法、不良反應和注意事項等。掌握我院各相關品種的特點。

5、撰寫藥歷至少10份，要能夠進行病歷分析，有發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，具有發(fā)現(xiàn)可能存在的不合理用藥或需注意用藥處方的能力。

6、準備一份冠心病藥物治療的PPT，在沙龍上講演。編寫患者用藥教育材料一份

（五）心律失常

1、熟悉各種心律失常的病理生理和臨床診斷。

2、熟讀《抗心律失常藥物治療建議》、《關于心房顫動患者治療的建議》、《室上性快速心律失常治療指南》、《胺碘酮抗心律失常治療應用指南》等。熟悉各種心律失常的診斷和治療原則。3、熟悉心律失常的大規(guī)模臨床試驗的結論和意義。

4、掌握Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥的代表藥物及其地位、使用指征、使用方法、不良反應和注意事項等。掌握我院各相關品種的名稱和作用特點。

5、撰寫藥歷至少8份，要能夠進行病歷分析，有發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，具有發(fā)現(xiàn)可能存在的不合理用藥或需注意用藥處方的能力。

6、準備一份心律失常藥物治療的PPT，在沙龍上講演。編寫患者用藥教育材料一份

（六）風濕性心臟病、心臟瓣膜病

1、風濕性心臟病是廣東地區(qū)心臟瓣膜病的主要病因，因此可以風心病來學習心臟瓣膜病。熟悉風心病、心臟瓣膜病的病理生理和臨床診斷。

2、熟讀《風濕性心臟病治療指南》，熟悉風心病、心臟瓣膜病的治療原則，掌握風濕性心臟病各種并發(fā)癥如心衰、房顫、肺部感染等的處理原則。

3、撰寫藥歷至少8份，要能夠進行病歷分析，有發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，具有發(fā)現(xiàn)可能存在的不合理用藥或需注意用藥處方的能力。

4、準備一份風心病、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎治療的PPT，在沙龍上講演。編寫患者用藥教育材料一份

（七）感染性心內(nèi)膜炎

1、熟悉感染性心內(nèi)膜炎的病因、病理生理和臨床診斷。

2、掌握感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物使用的原則，統(tǒng)計分析我院最近五年感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌和耐藥情況及抗菌藥物使用情況。

3、掌握常用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動學特點、用法用量、不良反應和注意事項等。

4、撰寫藥歷至少4份，要能夠進行病歷分析，有發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，具有發(fā)現(xiàn)可能存在的不合理用藥或需注意用藥處方的能力。

（八）治療藥物監(jiān)測

1、掌握藥代動力學的基本概念和基本理論和影響血藥濃度的因素。2、掌握地高辛、苯妥因鈉等血藥濃度監(jiān)測的方法，有效血藥濃度范圍3、能根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結果和藥動學參數(shù)調整給藥方案。

四、考核方法：

1、完成藥歷至少50份，每份藥歷需有深入的用藥分析，合理的評價和建議。由導師對藥歷質量進行評價，分好、中、差三個級別，不得有“差”的藥歷。

2、培訓期間需完成一篇合理用藥分析的論文和一篇藥物治療進展的綜述；至少完成6份病患用藥教育材料和至少向護理人員提供一份關于藥物配置和儲存知識的資料。3、培訓結束前組織一次閉卷考試，考試分數(shù)必須達到60分以上。

擴展閱讀：論臨床藥師工作模式

論臨床藥師工作模式

衛(wèi)生部于201*年1月公布的《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定：醫(yī)療機構要逐步建立臨床藥師制，臨床藥師要直接參與臨床藥物治療，促進藥物合理應用，保障患者用藥安全。為此，衛(wèi)生部啟動了有關臨床藥師培訓試點工程，于201*年11月28日發(fā)文《關于開展臨床藥師培訓試點工作的通知》，公布了《臨床藥師培訓試點工作方案》；衛(wèi)生部又于201*年12月26日發(fā)文《關于開展臨床藥師制試點工作的通知》，公布了《臨床藥師制試點工作方案》。經(jīng)過這幾年的試點探索，逐漸明確了臨床藥師在職培訓模式、培訓內(nèi)容、實踐教育與理論教育的關系、培訓基地與學員的考核辦法以及臨床藥師應具備的資質、臨床藥師工作模式、考核辦法、相關的工作與管理制度等，為我國臨床藥師制建設和在職臨床藥師培養(yǎng)模式開辟了一條嶄新的發(fā)展道路，這對提升藥物治療水平，提高醫(yī)療質量以及對我國臨床藥學學科建設和醫(yī)院藥學發(fā)展具有重要意義�，F(xiàn)就臨床藥師工作模式問題進行探討，以有利于推動我國臨床藥師制建設。

一、臨床藥師人才專業(yè)背景、職業(yè)定位和在臨床的專業(yè)地位（一）臨床藥師人才專業(yè)背景

臨床藥師應是醫(yī)藥復合型應用性人才，其專業(yè)背景應是臨床藥學專業(yè)或者藥學專業(yè)背景的人才：

1.具有高等學校藥學院系臨床藥學專業(yè)本科畢業(yè)學歷，并經(jīng)畢業(yè)后規(guī)范化培訓。2.具有高等學校藥學院系藥學專業(yè)全日制本科以上畢業(yè)學歷，并經(jīng)畢業(yè)后規(guī)范化培訓或者臨床藥師崗位培訓。藥學專業(yè)本科畢生的學生需要補充基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學以及醫(yī)療文書等相關知識與技能。

（二）臨床藥師的職業(yè)定位

1.臨床藥師是運用系統(tǒng)臨床藥學專業(yè)知識與技能，實施以病人為中心，參加與臨床藥物治療和藥學監(jiān)護等相關的藥學專業(yè)技術工作，與醫(yī)師、護師合作，發(fā)現(xiàn)、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題，促進藥物的合理應用，盡力保護患者免受或減少、減輕與用藥有關的傷害，維護患者用藥權益的藥學專業(yè)技術人才。

2.臨床藥師與臨床醫(yī)師的關系。臨床藥師是作為治療團隊成員之一參與臨床用藥，不是替代臨床醫(yī)師開展藥物治療，而是協(xié)助醫(yī)師遴選和鑒別選擇最佳的藥物，提供與治療藥物相關的信息。對患者實施藥學監(jiān)護，進行用藥教育，指導安全用藥。

3.臨床藥師與護理人員關系。臨床藥師不是替代護理人員按醫(yī)囑給患者用藥治療，而是邦助護理人員在從事藥品管理和給患者用藥治療工作中，提供藥學專業(yè)技術指導以

及與治療藥物相關的信息，確保藥品的正確使用，提高治療效果，降低不良反應的發(fā)生率。

（三）臨床藥師在臨床的專業(yè)定位

1.臨床藥師應是多專業(yè)臨床治療團隊成員之一。醫(yī)師、藥師、護師以及其他相關專業(yè)技術人員之間應是互學、互補、良性合作的參與臨床用藥關系，共同承擔為患者藥物治療的責任和保護患者的用藥權益。但主導臨床藥物治療的是臨床醫(yī)師。

2.臨床藥師應是�？菩缘摹�應以藥物分類定位：如抗菌藥物、抗腫瘤藥物、心血管系統(tǒng)藥物、呼吸系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物、營養(yǎng)藥物、神經(jīng)系統(tǒng)藥物、抗凝藥物、疼痛治療藥物等專業(yè)方向，但并應選擇該類藥物使用最多的、相對應的1～2個臨床�？撇》浚▍^(qū)），作為日常固定參與臨床用藥實踐的基本科室，同時面向全院參與該類藥物的臨床藥物治療、會診、危急患者救治等。要防止不重視臨床用藥實踐、無固定參與藥物治療的基本臨床科室，而是浮在面上、華而不實、夸夸其談的“臨床藥師”。

3.臨床藥師應是專職的。參加臨床藥物治療工作應是常規(guī)性、日�；�的，其80%以上的工作時間應直接從事與臨床藥物治療相關的工作：如參與醫(yī)師查房、會診、病例討論、審核用藥醫(yī)囑、提供藥物相關信息、藥學查房、對患者進行用藥教育、書寫藥歷、案例分析討論、查閱相關的信息資料以及自我學習提高等等。但并非要求80％的時間都要在病房（區(qū)），如書寫藥歷、案例分析、查閱資料、學習提高以及臨床藥師之間案例討論等均可在藥學部門臨床藥師辦公室進行。其余20％的時間，如參加醫(yī)院或科內(nèi)召開的會議或者學習，參加學術活動等。所以，實際臨床藥師應是100％的時間直接從事與臨床藥物治療相關的工作。

4.臨床藥師參與的醫(yī)療活動應有記載。醫(yī)療用藥活動紀錄，其中最重要的是書寫藥歷。但記錄應符合現(xiàn)行醫(yī)療文書規(guī)定的規(guī)范及內(nèi)容，現(xiàn)階段擬經(jīng)主治醫(yī)師同意后可以由醫(yī)師記入病歷，或者由醫(yī)院制定統(tǒng)一規(guī)定，各醫(yī)院應探索臨床藥師對患者藥物治療方面的意見或建議如何在病例上有所表述。臨床藥師書寫的藥歷，可作為醫(yī)療機構內(nèi)部的醫(yī)療文書，暫不列入病歷，這是考慮到我國臨床藥師制尚屬起步階段，臨床藥師對參與臨床用藥需要有一個適應和學習提高的過程；且我國現(xiàn)階段臨床藥師絕大多數(shù)是4年制藥學專業(yè)畢業(yè)后，通過崗位臨床實踐培訓模式來實現(xiàn)的，故需要有一個補充醫(yī)學、藥學等相關專業(yè)知識與提高成熟過程。所以我們主張現(xiàn)階段藥歷宜由藥學部門統(tǒng)一保存，不列入病歷，主要供臨床藥師自己學習、總結典型案例，累積提高臨床藥物治療經(jīng)驗。但應明確臨床藥師必須書寫典型用藥病例的藥歷，并且對書寫應有嚴格要求、要有規(guī)范，在

規(guī)范化培訓學習期間每月書寫不應少于5份，以后可適當減少，但不管任何階段、不管自己水平有多高，對典型的用藥病例都應書寫藥歷，進行分析總結，留下書面記錄文書，只有這樣才能有所進步和發(fā)展。

二、臨床藥師資質與工作特點（一）臨床藥師應具備的資質

1.應具有臨床藥師專業(yè)背景的人才。這點上面已論述，不宜由其他專業(yè)人員任臨床藥師，因我們是利用藥師所掌握的藥學專業(yè)知識和技能、來免補醫(yī)師在合理用藥方面藥學專業(yè)知識的不足。所以不宜由醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生任臨床藥師，雖然在起步階段可能醫(yī)學專業(yè)學生比藥學專業(yè)畢業(yè)學生更易與醫(yī)師和患者溝通，因其臨床知識比藥師掌握多（但不會強于臨床藥學專業(yè)畢業(yè)的學生，因其是醫(yī)藥復合性人才），但從發(fā)展后勁看，藥學生必然要強于醫(yī)學生，因醫(yī)學生缺乏系統(tǒng)藥學專業(yè)知識，這已被兩個臨床藥師試點工作實踐經(jīng)驗所證明。再從建立臨床藥師制的目的看，是希望改變臨床用藥由醫(yī)師獨家說了算的局面，建立與完善臨床治療團隊，促進合理用藥，保護患者用藥安全，如果臨床藥師仍然由臨床醫(yī)師來當，那我們又何必花大力氣來推行臨床藥師制建設，因現(xiàn)在臨床用藥已經(jīng)是醫(yī)師獨家作主。

2.臨床藥師應掌握系統(tǒng)藥學專業(yè)知織與技能。臨床藥師應熟練掌握臨床藥學專業(yè)系統(tǒng)基礎理論知識與技能，和掌握與本人所從事的藥物系統(tǒng)分類的藥品及相關臨床�？朴盟幹簧�300種以上常用藥品的各項藥學專業(yè)技術知識，以及與臨床用藥有關的全面信息。只有熟練全面掌握更多的用藥相關知識，才能在臨床藥物治療工作中運用自若。

臨床藥師屬藥學部門直接領導與管理，其工作都與藥品相關，故應熟悉藥學部門各技術科室的工作內(nèi)容與工作程序，應及時掌握各類藥品的各項信息及發(fā)展動態(tài)。

3.具有相關基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學基本知識，熟悉臨床診療程序和所在臨床專科主要疾病的診斷依據(jù)與臨床表現(xiàn)，掌握哪些藥物可能對臨床檢驗或者臨床診療的影響與干擾。

4.了解相關醫(yī)療文書知識，具有閱讀與掌握臨床檢驗學、影像學和心電圖等報告的基本知識及其對臨床診斷或治療的意義。

5.至少較熟練掌握一門外語的閱讀和聽、寫能力。6.具有較強的與醫(yī)護人員和患者的溝通交流能力。

7.熟悉與醫(yī)院藥事管理有關的法律、法規(guī)、規(guī)章等有關內(nèi)容。

8.樹立以病人為中心的理念，應具有很強的職業(yè)責任感和良好的思想素質、職業(yè)道德和法律意識。

（二）臨床藥師工作的核心職責

面向臨床與患者，直接參與臨床藥物治療，提供藥學專業(yè)服務，鑒別遴選治療藥品，發(fā)現(xiàn)、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題，促進藥品合理使用，提高醫(yī)療質量，與醫(yī)師、護師合作，盡力保護患者免受或減少、減輕與用藥有關的損害。

（三）臨床藥師工作的特點

1.是運用所掌握的系統(tǒng)藥學專業(yè)知識與技能參與臨床藥物治療。要求掌握一定的醫(yī)學和相關醫(yī)療文書知識，是為了更好的運用和發(fā)揮藥學專業(yè)知識與技能。

2.參與臨床藥物治療實踐是臨床藥師工作最重要的特點。只有在臨床實踐工作中才能培養(yǎng)樹立臨床與藥物治療思維、即臨床藥師思維，提高實際工作能力。企圖以各種形式學習班、補充某些理論課來培養(yǎng)臨床藥師的在職培訓模式是不可行的。只有通過臨床實踐，并在實際工作中補充所缺的某些理論課；具有能及時掌握國內(nèi)外本專業(yè)近期發(fā)展的新理論、新知識、新技術、新方法，我們認為這才是正確的在職培養(yǎng)途徑。過去藥師雖學的是藥學專業(yè)，但由于長期脫離臨床實踐，學藥而不會“用藥”，要學會“用藥”也必須參與臨床用藥實踐。

臨床藥師參與臨床工作的關注點：應是“臨床藥物治療”和給患者用藥后可能對臨床檢驗、疾病診斷與治療的影響與干擾，而不是對患者的“臨床診斷”，診斷是醫(yī)師的職責，作為臨床藥師了解醫(yī)師的診斷依據(jù)就可以。

3.要特別強調臨床用藥實踐經(jīng)驗的積累與總結。臨床藥學學科是應用型學科，臨床藥師工作是應用型的職業(yè)，實踐經(jīng)驗非常重要與保貴，應重視累積，所以臨床藥師工作應有相應的記錄和資料積累。

三、臨床藥師參與臨床藥物治療的主要工作內(nèi)容

（一）參加與所在臨床專科患者藥物治療相關醫(yī)療活動全過程

1.參與所在臨床�？频牟榉�、會診、病例討論和負責對用藥醫(yī)囑或處方進行審核，以確認其正確性和適宜性。在此過程中藥師應對藥物治療提出建議或者對用藥醫(yī)囑提出調整意見，應特別關注患者在藥物治療過程中可能發(fā)生與藥學專業(yè)相關的、已經(jīng)存在的或潛在的藥物治療問題。

2.根據(jù)患者的疾病和藥物治療實際情況，應對重點患者實施藥學監(jiān)護：如危重患者；給患者應用藥品品種多或者使用易發(fā)生較嚴重不良反應的藥品；應用治療窗窄的藥物；

過敏體質者；用藥依從性差的患者等。

3.根據(jù)患者藥物治療實際需要與可能，進行治療藥物監(jiān)測或基因組學測定，設計個體化給藥方案。

（二）指導護理人員做好藥品的管理和正確、適宜的給患者用藥。（三）指導患者合理用藥

1.開展用藥教育。按照用藥醫(yī)囑或處方，對用藥難度大或弱勢群體和出院帶藥患者的藥品使用，進行用藥教育與安全用藥指導，促進患者正確、適宜用藥，并提升其用藥依從性。

2.通過各種形式對民眾進行合理用藥教育，提升其正確、適宜使用藥品重要意義的認識。

（四）保障患者用藥安全

在臨床工作實踐中與醫(yī)師、護師合作，監(jiān)測與防范藥品嚴重與非預期不良反應、用藥錯誤和藥害事件是藥師的責任，但要防止把精力放在收集和報告藥品一般不良反應上。對不良反應：一要重視防范，正確遴選和使用藥品，對患者做好解釋教育工作；二是要關注你所在病房（區(qū)）患者的嚴重的、非預期的藥品不良反應的防治；三要根據(jù)你所參與的藥物分類的藥品，以及所在臨床科常用藥品可能發(fā)生的嚴重不良反應，做好應急搶救預案，充分掌握搶救用藥的特點。

（五）參與醫(yī)療質量管理

其重點應關注藥品質量和藥物合理應用以及與藥物治療有關的藥源性疾��；處方或用藥醫(yī)囑點評、藥物治療質量評價等。

（六）結合臨床藥物治療實踐，開展藥學研究

進行藥物臨床應用和用藥風險防范研究；開展不合理用藥干預措施和藥物應用評價研究，特別是對某類藥物的臨床應用或者某種疾病、某類疾病的藥物治療進行專項研究；以及臨床藥物治療經(jīng)驗總結和用藥典型病例分析；與醫(yī)師共同觀察新藥上市后臨床安全性和有效性研究。

四、臨床藥師參與臨床藥物治療工作的主要方式方法

在所從事的臨床�？撇》浚▍^(qū)）與醫(yī)師同步參與藥物治療工作，其重點是臨床用藥的鑒別選擇、處方或用藥醫(yī)囑適宜性審核、藥物合理應用、提供藥學信息與咨詢服務、藥學監(jiān)護、藥品嚴重不良反應防范和對患者進行用藥教育等等。

（一）通過與患者、醫(yī)務人員的溝通，建立交流平臺

1.與患者、醫(yī)務人員的交流溝通，建立良好的醫(yī)（藥）患關系：樹立“以病人為中心”的理念，尊重患者合理用藥需求和隱私權與知情權；了解患者的心情與疾病的痛苦以及其他困難，并應給予適宜的關心與幫助；與患者的監(jiān)護人、陪護人溝通，建立良好的醫(yī)（藥）患關系。

與患者的溝通交流要有條理性、專業(yè)性和采取適宜的、患者較易接受的方式方法，并應符合醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德準則。

2.與醫(yī)師、護師的溝通交流，建立良好的專業(yè)關系。要尊重醫(yī)護和其他專業(yè)人員的醫(yī)療服務和勞動，學習他們優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)療知識。

（二）掌握患者的有關信息，開展重點藥學監(jiān)護

根據(jù)醫(yī)療規(guī)范、臨床診療指南或臨床路徑或者臨床用藥指導原則和藥學監(jiān)護特點，參與日常的藥物治療活動，并做好必要的記錄。

1.參與日常或專家查房以及重點患者病例討論。查房或病例討論前應有充分準備，熟悉重點患者病情要點、用藥史等，所選用藥物的特點、適宜性及其使用后可能出現(xiàn)的反應等；認真聽取醫(yī)師、專家和治療團隊其他成員對病情的分析與治療意見。

2.了解患者病史、掌握藥物治療史、對藥物或其他物質過敏史以及患者肝、腎功能情況。

3.了解醫(yī)師對患者體檢和檢查診斷以及查閱分析患者臨床檢驗學、影像學和實驗室等相關檢查報告信息。

4.根據(jù)采集的上述信息，運用臨床藥學專業(yè)知識和臨床藥物治療思維，參與醫(yī)師制定藥物治療方案，審核處方或用藥醫(yī)囑的適宜性，提出調整藥物治療方案的意見與建議。

5.通過上述醫(yī)療活動和患者病情狀況，確定重點藥學監(jiān)護對象與監(jiān)護重點。（三）對所在病房（區(qū)）的患者，都應對其進行適宜的藥學監(jiān)護

1.在進修學習或崗位培訓學習期間，可跟隨醫(yī)師參加某個臨床治療組、學習醫(yī)療工作規(guī)律與工作程序。但作為臨床藥師應面向你所參與的臨床�？迫�體患者和從事該類藥物及相關藥物的臨床應用，不應只局限在某一治療組。

2.醫(yī)師對每位患者的治療用藥和每次調整臨床用藥后，臨床藥師都應認真審核治療用藥的適宜性和合理性，如用藥方案需要調整的，應及時向醫(yī)師提出建議，一般宜由醫(yī)師進行修改調整、并記錄于病歷。

3.識別和解決藥物治療中發(fā)現(xiàn)的問題。如處方或用藥醫(yī)囑有不適宜的；藥品嚴重不良反應、醫(yī)源性或藥源性疾病與藥害事件等的防范；指導提升患者對藥物治療的依從性；

以及為臨床提供相關的藥物信息等。

4.藥物治療過程中，臨床藥師應關注某些藥品是否需要做血藥濃度測定或者藥物基因組學測定，如果確有需要應向醫(yī)師提出建議，但這種測定必須要有依據(jù)，測定方法規(guī)范，監(jiān)測報告準確可信，并依據(jù)監(jiān)測結果設計個體化給藥方案，與醫(yī)師一起組織實施。

（四）對藥物治療難度較大的患者，應將其列入重點藥學監(jiān)護對象

應按上述“臨床藥師參與臨床藥物治療的主要工作內(nèi)容”第三點規(guī)定的重點患者，應列入重點藥學監(jiān)護對象。

1.按技術規(guī)范，對患者實施重點藥學監(jiān)護者，應制訂藥學監(jiān)護計劃，與該患者的主管醫(yī)師、護師保持緊密的溝通與合作，加強用藥后觀察，及時掌握病情變化、藥品療效、嚴重不良反應等情況，進行藥物療效評價，根據(jù)實際情況提出調整藥物治療方案建議。

2.協(xié)助醫(yī)師、護師在患者轉移臨床科室或病區(qū)時，要保持藥物治療的連續(xù)性、及時性與適宜性。

3.對重點藥學監(jiān)護患者，應按規(guī)范書寫藥歷，并按有關規(guī)定妥善保存�；颊卟∏楹棉D或消除重點藥學監(jiān)護因素，轉入常規(guī)藥物治療后，即可結束重點藥學監(jiān)護。

（五）對患者進行用藥教育和提供藥學信息咨詢服務

1.安全用藥指導和宣傳合理用藥應注意對象，應根據(jù)不同的患者人群、不同疾病和使用不同藥品而有差異。指導和宣傳要適宜、適度，要及時、準確，有針對性，且應通俗易懂。

2.指導和宣傳的內(nèi)容。如：為什么要按醫(yī)囑用藥；所應用藥品的特點；這些藥品應如何服用，服藥順序、每天服藥次數(shù)與劑量、服藥方法和時間；不能與哪些藥品或食品、飲料共服及其原因；向患者介紹可能出現(xiàn)的主要不良反應，應如何預防和盡可能減少不良反應的發(fā)生，發(fā)生不良反應時應如何應對；解釋用藥注意事項和對某些特殊疾病，如向孕婦、哺乳期婦女以及肝、腎功能不全的患者介紹用藥注意事項；解釋所領取藥品的正確保存辦法及注意事項，等等。

五、小結：臨床藥師在治療不階段應做好的工作與職責

按照醫(yī)療工作規(guī)律和臨床藥物治療程序，治療工作一般可分為前期、中期、后期三個階段，臨床藥師在這三個階段應做好的主要技術工作與職責：

（一）治療前期

了解患者病情與醫(yī)師對疾病診斷的思路、影像與檢驗報告及診斷依據(jù)；參與藥物治療方案設計與審核用藥醫(yī)囑的合理性與適宜性，對藥物治療提出意見與建議，鑒別選擇

最適宜的藥品；向醫(yī)師、護師提供與藥物治療相關藥學信息和咨詢服務。

（二）治療中期

觀察分析用藥后結果：收集療效，不良反應、重點是嚴重不良反應，患者意見與要求；對重點患者實施藥學監(jiān)護與書寫藥歷；根據(jù)用藥后實際情況，必要時應及時建議醫(yī)師調整臨床用藥或藥品劑量、用法；向患者提供合理用藥相關知識和安全用藥指導。

（三）治療后期

恢復期及出院后安全用藥指導：出院后所帶藥品的特點，可能出現(xiàn)的不良反應及處置辦法，注意事項等；提供藥品及用藥指導，開展用藥教育；總結典型病例的用藥經(jīng)驗；根據(jù)需要對某些患者的用藥情況進行追蹤了解。

臨床藥師直接參與臨床藥物治療工作尚屬起步階段，其工作模式也是初步的探索，需要藥學界、特別是廣大臨床藥師應在臨床實踐中要持續(xù)總結經(jīng)驗或教訓，不斷改進完善參與臨床藥物治療工作模式，真正發(fā)揮臨床藥師在醫(yī)療工作中的作用。祝我們藥學界

成功轉型一，祝我們臨床藥師取得成功。

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