我國中醫(yī)醫(yī)院等級評審概析

我國中醫(yī)醫(yī)院等級評審概析

【摘要】我國中醫(yī)醫(yī)院自1989實行等級評審以來，先后經(jīng)歷了試評期、第一評審周期和第二評審周期。分級管理使我國的中醫(yī)醫(yī)院走上了現(xiàn)代科學管理之路，但是也存在許多問題。本文回顧了我國中醫(yī)醫(yī)院等級評審的開展過程，歸納了評審的規(guī)程、存在的問題和對策�！娟P鍵詞】中醫(yī)醫(yī)院;等級評審;分級管理

醫(yī)院分級管理是按照醫(yī)院的功能和相應規(guī)模、技術建設、管理及服務質量等綜合水平，將其劃分為一定級別和等次的標準化管理。醫(yī)院評審是按照醫(yī)院分級管理標準，對醫(yī)院質量所進行的院外評價[1]。我國實行的醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審，是在總結我國三級醫(yī)療網(wǎng)和“文明醫(yī)院”建設經(jīng)驗基礎上，借鑒國外醫(yī)院評審經(jīng)驗，并結合我國國情，形成的具有中國特色的醫(yī)院管理制度[1]。1開展過程

1.119891993年(試評期)我國從20世紀80年代開始引進并研究“醫(yī)院評審制度”，1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布衛(wèi)醫(yī)字(89)第25號《關于實施醫(yī)院分級管理的通知》和《綜合醫(yī)院分級管理標準(試行草案)》后，醫(yī)院等級評審與分級管理工作正式啟動[2]。中醫(yī)藥有著自身的規(guī)律和特點，在中醫(yī)院的管理上也必然有其特殊性，因此在醫(yī)院分級管理工作開始即確定：衛(wèi)生部負責綜合醫(yī)院的分級管理工作，國家中醫(yī)藥管理局負責中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)院的分級管理工作[3]。1989年，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司開始了調研，并著手《中醫(yī)醫(yī)院分級管理標準》等文件的起草論證工作，并于年底進行了中醫(yī)醫(yī)院分級管理模擬試評。1991年初，國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》、《中醫(yī)醫(yī)院分級管理標準》、《中醫(yī)醫(yī)院分級管理評分細則》等一套文件。1991年5月在石家莊召開了第一次全國中醫(yī)醫(yī)院分級管理工作會議，部署在全國啟動分級管理工作，并具體安排了在14個省市先走一步，開展分級管理試評工作[4]。這一時期，對78所醫(yī)院進行了試評，積累了各種經(jīng)驗[5]。

1.219941996年(第一評審周期)1993年10月，國家中醫(yī)藥管理局在鄭州召開了全國中醫(yī)醫(yī)院分級管理第二次工作會議，總結了試評工作，決定在全國中醫(yī)醫(yī)院普遍開展分級管理工作，第一評審周期為3年。根據(jù)試評實踐和各地意見，醫(yī)政司重新修改和印發(fā)了《標準》和《細則》，制定印發(fā)了《中醫(yī)醫(yī)院分級管理技術輔導》、《中醫(yī)病案書寫規(guī)范》等配套技術標準文件，有力保障了工作順利進行[4]。

1.31997年至今(第二評審周期)第二評審周期開始后，國家中醫(yī)藥管理局陸續(xù)頒布一些中醫(yī)醫(yī)院管理規(guī)范的文件，如《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設基本規(guī)范》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)特色評價指南》等。這一時期，對第一周期評審后的中醫(yī)醫(yī)院進行了第二次評審。2評審規(guī)程2.1評審等級根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院分級管理標準》規(guī)定，我國中醫(yī)醫(yī)院劃分為三級十等。根據(jù)任務和功能的不同把醫(yī)院分為三級，根據(jù)各級醫(yī)院的技術水平、質量水平、管理水平的高低和設施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設特等[4]。

2.2評審標準《中醫(yī)醫(yī)院分級管理標準》把評審標準分為基本標準、分等標準、評分標準、臨床科室技術要求和設備標準5個部分。基本標準是入門的門檻，審查醫(yī)院是否具備參加評審資格的標準;分等標準是在不同的級別里，從管理、技術、設別等方面分別提出要求，依次評出醫(yī)院等級;評分標準是在評審中的評分辦法。對基本標準采取百分，對分等標準采取千分制，其中甲等醫(yī)院要達到900分以上，乙等醫(yī)院要達到750～899分，749分以下為丙等醫(yī)院[4]。

2.3審批權限《中醫(yī)醫(yī)院分級管理標準》對審批權限規(guī)定：一級中醫(yī)院由縣級主管部門審批，二級中醫(yī)院由地市級主管部門(后改為省級)審批，三級中醫(yī)院由省級主管部門審批[4]。

3存在的問題

中醫(yī)醫(yī)院分級管理和評審工作的開展，對建立健全科學的中醫(yī)醫(yī)院管理體制，提高中醫(yī)醫(yī)療服務質量和醫(yī)院管理水平等方面有十分重要的意義，但是評審的具體標準和細則還存在一些問題。

3.1缺乏可操作性[2，5]評審標準中的部分規(guī)定缺乏可控性和可操作性，在管理水平和技術質量標準上缺少量化指標，在評審中往往難以掌握。以二級中醫(yī)院分級標準中一般臨床科室的5個項目為例，除收治病種數(shù)量易于操作外，其他項目如“能對本科常見病、多發(fā)病進行診斷并以中醫(yī)藥療法進行治療”，“辨證論治準確，理法方藥完整統(tǒng)一”，“能對部分急危重、疑難病進行診斷，本著能中不西，先中后西的原則合理運用中醫(yī)、中西醫(yī)結合方法治療，必要時妥善轉診”等。

3.2易導致造假[5，6]相當部分反映質量醫(yī)療和效率的指標缺乏可比性，如治愈率、診斷符合率等指標只反映終末質量，對基礎質量、環(huán)節(jié)質量缺乏應有的指標和力度，人為因素大，常因受醫(yī)務人員筆尖左右而失真。哪一項指標達不到要求，可以直接造出假指標，檢查者也無法分辨真假。所以，很難用這些指標反映出一個醫(yī)院的真實情況以及不同醫(yī)院的差距。

3.3導致醫(yī)院盲目加強基礎設施建設[2，6]醫(yī)院評審標準和指標中對基礎條件的規(guī)定成為被評審醫(yī)院盲目爭級上等的主要誘因。評審標準在規(guī)模結構、條件等硬件方面規(guī)定得比較清楚，要求也較高，分值比重也偏大，而對反應醫(yī)療質量、管理水平、工作態(tài)度和職業(yè)道德水平等軟件方面因難以定量，可操作性較差，分值比重也相對偏少，這樣就容易在實際評審中出現(xiàn)重硬件輕軟件、重表象輕本質等錯誤傾向，誘使醫(yī)院舍本求末，盲目加強基礎設施建設。

3.4未建立評審后醫(yī)院監(jiān)督管理的長效機制[2，7]醫(yī)院評審是一場晉級運動，在評審前和評審過程中，為達到上等級全院齊心協(xié)力迎接評估，進行了全面的整治和建設。但評審后，醫(yī)院就有所松動，未能始終貫徹，沒有真正起到以評審為契機，進行改善、提高醫(yī)療質量的作用。評審過后醫(yī)院無人監(jiān)控，致使醫(yī)院評審的成果難以鞏固。4對策和建議

4.1在達標建設上，堅持以醫(yī)療為中心[5]一方面要體現(xiàn)醫(yī)院基本質量，尤其是對病歷質量、護理文書、三級醫(yī)師查房。三級醫(yī)師負責制、首診負責制、疑難危重病人死亡病人的病例討論會診、術前討論和術后監(jiān)護、交接班、業(yè)務培訓等應有明確的指標要求。通過提問、考察、考核等形式切實反映出醫(yī)院對各種制度的落實和保證上，從而反映基礎質量。另一方面要體現(xiàn)過程質量，如急診、手術、麻醉、檢驗、交接班、重癥監(jiān)護等關鍵環(huán)節(jié)，要有切實的指標加以考核、評估，不能單靠終末數(shù)據(jù)來體現(xiàn)，應把考核的重點放在實際運行中。4.2提高評審的科學性和可操作性一是通過培訓考核認證，建立一支思想素質、業(yè)務素質都很高的專家隊伍;二是不要把對醫(yī)院評審的主要工作放在審查材料、聽取匯報上，要深入基層、深入現(xiàn)場、親自觀察，掌握第一手信息和資料;三是對評審指標的制定，應注意綜合分析，防止片面性。如中醫(yī)治療率問題，在實際操作中應考察能否結合西醫(yī)先進的技術，繼承運用中醫(yī)行之有效的各種治療手段，以縮短住院天數(shù)，提高治愈好轉率，不可局限于是否單純的中醫(yī)治療;四是逐步采取微機聯(lián)網(wǎng)，定時上報數(shù)據(jù)，將平時的檢查與集中評審相結合，增加評審結果的科學性，合理性[5]。201*年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南(試行)》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南(201*版)》就在體現(xiàn)醫(yī)院管理評價普遍要求基礎上，突出中醫(yī)特色優(yōu)勢、增加了中醫(yī)藥文化建設、注重醫(yī)院科學管理、注重醫(yī)療安全、醫(yī)院績效以及服務意識等[8，9]。

4.3完善醫(yī)療機構評審體系由于衛(wèi)生行政部門缺乏對評審后醫(yī)院的監(jiān)督管理，未能實現(xiàn)分級管理的實際目標，這種缺乏控制的開放型管理模式同時也預示著醫(yī)院評審的短期效應。這就要求相關部門完善醫(yī)療機構評價體系，加強醫(yī)院的日常化管理，鞏固評審成果，防止評審后滑坡。其中，可以建立第三方中介評價機構，改變政府主導的醫(yī)院評審模式，使評審結果更加公平、公正[2]�！緟⒖嘉墨I】

1曹榮桂.醫(yī)院管理學概論.北京：人民衛(wèi)生出版社，201*：87.

2劉亞民,何有琴.我國醫(yī)院等級評審的歷史、問題及對策思考.衛(wèi)生軟科學,201*;22(3)：215-217.

3莫用元.中國衛(wèi)生年鑒.中醫(yī)醫(yī)院分級管理,1991;1：128-129.

4陳珞珈.分級管理使中醫(yī)醫(yī)院走上現(xiàn)代科學管理之路-中醫(yī)醫(yī)院分級管理工作10年回顧.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,1999;4：189-190.

5曲翠微,孫海蘭.中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量評估的問題及建議.中醫(yī)藥管理雜志,201*;11(5)：34-35.

6余甘霖.中醫(yī)醫(yī)院實施分級管理的困擾與思考.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,1991;2：89-91.

7趙懷峰,陳普崇.對浙江省醫(yī)院評審第一周期運作的評價.中國醫(yī)院管理,1999;19(3)：22-24.

8王小才,段華汛.解讀《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南》加大落實力度.中醫(yī)院管理雜志,201*;13(6)：11-13.

9王淑軍.中醫(yī)醫(yī)院將全面“升級換代”.醫(yī)院領導決策參考,201*;21：30-32.

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中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準備清單

第一部分第一章

1.1、1醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃要有紅頭文件、會議記錄、會議內容要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢、具體措施、措施最少落實2項、中醫(yī)治未病、信息化

1.2、1.2.1制度3年工作計劃要和規(guī)劃統(tǒng)一、要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢、具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施并落實、要有原始材料

1.2.2工作計劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點�？�、學科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料可以體現(xiàn)在年度工作計劃中、要有資金投入有證明、資金預算、決算、票據(jù)、賬簿等。

1.2.3每年對影響中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效的關鍵問題有調研分析有針對性措施。1.2.4每年對醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等定期至少每年一次進行考核、分析。

1.3、1.3.1發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度并實施、要求大家知曉。

★1.3.2目標考核中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標

1.3.3將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結果體現(xiàn)在科室分配方案中有考核結果、打分、分配比例、要有財務原始記錄

1.4、1.4.1對口支援制度、措施、計劃協(xié)議書、影像資料、人員培訓記錄、簽到等1.4.2成立對口支援機構

★1.4.3《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》國發(fā)〔201*〕11號明確提出的4項中醫(yī)藥工作指標要求。

1.4.4開展中醫(yī)適宜技術推廣工作學習班、培訓、講座等資料1.4.5建立視頻平臺有參加會議的證明。第二章

★2.1人員中醫(yī)比例和黑龍江中醫(yī)藥大學佳木斯學員聯(lián)合培訓、制作培訓證書、試卷、簽到、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細。2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃2.2.2見醫(yī)院工作計劃

2.2.3醫(yī)院有重點�？茖W科帶頭人及繼承人選拔與激勵制度并組織實施。確定的人選要有資料、會議記錄、符合該制度。2.2.4師承制度、有計劃和措施3年

2.3、2.3.1自201*年開始進行醫(yī)師定期考核內容以中醫(yī)為主、有試卷、方案。2.3.2中醫(yī)師規(guī)范化培訓市里未開展、我院自行培訓有培訓檔案。2.3.3三基培訓有培訓檔案

2.3.4繼續(xù)教育學分達100%學分手冊、學分統(tǒng)計表、學分證。2.3.5非中醫(yī)技術人員培訓與考核。2.3.6建立中醫(yī)藥人員技術檔案。第三章

★3.1、科室命名符合規(guī)范。

3.2.1、門急診、病房符合要求醫(yī)院平面圖、分布圖、設備清單。

3.2.2科主任、護士長、學術帶頭人、繼承人符合要求主要看人事檔案。3.2.3中醫(yī)特色服務項目掛牌懸掛、要有項目介紹、功能、優(yōu)點、價格等3.2.4三級查房要有中醫(yī)藥診治內容本年度5份歸檔病歷3.2.5開展病例討論、危急危重、疑難病討論5份討論病例3.2.6三級醫(yī)師�？评^續(xù)教育。

3.3、★3.3.1中醫(yī)每科3種診療方案必須是科室前五位的疾病包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價。3.3.2醫(yī)師掌握診療方案。

3.3.3診療方案在臨床中應用3份運行、歸檔病歷。

3.3.4診療方案中醫(yī)療效進行分析、總結及評估優(yōu)化診療方案。

3.3.5手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案手術病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。

3.4、3.4.1制定至少2個中醫(yī)臨床路徑方案、總結、分析查病歷。3.4.2醫(yī)生掌握臨床路徑提問。3.4.3臨床路徑得到應用查病歷。

3.5、3.5.1---3病歷情況入院記錄四診完整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致。3.5.4---5處方書寫符合規(guī)范抽查近一年20張門診處方。3.6、3.6.1辯證使用中成藥抽查近1年10份歸檔病歷。

3.6.2---3門診用藥合理配伍符合聯(lián)合用藥原則、劑量、用法抽查近1年20張中成藥處方。

3.7、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關理論、對本科常見病、多發(fā)病掌握情況。考核3名醫(yī)師科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名。

3.8、建立設備清單中醫(yī)設備達8類、設備必須使用

3.9、3.9.1中醫(yī)醫(yī)療技術項目大于等于40種制作掛牌、要有項目介紹、功能、優(yōu)點、價格等。

★3.9.2非藥物治療大于10%報表、門診日志。

3.9.3科室設立中醫(yī)治療室大于50%門診設立中醫(yī)治療區(qū)。3.10、3.10.1常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑≥10種。

★3.10.2門診處方中中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方比例≥60%中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。查上年度統(tǒng)計資料、抽查處方。

3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。查上年度統(tǒng)計資料、抽查處方。第四章

4.1、4.1.1確定重點�？片F(xiàn)有骨傷科要文件。再由市衛(wèi)生局確定至少一個不少于30張床。4.1.2病床不少于30張。

4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設備診療設備滿足臨床工作需要。附設備表

4.1.4中醫(yī)人員達70%帶頭人在學術團體任職文件。4.1.5中醫(yī)辯證率達100%查10份運行病歷或門診病歷。4.1.6中醫(yī)治療率60%優(yōu)勢病種達70%。查上年度統(tǒng)計資料。

4.1.7:�？品�務量在相應級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領先門診量、出院人數(shù)逐年增加。查三年度統(tǒng)計資料

4.2、4.2.1制定�？瓢l(fā)展規(guī)劃。4.2.2制定年度重點�？乒ぷ饔媱�。

4.2.3制定本�？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施可體現(xiàn)在年度工作計劃中。抽查2項落實情況

4.2.4確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢中醫(yī)臨床療效突出居本�？剖罩尾》N前列。

4.3、4.3.1每科3種診療方案必須是科室前五位的疾病包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價。

4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。提問

★4.3.3診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行病歷。

4.3.4定期每年至少一次對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結和評價中醫(yī)療效評價客觀、科學。三年

4.4、4.4.制定《學術繼承工作計劃及實施措施》《名老中醫(yī)學術繼承人個人資料》《名老中醫(yī)學術經(jīng)驗資料》《名老中醫(yī)學術思想及臨床實踐資料》本專業(yè)領域中醫(yī)診療技術文獻挖掘整理應用資料

4.5制定《專科技術及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握、中藥制劑至少2種制定《XX科中藥制劑研究計劃》

5.1建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會》下文件建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會職責》建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會會議紀要》建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評價管理辦法》

5.2.1設立中藥飲片庫房建立中藥飲片庫房工作制度。設立中藥飲片調劑室建立中藥飲片調劑室工作制度。設立中成藥庫房建立中成藥庫房工作制度。設立中成藥調劑室建立中成藥調劑室工作制度。設立中藥周轉庫建立中藥周轉庫工作制度。設立中藥煎劑室建立中藥煎劑室工作制度。

5.2.2中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室建立通風扇、吸塵設備、地漏和墊層、滅火器等設施。

5.2.3中藥飲片調劑室大于80平中成藥調劑室大于40平。5.2.4中藥房設備合格。

5.2.5-5.2.6-5.2.7中藥房人員人事、技術檔案、人員學歷、資質

5.2.8藥械科要建立以中藥為主要內容的培訓制度、培訓計劃、培訓教案、培訓照片、培訓登記、培訓簽到、考核試卷、考核登記。

5.3.1建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片采購制度》建立中藥飲片供應商資質檔案、中藥入庫清單、評估記錄。

5.3.2建立《中藥飲片驗收制度》建立驗收記錄。

5.3.3建立《中藥飲片儲存管理制度》配備必需的設施設備。5.3.4建立毒性飲片管理制度和登記。

5.3.5建立《處方飲片調劑制度和操作規(guī)范》按照規(guī)定進行審核和復核簽字。5.4使用小包裝中藥飲片。大于300種

5.5.1建立《煎藥室工作制度》建立相關設備的《標準化操作規(guī)程》建立煎藥室《質量控制和檢測工作制度及記錄》。5.5.2完善煎藥室布局建立流程5.5.5建立煎藥室操作記錄。5.6建立中藥飲片調劑給付制度5.7.1建立委托加工準備委托加工批件

5.7.25.8.1成立專職臨床藥師建立中藥咨詢窗口建立咨詢記錄。

5.8.2建立《中藥安全性監(jiān)測管理制度》和《中藥不良反應事件報告制度》建立《中藥不良反應報告記錄》

5.8.3建立《中藥處方評價制度》和《中藥處方評價記錄》定期發(fā)布。5.8.4建立《中藥及中藥合理應用知識宣傳手冊》6-7略第八章

8.1、8.1.1:見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃。

8.1.2制定發(fā)展中醫(yī)治未病工作計劃、有措施及實施。

8.2、8.2.1有健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域、健康狀態(tài)辨識及其風險評估區(qū)域、健康咨詢與指導區(qū)域、健康干預區(qū)域、輔助區(qū)域。

8.2.2配備4名人員中醫(yī)3人、至少一名高年資主治醫(yī)師。

8.2.3設備健康狀態(tài)信息管理設備計算機、打印機、電話、專用文件柜。健康狀態(tài)辨識及其風險評估設備。中醫(yī)健康評估設備中醫(yī)體質辨識評估系統(tǒng)常規(guī)的理化、影像等輔助檢查設備可整合本單位的其他相關資源。健康咨詢與指導設備。健康宣教宣傳欄影像等演示設備。選擇配置多媒體教學設備及信息網(wǎng)絡系統(tǒng)等設備。健康干預設備。各類針灸、拔罐、刮痧板等器具中醫(yī)治療設備等。8.2.4建立工作制度、服務規(guī)范、技術規(guī)范。8.3、8.3.1布局合理流程合理選擇在哪8.3.2建立健康數(shù)據(jù)庫可以是電子版。8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估有表格、記錄。8.3.4提供中醫(yī)干預服務中醫(yī)健康教育、中醫(yī)技術。8.4、8.4.1保健技術不少于5項。8.4.2技術符合規(guī)范。第二部分第一章一、醫(yī)院設置

1.1.1、1.1.1.1宏觀材料如醫(yī)院簡介、醫(yī)院手冊等。1.1.1.2公益項目如捐款、扶貧、義診等。

1.1.1.3建立制度、方案有課件、名單、記錄、考核等需衛(wèi)生局指令。二、醫(yī)院服務

★1.1.2、按照1994年標準準備醫(yī)療機構許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設備所在科室、功能、狀況、廠家、型號、醫(yī)院簡介等。

1.2.1、1.2.1.1醫(yī)院各部位有標識、有殘疾人設施、有保護隱私和管理措施。1.2.1.2建立患者入院、出院、專科制度、各科值班表1.2.1.3有雙向轉診制度、有轉診記錄。1.2.1.4門診秩序好。

1.2.1.5平均住院日下降3年統(tǒng)計資料。1.2.2、1.2.2.1首診負責制、危重患者記錄。1.2.2.2制定綠色通道制度、流程。文件1.2.2.3制定多部分合作制度、流程文件。

1.2.3、1.2.3.1制作價格公示板明確醫(yī)保支付項目。1.2.3.2制作各種知情同意書、相關制度各種簽字訂冊。1.2.3.3設立投訴部門、建立制度、公布方式、地點及時處理。1.2.4、營養(yǎng)、配餐、煎藥服務。1.2.5禁煙制度。計劃、標識。三、應急管理

1.3.1有傳染病管理制度、部門、無傳染病漏報、醫(yī)療信息完整。1.3.21.3.2.1有各種預案、流程圖、登記、圖片、簡報、記錄。

1.3.2.2有應急管理部門、文件有制度、總值班室有職責、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程。

1.3.3、1.3.3.1醫(yī)院有應急工作領導小組文件院長是組長。1.3.3.2有院內、外、院內各部門協(xié)調制度、協(xié)調人。1.3.3.3建立應急隊伍、建立中醫(yī)應急隊伍。1.3.4、醫(yī)院有應急指揮系統(tǒng)或應急預案。

1.3.5、1.3.5.1應急技能培訓、考核計劃相關人員掌握。1.3.5.2開展突發(fā)事件應急演練、傳染病應急演練四、臨床醫(yī)學教育

1.4.1政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機構制定制度、培訓方案有教師、學員、課件、設備、經(jīng)費、簽到、培訓證1.4.2承擔醫(yī)學院校實習工作1.4.3制定醫(yī)學繼續(xù)教育相關制度

1.4.4鼓勵醫(yī)務人員參加常見病、多發(fā)病研究有制度、經(jīng)費、條件、設施。1.4.5鼓勵醫(yī)務人員參加參加中醫(yī)藥科研有制度、經(jīng)費、條件、設施。第二章患者安全2.1建立查對制度

2.1.1建立就診患者唯一識別標志醫(yī)�？�、身份證、病歷號等均可�！�2.1.2執(zhí)行查對制度資料、模擬提問

2.1.3建立�？平唤拥怯浿贫纫�有程序、身份識別查科室登記。2.1.4使用腕帶。

2.2、2.2.1建立手術安全核查、風險評估制度、工作流程�，F(xiàn)場考核手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士。

2.2.2建立手術部位標示制度、流程尤其對雙側的顏色、標示方法規(guī)范考核2位醫(yī)生2.3、2.3.1建立危急值管理制度、報告流程、危急值表考核醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員各12.3.2危急值報告要規(guī)范、有登記、處理措施抽查5項處理記錄。

2.3.3建立醫(yī)療不良事件患者投訴、輸液反應、藥物不良反應等報告制度、流程�？己�2名醫(yī)師。

2.4、2.4.1制定患者跌倒、墜床事件報告制度、預案、流程。

2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度有診療及護理規(guī)范。訪談2為護士第三章醫(yī)療質量

一、醫(yī)療質量管理組織與制度

3.11成立院、科2級醫(yī)療質量管理機構文件院長、科主任為第一責任人。3.1.2成立相關委員會文件各委員會要開展工作。

3.1.3制度醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案有考核標準、方法、指標有考核記錄。二、醫(yī)療技術管理

3.2.1有醫(yī)療技術管理部門、有醫(yī)療技術管理制度、有醫(yī)療技術目錄。有醫(yī)療技術項目審批、管理流程。

3.2.2有醫(yī)療技術管理制度、分級、分類管理、有檔案新技術要報批。

3.2.33.2.3.1有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案在新技術準入風險管理中有保障患者安全措施和風險處置預案。

3.2.3.2制定新技術、新項目準入管理制度包括立項、論證、審批等管理程序對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。三、醫(yī)技科室質量管理40分一臨床檢驗質量管理20分3.3.1.1醫(yī)院檢驗項目表

3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務明確急診檢驗報告時間臨檢項目≤30分鐘出報告生化、免疫項目≤2小時出報告。

3.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。檢驗設備、試劑三證齊全不過期3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。

3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。3.3.1.2.3個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急預案、措施并詳細記錄處理過程。

3.3.1.2.4實驗室制定消毒措施并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5無化學危險品管理制度、實驗室化學危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動。相關資質證件3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范嚴格審核制度。按時限報告、有審核

3.3.1.5成立質量與安全管理小組制定質量與安全管理計劃和質量控制指標開展質量管理工作。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗并參加室間質評。二醫(yī)學影像質量管理

3.3.2.1.1《放射診療許可證》服務滿足臨床需要提供24小時急診影像服務。3.3.2.1.2放射人員檔案。

3.3.2.1.3制定科室無緊急意外搶救預案科室有必要的緊急意外搶救藥品器材相關人員具備緊急搶救能力有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。

3.3.2.2.1建立健全各項放射規(guī)章制度和技術操作規(guī)范落實崗位職責開展質量控制。3.3.2.2.2有定期校正和維護記錄設備運行完好率95%3.3.2.2.3采用多種形式開展圖像質量評價活動。

3.3.2.3.1醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范有審核制度與流程。

3.3.2.3.2有重點病例隨訪制度并落實定期召開疑難病例分析與讀片會。3年材料。3.3.2.4.1制定醫(yī)學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。

3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。3.3.2.4.3制定放射安全事件應急預案并組織演練。四、其他科室質量管理85分一手術治療管理20分

3.4.1.1制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。

3.4.1.2實行患者病情評估與術前討論制度制定診療和手術方案落實患者知情同意管理的相關制度并記錄在病歷中。抽查近1年3份手術病歷

3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論制訂手術治療計劃或方案。抽查近1年3份手術病歷

3.4.1.2.3落實患者知情同意管理的相關制度與程序

3.4.1.3.1有重大手術包括急診情況下報告審批制度制定需要報告審批的手術目錄。3.4.1.3.2有急診手術管理的相關制度與流程建立急診手術綠色通道

3.4.1.4有手術抗菌藥物應用管理制度預防使用抗菌藥物規(guī)范。抽查近1年3份手術病歷

3.4.1.5.1術后首次病程記錄于術后即時完成手術主刀醫(yī)師在術后24小時內完成手術記錄抽查近1年3份手術病歷

3.4.1.5.2手術后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程送外院病理有協(xié)議和工作機制完善腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%明確術后診斷并記錄。二麻醉治療管理15分

3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權機制。授權文件

3.4.2.1.2麻醉科人員檔案

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。查閱相關資料并抽查近1年3份手術病歷

3.4.2.2.2由有資質和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估制訂麻醉計劃。3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

3.4.2.4.2執(zhí)行手術安全核查麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程并按規(guī)定進行麻醉效果評定三感染性疾病管理(10分)

3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構完善管理制度并組織實施。有管理部門

3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定成立重點傳染病防治專家組。有獨立分區(qū)及各科室

3.4.3.2.2人員配備應符合國家有關規(guī)定并開展崗前培訓及考核成立重點傳染病防治專家組。

3.4.3.2.3落實門、急診預檢分診制度執(zhí)行“首診負責制”或報告疫情及時、完整。3.4.3.3.1為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品根據(jù)標準預防的原則采取標準防護措施。

3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求規(guī)范處理醫(yī)療廢物。

3.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。有相關制度。

3.4.3.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。四輸血管理與持續(xù)改進15分

3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務的能力滿足臨床需要無非法自采、自供血液行為。與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。

3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓每年至少一次查3年。

3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)定輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險并簽署“輸血治療知情同意書”。血型及感染篩查肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體、查5份輸血病歷

3.4.4.2.3建立輸血適應癥管理規(guī)定醫(yī)務人員輸血適應癥掌握查1人3.4.4.3.1制定血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。

3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控制度與流程�？己�1名醫(yī)務人員抽查3份運行或歸檔輸血病歷。3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄。抽查3份運行或歸檔輸血病歷3.4.4.4.1制定輸血申報登記和用血報批制度用血申請單格式、書寫規(guī)范信息記錄完整;大量用血報批審核率100%臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。輸血科、臨床科室有登記3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗和核對制度實施記錄查2人3.4.4.4.3制定緊急用血預案并落實。查2人3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度

3.4.4.5.2做好相容性檢測質量管理開展室內質量控制參加輸血相容性檢測室間質評。3年

五醫(yī)院感染管理(略)

五、病歷案質量管理20分

3.5.1從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責病案科/室配備相應的設施、設備人員檔案

3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。

3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)內容至少包括姓名、性別、出生日期或年齡、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。

3.5.2.3患者出院后住院病歷3個工作日內歸檔率≥90有未歸檔病歷追蹤記錄。3.5.3.1制定病歷書寫質控管理目標新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率≥95%病歷書寫考核合格率≥95%無丙級病歷。3.5.3.2制定病歷書寫質控管理制度及記錄。

3.5.3.3建立病歷質量控制與評價組織醫(yī)院有專職的質控醫(yī)師科室有兼職的質控醫(yī)師。3.5.3.4制定病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施。定期對病歷質量總結、分析、評價提出整改措施。

3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼提高編碼質量。3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。第四章藥事管理4.1.1制定藥品采購供應管理制度與流程有固定的供應商資質合格制定“藥品處方集”和“基本用藥目錄”有適宜的儲備。

4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程有控制措施和記錄有高危藥品目錄各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置并作明確標示。

4.1.3制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度安全設施到位�！奥椤⒕�”藥品未實行三級管理和“五�！惫芾�。

4.1.4有存放于急診科、病房急救室車、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程并落實�？剖矣械怯洺椴�3各科

4.1.5制定藥品辦理退藥的相關規(guī)定對退藥進行有效管理確保質量并有記錄。4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應留樣備案。

4.2.2醫(yī)師開具處方規(guī)范完整開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。4.2.3按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范試行》的要求制定醫(yī)院處方點評制度組織健全責任明確有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評發(fā)布結果對不合理處方進行干預。

★4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。

4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標實行獎懲管理。4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度并檢查落實情況。

4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%住院患者抗菌藥物使用率≤60%Ⅰ類切口手術時間≤2小時預防性抗菌藥物使用率≤30%。

4.3.5制定目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案藥學部門按照目錄進行采購。

4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。按照規(guī)定報告藥物不良反應和藥害事件。

4.4.2建立有效的藥害事件調查、處理制度、程序。第五章護理質量管理第六章醫(yī)院管理

6.1.1《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)按時進行醫(yī)療機構年度校驗。

6.1.2根據(jù)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動制定醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理的相關制度。

★6.1.3制定衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定專業(yè)人員資質證。6.2.1醫(yī)院將信息化建設列入醫(yī)院建設的總體目標并制定中長期規(guī)劃和年度工作計劃。

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