山東省醫(yī)療廣告管理規(guī)程

關于進一步貫徹落實《山東省醫(yī)療廣告管理工作規(guī)程（試行）》的通知文章類別：【通知公告】發(fā)布時間：【201*-06-0316:44:45】

魯衛(wèi)監(jiān)〔201*〕33號

關于進一步貫徹落實《山東省醫(yī)療廣告管理

工作規(guī)程（試行）》的通知

各市衛(wèi)生監(jiān)督機構：

201*年5月，省衛(wèi)生廳印發(fā)了《山東省醫(yī)療廣告管理工作規(guī)程(試行)》（魯衛(wèi)醫(yī)字[201*]32號，以下簡稱《規(guī)程》），對我省醫(yī)療廣告的審查、監(jiān)測和違法醫(yī)療廣告處理進行了明確規(guī)定。兩年來，各級衛(wèi)生監(jiān)督機構嚴格按照《規(guī)程》要求，依法加強醫(yī)療廣告監(jiān)管，我省醫(yī)療廣告市場秩序明顯好轉。但在部分地區(qū)，仍有醫(yī)療機構無視《規(guī)程》要求，繼續(xù)違法發(fā)布醫(yī)療廣告，對人民群眾看病就醫(yī)造成了誤導，社會影響極壞。為進一步貫徹落實《規(guī)程》，切實加強醫(yī)療廣告監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療廣告發(fā)布行為，現(xiàn)提出以下要求：

一、嚴格落實醫(yī)療廣告監(jiān)測制度

要高度重視醫(yī)療廣告監(jiān)測工作，進一步充實監(jiān)測力量，落實監(jiān)測設備，完善監(jiān)測措施，嚴格執(zhí)行醫(yī)療廣告月監(jiān)測制度。各機構應制定合理的監(jiān)測計劃，盡可能覆蓋轄區(qū)內(nèi)報紙、電視、廣播等各個媒體，每月監(jiān)測媒體至少3家，監(jiān)測時間不少于5天；每次監(jiān)測影視媒體時段至少2個，每個時段不少于1小時。應對監(jiān)測情況詳細記錄、匯總，如實報同級衛(wèi)生行政部門和上一級衛(wèi)生監(jiān)督機構。各市衛(wèi)生監(jiān)督機構應于每月10日前匯總本市上月醫(yī)療廣告監(jiān)測結果報我所。

二、建立違法醫(yī)療廣告協(xié)查制度

要樹立協(xié)作意識，密切溝通、加強協(xié)作，共同做好違法醫(yī)療廣告監(jiān)管工作。如違法發(fā)布醫(yī)療廣告的單位不屬本機構管轄，在按要求上報的同時，及時將監(jiān)測資料移交給該醫(yī)療單位所在地的市級衛(wèi)生監(jiān)督機構，市級衛(wèi)生監(jiān)督機構根據(jù)醫(yī)療機構登記注冊情況督導有管轄權的衛(wèi)生監(jiān)督機構認真調查處理，并將處理結果逐級上報至我所。涉及外省醫(yī)療機構在我省違法發(fā)布醫(yī)療廣告的，各級衛(wèi)生監(jiān)督機構應將監(jiān)測資料移交給我所，由我所統(tǒng)一移交。

三、建立違法醫(yī)療廣告重點監(jiān)管制度

要根據(jù)違法發(fā)布醫(yī)療廣告的次數(shù)及情節(jié)，按照下列程序給予相應的處理。

㈠初次發(fā)布違法醫(yī)療廣告行為的處理。醫(yī)療機構初次發(fā)布違法醫(yī)療廣告的，衛(wèi)生監(jiān)督機構應對醫(yī)療機構法定代表人進行約談，聽取其陳述和申辯。違法事實成立的，依據(jù)《醫(yī)療廣告管理辦法》第二十條第一款的規(guī)定，責令其限期改正，給予警告，并告知法律法規(guī)要求，告誡其依法執(zhí)業(yè)。同時，當事人應簽訂不再發(fā)布違法醫(yī)療廣告的保證書。醫(yī)療機構篡改《醫(yī)療廣告審查證明》內(nèi)容發(fā)布醫(yī)療廣告的，各級衛(wèi)生監(jiān)督機構在進行約談和依法處理的同時，應將監(jiān)測資料上報我所，我所將依據(jù)《醫(yī)療廣告管理辦法》規(guī)定，撤銷其《醫(yī)療廣告審查證明》，并在一年內(nèi)不再受理該醫(yī)療機構的醫(yī)療廣告審查申請。

㈡第二次違法發(fā)布醫(yī)療廣告行為的處理。醫(yī)療機構因違法發(fā)布醫(yī)療廣告受到約談、告誡，不聽勸阻，再次發(fā)布違法醫(yī)療廣告的，在給予行政處罰的同時，應將其列入違法醫(yī)療廣告“重點監(jiān)管名單”，實施重點監(jiān)管。列入“重點監(jiān)管名單”的醫(yī)療機構，由所在市級衛(wèi)生監(jiān)督機構組織對其進行綜合執(zhí)法檢查，一年內(nèi)不少于2次，對其違法違規(guī)行為，依法從重處理，并將“重點監(jiān)管名單”移送同級工商行政管理部門。列入“重點監(jiān)管名單”的公立醫(yī)療機構，應建議衛(wèi)生行政部門取消其當年評先選優(yōu)的資格。各級衛(wèi)生監(jiān)督機構應每月公示“重點監(jiān)管名單”，并逐級上報至我所。

㈢醫(yī)療機構因發(fā)布違法醫(yī)療廣告，受到3次（含3次）以上行政處罰的，由登記機關責令其停業(yè)整頓或吊銷相關診療科目。

㈣醫(yī)療機構因發(fā)布違法醫(yī)療廣告，受到停業(yè)整頓或吊銷相關診療科目處罰仍拒不改正，繼續(xù)發(fā)布違法醫(yī)療廣告且情節(jié)嚴重的，由登記機關吊銷其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。

㈤列入“重點監(jiān)管名單”的醫(yī)療機構，一年內(nèi)未再違法發(fā)布醫(yī)療廣告的，從“重點監(jiān)管名單”去除，納入常規(guī)管理。

四、健全醫(yī)療廣告監(jiān)管檔案

建立健全醫(yī)療廣告監(jiān)管檔案，建檔要完整、規(guī)范、真實、及時，檔案應包括違法醫(yī)療廣告證據(jù)、約談記錄、行政處罰決定書、綜合監(jiān)督執(zhí)法檢查檔案、每月醫(yī)療廣告監(jiān)測與處理情況匯總表等內(nèi)容，做到一戶一檔。對違法發(fā)布醫(yī)療廣告的醫(yī)療機構還應根據(jù)省衛(wèi)生廳《關于進一步加強全省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理工作的通知》（魯衛(wèi)醫(yī)字〔201*〕73號），視情節(jié)進行積分，并按有關規(guī)定進行處理。附件：1．《山東省違法醫(yī)療廣告約談通知書》2．《山東省違法醫(yī)療廣告約談記錄》3．《醫(yī)療廣告監(jiān)測與處理情況匯總表》

二?一?年五月二十一日

魯衛(wèi)醫(yī)字〔201*〕32號

關于印發(fā)山東省醫(yī)療廣告管理工作規(guī)程（試

行）的通知

各市衛(wèi)生局，大企業(yè)衛(wèi)生處，省部署醫(yī)療機構：

現(xiàn)將《山東省醫(yī)療廣告管理工作規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行，并將執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的有關問題及時反饋我廳。

二○○八年五月四日

山東省醫(yī)療廣告管理工作規(guī)程（試行）

為進一步加強我省醫(yī)療廣告的管理，規(guī)范醫(yī)療廣告審查證明的受理、審核、出證及醫(yī)療廣告發(fā)布行為的監(jiān)管工作，依據(jù)《中華人民共和國廣告法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療廣告管理辦法》等相關法律法規(guī)制定本工作規(guī)程。一、《醫(yī)療廣告審查證明》的申請

醫(yī)療廣告是指利用各種媒介或形式直接或間接介紹醫(yī)療機構醫(yī)療服務的廣告。在山東省行政區(qū)域內(nèi)取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》并能依法執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構發(fā)布醫(yī)療廣告，應當在發(fā)布前申請醫(yī)療廣告審查。二、申請條件

（一）醫(yī)療機構需持有合法有效的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，且距校驗期滿前三個月以上。

（二）醫(yī)療機構申請前3個月內(nèi)無發(fā)布違法虛假醫(yī)療廣告的不良記錄。

（三）醫(yī)療機構一年內(nèi)因發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告受到行政處罰3次（含3次）以上的，在最后一次行政處罰生效之日起6個月后方可申請。（四）醫(yī)療機構受到撤銷《醫(yī)療廣告審查證明》處理的，自撤銷之日起一年后方可申請，但必須同時滿足前述三個條件。（五）《醫(yī)療廣告審查證明》到期或變更醫(yī)療廣告相關內(nèi)容的，應當重新提出審查申請，并符合上述條件。

三、醫(yī)療機構需提交的材料

醫(yī)療機構向山東省衛(wèi)生廳一站式服務大廳提交申請材料，地址為濟南市歷下區(qū)青年東路1號文教大廈南樓412室，聯(lián)系電話053185599926。每份材料應按下列順序排序，并裝訂成冊。（一）《醫(yī)療廣告審查申請表》（含《醫(yī)療廣告成品樣件表》，可于山東省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督所網(wǎng)站下載）一式四份。（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本原件、復印件各一份，復印件應當經(jīng)核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門審核后加蓋公章。

（三）醫(yī)療廣告成品樣件（并排平貼于《醫(yī)療廣告成品樣件表》，電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿）。（四）發(fā)布醫(yī)療廣告使用的醫(yī)療機構名稱中含有“中國”、“中華”、“全國”、“國家”等字樣以及跨省地域名稱的，需提供衛(wèi)生部（國家中醫(yī)藥管理局）審核批準文件。（五）不屬于專科疾病防治機構但醫(yī)療機構名稱中含有具體疾病名稱的，以及以“中心”作為醫(yī)療機構通用名稱的，需提供省級衛(wèi)生行政部門審核批準又件。（六）冠以“紅十字（會）”名稱的醫(yī)療機構，需提供縣級以上紅十字會同意冠名“紅十字（會）”的批復文件。

（七）發(fā)布醫(yī)療廣告中涉及醫(yī)療美容專業(yè)的，應提交醫(yī)療美容主診醫(yī)師名單及《山東省醫(yī)療美容主診醫(yī)師》資格證書復印件。涉及母嬰保健專項技術服務的，應提交《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》副本。（八）因違法發(fā)布醫(yī)療廣告受衛(wèi)生行政部門或監(jiān)督機構處罰的，須同時提交行政處罰決定書和整改報告。

（九）醫(yī)療機構取得《醫(yī)療廣告審查證明》后，應于醫(yī)療廣告刊播后十日內(nèi)，將刊登醫(yī)療廣告的成品件寄至審查機關備案，如不按時備案，我廳將視情況收回《醫(yī)療廣告審查證明》。四、申請材料的填寫要求（一）《醫(yī)療廣告審查申請表》：

1．申請表中醫(yī)療機構第一名稱、發(fā)證衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記號、法人代表、地址、所有制形式、機構類別、診療科目、床位數(shù)等內(nèi)容的填寫應與衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本載明的內(nèi)容一致。

2．校驗有效期分一年和三年兩種，校驗有效期應與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本登記時間一致。

3．發(fā)布媒體類別：在擬發(fā)布的媒體前面的空格內(nèi)劃勾。

4．廣告時長：影視時長和廣播時長應分別填寫，如有多個影視樣件或廣播樣件，也應分別填寫相應時長。

5．經(jīng)辦人、聯(lián)系電話、身份證號應根據(jù)申請者情況如實填寫。6．法人代表簽名要求手簽，蓋章或打印無效。7．申請日期應填寫當日申請日期。（二）《醫(yī)療廣告成品樣件表》：

1．醫(yī)療機構情況：應與衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或其副本載明的內(nèi)容一致。

2．擬發(fā)布媒體種類：在擬發(fā)布媒體前面的空格內(nèi)劃勾。

3．廣告成品樣件粘貼處：多個樣件不可重疊粘貼，必須加蓋騎縫章；每個樣件均須注明擬發(fā)布媒體類別，如同一媒體有多個樣件，應注明××樣件1、××樣件2，依次類推。（三）醫(yī)療廣告樣件內(nèi)容：

1、醫(yī)療廣告樣件內(nèi)容僅限于以下項目：醫(yī)療機構第一名稱、醫(yī)療機構地址、所有制形式、醫(yī)療機構類別、診療科目、床位數(shù)、接診時間、聯(lián)系電話，其中前6項應與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或其副本載明的內(nèi)容一致。

2、所有樣件都應注明醫(yī)療廣告審批文號所在的位置，即在樣件顯著位置注明“魯醫(yī)廣（）第××號”或“魯中醫(yī)廣（）第××號”字樣，字體大小應是大于廣告內(nèi)容的最小字體。3、影視樣件應詳細注明背景畫面、字幕、幕后配音、背景音樂、時長等相關內(nèi)容，背景音樂需注明所用音樂曲名。

4、影視或平面廣告樣件不得出現(xiàn)與醫(yī)院內(nèi)容相關畫面，如醫(yī)院背景、候診室、儀器設備、醫(yī)生、護士及其他人物形象；不得出現(xiàn)英文、拼音或其他語言文字，不得出現(xiàn)乘車路線；不得出現(xiàn)健康熱線、康復熱線等字樣。五、醫(yī)療廣告的審查與公示（一）登記機關審核。醫(yī)療機構申請醫(yī)療廣告審查前需首先持《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》到登記機關進行審核，登記機關應著重審核以下內(nèi)容：1、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》（含副本）項目是否填寫齊全，名稱、機構糞別、診療科目、所有制形式等登記事項是否符合《醫(yī)療機構管理條例》及實施細則等有關規(guī)定，綜合醫(yī)院和�？漆t(yī)院診療科目需填寫到二級診療科目，《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》必須在有效期內(nèi)并按時通過校驗，且距校驗期滿前三個月以上。2、《醫(yī)療廣告成品樣件表》中涉及的內(nèi)容需符合《醫(yī)療廣告管理辦法》的規(guī)定，涉及專項技術準入的需取得相應執(zhí)業(yè)資質。

3、醫(yī)療機構三個月內(nèi)無發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告及被行政處罰的不良記錄。4、醫(yī)療機構被撤銷《醫(yī)療廣告審查證明》再次申請的，期限需滿一年。5、一年中因發(fā)布違法醫(yī)療廣告，被行政處罰次數(shù)不得超過3次（含3次），并距最后一次行政處罰生效之日起滿6個月。

6、登記機關審核通過后在《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件上逐頁蓋章確認，并注明確認時間。

（二）省級衛(wèi)生行政部門審查。省級衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門對《醫(yī)療廣告審查申請表》、醫(yī)療廣告成品樣件內(nèi)容、填寫要求及市、縣級衛(wèi)生行政部門初審情況進行全面審查，并核實在全省范圍內(nèi)發(fā)布違法醫(yī)療廣告的不良記錄和受到行政處罰、處理及通報的相關記錄。省級衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門自受理之日起20個工作日內(nèi)完成對醫(yī)療廣告成品樣件內(nèi)容的審查，需要請有關專家進行審查的，可延長10個工作日。對審查合格的醫(yī)療廣告，省級衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門出具《醫(yī)療廣告審查證明》，并報省工商行政管理局。對審查不合格的醫(yī)療廣告，書面通知醫(yī)療機構并告知理由。（三）《醫(yī)療廣告審查證明》的公示。省級衛(wèi)生行政部門將通過審查的醫(yī)療廣告樣件和核發(fā)的《醫(yī)療廣告審查證明》于15個工作日內(nèi)由在省衛(wèi)生廳網(wǎng)站予以公示。因發(fā)布違法醫(yī)療廣告被通報撤銷《醫(yī)療廣告審查證明》的一并在省衛(wèi)生廳網(wǎng)站予以公示。六、醫(yī)療廣告監(jiān)測

全省實行醫(yī)療廣告月監(jiān)測制度。各級衛(wèi)生監(jiān)督機構負責本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療廣告監(jiān)測工作，監(jiān)測媒體至少3家，監(jiān)測時間不少于5天，監(jiān)測影視媒體時段至少2個，每個時段不低于1小時。對監(jiān)測情況詳細記錄、匯總，并報同級衛(wèi)生行政部門和上一級衛(wèi)生監(jiān)督機構。各市衛(wèi)生監(jiān)督機構匯總全市情況，并在每月10日前將上月醫(yī)療廣告監(jiān)測結果報省級衛(wèi)生監(jiān)督機構。

七、違法醫(yī)療廣告的處理與公示

（一）醫(yī)療機構取得《醫(yī)療廣告審查證明》，篡改審核內(nèi)容發(fā)布違法醫(yī)療廣告的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令其立即改正，給予警告。省級衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門根據(jù)各地上報結果撤銷其《醫(yī)療廣告審查證明》，并在一年內(nèi)不受理該醫(yī)療機構的廣告審查申請。根據(jù)山東省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理的規(guī)定，給予該醫(yī)療機構相應分值的不良執(zhí)業(yè)記分。

（二）醫(yī)療機構未取得《醫(yī)療廣告審查證明》擅自發(fā)布違法醫(yī)療廣告的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令其立即改正，給予警告，根據(jù)山東省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理的規(guī)定，給予該醫(yī)療機構相應分值的不良執(zhí)業(yè)記分。

（三）醫(yī)療機構因發(fā)布違法醫(yī)療廣告，受到3次（含3次）以上行政處罰的，由登記機關責令其停業(yè)整頓或吊銷相關診療科目。

（四）醫(yī)療機構因發(fā)布違法醫(yī)療廣告，受停業(yè)整頓或吊銷相關診療科目處罰的，處罰后仍拒不改正，繼續(xù)發(fā)布違法醫(yī)療廣告，且情節(jié)嚴重的由登記機關吊銷其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。（五）各級衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督機構應及時將因發(fā)布違法醫(yī)療廣告受到行政處罰的醫(yī)療機構名單移送同級工商行政管理部門。各市衛(wèi)生監(jiān)督機構匯總全市醫(yī)療廣告處理情況，每月10前與醫(yī)療廣告監(jiān)測結果同時報同級衛(wèi)生行政部門和省級衛(wèi)生監(jiān)督機構，（六）違法醫(yī)療廣告公示。各級衛(wèi)生行政部門對違法醫(yī)療廣告監(jiān)測及對醫(yī)療機構的處理情況進行定期通報，一年不少于4次，并采取不同形式予以公示，同時向同級工商行政管理部門移交。

擴展閱讀：山東省醫(yī)療機構評審標準 一、 執(zhí)業(yè)與管理

一、執(zhí)業(yè)與管理（200分）項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結果1、醫(yī)療機構及工作人員依法執(zhí)業(yè)。8（一）依法2、按照《醫(yī)療機構管理條例》的規(guī)定，執(zhí)重點考核診療科目許可情況。業(yè)（20分）3、落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》《醫(yī)療廣告管理辦法》等規(guī)定，嚴禁非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，嚴禁發(fā)布非法醫(yī)療廣告4、接受衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，落實監(jiān)督意見（二）組織機構管

55210①查看《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正本及副本：《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》在有效期內(nèi)，未按時校驗扣3分，未按時校驗，法人、床位數(shù)或診療科目等注及時變更注冊扣2分；冊事項發(fā)生變化時應及時辦理變更注冊登記；②實地查看并核實：未經(jīng)批準不得擅自改名稱不規(guī)范扣5分。變、加掛機構名稱及診療中心名稱；有出租、轉讓或承包科③實地查看，并核實：醫(yī)療機構不得出租、室、病區(qū)、診室等情況轉讓或承包科室、病區(qū)、診室�？�8分。實地查看《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正本及發(fā)現(xiàn)診療科目與執(zhí)業(yè)副本、變更記錄。許可證不符不得分，執(zhí)行技術人員執(zhí)業(yè)資格、技術準入管理制未落實各崗位任職資度，醫(yī)院制定各專業(yè)技術崗位各級人員任格條件扣1-2分。如發(fā)職資格條件，專業(yè)技術人員應具備相應崗現(xiàn)有衛(wèi)生技術人員非位任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。查崗位設置文件、查看人事名冊。查驗衛(wèi)法執(zhí)業(yè)違法發(fā)布或變生技術人員的執(zhí)業(yè)資格證和執(zhí)業(yè)證。相發(fā)布醫(yī)療廣告行為查看醫(yī)療廣告審查證明。不得分。未落實監(jiān)督意見不得查看衛(wèi)生行政部門監(jiān)督意見書。分。監(jiān)督意見落實不到位扣2分。到當?shù)匦l(wèi)生主管部門了解該院規(guī)模、�？平ㄔO，貴重設備是否按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃設置。查看上級批準文件及醫(yī)院組織架構模式圖、科室設置、床位、人員比例情況。醫(yī)療機構發(fā)展建設、設備違反當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃扣1分。無醫(yī)院組織架構模式圖扣0.5分；科室、床1、組織機構設置1.1醫(yī)院功能建設符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，學科建設、人員、床位配置合理，提供與其功能、任務相適應的醫(yī)療服務。理（20分）1.2實行院級領導分工制，院級領導精通管理知識，把主要精力用于醫(yī)院管理工作，把質量、安全管理作為重點，有任期管理目標，建立失職與責任追究制。3位、人員比例不合理扣0。5分。領導班子結構不合理，查看領導班子成員名單及合理分工的文分工不明確扣0.5分。件。提供院長辦公會議記錄文件和職能科院領導研究醫(yī)療質量室設置情況。與病人安全議題所占員工訪談，了解院領導抓醫(yī)院管理及質量日程比重2、規(guī)劃、計劃管理8規(guī)劃與計劃體現(xiàn)先進性、可行性，突出質量、安全目標。管理部門和臨床共同參與制定醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃。查閱醫(yī)院中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃文件，有無召開全院職工大會傳達，并認真組織落實。長期規(guī)劃和年度計劃落實情況有效果評價。員工訪談：①員工對醫(yī)院發(fā)展愿景是否了解。②員工對本年度工作計劃的知曉程度。2.1醫(yī)院制訂中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃。41、醫(yī)院無中、長期發(fā)展規(guī)劃扣2分。2、年度工作計劃落實不到位酌情扣分。2.2職能部門負責規(guī)劃、計劃監(jiān)督與落實。43.醫(yī)院文化建設。項目評價要素1、有與醫(yī)院發(fā)展相適應的人才培養(yǎng)規(guī)劃與人力資源配置方案。2分值15醫(yī)院制訂各項階段性任務目標，保證規(guī)無記錄扣0.5分，無績劃、計劃按時完成，有績效與目標偏差比效與目標偏差比較分較分析。析扣0.5分。檢查有關記錄及比較分析資料。視員工對醫(yī)院文化建結合醫(yī)院實際，開展醫(yī)院文化建設。設了解、認同情況酌情扣分。評價內(nèi)容與方法查閱人力資源統(tǒng)計報表和醫(yī)院文件。①制定人力資源配置原則和方案，有隨工作任務進行編制增減與人員儲備和調動的機制。②衛(wèi)生技術人員占全院總人數(shù)：三級醫(yī)院≥75%，二級醫(yī)院≥75%.護理人員占衛(wèi)技人員數(shù)≥50%。護理人員：床位≥0.8:1。病房護士：床位≥0.6:1。未制定人力資源配置原則和方案扣1分；無人員增減和調動機制扣1分。一項達不到標準扣5分�？鄯謽藴试u價結果（三）人力資源1.1員工需求計劃、員工構成、和資質滿管足工作需要。理（30分）1.2制定全員培訓方案、繼續(xù)教育規(guī)劃。醫(yī)院為員工培訓提供設施和時間，所有員工均能接受在崗培訓和其他教育，以保持或改進技能與知識水平。10①查看醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼續(xù)教育、計劃、登記、學分制及考核制度。②查看住院醫(yī)師培訓制度、規(guī)范和實施記錄。③查看繼教設備設施：有衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育制度、計劃、實施記錄及其必要設未建立制度和方案扣1施，對衛(wèi)生技術人員有系統(tǒng)的學分制管理分。其它一處不符合要制度及檔案。求扣0.5分。④專業(yè)技術人員考核、低年資住院醫(yī)師三基考試每年不少于1次。⑤合理投入衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育資源(如經(jīng)費、設施、設備等)。⑥建立專業(yè)技術人員技術檔案。查看人力資源統(tǒng)計報表：①各類衛(wèi)生技術人員的年齡、學歷、職稱層次科學合理。②醫(yī)生配置滿足三級查房，護士配置滿足等級護理等。病房護士:病房床位，三級≥0.6:1,二級≥0.6:1，衛(wèi)生技術人員:床位，三級≥1.15:1,二級≥0.90:1，③各級重點學科主任必須是副主任醫(yī)師以上人員擔任。評價內(nèi)容與方法建立員工績效評估的辦法，查相關資料。①醫(yī)院建立各級管理人員培訓計劃。2、有與醫(yī)院發(fā)展相適應的人員聘用、資質認證及實際能力評價制度和方法。152.1聘用人員結構、梯隊合理，所有員工按醫(yī)院崗位職責定位。5各類衛(wèi)生技術人員結構比例梯隊一項不合理扣2分。各級重點學科主任不是副主任醫(yī)師以上人員擔任扣1分。項目評價要素2.2建立員工績效評估體系。分值55扣分標準無辦法扣2分，執(zhí)行不到位扣3分。一項達不到要求扣1評價結果2.3各級管理人員均應接受專業(yè)管理培

訓，具備崗位資格和職業(yè)化管理能力。②醫(yī)院各級管理人員每年參加管理知識分。培訓，近兩年中接受相應管理和法律知識培訓人員＞40%；近兩年中各管理部門的主要負責人中，接受相應管理和法律知識培訓人員＞70%（醫(yī)療、護理等質量管理部門主任100%）。③查看醫(yī)院文件及培訓記錄，抽查3-5名管理人員培訓資料。4查閱管理標準及工作記錄。未建立標準扣1分。監(jiān)管不力扣1分。無報告制度扣1分，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療投訴不調查、不處理扣2分。發(fā)現(xiàn)一例嚴重差錯無登記扣1分，或醫(yī)療事故不及時報告扣2分。無正確處理總結經(jīng)驗教訓及整改措施扣3分，發(fā)生二級以上醫(yī)療事故不得分。無三項機制不得分。發(fā)生一起到省赴京重復訪扣一分；發(fā)生一起到省赴京集體訪扣3分，扣完為止。1、醫(yī)療管理職能部門應加強對臨床、醫(yī)技、藥學部門質量管理、評價和監(jiān)督工作。對急癥科、手術室、ICU等重點部位有專門監(jiān)管制度。（四）醫(yī)療與應急管理（25分）2、職能部門具備處理異常醫(yī)療信息、醫(yī)療糾紛、應急事件和醫(yī)患關系協(xié)調能力。建立醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛預警、應急處置機制以及醫(yī)患矛盾排查調解機制。4①有異常醫(yī)療信息報告制度，職能部門對異常醫(yī)療信息應具備分析與應急處理能力。②考核醫(yī)院對醫(yī)療投訴渠道與處理的程序、制度與主管部門的運行情況。③檢查前兩年中醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故的處理結案情況（查閱記錄），舉實例剖析。3、建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理與救治體系，制訂人員緊急替代制度、院內(nèi)、外各種突發(fā)事件等應急預案，具備應對社

4查核：醫(yī)院有突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、故等應急處理預案。（含應急隊伍組織、災害事故應急處理預設備、物資、藥品、通訊、接納成批傷病案扣2分。無組織演練區(qū)緊急情況、流行病、自然災害等能力。員的預備方案），并組織演練（模擬演練扣3分。處理突發(fā)事件方案，活動記錄）。不力扣2分。分值4評價內(nèi)容與方法查看有關制度及記錄。參加衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)等社會公益性活動；承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急救治任務。完成政府指令性任務比例100%查看資料。查看教學計劃、教學大綱及接受帶教、進修等資料。實地查看教研室設置及管理情況，查看有關教學資料�？鄯謽藴薀o報告制度扣4分。有但執(zhí)行不好扣3分。不參加公益活動不得分。拒絕承擔緊急醫(yī)療任務不得分。救援任務完成不力酌情扣分。無教學計劃扣1分，未承擔教學任務不得分。設置不合理，酌情扣分。無教學計劃扣1分。未承擔臨床教學任務不得分。教學管理制度不健全扣1分，教學設施不能滿足教學需要扣1分。達不到編制要求扣1分；帶教滿意率低于85％扣1分。無科研獎勵辦法扣2分；無獲獎科研成果不得分。評價結果項目評價要素4、有傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度。5、政府指令性任務及社會公益性活動完成情況1、承擔臨床教學與基層進修任務。922、有教學管理組織、教研室（組）、教學計劃及落實措施。（五）教學與科研管理3、教學管理制度健全，設施完善。（15分）4、師資隊伍梯隊合理，教學方法先進有效。5、制訂醫(yī)院科研發(fā)展規(guī)劃、年度計劃、各級人員科研目標、管理制度與獎勵辦法，有專項科研基金及科研成果。（六）信息管

33實地查看管理制度及相關教學設施。師資隊伍符合臨床教學編制要求，采用先進教學方法從事臨床教學工作。訪談部分師生，了解臨床教學工作開展情況。重點檢查科研立項、獲獎項目等級及原始檔案資料。251、信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。5①信息系統(tǒng)能夠以各臨床病區(qū)的“住院病人的醫(yī)囑”為主要信息源。②醫(yī)囑系統(tǒng)能夠實時采集信息與整合全視醫(yī)院信息系統(tǒng)建設院主要服務流程，至少應整合藥房、醫(yī)技情況，酌情扣分。收費等流程。理（30分）③分步適時建立影像管理系統(tǒng)，實驗室信息系統(tǒng)，ICU與手術麻醉信息系統(tǒng)等。④在適宜時機，整合各信息系統(tǒng)構成完整的臨床信息系統(tǒng)，為臨床提供的是動態(tài)的信息，滿足臨床醫(yī)療質量與病人安全管理的需要。⑤創(chuàng)造條件提供醫(yī)學文獻查詢、雙向遠程會診與教育等服務。查看資料：醫(yī)院信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理、臨床、護理、醫(yī)技及相關部門的信息輸入、輸出需要；評價要素分值評價內(nèi)容與方法1、查看文件：有醫(yī)院信息管理組織體系，包括管理與技術支持兩個方面。2、現(xiàn)場查看信息中心或中心機房，網(wǎng)絡布點及硬件滿足需要。3、現(xiàn)場查看：能隨時調閱醫(yī)療質量、安全、服務、費用和績效信息。統(tǒng)計部門每季度有統(tǒng)計信息情況簡報，年度有綜合統(tǒng)計分析報告。①查看文件：醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求。②查原始資料：在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設過程中對臨床科室、輔助科室、管理部門的需求進行分析，并對實際滿足程度進行評價。③現(xiàn)場查看：能夠實現(xiàn)信息共享。①查看文件：信息系統(tǒng)管理日志、規(guī)章制度、操作規(guī)程、應急方案等文件，包括系統(tǒng)參數(shù)修訂、數(shù)據(jù)字典維護、用戶權限控制、系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)備份與災難恢復、故障排除等內(nèi)容�？鄯謽藴饰唇�立組織體系扣1分。網(wǎng)絡建設一處不能滿足需要扣0.5分。不能現(xiàn)場調閱有關信息扣1分。未按期提供簡報或報告扣1分。評價結果項目2、能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質量、安全、服務、費用和績效的信息。（六）信息3、醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院管信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，能夠實理現(xiàn)信息共享，并逐步與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)（30分）生行政部門實現(xiàn)信息共享。55不符合規(guī)范要求扣1分。無原始需求分析或不能滿足實際需求扣0.5分。4、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。5一處不符合要求扣0.5分。5、建立病歷查閱制度及程序，確保信息資料的保密、安全和完整。6、醫(yī)院要使用標準化的診斷編碼、操作編碼、符號和定義。7、醫(yī)院圖書、期刊滿足醫(yī)療、教學、科研等需要，提供電子閱覽和檢索服務。以最新的信息資料支持醫(yī)療、教育、科研和醫(yī)院管理工作。項目評價要素1、按照國家有關規(guī)定，制訂醫(yī)院財務工作管理規(guī)范。2、醫(yī)院財務、預算、決算。（七）財3、加強醫(yī)院收入管理務管理4、加強醫(yī)院成本核算，降低醫(yī)療費用。（30分）5、加強醫(yī)院內(nèi)部財務管理和內(nèi)部控制，定期進行財務分析。32②查工作記錄：信息管理部門有保障信息真實性、準確性、安全性、保密性的督一處不符合要求扣0.5察記錄，對存在問題有分析和整改措施，分。有效果評價的規(guī)范與記錄。未建立制度扣1分。查看制度及程序、登記是否符合《醫(yī)療事登記不規(guī)范扣1分。違故處理條例》有關規(guī)定。章查閱不得分。未使用標準診斷編抽查病歷20份。碼不得分。發(fā)現(xiàn)1份不規(guī)范扣1分。無電子閱覽系統(tǒng)扣1實地查看：圖書館條件，圖書、雜志種類、分。不能提供檢索服務數(shù)量，電子閱覽及檢索操作。扣1分。評價內(nèi)容與方法①檢查落實衛(wèi)生部《醫(yī)療機構財務會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》情況。查核醫(yī)院財務管理、預算管理、決算情況，了解是否嚴格執(zhí)行預算及相關規(guī)定。檢查醫(yī)院收入管理制度及崗位責任制，各項收入由財務部門統(tǒng)一核算，統(tǒng)一管理。嚴禁設置帳外帳和“小金庫”。檢查醫(yī)院及科室成本核算、成本效益分析和控制病種費用的措施規(guī)定。進一步完善醫(yī)院內(nèi)部財務管理制度、內(nèi)部審計制度、內(nèi)部稽核制度、財務分析報告，有專人負責內(nèi)部審計。至少每季度進行一次財務分析�？鄯謽藴室豁椷_不到要求扣0.5分，扣完為止。無預算不得分；落實不好扣1分。發(fā)現(xiàn)問題扣2分一項制度未建立扣0.5分。一項制度未建立扣0.5分，無專人負責扣0.5分，未定期進行財務分析扣1分。5分值2524評價結果6、建立醫(yī)院綜合目標獎懲與考核制度。27、規(guī)范經(jīng)濟活動決策程序。實行重大事項集體討論制、領導負責制和責任追究制。3檢查醫(yī)院綜合目標獎懲考核制度及落實情況�？己藘�(nèi)容體現(xiàn)“質量、安全、服務、管理與績效”。1、查看相關文件：建立重大經(jīng)濟項目集體決策機制和重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制。對重大投資項目有可行性報告和投資效益分析。2、抽查5項50萬元以上經(jīng)濟項目：有申報審批材料及醫(yī)院領導會議討論記錄。8、評價醫(yī)院固定資產(chǎn)管理情況。29、醫(yī)療服務收費規(guī)范、透明。實行醫(yī)療服務價格公示、醫(yī)藥費用查詢、出院結算清單制度。10、執(zhí)行國家招標采購政策，按照合同采購，合理使用。項目（八）醫(yī)院建設、設備、安全和后勤管理（30分）評價要素１、醫(yī)院發(fā)展符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，醫(yī)院要制定總體建設規(guī)劃。２、醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建設標準》和《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》，布局體現(xiàn)“以人為本”，滿足醫(yī)療服務流程需要。。3無方案和考核制度不得分，落實不好酌情扣分。未建立相關制度扣1分。有一項未按規(guī)定報批或無會議討論記錄扣1分。無可行性報告和投資效益分析扣0.5分。無固定資產(chǎn)管理規(guī)定扣1分。自行處置不得查看醫(yī)院固定資產(chǎn)購建、處置、維修保養(yǎng)分。每年應盤點固定資等管理使用情況。產(chǎn)一次，做不到扣1分。未進行價格公示不得建立收費服務規(guī)范，公示服務價格，提供分，未提供費用實時查一日清單和醫(yī)藥費用實時查詢。詢或未提供一日清單者不得分。查看基建、設備、藥品、高值耗材等招標未執(zhí)行招標采購不得采購情況。分。評價內(nèi)容與方法查看文件：醫(yī)院建設業(yè)務用房、擴大床位、設置分院或其它分支醫(yī)療機構等發(fā)展建設，經(jīng)過衛(wèi)生行政部門和其它有關部門的審批，有批復文件。實地檢查：①建筑符合《綜合醫(yī)院建設標準》和《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》，樓層建筑、電梯、護欄、樓道和安全通道符合建筑安全要扣分標準一項未經(jīng)過審批不得分。無總體規(guī)劃扣1分。3分值評價結果231處不符合要求扣1分求。②財務、藥庫、藥房、檔案室設立防盜報警系統(tǒng)，定期安檢，并有記錄。③醫(yī)院掛號、門診、急診、劃價、收費、化驗、取藥、入院、出院等建筑布局及人、物的流向科學合理，標識清楚，方便病人和員工，室內(nèi)采光、色彩設計等符合衛(wèi)生學、美學要求。實地查看及查看檢查記錄：①電力、水、廢棄物、通風設備、醫(yī)療氣體和其他關鍵系統(tǒng)應有專人管理，定期檢查維護，并有維修保養(yǎng)計劃和記錄。②具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術室、導管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門用電需求。③嚴格按操作規(guī)程使用設備，設備故障時維修程序完善。有無健全工作制度和管理制度。查核抽驗3～6件大型設備運行分析文件檔案，大中型醫(yī)療設備的成本分析的原始資料、報表、報告。了解大中型醫(yī)療設備的購置與更新情況。查一次性材料“三證”情況。醫(yī)療器械設備完好率≥95%，大型醫(yī)療器械設備使用率每周≥30小時1處不符合要求扣1分。達不到要求酌情扣分。3、設備、設施安全運轉，有應急措施。31種設備、設施不符合要求扣1分；無定期保養(yǎng)、維修記錄扣2分；有1種設備出現(xiàn)故障未得到及時維修扣2分4、建立健全醫(yī)療設備購置與更新制度，定期對大中型醫(yī)療設備合理應用情況進行效率、效益分析。要收集醫(yī)療設備監(jiān)測資料，用于計劃升級或更新設備。一次性醫(yī)療用品管理情況符合法規(guī)要求。有專門醫(yī)學工程人員負責醫(yī)療設備的運行、維修、質控及維護。5、落實大型醫(yī)用設備準入管理制度。3大中型醫(yī)療設備管理不到位，使用、維護、保養(yǎng)不好適當扣1分。無大型設備成本分析扣1分。一次性材料“三證”不全不得分。設備完好率、使用率達不到要求扣1分。3檢查大型醫(yī)用設備購置與更新的的可行性論證文件、配置與更新批復或配置許可無許可批文不得分。證等。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法①消防通道暢通，消防設施齊全，標志醒目，設有消防預警系統(tǒng)。實地查看，現(xiàn)場測試預警系統(tǒng)。②有全院消防系統(tǒng)布局圖，專人管理消防設施，有定期檢查更換計劃和記錄�，F(xiàn)場查看和查看資料，③有火災事故的應急預案并定期演練，有演練記錄；有緊急狀態(tài)時與外界聯(lián)絡的可靠方式�，F(xiàn)場考核：抽查2名后勤、安保人員，查證各種消防設施使用可靠，使用方法正確。�？鄯謽藴氏�防設施1處不符合要求扣1分。無專人管理扣1分；無定期檢查記錄扣1分未定期演練扣1分；無可靠聯(lián)絡方式扣1分；1人不能熟練操作扣1分評價結果6、實施安全管理程序，有應對火情、煙霧及其他緊急情況的應急預案。4（八）醫(yī)院建7、制訂后勤服務流程，落實物流配送服設、設備、安務規(guī)范。全和后勤管理8、危險物品及要害部門管理（30分）8.1建立醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度。有關于危險材料盤點、處理、儲存和使用及控制、銷售計劃。2無服務流程不得分，服查看后勤物資供應部門服務流程，現(xiàn)場查務不及時扣1分。服務看物流配送是否及時、無誤�；颊�、醫(yī)務滿意度達不到要求扣1人員對醫(yī)院后勤服務滿意度≥90%。分。①有《放射性同位素使用許可證》無《許可證》扣2分。1028.2有處理放射事故等意外事件的應急預案。2②有醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度和安全保障措施，專人管理，一項達不到要求扣1做到危險物品帳、卡、物一致，儲存與使用分。有嚴格的程序。無定期檢查記錄扣2③有定期檢查，并有記錄，查看資料。分。有處理放射事故等意外事件的預案，并定無預案不得分；未定期期演練。查看資料，隨機抽查2名相關人演練扣2分；1名人員員對預案的知曉程度。對預案不知曉扣2分8.3加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。2無安全管理制度或措施①制定重要部門的安全管理制度和措施，扣2分，無定期檢查記定期檢查，并記錄，查看資料。錄扣2分。②各重要部門的安全措施到位，實地查一處不符合要求或有看。安全隱患扣2分。查相關科室、相關設備獲得相關管理部門無相關文件資料扣1驗證與驗收資料。分。評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結果項目評價要素分值（八）醫(yī)院建設、設備、安8.4醫(yī)療廢物及污水處理符合規(guī)定。全和后勤管理（30分）4①醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，處理無制度扣0.5分；無培醫(yī)療廢物的人員應該進行專門培訓，有發(fā)訓計劃扣0.5分。生意外事件應急預案，查資料，②醫(yī)療廢物按國家有關規(guī)定分類收集，密不能分類處理不得分。閉運送，現(xiàn)場查看。③包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標識明不符合規(guī)定不得分。確，現(xiàn)場查看，④醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料登記內(nèi)容不完善扣0.5齊全，有專人管理，查資料，看登記內(nèi)容。分。⑤醫(yī)療廢物暫時儲存設施及設備符合國現(xiàn)場查看，1項不合格家要求，暫時存放時間不得超過48小時，扣0.5分。⑥微生物培養(yǎng)物不能直接倒入下水道，丟棄前必須高壓蒸氣消毒或焚燒，現(xiàn)場查未做到扣5分�？础＂呱形唇�立醫(yī)療廢物集中處置設施地區(qū)的醫(yī)院有符合國家要求的焚燒爐，廢氣排不符合標準扣0.5分放符合國家標準，現(xiàn)場查看。⑧有污水管理制度、處理設施及專人負責，有污水化驗制度，污水排放符合國家一項達不到要求扣0.5標準《醫(yī)療機構污水排放標準》，查資料，分查記錄。

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