病歷質量監(jiān)控、評價、反饋制度

沙河市中醫(yī)院

病歷全程質量時監(jiān)控、評介、反饋制度

一、基本原則。以病歷為中心，保障醫(yī)療安全，鞏固醫(yī)療質量，確保醫(yī)療服務的有效性和案件性。保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行201*年《河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫規(guī)范細則》和201*年國家中醫(yī)局《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的基礎上，對我院臨床病歷質量進行實時監(jiān)控考核。

二、考核項目及辦法。

（一）考核項目為《河北省住院病歷書寫質量評估標準》的全部內容。（二）檢查全部入檔病歷，每周二為業(yè)務查房日，另外每周不定期抽查現(xiàn)運行病歷。抽查病歷不少于現(xiàn)有病人數(shù)的1／3。

（三）受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

（四）對病歷質量控制實行醫(yī)療組長負責制，每個科室為一個醫(yī)療小組，科主任和護士長為第一責任人，每個科室主任或指定一名副主任為組長，負責病歷質量。受檢科室安排人員參加考評。發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流，確認，入檔病歷必須由組長在《河北省住院病歷書寫質量評估標準》表格上簽字后方可入檔。

（五）病歷歸檔的時限性。患者出院時，由醫(yī)護人員攜帶病歷辦理出院手續(xù)，收費處將病歷號登記后報病案備案，出院病歷要求于病人出院后7天內完整入檔。

三、考核結果的界定及執(zhí)行。（一）考核結果實行否決制。按照《河北省住院病歷書寫質量評估標準》扣分，滿分100分，90分以上為甲級病歷，60-89分為乙級病歷，59分以下為丙級病歷，要求甲級病歷達到100%。

（二）對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。一是對未達到甲級病歷的，實行追蹤監(jiān)測。同一醫(yī)師一年內連續(xù)三次出現(xiàn)乙級病歷的，予以全院通報批評，連續(xù)二次發(fā)現(xiàn)丙級病歷的，予以延遲晉升晉級一年；病歷質量落實到組，每月接受院病歷質控小組抽查，對首次發(fā)現(xiàn)的乙級運行病歷、歸檔病歷和丙級病歷的，由醫(yī)務科反饋到科室，由科室醫(yī)療小組組長簽字確認后生效，每份乙級病歷扣罰科室50100元、每份丙級病歷扣罰科室100-200元，并限期一周內完成病歷整改，再次發(fā)現(xiàn)的，加倍扣罰；三是每個醫(yī)療組每月準備甲級病歷二份，包括所有死亡病歷、疑難危重病歷，其病案號必須在次月5日前上報病案室備查，所有出院病歷于患者出院后7天內入病案室，未按時上報或按時入檔的每份病歷扣罰科室50元；四是每兩周進行一次病歷質量總結，每季度組織一次全院病歷質量評比，評比范圍是每個醫(yī)療組準備的甲級病歷，對前三名的個人予以獎勵，全年進行統(tǒng)計總結，對總成績在全院前三名的科室給予獎勵。

（三）對于急需復印的現(xiàn)運行病歷必需由相關的醫(yī)護人員或病案室管理人員復印，不允許病人私自攜帶復印，發(fā)現(xiàn)一次，每份病歷扣罰當事人50元。

（四）門診處方不合格扣10元／張,二類毒麻及精神類處方，不合格扣20元/張。

（五）各種檢查申請單不合格扣10元／張。（六）對所有扣罰的數(shù)額上交院財務，不得他用。（七）考核由醫(yī)務科完成。臨床科室有權監(jiān)督考核工作。（八）本考核辦法自201*年5月起生效。

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射人醫(yī)發(fā)[201*]10號

射洪縣人民醫(yī)院

關于印發(fā)醫(yī)療質量管理相關制度的通知

各科室：

《射洪縣人民醫(yī)院病歷質量監(jiān)控、評價、反饋制度》和《射洪縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度》已經(jīng)黨政工聯(lián)席會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請組織學習，認真落實，確保我院創(chuàng)建工作全面完成。

附：射洪縣人民醫(yī)院病歷質量監(jiān)控、評價、反饋制度

二一二年一月三十日

附件

射洪縣人民醫(yī)院

病歷質量監(jiān)控、評價、反饋制度

病歷是客觀記載病人的病史，各種客觀檢查所見，診斷與治療護理過程、病情的轉歸變化，是醫(yī)療機構向病人提供醫(yī)療服務過程中形成的醫(yī)學文書，是醫(yī)院和醫(yī)務人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證。因此加強運行病歷的實時監(jiān)控及終末病歷的監(jiān)控，是提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全的重要舉措。

一.運行病歷評審

運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重要部分，可及時了解臨床、醫(yī)技科室的質量情況，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進行梳理，有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術/新療法的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人作為重點對象實施監(jiān)控。監(jiān)控內容主要圍繞著以醫(yī)療質量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴格落實包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等醫(yī)療核心制度在內的醫(yī)院規(guī)章制度。主要檢查：準入制度審核，病歷書寫時效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度與三級查房制度是否落實到位，以及對急

診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等7個方面。

對運行病歷的監(jiān)控采取科主任或科室醫(yī)療組長檢查及質控科每月環(huán)節(jié)質量抽查相結合的方法，對病歷質量按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和四川省病案質控中心《病歷評分標準》的規(guī)定進行檢查，注重病歷的內涵質量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，不斷提高醫(yī)療質量。

在分管院長帶領下，質控科主任協(xié)同相關質控人員至少每月檢查一次，抽查各臨床科室、門急診運行病歷，每位醫(yī)生每次被抽查的病歷不得低于2份。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄在《環(huán)節(jié)質量檢查督導意見書》中，每一位檢查人員簽名，再交由被檢查科室主任填寫整改意見、并簽名。環(huán)節(jié)質量檢查書一式兩份，被查科室與質控科各留一份。

每月，由質控科對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、評價、提出整改意見。對存在缺陷的病歷均要求及時整改，對問題病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按《內部管理辦法》相關規(guī)定進行處理，將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。各科室應及時將《病歷整改反饋單》交質控科匯總。

二.出院病歷評審

1.每月由醫(yī)務科將核準的各科室醫(yī)生名單提供給質控科,質控科按名單在病案室接手病歷,每月每位醫(yī)生抽查至少2份病歷進行評審，盡可能抽取全部死亡病歷。

2.從201*年12月起,每月抽評一次，由質控科派專人評

審。

3.評審標準：按《病歷書寫基本規(guī)范》、四川省病案質控中心的《病歷評分標準》進行評審。

4.評審人員必須每月及時按標準評審每份病歷，并認真填寫《住院病歷質量監(jiān)查評審表》。5.評審人員工作程序:

(1)對照四川省病案質控中心《病歷評分標準》,首先查找單項否決項目,經(jīng)單項直接否決為丙級病歷的病歷或一份病歷中有2處單項否決為乙級病歷的病歷,直接登記、傳送給質控科.

(2)對除上述第(1)款外的其它病歷,監(jiān)查人員應對照《病歷評分標準》逐項監(jiān)查，對病歷中存在的缺陷項目將其對應的序號逐一填寫在《住院病歷質量監(jiān)查評審表》中，評審結束后將病歷和《住院病歷質量監(jiān)查評審表》一并送達質控科。6.質控科復核審查：

（1）對一票否決為丙級的病歷或一份病歷中有2處均否決為乙級病歷的病歷,質控科必須重新復核，復核屬實后再下丙級病歷的結論。

（2）對打分后歸為丙級或乙級的病歷，質控科也應重新復核，復核屬實后方下丙級病歷或乙級病歷的結論。

7.每月，質控科負責統(tǒng)計住院病歷質量監(jiān)查評審結果，并進行分析、評價、提出整改意見，對問題病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按《內部管理辦法》的相關規(guī)定進行處理，必要時對當事人進行單獨教育、培訓，提出限

期整改。各科室應及時將《病歷整改反饋單》交質控科。

三.病歷質量展評

1、在分管院長指導下，由質控科每年組織一次病歷質量展評。

2、依據(jù)運行病歷監(jiān)控和歸檔病歷評審結果，對平時病歷書寫較好的人員，按名單在病案室抽取每位醫(yī)生至少2份病歷，作為參展病歷。

3、由質控科在醫(yī)院專家?guī)熘谐槿�參評專家，作為評委。4、組織評審專家進一步熟悉四川省病案質控中心《病歷評分標準》和《病歷書寫基本規(guī)范》。

5、由評委依照標準逐份審閱參評病歷，并根據(jù)評審情況對病歷書寫人員進行投票，分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個等級。

6、質控科組織人員當場匯總投票結果，按每個項目得票多少，“優(yōu)秀”取前3名，“差”取前3名，其余為“良”，分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個等級。

7、由質控科將“優(yōu)秀”名單報請醫(yī)院領導批示，再報給政工科，年終作為醫(yī)院病歷書寫先進個人予以表彰。

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