影像醫(yī)學本科實習生診斷思維的培養(yǎng)

影像醫(yī)學本科實習生診斷思維的培養(yǎng)

【摘要】：通過總結影像本科生實習的帶教實踐，結合具體案例詳細介紹了如何指導學生樹立科學的診斷思維觀念，掌握不同影像檢查特有的診斷思維方法，學會縱向深入與橫向聯系，使其診斷思維能力不斷提高的措施。

【關鍵詞】：醫(yī)學影像；診斷思維；本科實習生；影像檢查21世紀對影像醫(yī)學專業(yè)人才的要求不斷提高。影像醫(yī)學專業(yè)人才的培養(yǎng)應與時俱進，不斷創(chuàng)新。對于影像本科實習生而言，畢業(yè)后大多數將在各級醫(yī)院從事影像診斷工作，因此提高影像診斷水平至關重要。而培養(yǎng)影像本科實習生良好的診斷思維，有助于診斷水平的提高，有利于培養(yǎng)出合格、優(yōu)秀的影像醫(yī)學專業(yè)人才。1鞏固醫(yī)學基礎學科與影像醫(yī)學的理論基礎知識1．1鞏固醫(yī)學基礎學科知識影像學涉及的領域相對較廣，橫向的有x線診斷、X線技術、CT、MRI傳染病論文、B超、介入、核醫(yī)學等，縱向的有各個器官及系統，包括中樞神經系統、呼吸系統、心血管系統、消化系統、泌尿生殖系統、骨關節(jié)肌肉系統等，且涉及到的病種繁多¨J。而且影像學科與眾多的臨床基礎學科存在著千絲萬縷的聯系，特別是與病理學關系甚為密切。因此，復習鞏固解剖學、病理學、生理學等相關知識，是學好影像醫(yī)學，培養(yǎng)良好診斷思維的首要步驟，也是關鍵的一步。

1．2牢固掌握X線、CT、MRI等影像專業(yè)學科的理論知識指定專人負責影像本科實習生的教學工作。明確規(guī)定影像本科實習生必須堅持每天參加早會讀片�？剖易x片中對典型病例進行系統的臨床影像思維討論分析，從病例的臨床表現、影像表現、診斷及鑒別診斷等多方面進行分析j。定期對影像本科實習生進行考核，主要包括放射診斷學、CT診斷學、MRI診斷學等基礎理論知識，以及分析閱片能力。通過這些教學手段，學生的影像基礎理論知識得到鞏固，為下一步閱片診斷能力的提高提供了有效的保障。

2掌握科學的影像診斷學習方法與思維方法2．1指導學生掌握科學的學習方法影像存儲和傳輸系統(picturearchiveandcotnnlunicationsystem，PACS)具有海量存儲、隨時快速檢索等功能，現已在各大醫(yī)院影像科中廣泛應用，為影像本科生提供了極佳的學習平臺。要掌握醫(yī)學影像學這門課，除了扎實的基礎知識外，更為關鍵的是大量閱讀影像圖片。有了PACS這一學習平臺，學生就有機會接觸到海量病例，看到更多的影像圖像，從中學到更多的知識j。學生可以在局域網內的任意一臺電腦上進人PACS，進行圖像瀏覽，通過選擇適當的窗寬窗位，顯示圖像細節(jié)，進一步分析疾病的影像征象。影像診斷的學習是一個循序漸進的過程，學生應分階段、分層次進行學習。①調閱人體不同系統的正常影像圖片，學習正常影像解剖；②通過高級檢索功能，調閱典型常見病例，對照教科書上的理論內容，把握典型常見病例影像特征，從而達到系統學習的目的；③調閱典型少見病例，對照專業(yè)書籍及文獻，加深對其影像異常表現的認識；④對于疑難病例，可利用PACS做好病案的隨訪追蹤，將臨床、影像和病理三者密切結合，查閱病理結果，印證影像診斷的正確符合率，從中總結經驗教訓，不斷提高診斷水平i。通過這種方式的主動學習，激發(fā)了學生的學習興趣，提高了其對影像診斷學習的自信心。

2．2指導學生掌握科學的思維方法對影像本科實習生而言，掌握科學的思維方法對未來工作中作出正確的診斷至關重要，因此應樹立幾個觀念：①樹立影像與臨床相結合的觀念。只有將觀察到的影像信息與臨床資料相結合，才能做出有把握的影像診斷。例如：磁共振圖像上看到雙側基底節(jié)區(qū)對稱性異常信號影，而申請單上未提供相關信息，必須進一步補充病史。若患者有明確的煤氣中毒史，即可作出符合一氧化碳中毒的診斷。

又如：CT圖像上觀察到甲狀腺下極病灶呈明顯強化，初步可疑為甲狀旁腺病變，必須結合臨床生化檢查結果，若血清鈣升高、磷降低，則可考慮做出甲狀旁腺腺瘤的診斷。對于術前影像診斷有疑問的，應進行隨訪，將臨床術中所見、病理診斷與影像征象相互對照。通過加強診斷報告的病理追蹤，有利于不斷提高影像診斷的符合率_6；②樹立疾病動態(tài)發(fā)展的觀念。疾病的發(fā)展往往是一個動態(tài)的過程，不同時間所獲取的影像資料也是有差別的。例如：肝內病灶首次CT增強掃描，發(fā)現各期均呈相對低密度，而第二次CT增強掃描病灶的強化特征卻發(fā)生變化，出現延遲強化，則提示病灶由壞死轉為肉芽組織增生，可考慮做出肝膿腫診斷。傳染病論文年輕患者肺內少許炎癥性病變反復發(fā)生，而每一次發(fā)病部位均不同，應考慮過敏性肺炎可能；③樹立整體與局部相結合的觀念。例如：青年女性出現雙側附件區(qū)囊實性病變，不應將目光僅停留在局部，而應注意觀察全腹胃腸道有無可疑癌灶。若有原發(fā)癌灶，則可考慮作出雙側附件區(qū)轉移癌的診斷。例如：青年患者出現多椎體結節(jié)狀高密度影，不應武斷地診斷為椎體成骨型轉移瘤，應統觀全身各部位影像資料，若合并有顱內室管膜下鈣化結節(jié)、雙腎錯構瘤，則首先考慮椎體結節(jié)灶為結節(jié)性硬化的診斷。掌握科學的思維方法，可有效地減少或避免誤診與漏診。

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現代醫(yī)學影像實習教學探討

廣西河池市人民醫(yī)院547000姚鐵祥陳瑞蓮歐永月

現代醫(yī)學影像學包括普放、CT、MRI、US、DSA、影像核醫(yī)學和介入放射學等。是一門診治并存的綜合學科。隨著現代影像技術的飛速發(fā)展，其在當代醫(yī)學上的地位越來越突出。而其實踐性又非常強，存在“同病異影，同影異病”[1]的情況，因此光靠教科書上的知識是不能成為一個好的影像科醫(yī)師的。醫(yī)學影像學專業(yè)實習是醫(yī)學生迅速向臨床醫(yī)師轉變的過渡[2]

期。搞好影像實習教學，是將來學員走向工作崗位能否勝任工作的重要環(huán)節(jié)。我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，除了日常業(yè)務工作之外，還擔負實習教學任務，接收來自各地醫(yī)學院校的大中專實習學員，影像學科亦不例外。我們認為實習教學應當包括專業(yè)實習帶教和素質教育，二者不可偏頗，如此方能培養(yǎng)出高質量的醫(yī)學后備人才�，F將我們在實踐中運用教學方法、手段予以總結探討。1根據專業(yè)特點，擬定實習計劃

1.1對影像技術、影像診斷和臨床醫(yī)療等不同專業(yè)，因畢業(yè)后所從事的“工種”不同，在教學內容和教學方式上應有所側重，應根據專業(yè)特點擬定實習教學計劃。

1.1.1對于影像技術專業(yè)，畢業(yè)后主要從事影像技術工種，因此教學重點應放在影像技術操作方面，以影像技術導師為主要帶教老師。使他們盡快熟悉機器性能，如何維護機器，掌握正確的操作方法，明確操作不當將會導致影像醫(yī)師誤診，漏診，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，或者病人死亡造成醫(yī)療事故。弄明白偽影產生的原因，掌握消除偽影的決竅，如何獲得高質量的影像。熟悉各系統基本病變和常見疾病的影像表現，診斷及鑒別診斷。

1.1.2對于臨床醫(yī)療專業(yè)，教學的重點在于使他們明確傳統普放、CR、DR、CT、MRI、核素顯像和超聲等各種成像技術的基本原理、優(yōu)缺點和檢查適應癥及禁忌癥；檢查前準備，檢查中和檢查后的觀察處理及應急搶救措施；掌握各種檢查的適用位置，顯示的主要解剖結構及展示病變的最佳層面；各種檢查方法的優(yōu)選及綜合應用，以便在將來的臨床工作中正確選擇影像檢查方法。同時應使他們在頭腦中有這樣一種概念：臨床醫(yī)療與影像診斷是相互依存的。影像醫(yī)學隨著現代醫(yī)學的發(fā)展不斷出現新的技術、新的方法和新的觀念，醫(yī)學影像與臨床醫(yī)療互為推進，使現代醫(yī)學事業(yè)穩(wěn)步前進。為他們在今后的臨床工作中能更好地利用影像新技術打下基礎。其次是要求他們弄懂影像診斷報告書所描述的術語和內容，診斷的依據，從中獲取有價值的信息。在帶教上小課的時候，注重講解各系統正常影像解剖和基本病變表現及常見病、多發(fā)病的影像表現、診斷及鑒別診斷。明白醫(yī)學影像的優(yōu)勢和局限性，“同病異影，同影異病”的現象廣泛存在，影像診斷不可離開臨床資料。同樣，臨床醫(yī)療也離不開醫(yī)學影像，二者不可或缺。

1.1.3對于醫(yī)學影像專業(yè)學生，實習教學重點應放在影像解剖和疾病征象上。由于現代醫(yī)學影像發(fā)展迅猛，各種新技術、新方法層出不窮，醫(yī)學影像涉及的范圍很廣，專業(yè)影像醫(yī)生面臨的是越來越廣泛的內容，需要的知識面越來越廣，單靠一本教科書是解決不了的。因此必須傳授學生自我學習的方法、診斷思維方式和獲取新知識的渠道，以適應當代醫(yī)學的需要。1.2學生實習前，應根據專業(yè)特點制定全面而合理的實習計劃�，F代醫(yī)學影像學涵蓋的內容豐富，而傳統普放是影像學的基礎，所以實習重點應放在傳統普放，同時兼顧其他。具體見下表。

影像科實習輪轉安排表專業(yè)普放CTMRIUS介入核素顯像影像技術3個月1個月1個月1個月1個月20天臨床專業(yè)1個月1個月1個月1個月1個月15天

影像診斷2個月3個月1個月1個月1個月20天

并擬定各個實習階段的具體實習內容，各實習小組長按表所列對號入座，將實習人員名單交與科室教學負責人。負責人根據各實習小組實習期限彈性調配上表所列之內容。實習計劃一目了然，便于學生實習期間做到有的放矢，提高教學質量。

1.3加強師資力量，選拔優(yōu)秀老師目前教學醫(yī)院普遍存在人力不足與工作繁重的矛盾，臨床實習往往是不分老少一齊上，誰當班誰帶教，有的連剛參加工作不久執(zhí)業(yè)證都沒有的也帶教，甚至連進修生也上陣。帶教老師理論水平，工作能力參差不齊，教學質量大打折扣。學生無所適從，不知怎樣才能學到有用的知識。再加上有的老師素質較差，嚴重影響實習生的學習熱情，素質下滑。為解決這一弊端，我們加強師資力量，選拔優(yōu)秀老師，即以科室主任牽頭，2名副主任職稱醫(yī)師任正、副教學組長，5名高年資主治醫(yī)師、6名高年資醫(yī)師和3名高年資主管技師及3名高年資技師組成教學組，實行帶教負責制，落實到人，并逐漸形成常態(tài)化的教學模式。

1.4加強帶教老師自身思想及技能提高作為教學醫(yī)院的帶教老師，擔任日常工作和教學任務雙重擔子，比較辛苦，必須提高自身素質、學養(yǎng)，具備崇高使命感、榮譽感和責任感。在傳授技能的同時，應正確教導學生樹立良好的醫(yī)德觀念，“大醫(yī)精誠”，為病人服務。在對學生從嚴教學的同時，也應人文關懷學生的生活，注意學生的思想動態(tài)，因人施教，不要把他們當成實習工具。要不斷改善實習工作條件和生活條件，做到“恩威并施”，讓學生覺得實習“辛苦并快樂著”。

2加強實習生實踐操作能力培養(yǎng)對實習生的技能培養(yǎng)要循序漸進，首先是熟悉機器性能，規(guī)范操作，帶教老師先示范操作并進行講解，然后讓學生練習操作。帶教老師多給學生獨立操作的機會，使他們盡快熟練掌握此項技能。

3加強實習生閱片能力培養(yǎng)醫(yī)學影像教學目的是培養(yǎng)學生合理選擇各種影像學檢查方法，理解影像診斷和閱讀影像圖片。實習生具有較為系統而扎實的理論基礎知識，但缺乏實踐。實習階段是實習生把在校學到的理論知識付諸實用的一個極其重要的轉換階段，并在實踐中豐富理論知識。堅持每天集體閱片，選擇有教學意義的病例進行討論，讓學生先發(fā)言，介紹病例基本情況，臨床表現、影像表現、診斷依據、鑒別診斷以及下一步處理方案，然后帶教老師進行總結。根據教育學理論，一個完整的學習過程分為動機的激發(fā)、知識的感受、接受，知識的鞏固和知識的運用5個階段[3]。在實習教學過程中很好地利用這些方面，充分調動實習生的主觀能動性，提高獨立思考和解決問題的能力，使他們盡快進入臨床影像醫(yī)師角色。4加強影像診斷報告書寫能力的培養(yǎng)正確、規(guī)范書寫影像診斷報告是每個實習生必修的功課。剛進科室的實習生，存在常不知從何處書寫影像診斷報告的問題，書寫抓不住重點，格式也不規(guī)范。為此，帶教老師先進行授課，舉出事例，而后進行現場指導。實際工作中，讓學生獨立完成影像診斷報告書寫，老師審閱批改，或是讓學生將自己所寫的報告與老師所寫的進行比對，查找自己的不足之處，不斷提高書寫能力。5將組織紀律和醫(yī)德醫(yī)風貫穿于整個實習階段

5.1加強組織紀律教育是保證實習質量的必要條件。從實習生進入科室第一天起就要求他們遵守醫(yī)院規(guī)章制度，按時上斑。特殊情況需請假的必須出示書面請假條，獲分管部門批準后方可準假，強化其組織紀律。

5.2良好的醫(yī)德醫(yī)風是每一個從醫(yī)者必備的品質。要培養(yǎng)實習生積極上進，一切以病人為中心的服務理念，愛崗敬業(yè)。當然，帶教老師首先要做以身作則，言傳身教，做好表率作用。為人師表，老師就是實習生的一面鏡子�？傊�，影像實習是所有進入影像學科學生學習的重要階段，是培養(yǎng)其獨立工作能力不可或缺的環(huán)節(jié)，是學生走出校園邁向社會的開始。帶教工作至關重要，老師的素質、學養(yǎng)、教學的方式方法關乎學生實習質量的高低，對其成長、能否成為一個合格的醫(yī)務人員起決定性作用。如何選拔優(yōu)秀老師，改進學習環(huán)境，提高帶教質量是我們當今和未來必須面對的課題。

參考文獻

[1]白人駒，張雪林.醫(yī)學影像診斷學.北京：人民衛(wèi)生出版社，201*：13-15.

[2]張麗芳，趙衛(wèi)，后嘉麟等.如何提高影像專業(yè)教育實習中學生的綜合素質.昆明醫(yī)學院學報，201*，29；286-287.

[3]彭歷.以護生為主體的小講課在臨床護理教學中的應用[J].護理學雜志，201*，21（11）；62-63.

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