愛嬰醫(yī)院復評(試驗)評估實施方案

瀏陽市婦幼保健院

愛嬰醫(yī)院復評（試驗）評估實施方案

為積極響應(yīng)省衛(wèi)生廳《關(guān)于做好愛嬰醫(yī)院復評估試點工作的通知》精神，順利通過上級機構(gòu)的愛嬰醫(yī)院復評驗收，特制定愛嬰醫(yī)院復評估實施方案。

一、工作目標

全面落實“WHO”、“關(guān)于促使母乳喂養(yǎng)成功的十點措施”、“國際母乳代用品銷售守則”和醫(yī)院促進母乳喂養(yǎng)措施，達到促進、支持母乳喂養(yǎng)，保護母嬰健康，改善產(chǎn)兒科服務(wù)質(zhì)量的工作目標。

二、工作措施

1、根據(jù)人員變動，調(diào)整鞏固愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導小組和技術(shù)指導小組并明確工作職責，愛嬰辦全面負責母乳喂養(yǎng)工作的日常質(zhì)量管理與監(jiān)督。

2、重新修訂母乳喂養(yǎng)知識培訓教材，對產(chǎn)科、兒科、新生兒科等實施母乳喂養(yǎng)的重點科室的全體職工進行母乳喂養(yǎng)知識培訓。

3、按照愛嬰醫(yī)院自評估標準（試用），5月底前完成自評估工作，認真總結(jié)分析，對自評存在的不足之處進行整改，并向長沙市衛(wèi)生局申報外部評估。

4、6月上旬接受長沙市衛(wèi)生局的外部評估。5、6月中、下旬接受省衛(wèi)生廳的省級評估。

愛嬰辦

二一一年五月十九日

擴展閱讀：南衛(wèi)婦社〔201*〕35號

南寧市衛(wèi)生局文件

南衛(wèi)婦社201*35號

關(guān)于印發(fā)201*年衛(wèi)生部愛嬰醫(yī)院評估試點（南寧市）實施方案的通知

各縣（區(qū)）衛(wèi)生局、開發(fā)區(qū)事業(yè)局、駐市各愛嬰醫(yī)院：為進一步促進、保護和支持母乳喂養(yǎng)，今年衛(wèi)生部將南寧、北京、重慶和長沙四市作為愛嬰醫(yī)院復評估試點城市，為保障評估工作的順利實施，根據(jù)衛(wèi)生部婦社司《愛嬰醫(yī)院評估預試驗方案》精神，特制定201*年衛(wèi)生部愛嬰醫(yī)院評估試點（南寧市）實施方案，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

二一一年五月十一日（信息公開形式：主動公開）

主題詞：行政事務(wù)婦幼愛嬰評估方案通知抄送：自治區(qū)衛(wèi)生廳南寧市衛(wèi)生局辦公室201*年5月11日印發(fā)(共印100份)

201*年衛(wèi)生部愛嬰醫(yī)院評估試點

（南寧市）實施方案

為進一步促進、保護和支持母乳喂養(yǎng)，今年衛(wèi)生部將南寧、北京、重慶和長沙四市作為愛嬰醫(yī)院復評估試點城市，為保障評估工作的順利實施，根據(jù)衛(wèi)生部婦社司的《愛嬰醫(yī)院評估預試驗方案》精神，特制定我市愛嬰醫(yī)院評估試點方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，貫徹落實科學發(fā)展觀，以宣傳教育為重點，堅持專家支撐、群眾參與、突出重點、注重實效的原則，切實加強愛嬰醫(yī)院管理，進一步完善產(chǎn)兒科工作機制，全面、科學、持久地開展促進、保護和支持母乳喂養(yǎng)的愛嬰行動，提高我市母嬰的健康水平，構(gòu)建和諧社會。

二、評估原則

1.堅持以醫(yī)療機構(gòu)自評估為主，外部評估為輔的原則。注重發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)自身的主動性和積極性，加強自律，不斷改進工作，強化愛嬰醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。

2.堅持公平、公開、有效、適度的原則。評估結(jié)果向社會公示，接受社會監(jiān)督。

3.堅持動態(tài)管理、分級負責的原則。明確各級衛(wèi)生行政部門在愛嬰醫(yī)院評估工作中的職責，建立愛嬰醫(yī)院管理的長效機制。

三、評估對象、要求及標準（一）評估對象及要求

1.本市曾獲得愛嬰醫(yī)院稱號以及擬申請創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的縣

級以上（含縣級）醫(yī)療機構(gòu)。

2.參加評估的醫(yī)療機構(gòu)年住院分娩量應(yīng)大于300人次。（二）評估標準

按照衛(wèi)生部制定的《愛嬰醫(yī)院自評估標準》（附件1）和《愛嬰醫(yī)院外部評估標準》（附件2）進行，自評估和外部評估均實行百分制評分，80分及以上為合格。

四、評估程序

（一）醫(yī)療機構(gòu)自評估

各愛嬰醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《愛嬰醫(yī)院自評估標準》和相關(guān)要求，查找問題，改進工作，加強愛嬰醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，認真組織開展院內(nèi)自評估。自評估合格者應(yīng)及時向市衛(wèi)生局提交自評估報告和外部評估申請。提交申請時間在201*年5月16-30日，5月30日前未向市衛(wèi)生局提出外部評估申請的醫(yī)療機構(gòu)，視為自動終止其原有愛嬰醫(yī)院稱號。

（二）市級評估1、評估方式。

市衛(wèi)生局在接到醫(yī)療機構(gòu)評估申請后，在201*年5月30日內(nèi)，依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《愛嬰醫(yī)院外部評估標準》，組織愛嬰醫(yī)院評估員對提出申請的醫(yī)療機構(gòu)逐一進行評估，并將評估結(jié)果進行為期一周的社會公示。外部評估不合格的，應(yīng)積極進行整改，參加下一周期日評估。對評估過程中弄虛作假情節(jié)嚴重的醫(yī)療機構(gòu)，取消其參加本周期愛嬰醫(yī)院評估的資格。

2、評估時間安排。

（1）201*年5月20日對市婦幼保健院和區(qū)婦幼保健院進行評估。

（2）201*年5月23-24日對8個三級醫(yī)院進行評估。（3）201*年5月25-27日對市內(nèi)14個二級醫(yī)院進行評估。（4）201*年5月30-31日對六縣14個縣級醫(yī)院進行評估。3、評估要求：

（1）按申報先后，逐個評估，每個醫(yī)院現(xiàn)場評估時間為半天；（2）以多媒體形式匯報，時長10分鐘，會后將2份書面匯報材料交評估組。

（3）安排好孕婦學校授課（母乳喂養(yǎng)專題）。

（4）評估結(jié)束后，評估組向醫(yī)院領(lǐng)導及相關(guān)人員反饋評估結(jié)果（約30分鐘）。

（五）各醫(yī)院在評估前一天與市愛嬰醫(yī)院復評估辦公室聯(lián)系，落實接送專家的有關(guān)事宜。

（三）省級評估

自治區(qū)衛(wèi)生廳接到我市愛嬰醫(yī)院評估報告后，將在201*年6月10日前完成抽樣評估，抽樣比例應(yīng)不低于申報愛嬰醫(yī)院總數(shù)的5%。自治區(qū)抽樣評估合格率達到100%，視同我市報送的愛嬰醫(yī)院全部合格。抽樣評估不合格的要進行整改，并申請下一周期的評估。

自治區(qū)生廳在評估結(jié)束后于201*年6月20日，將愛嬰醫(yī)院評估工作報告和愛嬰醫(yī)院名單報送衛(wèi)生部。

（四）國家級評估

衛(wèi)生部婦社司委托中國婦幼保健協(xié)會對各地愛嬰醫(yī)院評估工作進行業(yè)務(wù)指導和抽樣檢查，協(xié)助衛(wèi)生部開展愛嬰醫(yī)院的動態(tài)管理。對各省衛(wèi)生廳報送的愛嬰醫(yī)院名單進行備案并公布，對各�。▍^(qū)、市）愛嬰醫(yī)院評估工作情況進行通報，統(tǒng)一制定愛嬰醫(yī)

院牌匾。

五、組織管理（一）市衛(wèi)生局職責

在自治區(qū)衛(wèi)生廳領(lǐng)導下負責本市內(nèi)的愛嬰醫(yī)院評估工作的組織管理，開展宣傳、動員和培訓，組織自治區(qū)的愛嬰評估員，對提出申請的醫(yī)療機構(gòu)進行逐一評估。

1、成立南寧市愛嬰醫(yī)院評估領(lǐng)導小組，名單如下：組長：譚印光市衛(wèi)生局副局長副組長：黎君君市婦幼保健院院長鐘喜紅市衛(wèi)生局婦社科科長

成員：各縣（區(qū)）衛(wèi)生局分管局長各愛嬰醫(yī)院的愛嬰領(lǐng)導小組組長

領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室于市婦幼保健院，辦公室主任由鐘喜紅兼任，副主任由市婦幼保健院邱寶強副院長擔任，聯(lián)絡(luò)員由市婦幼保健院護理部主任高思民擔任；辦公室具體負責愛嬰醫(yī)院評估組織安排，收集市級評估申請、準備評估材料、安排各醫(yī)院評估時間，落實評估專家及交通等有關(guān)事宜。

2、組建南寧市愛嬰醫(yī)院復評估外部評估小組，負責全市愛嬰醫(yī)院的復評估工作，成員由駐市的自治區(qū)愛嬰醫(yī)院評估監(jiān)督員組成。

（二）自治區(qū)衛(wèi)生廳負責本自治區(qū)愛嬰醫(yī)院評估工作的領(lǐng)導和組織實施，對本省（自治區(qū)、直轄市）的愛嬰醫(yī)院名單進行最終確認，授予“愛嬰醫(yī)院”稱號，并予以公布。

（三）衛(wèi)生部婦社司負責全國愛嬰醫(yī)院評估工作的領(lǐng)導和組織實施，進行督導檢查，及時研究和解決發(fā)現(xiàn)的問題，確保愛嬰

醫(yī)院評估工作順利進行。

六、愛嬰醫(yī)院動態(tài)管理

（一）愛嬰醫(yī)院稱號有效期為3年，3年后由市衛(wèi)生局進行校驗。校驗結(jié)果報自治區(qū)衛(wèi)生廳審定，合格者保留愛嬰醫(yī)院稱號；不合格者，取消愛嬰醫(yī)院稱號。審定結(jié)果報衛(wèi)生部備案。

（二）市衛(wèi)生局加強對愛嬰醫(yī)院的監(jiān)督管理，對嚴重違反愛嬰醫(yī)院標準的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)限期整改，整改不合格者，由省級衛(wèi)生行政部門審定后取消其愛嬰醫(yī)院稱號，并報衛(wèi)生部備案。

（三）各縣（區(qū)）衛(wèi)生局參照本方案加強對轄區(qū)愛嬰醫(yī)院和愛嬰衛(wèi)生院的監(jiān)督管理。

附件：1、衛(wèi)生部《愛嬰醫(yī)院自評估標準》2、衛(wèi)生部《愛嬰醫(yī)院外部評估標準》3、愛嬰醫(yī)院外部評估所需提供的資料4、南寧市愛嬰醫(yī)院名單

聯(lián)系人：高思民電話：2439767手機：13788110260鐘喜紅576682613978838981

附件1

愛嬰醫(yī)院自評估標準（試用）

評估日期：單位名稱：參與評估的人員：評估結(jié)果：

評估內(nèi)容評估指標評估方法評分扣分得分標準原因1分一、有書面的（一）醫(yī)院有本院制定的母乳喂1．聽匯報，查看相關(guān)資料及記錄母乳喂養(yǎng)規(guī)養(yǎng)具體規(guī)定。（以下簡稱“規(guī)定”）⑴“規(guī)定”是否包含《世界衛(wèi)生組織十條標準》的內(nèi)容，并和《國際母乳代用品銷售守則》、《中國母乳代用品銷售管理辦法》等相關(guān)法律、定，并常規(guī)地法規(guī)相一致；（0.3分）傳達到全體衛(wèi)⑵向全體醫(yī)護人員傳達，并貫徹落實“規(guī)定”。（0.3分）生人員。（8分）2．現(xiàn)場查看：是否在產(chǎn)科門診、兒科（兒保）門診、產(chǎn)兒科病區(qū)等處展示規(guī)定和相關(guān)文件。（0.4分）（二）有愛嬰工作領(lǐng)導小組和技查看相關(guān)文件1．愛嬰工作領(lǐng)導小組是否有明確的工作職責，是否有愛嬰工作領(lǐng)導小術(shù)指導小組。組和技術(shù)指導小組，小組人員是否包括業(yè)務(wù)院長、護理部、產(chǎn)科、兒科主任及護士長；（0.5分）3．愛嬰工作技術(shù)指導小組有明確的工作職責。（0.5分）（三）有具體負責愛嬰工作的職查看相關(guān)文件：1．醫(yī)院文件可以顯示本院有負責愛嬰工作管理的職能部門；（1分）能部門。1分2分

評估內(nèi)容評估指標評估方法評分扣分得分標準原因2．有愛嬰工作的年度計劃與總結(jié)；（0.5分）3．有愛嬰工作的管理資料，并按自然年度歸檔。（0.5分）（四）建立了對“規(guī)定”實施情查看相關(guān)資料：1．是否有對“規(guī)定”執(zhí)行情況進行督查檢查的記錄，并對發(fā)現(xiàn)的問題況的監(jiān)督和檢查機制。及時整改；（0.5分）2．產(chǎn)兒科及新生兒科是否將母乳喂養(yǎng)的有關(guān)規(guī)定納入入院告知書、護理記錄、崗位職責、環(huán)節(jié)質(zhì)控、健康教育等內(nèi)容中。（0.5分）（五）產(chǎn)兒科醫(yī)護人員應(yīng)詳細掌隨機抽查10名產(chǎn)兒科及新生兒科醫(yī)護人員，并詢問考查其掌握情況。握“規(guī)定”和相關(guān)文件的內(nèi)容。（0.3分/名）1分3分二、對相關(guān)醫(yī)（一）產(chǎn)兒科等相關(guān)人員接受培詢問與查看1．詢問：對3個月內(nèi)新上崗醫(yī)護人員是否接受過母乳喂養(yǎng)的崗前培訓，護人員進行必訓的情況。在職人員是否每年進行復訓；（產(chǎn)兒科各5名）（2分）要的培訓，使2．查看培訓資料（1分）其能實施有關(guān)3分⑴查看母乳喂養(yǎng)培訓方案（包括復訓方案和崗前培訓方案）；規(guī)定。（10分）⑵查看培訓教材、課時、課程安排（初訓18學時，復訓不少于3學時）授課人及簽到簿等；⑶查看培訓考試卷及成績單。（二）產(chǎn)兒科醫(yī)護人員能正確回問卷、詢問：隨機抽10名產(chǎn)兒科醫(yī)生、護士，回答有關(guān)母乳喂養(yǎng)問題。3分答有關(guān)母乳喂養(yǎng)的問題。（三）產(chǎn)兒科醫(yī)護人員能夠正確指導產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)。觀察、詢問詢問：醫(yī)護人員能否隨時向產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)指導和幫助。觀察：現(xiàn)場觀察5名產(chǎn)兒科醫(yī)護人員指導產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)的情況。要點：⑴指導產(chǎn)婦掌握正確的抱奶體位和嬰兒含接姿勢；⑵指導產(chǎn)婦正確的擠奶方法，促進乳汁分泌，做好乳房護理；3分

評估內(nèi)容評估指標評估方法⑶醫(yī)護人員與產(chǎn)婦溝通與交流的技巧。評分扣分得分標準原因（四）培訓內(nèi)容中包括“HIV”陽性、病毒性肝炎等傳染病母乳喂養(yǎng)知識的培訓。三、把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕婦。（8分）（一）以多種形式向孕婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識和技巧。詢問：5名產(chǎn)兒科醫(yī)護人員是否接受過“HIV”陽性、病毒性肝炎等傳染病母乳喂養(yǎng)知識的培訓。1分（二）80%以上的孕婦接受過母乳喂養(yǎng)的知識培訓。四、幫助母親在產(chǎn)后1小時內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)。（10分）（一）分娩后阿氏評分8-10分的新生兒，出生后一小時內(nèi)，應(yīng)盡早地進行母嬰皮膚接觸和早吸吮，時間不少于半小時。查看孕婦學校1．孕婦學校的場地、設(shè)施及資料；（1分）2．孕婦學校的培訓教材及課程安排等；（1分）3．母乳喂養(yǎng)宣教內(nèi)容中是否包括了以下內(nèi)容：（3分）（1）母乳喂養(yǎng)的好處；（2）分娩后皮膚接觸及早開奶的重要性；（3）母嬰同室的重要性；（4）母親喂奶的體位及嬰兒含接的姿勢；（5）按需哺乳的重要性；（6）如何進行乳房護理，保證母親有充足的乳汁；（7）純母乳喂養(yǎng)的重要性；（8）6個月內(nèi)，母乳代用品給嬰兒帶來的不利；（9）6個月后增加輔食、繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的必要性；（10）患艾滋病、病毒性肝炎、結(jié)核等傳染病母親的嬰兒喂養(yǎng)方法。詢問5位孕婦：（每人0.6分）能正確回答上述（1）～（7）問題中的5個。查看、詢問1.隨機抽取4名產(chǎn)婦（自然分娩及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦各2位）詢問其皮膚早接觸和早吸吮的情況；（4分）2.進產(chǎn)房實地觀看母嬰早接觸、早吸吮情況。（1分）要點：5分3分5分

評估內(nèi)容評估指標評估方法評分扣分得分標準原因（1）自然分娩：新生兒出生后，經(jīng)清理呼吸道、揩干全身羊水和血跡、斷臍、稱體重后，即將新生兒裸體抱放在產(chǎn)婦胸前進行完全皮膚接觸和早吸吮，全過程不少于30分鐘；（2）剖宮產(chǎn)：產(chǎn)婦在手術(shù)室進行部分皮膚接觸，回病房后半小時內(nèi)，補做母嬰皮膚接觸并進行早吸吮，全過程不少于30分鐘。（二）皮膚早接觸和早吸吮情況查看病歷：抽查“自然分娩、剖宮產(chǎn)”病歷各2份（各1分）應(yīng)有書面記錄。1.是否記錄皮膚早接觸和早吸吮內(nèi)容。2.未能進行皮膚早接觸和早吸吮的新生兒應(yīng)有原因記錄。（三）產(chǎn)后觀察查看或詢問：5名自然分娩產(chǎn)婦了解產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時是否與新生兒同室，并注意嬰兒保暖與常規(guī)觀察。（四）為孕、產(chǎn)婦提供“母親友查看或詢問：5名產(chǎn)房醫(yī)護人員如何為產(chǎn)婦提供人性化服務(wù)。（每名0.4分）愛”服務(wù)。要點：丈夫陪產(chǎn)、導樂陪伴分娩、鼓勵自由體位、適量進食飲水等。要求至少開展1項以上服務(wù)。五、指導母親（一）產(chǎn)兒科、新生兒科醫(yī)護人觀察、詢問如何喂奶，以員能指導產(chǎn)婦正確抱奶體位、嬰現(xiàn)場考察產(chǎn)兒科、新生兒科醫(yī)護人員各5名，實地指導或示范：正確的及保持良好的兒含接姿勢、擠奶手法，及促進抱奶體位、嬰兒含接姿勢、擠奶手法及促進并保持泌乳的方法。（每名0.6分）泌乳。（12分）并保持泌乳的方法。（二）產(chǎn)婦掌握正確的喂奶體觀察、詢問位、擠奶手法和乳房護理方法，隨機觀察10名產(chǎn)婦（包括自然分娩、剖宮產(chǎn)及母嬰分離的產(chǎn)婦）喂奶情況。觀察產(chǎn)婦抱奶體位、嬰兒含接姿勢和吸吮情況。產(chǎn)后回到病房，嬰兒具有正確的含接姿勢和吸是否繼續(xù)得到醫(yī)護人員母乳喂養(yǎng)的指導。（每名0.6分）吮能力。要點：1.查看產(chǎn)婦的乳房與乳頭，是否有乳頭皸裂、乳房腫脹等情況；2分1分2分6分6分

評估內(nèi)容評估指標評估方法評分扣分得分標準原因六、除非有醫(yī)學指征，禁止給新生兒吃任何食物或飲料。（8分）（一）除有醫(yī)學指征外，100%的新生兒出生后純母乳喂養(yǎng)。（二）對有指征進行人工喂養(yǎng)的母親要提供指導和幫助。醫(yī)院應(yīng)設(shè)配奶間，設(shè)合理、規(guī)范。七、實行24�。ㄒ唬┏�非有醫(yī)學指征，產(chǎn)婦和時母嬰同室。新生兒應(yīng)24小時母嬰同室，每（12分）天分離時間不超過1小時。（二）母嬰分離的新生兒是否有醫(yī)學指征。2.產(chǎn)婦產(chǎn)后6小時、母嬰分離1小時以上的，應(yīng)當擠奶。每3小時擠一次，夜間也不間斷；3.隨機抽查產(chǎn)婦擠奶操作手法；4.隨機詢問母嬰分離后，產(chǎn)婦是怎樣保持泌乳的；詢問、查看隨機抽查10名產(chǎn)婦4分1.詢問是否給新生兒吃母乳以外的食物或飲料；（2分）2.查看母乳喂養(yǎng)的母親是否備有奶瓶、奶嘴。（2分）詢問、查看1.如有醫(yī)學原因，添加母乳以外的食物或飲料，病歷有無明確的醫(yī)學指征記錄。（1分）2.新生兒科與NICU設(shè)配奶間；（1分）配奶間配要求：室內(nèi)安裝紗窗，設(shè)有冷、熱水系統(tǒng)、空調(diào)及空氣消毒4分設(shè)施；清洗池（分洗奶具池、洗滌池）及衛(wèi)生處池；配有冰箱、食具消毒柜或食品柜、操作臺、暖水瓶或電開水器、配奶粉容器、盛奶瓶、奶頭容器，不銹鋼小杯與小湯勺等；3.配制配方奶必須在配奶間完成，并做到現(xiàn)配現(xiàn)食用；（1分）4.觀察、詢問乳品、奶具管理是否符合清洗消毒要求。（1分）詢問、查看1.母嬰同室應(yīng)設(shè)嬰兒床；（3分）2.實地觀察和詢問責任護士，母嬰分離是否超過一小時；（1分）8分3.隨機詢問10位產(chǎn)婦：新生兒是否24小時在身邊，因治療或護理，母嬰分離的時間。（4分）查看：5份母嬰分離的新生兒病歷的醫(yī)囑和病程記錄。（每份0.8分）4分

評估內(nèi)容評估指標評估方法評分扣分得分標準原因八、鼓勵按需只要新生兒饑餓或母親奶脹就哺乳。（8分）可喂哺新生兒，喂奶間隔時間和持續(xù)時間沒有限制。九、不要給母母乳喂養(yǎng)的新生兒不使用奶瓶乳喂養(yǎng)的嬰兒奶頭，不使用安慰奶嘴。吸吮人工奶頭，或使用奶頭作安慰物。（6分）十、促進母乳（一）對社區(qū)支持組織的人員提喂養(yǎng)支持組織供母乳喂養(yǎng)相應(yīng)培訓（主要指婦的建立，并提幼保健機構(gòu)）。供后續(xù)服務(wù)。（二）有熱線電話。（6分）（三）為出院的產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)支持或服務(wù)。十一、遵守《母（一）醫(yī)院沒有母乳代用品銷售詢問、查看1.隨機詢問10名產(chǎn)婦按需哺乳的含義和重要性，及識別新生兒饑餓的要點（至少2點）；（4分）（1）嬰兒張開嘴，尋找乳房。（2）發(fā)出吸吮動作或響聲：咂嘴唇、伸舌頭。8分（3）吃手。（4）轉(zhuǎn)頭或?qū)ふ胰轭^。（5）煩躁，哭鬧。2.隨機詢問10名醫(yī)護人員：如何指導與鼓勵母親按需哺乳的；（4分）3．加強對剖宮產(chǎn)母親術(shù)后的護理和指導。詢問、查看1．實地查看：母嬰同室內(nèi)是否有母乳喂養(yǎng)的新生兒使用奶瓶、奶頭；（3分）6分2．隨機詢問10名產(chǎn)婦是否用過奶瓶、奶頭（醫(yī)學指征除外）。（3分）訪問、查看1.詢問有無對社區(qū)支持組織的人員提供母乳喂養(yǎng)相應(yīng)培訓，并查看相關(guān)記錄（2分）2.隨機詢問10名產(chǎn)婦是否知道該院的母乳喂養(yǎng)咨詢電話，如遇母乳喂養(yǎng)問題如何尋求幫助；（2分）3.查看母乳喂養(yǎng)咨詢電話記錄。（2分）6分實地查看1.是否有廠家、銷售商提供的有關(guān)母乳代用品廣告或資料；4分

評估內(nèi)容評估指標評估方法評分扣分得分標準原因乳代用品銷售的廣告及資料。管理辦法》。（12分）（二）醫(yī)院禁止向孕產(chǎn)婦及其家庭成員推薦母乳代用品和提供母乳代用品銷售資料、樣品、優(yōu)惠券、禮品等，并拒絕接受免費或低價的母乳代用品。詢問10名產(chǎn)科或新生兒科工作人員，科室是否接受過免費的母乳代用品、免費樣品或促銷資料等；（2分）2.給醫(yī)院贊助的健康教育宣傳材料，不得含有推銷母乳代用品的內(nèi)容，只允許在宣傳資料最下方落其商標；（1分）3.實地查看產(chǎn)兒科、兒保門診、孕婦學校、產(chǎn)兒科住院部是否有母乳代用品銷售資料及樣品等。（1分）詢問、查看1.詢問10名產(chǎn)婦是否有生產(chǎn)、銷售商或工作人員向她推薦或贈送母乳代用品的產(chǎn)品和宣傳品；（3分）2.詢問10名孕產(chǎn)婦在產(chǎn)科門診、孕婦學校、住院期間是否收到過母乳代用品銷售資料、樣品、優(yōu)惠券、禮品等；（3分）8分3.醫(yī)院商品部（包括院內(nèi)小賣部、商店）禁止銷售母乳代用品、奶瓶、奶嘴；（1分）4.詢問人工喂養(yǎng)母親，使用的奶粉及奶瓶和奶頭是否由院方提供。（1分）

附件2

愛嬰醫(yī)院外部評估標準（試用）

外部評估日期：被評估單位名稱：專家組人員名單：

外評估結(jié)果：得分，合格□，不合格□

評估內(nèi)容指標內(nèi)容及分值評估方法評審標準得分一、支持和促進母乳喂養(yǎng)的條件和氛圍（40分）（一）有組織1.有愛嬰工作領(lǐng)導小組、技術(shù)指導小組，有明確的愛嬰工作牽頭機構(gòu)與監(jiān)督評負責部門。（2分）估機制。（3分）2.有促進母乳喂養(yǎng)的規(guī)定，建立監(jiān)督和評價機制，定期對“規(guī)定”的實施情況進行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（1分）1.缺一項扣1分（二）有本單1.制定了促進母乳喂養(yǎng)的規(guī)定（以下簡稱“規(guī)定”）。（1分）1.查看相關(guān)資料：位促進母乳喂2.將“規(guī)定”和“國際雙十條（《促使母乳喂養(yǎng)成功的十點措施》“規(guī)定”中應(yīng)體現(xiàn)“國際雙十條”2.缺一處扣0.2分養(yǎng)的規(guī)定。（3和《國際母乳代用品銷售守則》）”展示在產(chǎn)科門診、兒科（兒和《母乳代用品銷售管理辦法》3.缺一項扣0.2分分）聽匯報，查看相關(guān)文件及資料。如1.一處不符合要求扣年度工作計劃、總結(jié)及整改記錄等。0.5分2.缺一項扣1分

評估內(nèi)容指標內(nèi)容及分值保）門診、產(chǎn)科病區(qū)、兒科病區(qū)、新生兒病房、母乳喂養(yǎng)咨詢室（門診）等處。（1分）3.將母乳喂養(yǎng)有關(guān)規(guī)定納入產(chǎn)科、兒科、新生兒科的入院告知書、查房記錄、崗位職責、質(zhì)量控制、健康教育等內(nèi)容之中。（1分）評估方法的內(nèi)容。2.現(xiàn)場查看。評審標準得分（三）持續(xù)開1.對產(chǎn)兒科工作人員堅持每年復訓。（1分）展母乳喂養(yǎng)的2.對新上崗的醫(yī)務(wù)人員要進行母乳喂養(yǎng)的崗前培訓。（2分）培訓。（5分）3.經(jīng)培訓，應(yīng)掌握母乳喂養(yǎng)的知識和技巧。（2分）（四）院內(nèi)無1.不允許母乳代用品生產(chǎn)廠家、銷售商以任何形式在院內(nèi)開展相母乳代用品的關(guān)產(chǎn)品發(fā)放、宣傳和銷售。（2分）宣傳和銷售。2.院內(nèi)商品部不得銷售六個月以內(nèi)的嬰兒奶粉。（2分）（4分）查看、回答問卷1.查看培訓記錄和考試成績；2.隨機抽查產(chǎn)兒科醫(yī)護人員各5名答卷，能正確回答80%的問題。詢問，實地查看產(chǎn)兒科門診、病房等場所1.向工作人員和產(chǎn)婦了解有無前述情況；2.查看院內(nèi)商品部有無6個月內(nèi)嬰兒奶粉銷售。1.缺一項扣1分2.按不能正確回答80%的問題人數(shù)，每人扣0.2分1.有前述情況扣2分2.有6個月內(nèi)嬰兒奶粉銷售扣2分（五）實行241.產(chǎn)科不設(shè)嬰兒室。（4分）小時母嬰同2.母嬰同室內(nèi)，要設(shè)嬰兒床。（4分）室。（10分）3.母嬰分離的新生兒應(yīng)有醫(yī)學指征并在病歷中記錄。（2分）1.實地查看；2.查看相關(guān)新生兒病歷的醫(yī)囑和記錄抽取5份病例。1.沒有嬰兒室扣4分2.無嬰兒床扣4分3.按無記錄份數(shù)，每份扣0.4分1.無場地設(shè)施扣3分2.無培訓教材扣2分3.無課程安排扣1分（六）母乳喂1.通過孕婦學校等多種形式，開展母乳喂養(yǎng)健康教育。（5分）實地查看：養(yǎng)的宣教。(102.張貼、發(fā)放有關(guān)母乳喂養(yǎng)的宣傳材料，營造母乳喂養(yǎng)的氛圍。1.查看孕婦學校的場地、設(shè)施；分)（5分）2.查看孕婦學校的培訓教材及課程

評估內(nèi)容指標內(nèi)容及分值安排等；評估方法3.了解健康教育內(nèi)容。應(yīng)包含：（1）母乳喂養(yǎng)的好處；（2）純母乳喂養(yǎng)的重要性；（3）分娩后皮膚接觸及早開奶的重要性；（4）母嬰同室的重要性；（5）母親喂奶的體位及嬰兒含接的姿勢；（6）按需哺乳的重要性；（7）如何進行乳房護理，保證母親有充足的乳汁；評審標準4.無內(nèi)容（1）扣1分，內(nèi)容（2）-（7），每缺一項扣0.5分得分（七）非母乳喂養(yǎng)的有關(guān)規(guī)定。(5分)1.使用配方奶的新生兒應(yīng)有醫(yī)囑及相關(guān)記錄。（1分）2.醫(yī)院提供的母乳代用品應(yīng)由正規(guī)途徑購買。（2分）3.規(guī)范科室配奶間管理，確保嬰兒食品衛(wèi)生與安全。（2分）（1）配奶間位與設(shè)施符合管理要求；（2）配制配方奶必須在配奶間完成，并做到現(xiàn)配現(xiàn)食用；（3）乳品、奶具管理符合消毒保潔要求。1.抽查住院病歷（產(chǎn)科、新生兒科各2份病例）：了解非母乳喂養(yǎng)的醫(yī)囑和記錄；2.查看相關(guān)憑證：（1）有從市場購買母乳代用品的憑證；（2）領(lǐng)取母乳代用品的登記。3.查看配奶間。1.病歷中無醫(yī)囑記錄每份扣0.25分2.無內(nèi)容(1)扣1分3.無內(nèi)容(2)扣1分4.一處不符合要求扣2分

評估內(nèi)容二、產(chǎn)兒科服務(wù)。(30分)（20分）指標內(nèi)容及分值1.產(chǎn)、兒科工作人員應(yīng)掌握有關(guān)母乳喂養(yǎng)的規(guī)定、知識和技能。2.醫(yī)護人員能正確指導和幫助產(chǎn)婦。（5分）（1）新生兒生后一小時內(nèi)，實行母嬰皮膚接觸及早吸吮；（2）正確的喂奶姿勢及嬰兒含接的姿勢；（3）能指導母嬰分離的母親如何保持泌乳；（4）如何按需哺乳；（5）如何進行乳房護理，保證母親有充足的乳汁；（6）醫(yī)護人員正確掌握非母乳喂養(yǎng)指征，并對人工喂養(yǎng)的母親進行指導和幫助；3.病歷中有人工喂養(yǎng)或母嬰分離的醫(yī)囑和記錄。（5分）評估方法1.實地查看。2.工作人員問卷（隨機抽查產(chǎn)、兒科醫(yī)護人員各5名答卷）能正確回答80%的問題為合格3.現(xiàn)場觀看母乳喂養(yǎng)的技巧指導。（查看2名工作人員操作）。4.隨機抽產(chǎn)兒科病例各5份。評審標準1.按不合格人數(shù)，每人扣2分2.按操作不合格人數(shù)，每人扣2.5分3.按無記錄病例份數(shù)，每份扣0.5分得分三、孕產(chǎn)婦母1.掌握母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識。（20分）乳喂養(yǎng)知信2.正確掌握母乳喂養(yǎng)的技能（包括喂奶姿勢、乳房護理、擠奶方行。（30分）法以及簡單處理喂哺過程中出現(xiàn)的問題）。（10分）1．隨機抽查10名孕產(chǎn)婦答卷（包括孕婦問卷、母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦問卷、非母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦問卷）能正確回答60%問題為合格；2.觀看母乳喂養(yǎng)體位及含接姿勢等技能。（觀看5人）1.按回答不正確孕產(chǎn)婦人數(shù)，每人扣2分2.按體位姿勢不正確人數(shù)，每人扣2分

附件3

愛嬰醫(yī)院外部評估所需提供的資料

一、基本信息

1.機構(gòu)名稱：2.機構(gòu)地址：3.獲得“愛嬰醫(yī)院”稱號的時間：年月日4.自評估報告日期：201*年月日

5.你單位的機構(gòu)類型，可以多選：（1）婦幼保健院（2）綜合醫(yī)院（3）�？漆t(yī)院（4）教學醫(yī)院（5）公立醫(yī)院（6）私立醫(yī)院（7）其他（請詳述）

6.機構(gòu)負責人姓名：職務(wù)：聯(lián)系電話：E-mail:7.產(chǎn)科主任姓名：職稱：

聯(lián)系電話：E-mail:

二、醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)數(shù)據(jù)（上一年度）

項目全院床位數(shù)其中產(chǎn)科床位數(shù)母嬰同室床位數(shù)醫(yī)院工作人員總數(shù)其中產(chǎn)科臨床工作人員數(shù)：兒科臨床工作人員數(shù)：年活產(chǎn)數(shù)其中純母乳喂養(yǎng)新生兒數(shù)混合喂養(yǎng)新生兒數(shù)人工喂養(yǎng)新生兒數(shù)年分娩數(shù)其中自然分娩數(shù)剖宮產(chǎn)數(shù)其中實施全身麻醉的產(chǎn)婦數(shù)陰道助產(chǎn)數(shù)培訓人數(shù)其中參與母乳喂養(yǎng)培訓的產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員數(shù)參與母乳喂養(yǎng)培訓的兒科醫(yī)務(wù)人員數(shù)新員工崗前培訓人員數(shù)院內(nèi)接受母乳喂養(yǎng)培訓的產(chǎn)婦數(shù)院內(nèi)接受母乳喂養(yǎng)培訓的孕婦數(shù)

醫(yī)生數(shù)：護士數(shù)：助產(chǎn)士數(shù)：醫(yī)生數(shù)：護士數(shù)：數(shù)量

三、自評估總結(jié)表

評估內(nèi)容評估指標得分整改措施一、有書面的母乳喂養(yǎng)規(guī)定，1.醫(yī)院有本院制定的母乳喂養(yǎng)具體規(guī)定。（以下簡稱“規(guī)定”）（1分）并常規(guī)地傳達到全體衛(wèi)生人2.有愛嬰工作領(lǐng)導小組和技術(shù)指導小組。（1分）員（8分）3.有具體負責愛嬰工作的職能部門。（2分）4.建立了對“規(guī)定”實施情況的監(jiān)督和檢查機制。（1分）5.產(chǎn)兒科醫(yī)護人員應(yīng)詳細掌握“規(guī)定”和相關(guān)文件的內(nèi)容。（3分）二、對相關(guān)醫(yī)護人員進行必要的培訓，使其能實施有關(guān)規(guī)定（10分）1.產(chǎn)兒科等相關(guān)人員接受培訓的情況。（3分）2.產(chǎn)兒科醫(yī)護人員能正確回答有關(guān)母乳喂養(yǎng)的問題。（3分）3.產(chǎn)兒科醫(yī)護人員能夠正確指導產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)。（3分）4.培訓內(nèi)容中包括“HIV”陽性、病毒性肝炎等傳染病母乳喂養(yǎng)知識的培訓。（1分）三、把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕婦（8分）四、幫助母親在產(chǎn)后1小時1.分娩后阿氏評分8-10分的新生兒，出生后一小時內(nèi)，應(yīng)盡早地進行母嬰皮膚接觸和早吸吮，時間不少于半小時。（5分）內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)（10分）2.皮膚早接觸和早吸吮情況應(yīng)有書面記錄。（2分）3.產(chǎn)后觀察（1分）4.為孕、產(chǎn)婦提供“母親友愛”服務(wù)。（2分）1.以多種形式向孕婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識和技巧。（4分）2.80%以上的孕婦接受過母乳喂養(yǎng)的知識培訓。（4分）

評估內(nèi)容五、指導母親如何喂奶，以評估指標得分整改措施1.產(chǎn)兒科、新生兒科醫(yī)護人員能指導產(chǎn)婦正確抱奶體位、嬰兒含接姿勢、擠奶手法，及促進并保持泌乳的方法。（6分）及保持良好的泌乳（12分）2.產(chǎn)婦能正確掌握喂奶體位、擠奶手法和乳房護理方法；嬰兒具有正確的含接姿勢和吸吮能力。（6分）六、除非有醫(yī)學指征，禁止1.除有醫(yī)學指征外，100%的新生兒出生后純母乳喂養(yǎng)。（4分）給新生兒吃任何食物或飲料（8分）七、實行24小時母嬰同室（12分）八、鼓勵按需哺乳（8分）九、不要給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸吮人工奶頭，或使用奶頭作安慰物（6分）十、促進母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，并提供后續(xù)服務(wù)。（6分）十一、遵守《母乳代用品銷售管理辦法》（12分）2.對有指征進行人工喂養(yǎng)的母親要提供指導和幫助。醫(yī)院應(yīng)設(shè)配奶間，設(shè)合理、規(guī)范。（4分）1.除非有醫(yī)學指征，產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)24小時母嬰同室，每天分離時間不超過1小時。（8分）2.母嬰分離的新生兒是否有醫(yī)學指征。（4分）只要新生兒饑餓或母親奶脹就可喂哺新生兒，喂奶間隔時間和持續(xù)時間沒有限制。（8分）母乳喂養(yǎng)的新生兒不使用奶瓶奶頭，不使用安慰奶嘴。（6分）1.對社區(qū)支持組織的人員提供母乳喂養(yǎng)相應(yīng)培訓（主要指婦幼保健機構(gòu)）。2.有熱線電話。3.為出院的產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)支持或服務(wù)。（以上共6分）1.醫(yī)院沒有母乳代用品銷售的廣告及資料。（4分）2.醫(yī)院禁止向孕產(chǎn)婦及其家庭成員推薦母乳代用品和提供母乳代用品銷售資料、樣品、優(yōu)惠券、禮品等，并拒絕接受免費或低價的母乳代用品。（8分）總計：

四、其他材料

（1）產(chǎn)、兒科在崗人員名單（2）你院母乳喂養(yǎng)的政策性文件

（3）關(guān)于母乳喂養(yǎng)的培訓教材、課程安排及培訓記錄（4）孕婦學校培訓教材及宣傳品

（5）嬰兒配方奶粉和各種有關(guān)供應(yīng)品的購買憑證（6）提供本單位自評估報告

附件4：

南寧市愛嬰醫(yī)院名單

三級醫(yī)院：

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院自治區(qū)人民醫(yī)院

廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院自治區(qū)婦幼保健院自治區(qū)民族醫(yī)院南寧市第一人民醫(yī)院南寧市第二人民醫(yī)院南寧市第四人民醫(yī)院二級醫(yī)院：

南寧市第三人民醫(yī)院南寧市第六人民醫(yī)院南寧市第八人民醫(yī)院南寧市第九人民醫(yī)院南寧市婦幼保健院南寧市紅十字會醫(yī)院江南片婦幼保健院區(qū)人民醫(yī)院一分院自治區(qū)水電工程局醫(yī)院崇左市復退軍人醫(yī)院邕寧區(qū)人民醫(yī)院邕寧區(qū)中醫(yī)院華僑投資區(qū)醫(yī)院金光醫(yī)院六縣醫(yī)院：

武鳴縣婦幼保健院、武鳴縣人民醫(yī)院；橫縣婦幼保健院、橫縣人民醫(yī)院；

賓陽縣婦幼保健院、賓陽縣人民醫(yī)院、賓陽縣中醫(yī)院；隆安縣婦幼保健院、隆安縣人民醫(yī)院、隆安縣中醫(yī)院；馬山縣婦幼保健院、馬山縣人民醫(yī)院；上林縣婦幼保健院、上林縣人民醫(yī)院。

友情提示：本文中關(guān)于《愛嬰醫(yī)院復評(試驗)評估實施方案》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，愛嬰醫(yī)院復評(試驗)評估實施方案：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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