201*年慢病管理工作計(jì)劃

某某醫(yī)院

201*年慢病管理工作計(jì)劃

慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重耗費(fèi)社會(huì)資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區(qū)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)工作是今年工作的重中之重，也是國(guó)家衛(wèi)生城市必備的條件之一。為了落實(shí)區(qū)創(chuàng)建國(guó)家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

一、嚴(yán)格執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度。門(mén)診各科診室配備血壓計(jì)，首診醫(yī)師需對(duì)區(qū)35歲以上的首診病人進(jìn)行血壓測(cè)量，并將血壓值記錄在門(mén)診病歷的“備注欄”內(nèi)，對(duì)血壓異常的門(mén)診病人進(jìn)行必要的健康宣教。門(mén)診部負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診各診室血壓監(jiān)測(cè)情況及門(mén)診病歷、門(mén)診日志登記情況進(jìn)行日常督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定措施整改，確保該項(xiàng)工作有序開(kāi)展。

二、設(shè)立健康小屋方便門(mén)診就診病人進(jìn)行健康自測(cè)在醫(yī)院門(mén)診大廳設(shè)立健康自測(cè)點(diǎn)（健康小屋），配備電子血壓計(jì)、身高體重計(jì)、體質(zhì)指數(shù)模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進(jìn)行健康自測(cè)，并專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)自測(cè)結(jié)果進(jìn)行登記。健康小屋的搭建由門(mén)診部及后勤保障部負(fù)責(zé)。健康小屋設(shè)施的配備、檢測(cè)結(jié)果登記及日常管理由門(mén)診部負(fù)責(zé)。

三、切實(shí)落實(shí)好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報(bào)告制度門(mén)急診、住院轄區(qū)內(nèi)的初診病人，如確診為：1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中(包括原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血)2、惡性腫瘤病例。由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫(xiě)報(bào)告卡，為分析評(píng)價(jià)心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、流行、控制、預(yù)后和預(yù)防控制效果、衛(wèi)生決策、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。

四、加強(qiáng)死亡報(bào)卡的管理

要求臨床醫(yī)生對(duì)發(fā)生我院院內(nèi)的所有死亡病人均填寫(xiě)死亡報(bào)卡，并在死亡一周內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。死亡報(bào)告率要求100%。

五、加強(qiáng)就診患者的宣教

切實(shí)做好5月31日世界無(wú)煙日慶祝活動(dòng)及10月8日全國(guó)高血壓宣傳日、11月14日國(guó)際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動(dòng)。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識(shí)，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護(hù)傘。

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201*年社區(qū)科慢病管理工作計(jì)劃

為了落實(shí)市、區(qū)防病工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)史家營(yíng)衛(wèi)生院201*年初工作計(jì)劃，聯(lián)系我分管工作實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

（一）、任務(wù)目標(biāo)

1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度；每年至少測(cè)一次血壓和血糖。

2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。3.完成201*年家庭保健員培訓(xùn)24人。對(duì)已完成培訓(xùn)的家庭保健員，每年必須做到1次面對(duì)面溝通。

4.將家庭醫(yī)生式服務(wù)真正利用起來(lái)，201*年做到簽約率100%，服務(wù)率100%.

5.加強(qiáng)慢病管理，健康建檔100%，慢病管理80%，電子檔案100%，利用率50%；35歲以上高血壓知曉率達(dá)到80%，治愈率達(dá)到65%，控制率達(dá)到50%。殘疾人隨訪率100%。

6.按上級(jí)要求完成轄區(qū)內(nèi)60歲以上無(wú)社會(huì)養(yǎng)老保障的老年人的體檢工作，65歲以上老年人的體檢工作。7..落實(shí)《健康北京人全民健康促進(jìn)十年行動(dòng)規(guī)劃（201*-201*）》，開(kāi)展健康知識(shí)普及，合理膳食，控?zé)熜袆?dòng)，全民健身，保護(hù)視力，保護(hù)牙齒，知己健康，惡性腫瘤防治，母嬰健康行動(dòng)等9項(xiàng)健康促進(jìn)行動(dòng)。

（二）具體措施（見(jiàn)各項(xiàng)工作實(shí)施方案）1、各小組負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。

2、對(duì)戶籍人口實(shí)施35歲以上農(nóng)村居民首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

3、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)100%。年初、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。

4、完成轄區(qū)60歲以上老年人體檢工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。5、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料更新檔案并統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

7、按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育、危險(xiǎn)因素干預(yù)及健康促進(jìn)工作。年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全。

8、通過(guò)慢病發(fā)藥、以及慢病管理的實(shí)際情況，發(fā)展家庭保健員24人。

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