醫(yī)療機構(gòu)校驗(個體)

醫(yī)療機構(gòu)校驗（換證）申請書（村衛(wèi)生所、個體診所）

申請單位：（章）

法定代表人

（主要負責(zé)人）（章）

登記號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申請日期：年月日

醫(yī)療機構(gòu)簡況

醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）其他（）分類性質(zhì)（1）政府舉辦的非營利性（2）其他非營利性（3）營利性（4）其他（）隸屬關(guān)系（1）街道辦事處屬（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（3）村屬（4）其他（）主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)地址電話傳真姓名性別□男□女法定代表人郵政編碼□□□□□□姓名性別□男□女主要出生年月專業(yè)負責(zé)職務(wù)職稱人最高學(xué)歷建筑面積平方米固定資金萬元建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積平方米流動資金萬元出生年月專業(yè)職務(wù)職稱最高學(xué)歷占地面積平方米資金總計萬元人員情況：（姓名、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、職稱等）提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見

申請校驗（換證）1．《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》（）2．《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本（）3．醫(yī)療機構(gòu)校驗期的執(zhí)業(yè)工作總結(jié)（）4、所有從業(yè)人員的資格證、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件（）登記5、法定代表人或主要負責(zé)人的身份證復(fù)印件（）提交文件、證件5、醫(yī)療機構(gòu)審批、校驗現(xiàn)場審核認可書（）6、醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)用房平面圖（）醫(yī)療機構(gòu)申請校驗意見法定代表人簽字：主要負責(zé)人簽字：(公章)年月日注：按照醫(yī)療機構(gòu)類別標(biāo)準(zhǔn)進行書寫：審查（調(diào)查核實）人員意見衛(wèi)生監(jiān)督員（簽字）：簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督所意見

校驗結(jié)論登記事項

年度校驗校驗日期：年月日校驗結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：1、不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》2、評審不合格3、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱4、超范圍執(zhí)業(yè)5、聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員6、限期改正期間7、停業(yè)整頓期間8、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告9、出租、承包科室10、醫(yī)療機構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷11、校驗審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況12、其他：校驗機關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）衛(wèi)生局意見：簽字：年月日核準(zhǔn)校驗事項

執(zhí)業(yè)許可證登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療機構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：□□□□□□法定代表人（主要負責(zé)人）：所有制形式：分類性質(zhì)：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積：平方米建筑面積：平方米診療科目：床位數(shù)：其它項目：核準(zhǔn)藥品種類：牙椅數(shù)：

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醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書(個體診所)

批準(zhǔn)文號字（）第號醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書（個體診所）申請單位（章）法定代表人（主要負責(zé)人）（章）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期年月日丹東市衛(wèi)生局制表1醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負責(zé)人姓名性別□男□女出

批準(zhǔn)文號字（）第號

醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書

（個體診所）

申請單位（章）

法定代表人

（主要負責(zé)人）（章）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登記號

（醫(yī)療機構(gòu)代碼）

申請日期年月日

丹東市衛(wèi)生局制

表1醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□姓名性別□男□女姓名性別□男□女法定出生年月專業(yè)主出生年月專業(yè)代表職務(wù)職稱要職務(wù)職稱人最高學(xué)歷負最高學(xué)歷責(zé)

建筑使用每牙椅面積m2面積m2面積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元診療科目主常要用設(shè)藥備品姓名執(zhí)業(yè)范圍技術(shù)職稱人員情況表2校驗結(jié)論登記事項年度校驗校驗日期：年月日校驗結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：1、不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》2、評審不合格3、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱4、超范圍執(zhí)業(yè)5、聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員6、限期改正期間7、停業(yè)整頓期間8、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告9、出租、承包科室10、醫(yī)療機構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷11、校驗審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況12、其他：校驗機關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）主辦人員意見：

人牙椅數(shù)

領(lǐng)導(dǎo)核批：備注：簽字：年月日簽字：年月日表3核準(zhǔn)校驗事□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登記號：（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：□□□□□□法定代表人所有制形式：（主要負責(zé)人）注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：建筑面積：m2使用面積：m2診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項目：核準(zhǔn)藥品種類：

表4醫(yī)療機構(gòu)校檢歸檔、公告情況校驗?zāi)暝氯杖掌诎l(fā)證人簽字：日期：年月日領(lǐng)證人簽字：日期：年月日登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)校驗公告刊登情況記錄記錄人簽字：年月日1、《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》；□2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件；□3、醫(yī)療機構(gòu)本校驗期執(zhí)業(yè)總結(jié)（需含醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員接受消防、衛(wèi)生、環(huán)抱等行政處罰及整改情況；醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的上報及處理情況；）；□4、醫(yī)護人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；□5、房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件（租賃協(xié)議）�！跎暾埲颂峁┎牧夏夸泜渥ⅲ核�有材料一律用A4紙，按順序排列；用文件夾裝訂。校驗文號（）校字（年）第號

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