廈門分公司醫(yī)療核損工作規(guī)則

廈門分公司醫(yī)療核損工作規(guī)則

為理順車險(xiǎn)涉及人傷的案件理賠流程，提高醫(yī)療核損工作水平及小額案件理賠時(shí)效，根據(jù)總公司最近下發(fā)的《車險(xiǎn)醫(yī)療核損工作制度》及分公司實(shí)際情況，現(xiàn)將分公司醫(yī)療核損工作流程進(jìn)行重新核理，以進(jìn)一步明確醫(yī)療核損工作職責(zé)。

一、分公司醫(yī)療核損工作總流程

人傷案件接報(bào)案接報(bào)案崗人傷派工預(yù)估人傷金額小于201*元預(yù)估人傷金額大于201*元醫(yī)療核損員電話了解案情預(yù)估車損后立案醫(yī)院查勘，協(xié)助被保險(xiǎn)人爭(zhēng)取一次性處理將案件移交車險(xiǎn)查勘員預(yù)估人傷和車損金額后立案將案件移交車險(xiǎn)查勘員理賠單證齊全系統(tǒng)內(nèi)人傷定損操作系統(tǒng)內(nèi)人傷核損操作二、各環(huán)節(jié)分述

1、報(bào)案及派工：所有涉及人傷案件接報(bào)案崗在接到報(bào)案后在通知車

險(xiǎn)查勘員后將報(bào)案抄單交由醫(yī)療核損員進(jìn)行派工。

2、醫(yī)療核損員電話了解案情：醫(yī)療核損人員接到派工后必須在1

個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)電話向客戶了解案情，詢問(wèn)內(nèi)容必須包括：傷者人數(shù)、姓名、年齡、職業(yè)、戶口所在地、受傷部位、治療醫(yī)院、是否需要陪護(hù)。并做好查勘登記表的登記工作。3、案件查勘：根據(jù)預(yù)估人傷總報(bào)損金額按下步驟進(jìn)行：（1）全案預(yù)估人傷總損失金額小于等于201*元的案件，人傷核損員

不到醫(yī)院進(jìn)行查勘，僅通過(guò)電話對(duì)案件進(jìn)行跟蹤，但需做好查勘登記表的登記工作，該類案件需在5個(gè)工作日內(nèi)完成系統(tǒng)內(nèi)立案。

（2）全案預(yù)估人傷總損失金額大于201*元的案件，人傷核損員必須

在2個(gè)工作日內(nèi)到醫(yī)院進(jìn)行查勘，了解傷情，向傷者主治醫(yī)生了解治療方案及預(yù)后，根據(jù)以上情況預(yù)估所需醫(yī)療費(fèi)用及是否達(dá)到傷殘標(biāo)準(zhǔn)�；毓�司做好查勘登記表的登記工作，該類案件需在10個(gè)工作日內(nèi)完成系統(tǒng)內(nèi)立案。

4、案件跟蹤提前介入：全案預(yù)估人傷總損失金額大于201*元的案

件，醫(yī)療核損員必須對(duì)案件進(jìn)行跟蹤，了解傷者康復(fù)情況，在傷者病情已經(jīng)基本穩(wěn)定后，鼓勵(lì)被保險(xiǎn)人和傷者提前進(jìn)行協(xié)商，在當(dāng)事雙方都有一次性解決賠償問(wèn)題的意愿時(shí)，醫(yī)療核損員需積極介入，向雙方當(dāng)事人講解人傷賠償政策、賠償項(xiàng)目、計(jì)算方式等，以促使雙方早日達(dá)成賠償協(xié)議。

5、人傷定損：?jiǎn)巫C崗將人傷資料交由醫(yī)療核損員后，預(yù)估金額小

于201*元案件需在2個(gè)工作日內(nèi)，預(yù)估金額大于201*元案件5個(gè)工作日內(nèi)需完成人傷定損并將賠案資料移交人傷核損崗。6、人傷核損：對(duì)人傷定損崗提交的案件小于201*元案件需在當(dāng)日

核損完畢，大于201*元案件需在2個(gè)工作日內(nèi)核損完畢，但在完成系統(tǒng)操作前必須和被保險(xiǎn)人溝通告知賠償項(xiàng)目和金額，在和被保險(xiǎn)人達(dá)成一致后再進(jìn)行系統(tǒng)操作，以減少日后糾紛。三、醫(yī)療核損作業(yè)規(guī)則

1、醫(yī)療核損員派工規(guī)則：醫(yī)療核損員實(shí)行區(qū)域負(fù)責(zé)制，各醫(yī)療核

損員各自負(fù)責(zé)一個(gè)片區(qū)內(nèi)的醫(yī)院，對(duì)在片區(qū)內(nèi)醫(yī)院治療的傷者進(jìn)行查勘，3個(gè)月調(diào)整一次負(fù)責(zé)區(qū)域。

2、問(wèn)題件協(xié)調(diào)溝通規(guī)則：醫(yī)療核損過(guò)程中，遇有涉及人傷問(wèn)題需

與客戶溝通確認(rèn)的事項(xiàng)時(shí)，醫(yī)療核損經(jīng)辦人應(yīng)及時(shí)將問(wèn)題反饋給該案件的查勘人或首次經(jīng)辦人，雙方充份溝通確認(rèn)必須與客戶再次溝通的事項(xiàng)由該案件的查勘人或首次經(jīng)辦人與客戶聯(lián)系溝通，但案件的核損工作仍由醫(yī)療核損經(jīng)辦人處理。

全案人傷總損失（人傷損失）：指同一案件號(hào)下，不考慮事故責(zé)任比例、免賠率及免賠額前，客戶索賠各險(xiǎn)種人傷損失的總和（包括醫(yī)療費(fèi)、續(xù)療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、整容費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等）。

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廈門市經(jīng)營(yíng)范圍和規(guī)則二

摘要：各有關(guān)單位：現(xiàn)將《廈門市融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

第三章經(jīng)營(yíng)范圍和規(guī)則

第十五條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)經(jīng)批準(zhǔn)可經(jīng)營(yíng)以下部分業(yè)務(wù)或全部業(yè)務(wù):

(一)貸款擔(dān)保;

(二)票據(jù)承兌擔(dān)保;

(三)貿(mào)易融資擔(dān)保;

(四)項(xiàng)目融資擔(dān)保;

(五)信用證擔(dān)保;

(六)其他融資性擔(dān)保業(yè)務(wù);

第十六條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)經(jīng)批準(zhǔn)可兼營(yíng)以下部分業(yè)務(wù)或全部業(yè)務(wù)：

(一)訴訟保全擔(dān)保。

(二)投標(biāo)擔(dān)保、預(yù)付款擔(dān)保、工程履約擔(dān)保、尾付款如約償付擔(dān)保等履約擔(dān)保業(yè)務(wù)。

(三)與擔(dān)保業(yè)務(wù)有關(guān)的融資咨詢、財(cái)務(wù)顧問(wèn)等中介服務(wù)。

(四)以自有資金進(jìn)行投資。

(五)監(jiān)管部門規(guī)定的其他業(yè)務(wù)。

第十七條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)經(jīng)批準(zhǔn)可以為其他融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)的擔(dān)保責(zé)任提供再擔(dān)保和辦理債券發(fā)行擔(dān)保業(yè)務(wù)，但應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合以下條件：

(一)近兩年無(wú)違法違規(guī)不良記錄。

(二)監(jiān)管部門規(guī)定的其他審慎性條件。

從事再擔(dān)保業(yè)務(wù)的融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)除需滿足前款規(guī)定的條件外，注冊(cè)資本應(yīng)當(dāng)不低于人民幣2億元，并經(jīng)許可連續(xù)從事融資性擔(dān)保業(yè)務(wù)兩年以上。

第十八條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)不得從事吸收存款、發(fā)放貸款、受托發(fā)放貸款、受托投資等業(yè)務(wù)，不得進(jìn)行任何形式的非法集資。

第十九條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以安全性、流動(dòng)性、收益性為經(jīng)營(yíng)原則，建立市場(chǎng)化運(yùn)作的可持續(xù)審慎經(jīng)營(yíng)模式。收取的擔(dān)保費(fèi)，可根據(jù)擔(dān)保項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)程度，由融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)與被擔(dān)保人自主協(xié)商確定，但不得違反國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

第二十條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)對(duì)單個(gè)被擔(dān)保人提供的融資性擔(dān)保責(zé)任余額不得超過(guò)凈資產(chǎn)的10%，對(duì)單個(gè)被擔(dān)保人及其關(guān)聯(lián)方提供的融資性擔(dān)保責(zé)任余額不得超過(guò)凈資產(chǎn)的15%，對(duì)單個(gè)被擔(dān)保人債券發(fā)行提供的擔(dān)保責(zé)任余額不得超過(guò)凈資產(chǎn)的30%。

第二十一條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)的融資性擔(dān)保責(zé)任余額不得超過(guò)其凈資產(chǎn)的10倍。

第二十二條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)以自有資金進(jìn)行投資，限于國(guó)債、金融債券及大型企業(yè)債務(wù)融資工具等信用等級(jí)較高的固定收益類金融產(chǎn)品，以及不存在利益沖突且總額不高于凈資產(chǎn)20%的其他投資。

第二十三條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)不得為其母公司或子公司提供融資性擔(dān)保。

第二十四條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照當(dāng)年擔(dān)保費(fèi)收入的50%提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金，并按不低于當(dāng)年年末擔(dān)保責(zé)任余額1%的比例提取擔(dān)保賠償準(zhǔn)備金。擔(dān)保賠償準(zhǔn)備金累計(jì)達(dá)到當(dāng)年擔(dān)保責(zé)任余額10%的，實(shí)行差額提取。

監(jiān)管部門可以根據(jù)融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)狀況和審慎監(jiān)管的需要，提出調(diào)高擔(dān)保賠償準(zhǔn)備金比例的要求。

融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)擔(dān)保責(zé)任實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)分類管理，準(zhǔn)確計(jì)量擔(dān)保責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

第二十五條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)發(fā)生代償損失應(yīng)及時(shí)追償，一年后凈資產(chǎn)仍低于注冊(cè)資本的90%時(shí)，各股東應(yīng)當(dāng)及時(shí)按比例補(bǔ)足或者申請(qǐng)減少注冊(cè)資本，但減少后的注冊(cè)資本不得違反本細(xì)則注冊(cè)資本最低限額的規(guī)定。

第二十六條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)與債權(quán)人應(yīng)當(dāng)按照協(xié)商一致的原則建立業(yè)務(wù)關(guān)系，并在合同中明確約定承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任的方式。

第二十七條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)辦理融資性擔(dān)保業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)與被擔(dān)保人約定在擔(dān)保期間可持續(xù)獲得相關(guān)信息并有權(quán)對(duì)相關(guān)情況進(jìn)行核實(shí)。

第二十八條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)與債權(quán)人應(yīng)當(dāng)建立擔(dān)保期間被擔(dān)保人相關(guān)信息的交換機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)被擔(dān)保人的信用輔導(dǎo)和監(jiān)督，共同維護(hù)雙方的合法權(quán)益。

第二十九條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照監(jiān)管部門的規(guī)定，將公司治理情況、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告、風(fēng)險(xiǎn)管理狀況、資本金構(gòu)成及運(yùn)用情況、擔(dān)保業(yè)務(wù)總體情況等信息告知相關(guān)債權(quán)人。

第四章監(jiān)督管理

第三十條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)成立一年后須參加信用評(píng)級(jí)，有關(guān)信息納入征信管理體系，并作為監(jiān)管部門年審、政策扶持、金融機(jī)構(gòu)與擔(dān)保機(jī)構(gòu)合作的依據(jù)。同時(shí)，征信管理部門應(yīng)為融資性擔(dān)保公司查詢相關(guān)信息提供服務(wù)。

第三十一條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)應(yīng)落實(shí)擔(dān)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)送制度，向監(jiān)管部門提交的經(jīng)營(yíng)報(bào)告、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告、合法合規(guī)報(bào)告等文件和資料，應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前報(bào)送上月業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表;按季度報(bào)送資本金投向和銀行賬戶對(duì)賬單;每年7月15日前報(bào)送半年工作總結(jié)、業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表;每年4月30日前報(bào)送經(jīng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所審計(jì)的上年度審計(jì)報(bào)告、上年度經(jīng)營(yíng)情況報(bào)告、合法合規(guī)報(bào)告及監(jiān)管部門要求的其他材料。

第三十二條監(jiān)管部門根據(jù)監(jiān)管需要，有權(quán)要求融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)提供專項(xiàng)資料，或約見(jiàn)其董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員進(jìn)行監(jiān)管談話，要求就有關(guān)情況進(jìn)行說(shuō)明或進(jìn)行必要的整改。

監(jiān)管部門認(rèn)為必要時(shí)，可以向債權(quán)人通報(bào)所監(jiān)管有關(guān)融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)的違規(guī)或風(fēng)險(xiǎn)情況。

第三十三條監(jiān)管部門根據(jù)監(jiān)管需要，可對(duì)融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，提供有關(guān)文件、資料。

現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，檢查人員不得少于2人，并向融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)出示檢查通知書和相關(guān)證件。

第三十四條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)發(fā)生擔(dān)保詐騙，擔(dān)保代償或投資損失金額可能達(dá)到其凈資產(chǎn)5%以上的，以及董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員涉及嚴(yán)重違法、違規(guī)等重大事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取應(yīng)急措施并向監(jiān)管部門報(bào)告。

第三十五條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向監(jiān)管部門報(bào)告股東大會(huì)或股東會(huì)、董事會(huì)等會(huì)議的重要決議。

第三十六條市經(jīng)發(fā)局應(yīng)建立本市融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)制度，從擔(dān)保機(jī)構(gòu)的業(yè)績(jī)、風(fēng)險(xiǎn)管理、代償損失等方面進(jìn)行績(jī)效考核，作為享受政策扶持的依據(jù)。

第三十七條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)有下列情形的，監(jiān)管會(huì)可視情況限期要求整改;在規(guī)定限期內(nèi)仍未達(dá)到要求的，取消一切扶持政策，并依法向社會(huì)公告。

(一)半年以上未開展融資性擔(dān)保業(yè)務(wù)，或不以融資性擔(dān)保為主業(yè)的;

(二)以自有資金進(jìn)行超范圍投資的，或營(yíng)運(yùn)期間抽逃注冊(cè)資本的;

(三)未經(jīng)核準(zhǔn)擅自變更的;

(四)從事吸收存款、發(fā)放貸款、受托發(fā)放貸款和受托投資活動(dòng)的;

(五)未按規(guī)定配備或聘請(qǐng)經(jīng)濟(jì)、金融、法律、技術(shù)等方面具有相關(guān)資格的專業(yè)人才的;

(六)超限額對(duì)外提供擔(dān)保，未按規(guī)定提取各項(xiàng)準(zhǔn)備金的;

(七)拒不履行到期擔(dān)保代償責(zé)任的;

(八)拒絕或者阻礙非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管或者現(xiàn)場(chǎng)檢查的;

(九)不按照規(guī)定提供報(bào)表、報(bào)告等文件、資料，提供虛假或隱瞞重要事實(shí)的報(bào)表、報(bào)告等文件、資料的;

(十)未按規(guī)定進(jìn)行信息披露的;

(十一)其他違反國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)政策性的。

情節(jié)嚴(yán)重或拒不整改的，將提請(qǐng)省經(jīng)貿(mào)委依法取消其融資性擔(dān)保業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)資格;違反相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的，由有權(quán)部門依法予以處罰。

第三十八條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)整頓，且符合下列條件的，在報(bào)經(jīng)監(jiān)管部門同意后，可恢復(fù)正常營(yíng)業(yè)：

(一)已恢復(fù)擔(dān)保能力;

(二)違法違規(guī)行為得到糾正。

第三十九條從事非法集資、詐騙企業(yè)錢財(cái)?shù)任：�金融穩(wěn)定，或惡意逃廢債務(wù)和轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)，違法違規(guī)經(jīng)營(yíng)情節(jié)嚴(yán)重，涉嫌構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

第四十條擅自經(jīng)營(yíng)融資性擔(dān)保業(yè)務(wù)的，由監(jiān)管部門依法予以取締并處罰;擅自在名稱中使用融資擔(dān)保字樣的，由監(jiān)管部門責(zé)令改正，依法予以處罰。

第四十一條本暫行辦法由監(jiān)管會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

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