消毒供應(yīng)中心核心制度考核標(biāo)準(zhǔn) =

消毒供應(yīng)中心核心制度考核標(biāo)準(zhǔn)

姓名日期：年月日項(xiàng)目2.布局合理，嚴(yán)格區(qū)分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)，物品由污到潔，不交叉，不逆流。21.CSSD人員必須有高度的責(zé)任心和無(wú)菌觀念，著裝符合要求，各室要保持清潔整齊，各區(qū)物表每日用化學(xué)消毒劑擦拭。2著裝不符合要求扣1分，物表未清潔扣1分各區(qū)標(biāo)識(shí)不明確扣1分，物品流向錯(cuò)誤扣1分3一項(xiàng)不符合要求扣1分消毒3.不應(yīng)在診療場(chǎng)所對(duì)污染的可重復(fù)使用的診療器械、器具和物供品進(jìn)行清點(diǎn)，應(yīng)采用封閉方式回收，回CSSD進(jìn)行清點(diǎn)，特殊應(yīng)感染的診療器械、器具和物品，使用者應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明中感染性疾病名稱，由CSSD單獨(dú)回收處理。心4.回收的污染物品先清洗后消毒，特殊感染物品先高水平消1一項(xiàng)不符合要求扣0.5分22一項(xiàng)未做到扣1分清潔缺一次扣0.5分，監(jiān)測(cè)缺一次扣0.5分3一項(xiàng)未做到扣0.5分消毒后清洗。毒5.使用中的消毒劑每日進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度生物學(xué)監(jiān)測(cè)。隔6.紫外線燈管每周清潔一次，每季度紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)一次。離制度23分7.無(wú)菌物品存放區(qū)、檢查包裝滅菌區(qū)每日用紫外線照射2次，每次1小時(shí)，無(wú)菌物品存放區(qū)空氣、物表每季度生物學(xué)培養(yǎng)一次。8.嚴(yán)格掌握滅菌規(guī)程及監(jiān)測(cè)制度。工藝監(jiān)測(cè)每鍋進(jìn)行，化學(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行，生物監(jiān)測(cè)每周進(jìn)行，每日開(kāi)始滅菌運(yùn)行前進(jìn)行BD測(cè)試。9.滅菌后物品應(yīng)分類、分架存放在無(wú)菌物品存放區(qū)。一次性使用無(wú)菌物品應(yīng)去除外包裝后，進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)。10.接觸無(wú)菌物品前應(yīng)洗手或手衛(wèi)生消毒。1手衛(wèi)生不合格不得分11.無(wú)菌物品發(fā)放時(shí)，應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則。質(zhì)量追溯制度9分2.滅菌操作人員負(fù)責(zé)記錄滅菌器每次運(yùn)行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號(hào)、批次號(hào)、裝載的主要物品、滅菌程序號(hào)，主要運(yùn)行參數(shù)、操作員簽名或代號(hào)，及滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)結(jié)果。3.清洗消毒監(jiān)測(cè)資料和記錄的保存期6個(gè)月以上，滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料和記錄保留期3年以上。2一項(xiàng)無(wú)記錄本扣1分21.消毒液濃度每日監(jiān)測(cè)并登記。22發(fā)放不合格扣1分監(jiān)測(cè)、登記漏一次扣0.2分缺一項(xiàng)扣0.2分2一項(xiàng)未做到扣1分3一項(xiàng)未做到扣0.5分1

內(nèi)容分值評(píng)分細(xì)則得分扣分說(shuō)明滅菌物品召回制度1.生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，CSSD立即通知使用科室停止使用，并召回上次監(jiān)測(cè)合格以來(lái)尚未使用的所有滅菌物品。3未通知科室扣1分，未召回物品扣2分2.書(shū)面報(bào)告護(hù)理部和感染管理科，說(shuō)明召回原因。2未上報(bào)不得分3.生物監(jiān)測(cè)三次合格后，滅菌器方可使用。2生物監(jiān)測(cè)未做不得分4.對(duì)滅菌失敗的處理情況進(jìn)行總結(jié)，匯報(bào)護(hù)理部、院感科。9分外來(lái)器械管理制度及流程9分質(zhì)量管理及其監(jiān)測(cè)制度10分消毒供應(yīng)1.去污區(qū)工作人員每日負(fù)責(zé)清洗、消毒液濃度配制及監(jiān)測(cè)。2.清洗、包裝人員負(fù)責(zé)清洗質(zhì)量日常監(jiān)測(cè)。3.滅菌操作人員負(fù)責(zé)滅菌效果監(jiān)測(cè)：物理監(jiān)測(cè)：每批次連續(xù)監(jiān)測(cè)滅菌時(shí)溫度、壓力和時(shí)間；并登記每鍋溫度、壓力、時(shí)間、鍋次、鍋號(hào)、消毒員等�；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：每天開(kāi)始滅菌運(yùn)行前進(jìn)行B-D測(cè)試；滅菌包外應(yīng)有滅菌指示膠帶；高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物。生物監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)一次。4.質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)環(huán)境監(jiān)測(cè)及滅菌物品細(xì)菌培養(yǎng)1）環(huán)境監(jiān)測(cè)：無(wú)菌物品存放區(qū)每季度空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次；2）物體表面及工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)每季度一次；3）滅菌物品每月細(xì)菌培養(yǎng)一次。1.回收器械物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、初步處理情況，器械完好程度。2.清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配置濃度。3.包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。4.外來(lái)器械接收流程：外來(lái)器械供應(yīng)室清點(diǎn)、登記、雙方簽字清洗包裝滅菌。3.對(duì)外來(lái)植入器械進(jìn)行滅菌時(shí)，同時(shí)要做生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)合格后方可發(fā)放使用。2.對(duì)外來(lái)器械要嚴(yán)格進(jìn)行清洗，包裝。1.供應(yīng)室專管護(hù)士與廠家校對(duì)物品器械并做好登記。2未總結(jié)扣1分，未匯報(bào)扣1分2無(wú)核對(duì)登記不得分1一項(xiàng)為做到扣0.5分3一項(xiàng)不符合扣1分3流程錯(cuò)誤不得分223一項(xiàng)未做到扣1分未做到不得分一項(xiàng)未做到扣1分3一項(xiàng)未做到扣1分2一項(xiàng)未查對(duì)扣0.5分22一項(xiàng)未查對(duì)扣1分缺一項(xiàng)扣0.5分中心查對(duì)制度18分4.滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。5.滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色,植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。6.發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)，要做到“三查”、“五對(duì)”，嚴(yán)防發(fā)放失效、錯(cuò)號(hào)、無(wú)號(hào)物品�！叭�查”既：發(fā)放時(shí)、存時(shí)查、發(fā)時(shí)查�！拔鍖�(duì)”既對(duì)品名、對(duì)數(shù)量、對(duì)滅菌日期、對(duì)無(wú)菌指示卡、對(duì)科室。7.隨時(shí)查對(duì)供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保持條件是否符合要求。一次性使用無(wú)菌物品：要查對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。3一項(xiàng)不符合扣1分2一項(xiàng)不符合扣1分4一項(xiàng)未做到扣0.5分3一項(xiàng)不符合扣1分免責(zé)非處罰性報(bào)告不良事件制度18分1.定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理安全管理相關(guān)的制度、流程、預(yù)案等。2.建立不良事件報(bào)告登記本和護(hù)理不良事件上報(bào)登記表。3.發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長(zhǎng)、值班醫(yī)師報(bào)告。一般不良事件發(fā)生后要求24小時(shí)內(nèi)報(bào)告，重大不良事件，情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)立即報(bào)告護(hù)理部及醫(yī)患糾紛辦公室。填寫(xiě)《護(hù)理不良事件上報(bào)登記表》，上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部。4.將造成不良事件相關(guān)的藥品、物品、標(biāo)本等妥善保管，做好有關(guān)記錄，不得擅自涂改、銷毀。5.發(fā)生不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織科室人員進(jìn)行討論，對(duì)不良事件的過(guò)程、發(fā)生原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)認(rèn)真調(diào)查分析，應(yīng)用成因分析結(jié)果，完善工作流程，提出處理意見(jiàn)及改進(jìn)措施。5.對(duì)發(fā)生不良事件的科室和個(gè)人有意隱瞞不報(bào)者，根據(jù)情節(jié)輕重予以處罰，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的事件將追究當(dāng)事人和護(hù)士長(zhǎng)的責(zé)任。6.提問(wèn)一名護(hù)士知曉科室發(fā)生不良事件情況。2無(wú)學(xué)習(xí)記錄不得分22一項(xiàng)未做到扣1分未及時(shí)上報(bào)扣1分；未填寫(xiě)《護(hù)理不良事件上報(bào)登記表》扣1分2保管不當(dāng)扣1分；未記錄扣1分2未調(diào)查分析扣1分，未及時(shí)討論扣1分2不良事件瞞報(bào)不得分2護(hù)士不知曉不得分提問(wèn)4分提問(wèn)一名護(hù)士核心制度知曉情況4現(xiàn)場(chǎng)考核合計(jì)

100考核人：

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附件3:

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）(1000分)

內(nèi)容項(xiàng)目㈠地理位置及環(huán)境1.新建或改建消毒供應(yīng)中心不宜建于地下或半地下。2.周圍環(huán)境清潔、無(wú)污染源、區(qū)域相對(duì)獨(dú)立。3.與臨床科室鄰近，收送方便，使用密閉車輛運(yùn)送。4.有安全通道、滅火裝置，防火疏散標(biāo)記明顯。㈡建筑面積一、建筑要求（200分）消毒供應(yīng)中心建筑面積應(yīng)符合醫(yī)院建設(shè)方面的有關(guān)規(guī)定，并兼顧未來(lái)發(fā)展規(guī)劃的需要。㈢內(nèi)部建筑、布局及流程1.光線充足，通風(fēng)良好。工作區(qū)域溫度、相對(duì)濕度、機(jī)械通風(fēng)換氣次數(shù)及照明符合相關(guān)要求。2．無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不得有下水道。3.嚴(yán)格劃分輔助區(qū)域和工作區(qū)域：⑴工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)，并有實(shí)際的屏障，標(biāo)識(shí)明確。

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基本標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分50分201*101060分6090分25評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法1.新建消毒供應(yīng)中心建于地下或半地下的扣20分。2.周圍環(huán)境無(wú)垃圾集中地、食堂、洗衣房、公廁、煤堆及交通要道等。有一個(gè)污染源扣5分。3.非密閉車輛運(yùn)送扣5分。4.安全不符合要求扣10分。消毒供應(yīng)中心建筑面積不能滿足臨床工作需要的酌情扣分。實(shí)地察看實(shí)地察看101.光線、溫度、相對(duì)濕度、機(jī)械通風(fēng)換氣次數(shù)及照明等一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣5分。2.若有下水道扣10分。實(shí)地察看403、區(qū)域劃分不達(dá)標(biāo)扣40分；①-⑤不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣4分；不到位每項(xiàng)酌情扣2-4分。

①工作區(qū)物品由污到潔，不交叉、不逆流�？諝饬飨蛴蓾嵉轿�；去污區(qū)保持相對(duì)負(fù)壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對(duì)正壓。②去污區(qū)與檢查包裝及滅菌區(qū)之間應(yīng)設(shè)潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間。③緩沖間應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，采用非手觸式水龍頭。無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。④檢查、包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間應(yīng)采用封閉設(shè)計(jì)。⑤工作區(qū)域的天花板、墻壁應(yīng)無(wú)裂隙，不落塵，便于清洗和消毒；地面與墻面踢腳及所有陰角均應(yīng)為弧形設(shè)計(jì)；電源插座應(yīng)采用防水安全型；地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏應(yīng)采用防返溢式；污水應(yīng)集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。⑵輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等，其功能滿足工作要求。4.應(yīng)設(shè)無(wú)菌、清潔、污染物品通道或窗口。5.集中式消毒供應(yīng)中心有與手術(shù)室相通的專用電梯或?qū)Ｓ妹荛]運(yùn)送工具。㈠去污區(qū)設(shè)備及設(shè)施1.應(yīng)配有污物回收器具、分類臺(tái)、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品等。2.宜配備機(jī)械清洗消毒設(shè)備。㈡檢查、包裝及滅菌區(qū)設(shè)備及設(shè)施二、設(shè)備、設(shè)施、1.應(yīng)配備帶光源放大鏡的器械檢查臺(tái)、包裝臺(tái)、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機(jī)、醫(yī)用熱封機(jī)及清潔物品裝載設(shè)備。及耗材2.滅菌設(shè)備應(yīng)配備壓力蒸汽滅菌器、滅菌物品裝載設(shè)備等，根（200分）據(jù)需要配備滅菌蒸汽發(fā)生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置設(shè)備。各類滅菌設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并有配套的相關(guān)輔助設(shè)備。㈢無(wú)菌物品存放區(qū)設(shè)備及設(shè)施1．應(yīng)配有無(wú)菌物品卸載設(shè)備、無(wú)菌物品存放設(shè)施。2．應(yīng)配有運(yùn)送器具等。

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4、未設(shè)專用通道或窗口者扣10分，不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的，酌情扣3-10分。5、運(yùn)輸工具不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的，扣5分。10540分301040分201.去污區(qū)設(shè)備及設(shè)施缺一項(xiàng)配置扣5分，不符合要求酌情扣1-5分。2.有條件未配置扣10分。檢查、包裝及滅菌區(qū)的設(shè)備及設(shè)施缺一項(xiàng)配置扣5分。未按實(shí)際功能要求配置滅菌設(shè)備的，缺一項(xiàng)扣5分。1.無(wú)菌物品存放區(qū)的設(shè)備及設(shè)施缺一項(xiàng)配置扣10分。2.運(yùn)送器具未配備扣20分，不符合功能要求扣10分。實(shí)地察看2040分2020實(shí)地察看

㈣防護(hù)用品根據(jù)工作崗位的不同需要，應(yīng)配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩等。去污區(qū)應(yīng)配置洗眼裝置。㈤耗材要求1、酸性、中性、堿性和酶清潔劑應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，根據(jù)器械的材質(zhì)和污染物的種類，選擇適宜的清潔劑。2、應(yīng)選擇取得衛(wèi)生部頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的安全、低毒、高效消毒劑。3、洗滌用水符合相關(guān)要求。4、選擇水溶性與人體組織有較好相容性的潤(rùn)滑劑。5、包裝材料如硬質(zhì)容器、鄒紋紙、紙塑袋、紡織品和無(wú)紡布等應(yīng)符合GB/T19633相關(guān)要求。6、消毒滅菌材料應(yīng)有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，并在有效期內(nèi)使用。1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)消毒供應(yīng)中心的工作量及各崗位需求，配置具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士、消毒員和其他工作人員。三、人員結(jié)構(gòu)（100分）2.護(hù)士長(zhǎng)具有實(shí)際臨床工作經(jīng)歷，具備大專以上學(xué)歷或主管護(hù)師以上職稱。護(hù)士必須持有注冊(cè)執(zhí)業(yè)證，所有人員要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，消毒員必須持有效的壓力容器上崗證。3.工作人員身體健康，定期進(jìn)行體檢，患有活動(dòng)期傳染病的不得從事此工作。㈠管理體制40分4040分1.防護(hù)用品缺一項(xiàng)配置扣5分。2.使用不規(guī)范酌情扣1-5分。實(shí)地察看40清潔劑、消毒劑、洗滌用水、潤(rùn)滑劑、包裝材料和消毒滅菌材料等管理工作一項(xiàng)不符合要求扣5分。實(shí)地察看40402030分1.人員配備不能滿足臨床工作需要的酌情扣20-30分。2.人員證件不全的每人扣10分。3、每年不能定期體檢的扣20分，發(fā)現(xiàn)患有活動(dòng)期傳染病的每人扣5分。1.護(hù)理管理組織體現(xiàn)隸屬關(guān)系，設(shè)專職護(hù)士長(zhǎng)。2.業(yè)務(wù)指導(dǎo)和工作質(zhì)量監(jiān)督記錄每季度至少開(kāi)展一次。3.人員、設(shè)備、水、電、氣等供應(yīng)有保障，各部門能協(xié)調(diào)解決。以上一項(xiàng)不合格扣10分。規(guī)章制度不全，每缺一項(xiàng)扣8分。查閱相關(guān)證書(shū)和記錄四、綜合管理（150分）1.護(hù)理部垂直管理，實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。2.護(hù)理部進(jìn)行業(yè)務(wù)管理和工作質(zhì)量監(jiān)督。303.感染管理部門對(duì)其進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。4.人事、設(shè)備及后勤管理等相關(guān)部門對(duì)其提供工作保障。㈡管理制度建立健全并落實(shí)以下規(guī)章制度：60分603

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1.消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度。2.消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理制度。3.消毒供應(yīng)中心監(jiān)測(cè)制度。4.消毒供應(yīng)中心設(shè)備管理制度。5.消毒供應(yīng)中心器械（包括外來(lái)器械）管理制度。6.消毒供應(yīng)中心職業(yè)安全防護(hù)制度。7.消毒供應(yīng)中心突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。8、消毒供應(yīng)中心質(zhì)量控制與可追溯制度。㈢業(yè)務(wù)技術(shù)管理60分1.消毒供應(yīng)中心各崗位職責(zé)明確。2.各級(jí)人員掌握操作規(guī)程及工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3.消毒員應(yīng)經(jīng)過(guò)市級(jí)以上專業(yè)培訓(xùn)，持證上崗。4.每年參加院內(nèi)、外業(yè)務(wù)培訓(xùn)。㈠物品回收處理管理1.回收污染物品有專用密閉容器�；厥展ぞ呙看问褂煤髴�(yīng)清洗、消毒，干燥備用。2.不應(yīng)在診療場(chǎng)所對(duì)污染的診療器械、器具和物品進(jìn)行清點(diǎn)。3、應(yīng)根據(jù)器械物品的材質(zhì)、精密程度等進(jìn)行分類處理。4.清洗（包括沖洗、洗滌、漂洗、末漂洗四個(gè)步驟）處理各類物品過(guò)程符合標(biāo)準(zhǔn)。5.消毒液及清潔劑的使用應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家提供的使用說(shuō)明或指導(dǎo)手冊(cè)。㈡物品（器械）的干燥及檢查保養(yǎng)落實(shí)不到位每項(xiàng)酌情扣1-8分。1.有崗位職責(zé)、操作規(guī)程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次，考核有記錄。3.消毒員必須持有壓力容器操作上崗證。以上每缺少一項(xiàng)扣20分。執(zhí)行不到位酌情扣1-20分。60查看記錄現(xiàn)場(chǎng)考核40分五、質(zhì)量管理（350分）40以上每項(xiàng)執(zhí)行不到位酌情扣1-10分。抽樣檢查現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)實(shí)地察看50分

1、宜首選干燥設(shè)備進(jìn)行干燥處理。根據(jù)器械的材質(zhì)選擇適宜的干燥溫度；無(wú)干燥設(shè)備及不耐熱器械、器具和物品可使用消毒的低纖維絮擦布進(jìn)行干燥處理；管腔類器械應(yīng)使用壓力氣槍或95%乙醇進(jìn)行干燥處理；不應(yīng)使用自然干燥方法進(jìn)行干燥。2、應(yīng)采用目測(cè)或使用帶光源放大鏡對(duì)干燥后的每件器械、器具和物品進(jìn)行檢查。器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔，無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑；功能完好，無(wú)損毀；帶光源器械應(yīng)進(jìn)行絕緣性能等安全性檢查。3、應(yīng)使用潤(rùn)滑劑進(jìn)行器械保養(yǎng)。不應(yīng)使用石蠟油等非水溶性產(chǎn)品作為潤(rùn)滑劑。㈢物品包裝方法及材料要求1.包裝包括裝配、包裝、封包、注明標(biāo)識(shí)等步驟。器械與敷料應(yīng)分室包裝；手術(shù)器械應(yīng)擺放在籃筐或有孔的盤(pán)中進(jìn)行配套包裝；盤(pán)、盆、碗等宜單獨(dú)包裝；剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械不應(yīng)完全鎖扣。有蓋的器皿應(yīng)開(kāi)蓋，摞放的器皿間應(yīng)用吸濕材料隔開(kāi)；管腔類物品應(yīng)盤(pán)繞放置，保持管腔通暢；精細(xì)器械、銳器等應(yīng)采取保護(hù)措施；滅菌包重量：器械包不宜超過(guò)7公斤，敷料包不宜超過(guò)5公斤；滅菌包體積：下排氣壓力蒸汽滅菌器不宜超過(guò)30cm30cm25cm，脈動(dòng)預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器不宜超過(guò)30cm30cm50cm。2、開(kāi)放式儲(chǔ)槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝，紡織品包裝材料應(yīng)一用一清洗，燈光檢查無(wú)破損；硬質(zhì)容器的使用與操作應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說(shuō)明。3、手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，應(yīng)由2層包裝材料分2次包裝；密封式包裝可使用一層，適用于單獨(dú)包裝的器械。㈣無(wú)菌物品質(zhì)量管理50一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣20分。執(zhí)行不要到位酌情扣1-20分。抽樣檢查實(shí)地察看50分50一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣20分。執(zhí)行不要到位酌情扣1-20分。抽樣檢查實(shí)地察看35分

1.物品滅菌時(shí)裝載量、擺放方法符合標(biāo)準(zhǔn)。2.滅菌物品取出時(shí)操作方法符合規(guī)范要求。3.滅菌標(biāo)志明顯、清楚。4.滅菌物品合格率100%，定期抽樣進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。5.無(wú)菌物品存放符合規(guī)范要求。6.無(wú)菌間定期消毒，專人管理。7.一次性使用無(wú)菌物品管理符合規(guī)范要求。351.物品體積、重量符合要求。2.按要求操作；帶篩孔容器及時(shí)關(guān)啟。3.標(biāo)識(shí)包括無(wú)菌包名稱、滅菌日期。4.滅菌物品每月抽檢合格率。5.物品擺放于離地≥20CM，離天花板≥50CM，離墻≥5CM的柜廚或架子內(nèi)；有效期內(nèi)存放。6.每天消毒并登記，專人管理。7.一次性醫(yī)療用品應(yīng)拆除外包裝后才可進(jìn)入無(wú)菌區(qū)內(nèi)存放。以上每項(xiàng)不符合要求扣6分，分項(xiàng)按比例扣分。抽樣檢查實(shí)地察看㈤清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)1.清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)：(1)器械、器具和物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)：①日常監(jiān)測(cè)在檢查包裝時(shí)進(jìn)行，應(yīng)目測(cè)和或借助帶光源放大鏡檢查。清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔，無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。②定期抽查每月應(yīng)至少隨機(jī)抽查3-5個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。（2）清洗消毒器及其質(zhì)量的監(jiān)測(cè)：①日常監(jiān)測(cè)應(yīng)每批次監(jiān)測(cè)清洗消毒器的物理參數(shù)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況并記錄。②定期監(jiān)測(cè):每年采用清洗效果測(cè)試指示物進(jìn)行監(jiān)測(cè)。③清洗消毒器新安裝、更修、大修、更換清洗劑、消毒方法、改變裝載方法等時(shí)，應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說(shuō)明或指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行檢測(cè)，清洗消毒質(zhì)量檢測(cè)合格后，清洗消毒器方可使用。120分15⑴清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔，無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑，發(fā)現(xiàn)一件器械不合格者，扣5分。（2）每月不能定期抽查待消物品的清洗質(zhì)量或記錄不完整的扣5分。（3）清洗消毒器不能按要求進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)以及在新安裝、更修、大修、更換清洗劑、消毒方法、改變裝載方法等的監(jiān)測(cè)，或記錄不完整的每項(xiàng)扣5分。樣本抽查查看記錄

2.消毒質(zhì)量的監(jiān)測(cè)：（1）濕熱消毒：①應(yīng)監(jiān)測(cè)記錄每次消毒的溫度與時(shí)間或A0，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。②應(yīng)每年檢測(cè)清洗消毒器的主要性能參數(shù)，結(jié)果應(yīng)符合生產(chǎn)廠家的使用說(shuō)明或指導(dǎo)手冊(cè)的要求。（2）化學(xué)消毒：應(yīng)根據(jù)消毒劑的種類特點(diǎn)，定期監(jiān)測(cè)消毒劑的濃度、消毒時(shí)間和消毒時(shí)的溫度，并記錄，結(jié)果應(yīng)符合該消毒劑的規(guī)定。（3）消毒效果監(jiān)測(cè)：消毒后直接使用物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每次檢測(cè)3～5件有代表性的物品。監(jiān)測(cè)方法及監(jiān)測(cè)結(jié)果符合GB15982的要求。15不能按要求開(kāi)展?jié)駸嵯�毒、化學(xué)消毒和消毒效果監(jiān)測(cè)，或監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合要求的每項(xiàng)扣5分。3.滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)：（1）通用要求：①滅菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測(cè)法、化學(xué)監(jiān)測(cè)法和生物監(jiān)測(cè)法進(jìn)行，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。②物理監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。③包外化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得使用。并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。④生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測(cè)合格以來(lái)所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測(cè)連續(xù)三次合格后方可使用。⑤滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)合格后，方可發(fā)放。⑥按照滅菌裝載物品的種類，可選擇具有代表性的PCD進(jìn)行滅菌效果的監(jiān)測(cè)。（2）壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測(cè)：①物理監(jiān)測(cè)法：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。溫度波動(dòng)范圍在＋3℃以內(nèi)，時(shí)間滿足最715各種監(jiān)測(cè)未按照要求進(jìn)行或無(wú)記錄者及記錄不全者，每項(xiàng)扣3分。查看記錄40未按要求開(kāi)展壓力蒸汽滅菌的物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)的每項(xiàng)扣5分。B-D試驗(yàn)未按要求檢測(cè)或無(wú)記錄及記錄不全者每

低滅菌時(shí)間的要求，同時(shí)應(yīng)記錄所有臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值，結(jié)果應(yīng)符合滅菌的要求。②化學(xué)監(jiān)測(cè)法：應(yīng)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)。具體要求為滅菌包包外應(yīng)有化學(xué)指示物，高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位。③生物監(jiān)測(cè)法：應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一次。滅菌植入型器械時(shí)，生物監(jiān)測(cè)合格后方能放行。④B-D試驗(yàn)預(yù)真空（包括脈動(dòng)真空）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每日開(kāi)始滅菌運(yùn)行前進(jìn)行B-D測(cè)試，B-D測(cè)試合格后，滅菌器方可使用。B-D測(cè)試失敗，應(yīng)及時(shí)查找原因進(jìn)行改進(jìn)，監(jiān)測(cè)合格后，滅菌器方可使用。⑤滅菌器新安裝、移位和大修后的監(jiān)測(cè)應(yīng)進(jìn)行物理、化學(xué)和生物監(jiān)測(cè)。物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)通過(guò)后，生物監(jiān)測(cè)應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測(cè)三次，合格后滅菌器方可使用。對(duì)于小型壓力蒸汽滅菌器，生物監(jiān)測(cè)應(yīng)滿載連續(xù)監(jiān)測(cè)三次，合格后滅菌器方可使用。預(yù)真空（包括脈動(dòng)真空）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)進(jìn)行B-D測(cè)試并重復(fù)三次，連續(xù)監(jiān)測(cè)合格后，滅菌器方可使用。(3)干熱滅菌的監(jiān)測(cè)：①物理監(jiān)測(cè)法：每滅菌批次應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)。②化學(xué)監(jiān)測(cè)法：每一滅菌包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示物，每一滅菌包內(nèi)應(yīng)使用包內(nèi)化學(xué)指示物，并置于最難滅菌的部位。對(duì)于未打包的物品，應(yīng)使用一個(gè)或者多個(gè)包內(nèi)化學(xué)指示物，放在待滅菌物品附近進(jìn)行監(jiān)測(cè)。經(jīng)過(guò)一個(gè)滅菌周期后取出，據(jù)其顏色的改變判斷是否達(dá)到滅菌要求。③生物監(jiān)測(cè)法：應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一次。④新安裝、移位和大修后，應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)法、化學(xué)監(jiān)測(cè)法和生物監(jiān)測(cè)法監(jiān)測(cè)（重復(fù)三次），監(jiān)測(cè)合格后，滅菌器方可使用。項(xiàng)扣5分。15干熱滅菌未按要求檢測(cè)或無(wú)記錄及記錄不全者每項(xiàng)扣5分。

(4)低溫滅菌的監(jiān)測(cè)：①通用要求新安裝、移位、大修、滅菌失敗、包裝材料或被滅菌物品改變，應(yīng)對(duì)滅菌效果進(jìn)行重新評(píng)價(jià)，包括采用物理監(jiān)測(cè)法、化學(xué)監(jiān)測(cè)法和生物監(jiān)測(cè)法進(jìn)行監(jiān)測(cè)（重復(fù)三次），監(jiān)測(cè)合格后，滅菌器方可使用。②環(huán)氧乙烷滅菌的監(jiān)測(cè)：a:物理監(jiān)測(cè)法：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。滅菌參數(shù)符合滅菌器的使用說(shuō)明或操作手冊(cè)的要求。b:化學(xué)監(jiān)測(cè)法：每個(gè)滅菌物品包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示物,作為滅菌過(guò)程的標(biāo)志；每包內(nèi)最難滅菌位置放置化學(xué)指示物，通過(guò)觀察其是否達(dá)到滅菌合格要求。c:生物監(jiān)測(cè)法：每滅菌批次應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè).。③過(guò)氧化氫等離子滅菌的監(jiān)測(cè)：物理監(jiān)測(cè)法:每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄每個(gè)滅菌周期的臨界參數(shù)如艙內(nèi)壓、溫度、過(guò)氧化氫的濃度、電源輸入和滅菌時(shí)間等滅菌參數(shù)。化學(xué)監(jiān)測(cè)法:每個(gè)滅菌物品包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示物,作為滅菌過(guò)程的標(biāo)志；每包內(nèi)最難滅菌部位放置化學(xué)指示物，通過(guò)觀察其顏色的變化，判定其是否達(dá)到滅菌合格要求。生物監(jiān)測(cè)法:應(yīng)每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法應(yīng)符合國(guó)家的有關(guān)規(guī)定。④低溫甲醛蒸汽滅菌的監(jiān)測(cè)：物理監(jiān)測(cè)法:每滅菌批次應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)�；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)法:每個(gè)滅菌物品包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示物。生物監(jiān)測(cè)法：應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一次。㈥質(zhì)量控制過(guò)程的記錄與可追溯要求1、應(yīng)建立清洗、消毒、滅菌操作的過(guò)程記錄，內(nèi)容包括：（1)應(yīng)留存清洗消毒器和滅菌器運(yùn)行參數(shù)打印資料或記錄。920低溫滅菌未按要求檢測(cè)或無(wú)記錄及記錄不全者每項(xiàng)扣5分。40分40質(zhì)量控制未按要求記錄或記錄不全每項(xiàng)扣5分。查看記錄

（2)應(yīng)記錄滅菌器每次運(yùn)行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號(hào)、批次號(hào)、裝載的主要物品、滅菌程序號(hào)、主要運(yùn)行參數(shù)、操作員簽名或代號(hào)，及滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)結(jié)果等，并存檔。2、應(yīng)對(duì)清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)進(jìn)行記錄。3、記錄應(yīng)具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測(cè)資料和記錄的保存期應(yīng)≥6個(gè)月,滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料和記錄的保留期應(yīng)≥3年。4、滅菌標(biāo)識(shí)的要求：（1)滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識(shí)，內(nèi)容包括物品名稱、檢查打包者姓名或編號(hào)、滅菌器編號(hào)、批次號(hào)、滅菌日期和失效日期。（2)使用者應(yīng)檢查并確認(rèn)包內(nèi)化學(xué)指示物是否合格、器械干燥、潔凈等，合格后方可使用。同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存或記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上。5、應(yīng)建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，并應(yīng)建立滅菌物品召回制度。（1)生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，應(yīng)通知使用部門停止使用，并召回上次監(jiān)測(cè)合格以來(lái)尚未使用的所有滅菌物品。同時(shí)應(yīng)書(shū)面報(bào)告相關(guān)管理部門，說(shuō)明召回的原因。（2)相關(guān)管理部門應(yīng)通知使用部門對(duì)已使用該期間無(wú)菌物品的病人進(jìn)行密切觀察。（3)檢查滅菌過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，查找滅菌失敗的可能原因，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施后，重新進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后該滅菌器方可正常使用。（4)應(yīng)對(duì)該事件的處理情況進(jìn)行總結(jié)，并向相關(guān)管理部門匯報(bào)。(七)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1.定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)。2.定期進(jìn)行物體表面培養(yǎng)。3.定期進(jìn)行工作人員手培養(yǎng)。備注：總分為1000分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分達(dá)到850分以上者為合格。

15分15滅菌標(biāo)識(shí)內(nèi)容不全或沒(méi)有標(biāo)識(shí)扣5分。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施落實(shí)不到位扣5分。樣本抽查按規(guī)定完成各項(xiàng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，記錄保存完好一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣5分。查看記錄

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