7月抗菌藥物專項整治工作小結

清水鎮(zhèn)開展抗菌藥物臨床應用

專項整治活動工作小結

根據(jù)衛(wèi)生局新衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔201*〕74號文件精神，為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物臨床合理使用，保證患者用藥安全。我院對201*年抗菌藥物臨床使用自查中存在的問題進行了整改，并在8月17日進行了抽查，現(xiàn)將抽查情況匯報如下：一、抽查情況：

1、各科室對我院的抗菌藥物的各項組織管理制度、實施方案組織學習力度不夠，抗菌藥物使用的各項指標沒有控制在規(guī)定范圍內(nèi)。2、我院個別醫(yī)生對《抗菌藥物臨床應用指導原則》的內(nèi)容含糊不清，沒有嚴格按照《指導原則》使用抗菌藥物。

3、每月對門診處方進行點評，對處方點評中存在的問題反饋給科室進行整改，并對每月的抗菌藥物使用情況進行動態(tài)預警監(jiān)測，對抗菌藥物使用量、金額做出排序，及時控制抗菌藥物的使用量。對超常使用抗菌藥物的，及時給予停止使用，不定期的對住院患者的醫(yī)囑進行抽查，每季度抽查出院病歷的合理用藥情況，抽查結果上報。4、在本次的抗菌藥物臨床使用檢查中，住院患者抗菌藥物使用率為30%，控制較好

5、抗菌藥物使用基本合理，個別存在半衰期較短的抗菌藥物藥物用法用量不規(guī)范。二、整改措施：

1、切實發(fā)揮我院藥事管理委員會及與藥物治療學委員會、抗菌藥物臨床應用專項整治督導小組的作用；明確院長為全院抗菌藥物合理應用工作的第一責任人，各臨床科主任為科室抗菌藥物合理應用工作的主要負責人，進一步完善抗菌藥物管理制度，定期召開抗菌藥物專項整治活動情況會議，對抗菌素使用情況進行分析、討論，并制定切實可行的工作措施。

2、加強抗菌藥物合理使用全員培訓；

3、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權，要求科室加強組織對《抗菌藥物臨床應用指導原則》、抗菌藥物臨床使用專項整治活動方案的學習，達到人人知曉。

4、落實抗菌藥物臨床使用督導小組的職責，定期檢查各科合理用藥情況，把不合理用藥的科室、醫(yī)生全院通報。

5、加強抗菌藥物使用動態(tài)監(jiān)測，定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，分析各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；每月使用量排名前三位的進行適應性分析，頻繁超適應證超劑量使用等情況，及時采取有效干預措施。6、嚴格控制抗菌藥物使用率和使用強度，保證在最短時間內(nèi)抗菌藥物臨床使用的各項指標在規(guī)定范圍內(nèi)。

清水鎮(zhèn)衛(wèi)生院

201*年8月19日

擴展閱讀：1--醫(yī)院藥學部201*年抗菌藥物專項整治工作總結

************醫(yī)院藥學部

201*年抗菌藥物臨床應用專項整治活動

工作總結報告

目錄

一、整體工作匯報...............................................................................................1（一）創(chuàng)建方案、推進落實......................................................................1（二）強化監(jiān)查、系統(tǒng)管理......................................................................3（三）技術支持、促進提高......................................................................7二、工作突出亮點...............................................................................................8（一）溝通反饋促進抗菌藥物合理應用..................................................8（二）以點帶面關鍵環(huán)節(jié)管理效果顯著..................................................8三、目前存在的問題與下一步工作計劃..........................................................9（一）門診處方點評工作需進一步提高..................................................9（二）合理應用水平需進一步提高........................................................10（三）信息化建設需進一步完善............................................................11四、相關工作建議.............................................................................................12

一、整體工作匯報

自衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、工業(yè)和信息化部和農(nóng)業(yè)部聯(lián)合下發(fā)《關于印發(fā)〈全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔201*〕111號）文件、吉林省衛(wèi)生廳《省衛(wèi)生廳關于下發(fā)〈吉林省抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案〉的通知》（吉衛(wèi)發(fā)〔201*〕47號）文件發(fā)布以來，我院領導班子高度重視，要求全院各科室堅決貫徹落實“抗菌藥物臨床應用專項整治”工作。

藥學部，作為全院藥事管理的主管部門，為認真做好此項工作，深入學習文件精神，詳細解讀方案要求，制定了全院工作方案，并與其他相關部門團結協(xié)作，針對各項工作內(nèi)容，展開了細致全面的工作。并在工作中邊實踐、邊總結、邊摸索、邊改進，進一步健全了我院抗菌藥物臨床應用的管理組織、進一步完善了我院抗菌藥物臨床應用管理機制和模式，下面就各項工作進行整體匯報。（一）創(chuàng)建方案、推進落實1.制定工作方案

根據(jù)《吉林省抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案》和《201*年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，藥學部與各部門認真研討，先后制定了3個全院工作方案，并分工落實方案中各項工作任務。

1)《************醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治工作各部門分工和實施計劃》（201*.3.18）；

2)《************醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治工作實施方案》（201*.5.9）；3)《************醫(yī)院201*年抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》（201*.5.27）。根據(jù)衛(wèi)生部組織發(fā)布的《201*年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求，為了鞏固和擴大201*年專項整治活動成果，現(xiàn)已制定了我院201*年的工作方案，已于5月末通過專題會議研討，擬于近期組織實施。2.積極宣傳培訓

根據(jù)“抗菌藥物專項整治工作實施方案”，配合院文化建設辦公室，通過電視臺、電臺、報紙、院內(nèi)網(wǎng)、院報、宣傳冊、宣傳短片、展板等多種形式向社會、公眾和患者進行合理使用抗菌藥物的宣傳和教育。

配合醫(yī)務部開展了全院規(guī)模的抗菌藥物合理應用培訓4次，全程參與策劃并進行了“衛(wèi)生部201*年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案解讀”、“抗菌藥物臨床應用

監(jiān)測”、“合理用藥指標釋義”等內(nèi)容的授課。

負責維護院內(nèi)辦公網(wǎng)“抗菌藥物專欄”，及時發(fā)布各項與抗菌藥物管理有關的各種規(guī)章制度以及相關培訓、宣傳、通知、檢查、圖片等信息，并及時公示各項檢查和監(jiān)測的結果，使全院上下及時了解抗菌藥物臨床應用管理的各項內(nèi)容。3.完善規(guī)章制度

藥學部在原有的基礎上，根據(jù)上級文件要求，重新修定了各項規(guī)章制度，并針對處方點評、醫(yī)囑點評等工作內(nèi)容制定了工作方案和實施細則。

1)《************醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度》

2)《************醫(yī)院外科手術預防用抗菌藥物指導原則》3)《************醫(yī)院藥物臨床使用動態(tài)監(jiān)測與超常預警制度》4)《吉林大學白求恩第二醫(yī)院門診處方點評工作管理規(guī)范》5)《************醫(yī)院醫(yī)囑點評工作管理規(guī)范》6)《************醫(yī)院藥品不良反應監(jiān)測管理規(guī)范》7)《************醫(yī)院抗菌藥物管理工作組職責》

8)《************醫(yī)院目錄外藥品臨時采購使用管理規(guī)范（暫行）》9)《************醫(yī)院抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測超常預警專項評價方案》10)《************醫(yī)院抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評工作方案（暫行）》11)《************醫(yī)院抗菌藥物專項病歷檢查實施方案（暫行）》12)《************醫(yī)院目錄外藥品臨時采購使用管理規(guī)范（暫行）》13)《************醫(yī)院門診藥房抗菌藥物處方點評實施細則（暫行）》14)《************醫(yī)院抗菌藥物醫(yī)囑點評實施細則（暫行）》4.指標測算、調整

為了實現(xiàn)指標量化管理的目標，在控制全院指標的前提下，針對各科室的特點，制定更為合理的個性化指標，必需進行充分的調研。藥學部組織臨床藥師按“三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（201*年版）”“醫(yī)療機構合理用藥指標”中的公式描述，進行了各臨床科室門診、住院抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度等指標的計算，根據(jù)201*、201*和201*年1~4月份全院和各科室的結果，根據(jù)全院均值較衛(wèi)生部要求需要下降的幅度，各科室指標同比下浮測算出每個科室的指標目標值，并將指標寫入“抗菌藥物合理應用責任書”。

通過前期的指標測算為各科指標目標值的制定提供依據(jù)，201*年9月底，在開展“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”工作4個月之后，藥學部再次組織臨床藥師進行全院和各科室201*年5~7月份“醫(yī)療機構合理用藥指標”的計算，包括處方指標、抗菌藥物用藥指標和外科清潔手術預防用藥指標三大類。根據(jù)各臨床科室5~7月份的指標監(jiān)測結果，重新調整了各科室的住院患者抗菌藥物使用百分率和抗菌藥物使用強度兩項指標。

《201*年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，科學設定抗菌藥物應用控制指標，近期通過對201*年4月~201*年3月各科室一年的門診抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、I類切口手術抗菌藥物使用率等指標進行測算，重新制定了201*年各科室的指標目標值，并發(fā)布于院內(nèi)OA網(wǎng)上進行公示，各項指標目標值將寫入201*年“抗菌藥物合理應用責任書”中。5.擬定責任書

為了明確臨床科室主任的導向作用和管理作用，藥學部根據(jù)《吉林省抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案》和《201*年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求，草擬了“抗菌藥物合理使用承諾書”和“抗菌藥物合理應用責任書”，并將各科室的指標目標值寫入“抗菌藥物合理應用責任書”中，責任書中要求各臨床科室主任組織科室學習抗菌藥物合理使用的有關規(guī)定，制定并上交“科室抗菌藥物臨床應用管理辦法及細則”。

《201*年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求，醫(yī)療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，201*年新的各科室責任書已擬定完成，待指標公示結束后，正式舉行簽訂儀式。（二）強化監(jiān)查、系統(tǒng)管理1.品種梳理與清退

《201*年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》下發(fā)后，我院開始對在用的抗菌藥物品種進行調研并全面梳理，梳理遴選的抗菌藥物包括β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、多粘菌素類、林可酰胺類、氟喹諾酮類、抗真菌類等。

201*年7月25日，醫(yī)院召開藥事管理與藥物治療學委員會會議，依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定和我院抗菌藥物遴選調研結果，制定《吉大二院抗菌藥物臨床應用目錄》。優(yōu)先考慮選

用衛(wèi)生部38號文件推薦常用手術預防用抗菌藥物、《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種，保留青霉素、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦等品種。同時考慮臨床用藥需求，保留療效確切、安全性好、價格相對較低的品種。頭孢匹羅、頭孢哌酮他唑巴坦、加替沙星等80個價格較高、性價比差、安全性相對較低的抗菌藥物被醫(yī)院清退。對醫(yī)院不選用藥品要求藥品供貨公司限期清理。

在保證抗菌藥物正常應用的同時，我院保留49個品種抗菌藥物。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種；三代及四代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型4個品規(guī)、注射劑型8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型2個品規(guī)、注射劑型4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物5個品規(guī)。《抗菌藥物臨床應用目錄》向吉林省衛(wèi)生廳藥政處備案。

201*年4月9日，按衛(wèi)生部《201*年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求，我院繼續(xù)進行抗菌藥物品種遴選。頭孢美唑注射劑停止在二院銷售。2.嚴格購用管理

在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會下成立抗菌藥物管理工作組，制定《吉大二院抗菌藥物臨床應用目錄》、《醫(yī)院目錄外藥品臨時采購使用管理規(guī)范（暫行）》、《抗菌藥物臨時采購申請表》等制度文件。醫(yī)院按照藥品通用名稱購進、使用抗菌藥物。醫(yī)生在門診不能開具特殊使用級抗菌藥物。

對于確因臨床工作需要引進采購的抗菌藥物品種、規(guī)格（超出《目錄》規(guī)定）、臨床科室（眼科）門診使用萬古霉素注射劑等事宜，藥事管理與藥物治療學委員會將召開會議研究。藥學部將繼續(xù)加強抗菌藥物購用管理，嚴格控制抗菌藥物品種，促進抗菌藥物合理使用。3.動態(tài)監(jiān)測與預警

藥學部根據(jù)《************醫(yī)院藥物臨床使用動態(tài)監(jiān)測與超常預警制度》進行動態(tài)監(jiān)測，每月對銷售金額和銷售數(shù)量前20位的抗菌藥物進行公示，并根據(jù)《************醫(yī)院抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測超常預警專項評價方案》對使用量（DDDs）前3位的抗菌藥物進行專項評價。對每種抗菌藥物用量前5位科室下發(fā)“科室用藥分析評估表”，進行自我評價，藥事管理與藥物治療學委員會提出建議。截至目前，已進行了9次專項評價，包括頭孢甲肟、頭孢替唑、美羅培南、頭孢米諾、依替米星、奧硝唑、氟氯西林、氨曲

南等8種藥物，共下發(fā)了專項評價“科室用藥分析評估表”39份，收回39份。201*年12月對11月份氨曲南進行了專項評價病歷檢查，共計檢查了103份病歷，并形成書面報告，進行公示。通過動態(tài)監(jiān)測和專項評價，既從宏觀上對抗菌藥物的用量有所監(jiān)測，又深入了解和分析了用量較大的抗菌藥物的臨床應用情況，并督促各科室進行自查自糾，促進抗菌藥物的合理使用。4.抗菌藥物處方點評

《201*年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》下發(fā)以來，我院各部門認真組織學習、貫徹落實取得了一定的成效。門診藥房按照方案要求，自201*年7月份開始對門診`醫(yī)生抗菌藥物處方進行點評，目前各項指標已達到衛(wèi)生部專項整治要求，門診藥房抗菌藥物處方已穩(wěn)定在4%-5%。

按照通知要求，門診藥房結合門診實際就以下幾個方面內(nèi)容進行點評：1)是否應該使用抗生素：根據(jù)診斷判斷有無使用抗生素藥物指征；

2)抗生素使用是否合理：根據(jù)診斷和藥品說明書判斷是否應該使用該種抗生素；3)依據(jù)說明書用藥：單次劑量、給藥頻次、溶媒選擇、給藥途徑是否合理4)抗生素開具數(shù)量：根據(jù)《處方管理辦法》急診處方不超3天量，普通診處方不

超7天量。

從201*年7月至201*年4月，門診藥房共點評抗生素處方635257張，就存在的問題書寫臨床溝通單近140份。通過抗生素點評與各臨床科室的溝通，醫(yī)生開具抗生素處方不合格率明顯降低，平均合格率達到99.01%。5.抗菌藥物醫(yī)囑點評

為了加強監(jiān)督管理抗菌藥物臨床應用情況，對全院各臨床科室進行了“抗菌藥物專項病歷檢查”，主要檢查住院患者抗菌藥物用藥醫(yī)囑的合理性。檢查方法先期采用“在院病歷檢查”的實時檢查方式，后期采用“出院病歷檢查”的回顧性檢查方式進行，總檢查抽樣率控制在10%左右。

201*年5、6月份前期調研階段共計檢查了244份病歷，201*年7月~201*年5月回顧性檢查了1908份病歷，累計檢查了2152份病歷，覆蓋了我院29個臨床科室。通過“抗菌藥物專項病歷檢查”，促進了我院各項抗菌藥物臨床應用管理制度的落實，并且建立了有效可行的督導檢查溝通模式。6.檢查結果公示

在原有的各項公示制度基礎上，針對“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”工作中的各項監(jiān)測、評價、分析、檢查等內(nèi)容，通過院內(nèi)辦公網(wǎng)發(fā)布，以及院周會發(fā)布等方式進行公示。

(1)抗菌藥物應用動態(tài)監(jiān)測中，每月對銷售金額與數(shù)量排序前20位的抗菌藥物進行公示。

(2)抗菌藥物專項評價中，對評價品種使用量（用藥金額或累計DDDs）排序前5位的臨床科室與排序前30位的臨床醫(yī)生進行公示。

(3)住院病歷抗菌藥物專項檢查中，每月對檢查結果進行匯總總結形成報告公示，對用藥規(guī)范合理的病歷號和主管醫(yī)生、用藥不合理的病歷號和經(jīng)治醫(yī)生、被處罰的病歷號和經(jīng)治醫(yī)生進行公示。

(4)每天的“門診處方全量點評”結果，以及“門診處方抗菌藥物專項點評”結果，通過醫(yī)務部質控辦審核后，在院內(nèi)辦公網(wǎng)發(fā)布公示。7.上報監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)

我院為“衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)”成員單位，按衛(wèi)生部要求，每半年由藥學部整理、上報全院抗菌藥物使用、手術組和非手術組病歷、門診處方等情況，通過整理上報監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)，對本院的抗菌藥物臨床應用情況實施監(jiān)測。我院監(jiān)測上報工作完成優(yōu)秀，多次獲得衛(wèi)生部獎項，201*年獲衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)“優(yōu)秀個人獎”和“報表質量優(yōu)秀獎”，201*年5月因連續(xù)三年監(jiān)測工作表現(xiàn)優(yōu)異，獲得衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)最高級別嘉獎，“監(jiān)測工作特別獎”。在201*年“衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)”工作方案重新修改后，按方案要求全年上報360份病歷和1200張?zhí)幏�，每季度上報抗菌藥物使用情況，年底上報全年抗菌藥物消耗金額情況，目前已完成201*年份全年和201*年1~4月份的上報工作。8.納入績效考核

為了建立長效的抗菌藥物臨床應用管理機制，持續(xù)提高我院合理用藥水平和醫(yī)療綜合質量，在201*年2月開始的醫(yī)療質量綜合管理六大體系藥事管理績效基礎上，201*年8月開始，將“抗菌藥物專項病歷檢查”、“門診處方點評”和“藥物不良反應上報”結果每月按科室進行匯總后，納入醫(yī)療綜合質量管理體系中，并于201*年11月正式納入我院科室績效考核管理體系中。

（三）技術支持、促進提高1.維護信息化手段

當醫(yī)生的合理用藥意識不斷增強，合理用藥水平不斷提升，醫(yī)療機構的整體形象和信譽度持續(xù)提高。但由于社會大環(huán)境沒有明顯改變，少數(shù)醫(yī)生仍然存在不合理用藥問題，行政干預的效果往往不能達到百分之百。因此除行政干預外，還需要引進信息化手段，將行政干預的各項措施轉化為信息化系統(tǒng)中的技術干預措施，進一步提高和保障管理的有效性。

我院高度重視醫(yī)院信息技術的建設，一開始就認識到“抗菌藥物專項整治活動”的技術干預對信息化手段的依賴。201*年5月，藥學部隨同信息科、醫(yī)務科等其他部門一同到大連市中心醫(yī)院考察了HYGEA“臨床合理用藥信息化管理系統(tǒng)”軟件（以下簡稱HYGEA軟件），后又考察了大通醫(yī)藥的軟件，根據(jù)軟件公司現(xiàn)有產(chǎn)品的情況和公司背景（HYGEA軟件與衛(wèi)生部合作，大通醫(yī)藥公司處于合并重組期），201*年6月在當時市場沒有成熟的產(chǎn)品的情況下首批引進了HYGEA軟件（2.0版）。

201*年7月經(jīng)過軟件公司與我院信息科的緊張實施，8月啟動了軟件，并根據(jù)8月衛(wèi)生部的檢查要求和模式定做了報表，201*年12月基本滿足了指標上報的要求（除清潔切口手術相關指標數(shù)據(jù)和送檢率外）。

藥學部在軟件的實施工作中負責藥品相關基礎數(shù)據(jù)的錄入、維護和數(shù)據(jù)的校對，包括藥品詞典中基本藥物標識、注射劑標識、抗菌藥物標識和分級、抗菌藥物的DDD值等，還通過對比手工測算的各項指標，校正HYGEA軟件的數(shù)據(jù)采集方式和計算方式等。2.積極發(fā)揮臨床藥師作用

藥學部臨床藥師在抗菌藥物臨床應用管理中發(fā)揮了重要的作用。

1)臨床藥師為全院醫(yī)務人員進行了“抗菌藥物臨床應用監(jiān)測”、“合理用藥指標釋義”和“抗菌藥物合理使用”等內(nèi)容的培訓；

2)臨床藥師參與了住院病歷抗菌藥物專項檢查，并進行匯總和總結，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床科室進行溝通反饋；

3)臨床藥師進行了全院各科室201*、201*年和201*年1~7月的門診抗菌藥物使用百分率、住院抗菌藥物使用百分率、抗菌藥物使用強度、人均抗菌藥物品種數(shù)和人均抗菌藥物費用等指標的測算，并參與各科室合理用藥指標的制定；

4)臨床藥師對重點患者實施藥學監(jiān)護，參加感染性疾病的院內(nèi)會診，參與抗感染治療

方案的制定，提供信息咨詢服務。

我院作為衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地，自201*年10月以來，已招收2批12名省內(nèi)兄弟單位臨床藥師培訓學員，并于201*年3月開始招收1年2批次4名的縣級抗感染專業(yè)培訓學員。通過來我院接受培訓，學員們不僅學習到臨床藥師的相關技能與知識，還將我院卓有成效的抗菌藥物臨床應用管理的工作模式和工作方法傳承到各自醫(yī)院。二、工作突出亮點

（一）溝通反饋促進抗菌藥物合理應用

為了加強對抗菌藥物臨床應用的監(jiān)督管理，進一步促進我院的合理用藥管理工作，建立更為良好、有效、得當?shù)墓芾砀深A機制，藥學部將各項檢查和點評中發(fā)現(xiàn)的問題，與各臨床科室及時進行溝通反饋。

溝通內(nèi)容包括門診抗菌藥物處方點評、住院抗菌藥物醫(yī)囑點評、抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測專項評價以及各臨床科室實際應用相關的內(nèi)容。溝通方式采用書面溝通單、電話溝通和組織座談研討等形式。通過多種形式的溝通，對確實不合理的問題相關科室和個人得以明確；對值得商榷的問題雙方達成共識；對看似不合理實則合理的問題監(jiān)督管理部門得以了解。

截至到201*年6月1日，我院抗菌藥物監(jiān)督管理部門共計進行了門診抗菌藥物處方點評溝通140次；住院抗菌藥物醫(yī)囑點評溝通8輪131次，有效溝通106次；抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測專項評價溝通4輪39次，有效溝通39次；與神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、骨科、基本外科、耳鼻喉科等臨床科室抗菌藥物合理應用座談研討會議5次。

目前全院監(jiān)督管理部門和各臨床科室共同建立了本著科學用藥、合理用藥原則下的良好溝通氛圍，通過溝通達到及時發(fā)現(xiàn)問題、及時解決問題，通過溝通使臨床科室更加重視合理用藥，使監(jiān)督管理部門更加了解臨床實際情況，推動和促進了我院的合理用藥水平的提高。

（二）以點帶面關鍵環(huán)節(jié)管理效果顯著

抗菌藥物是臨床上應用最為廣泛的藥物之一，主要包括各種感染性疾病的防治，以及圍手術期預防應用等兩方面。通過多年的抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)圍手術期預防應用的合理性方面存在的問題最為嚴重，包括清潔切口（I類切口）手術毫無指征的預防用藥、預防用藥藥物選擇檔次過高、不必要的聯(lián)合用藥、不必要的延長用藥時間等諸多問題。這些圍手術期預防用藥的不合理現(xiàn)象嚴重影響著抗菌藥物的整體使用情況。

因此如何規(guī)范圍手術期預防用藥，特別是清潔切口手術預防用藥的整頓是抗菌藥物臨床應用管理的關鍵環(huán)節(jié)。明確認識到這一點，針對外科系列臨床科室，根據(jù)工作方案，我院采取“動員談話、統(tǒng)一思想”→→“宣傳培訓、提高認識”→→“簽訂責任書、控制指標”→→“檢查監(jiān)督、公示處罰”的管理策略。具體來說，針對我院的實際特點，①嚴格主抓基本外科、眼科、心血管內(nèi)科、婦產(chǎn)科等科室的I類切口手術預防用藥率，使我院的整體住院患者使用率達到60%以下，以及I類切口手術預防用藥率達到30%以下；②嚴格控制基本外科、婦產(chǎn)科、骨科、泌尿外科、耳鼻喉科等科室的I、II類切口手術預防用藥時間和聯(lián)合用藥情況，使我院整體的抗菌藥物使用強度接近40DDDs；③嚴格要求I、II類切口手術術前預防用藥時機在0.5~2小時（剖宮產(chǎn)手術在斷臍后），確保圍手術期預防用藥的安全性。

各項管理方式中，“檢查監(jiān)督、公示處罰”管理最為有效，不僅可以直接發(fā)現(xiàn)問題，還可以起到督促和警示的作用。根據(jù)各科室特點和整體目標要求，不同的科室檢查不同數(shù)量和不同類型的病歷，通過針對性、代表性的檢查發(fā)現(xiàn)問題，通過各種方式的溝通反饋來解決問題，通過公示、績效掛鉤管理來加強印象。通過以點帶面的檢查監(jiān)督管理方式，使我院的圍手術期預防用藥的規(guī)范程度很快得到提高，使我院的抗菌藥物管理水平也得到了很大的提升。我院并非采用嚴厲的經(jīng)濟處罰制度，而是采用科學的、人性化的關鍵環(huán)節(jié)管理策略達到了預期的管理目標。

在我院圍手術期預防用藥的規(guī)范化管理基本顯效以后，201*年初藥學部組織臨床藥師對201*年1、2月份的全院3149份I類切口手術預防用藥情況進行深入的調查，并進行統(tǒng)計分析，手工測算出全院和各科室的I類切口預防用藥率、術前用藥時機和預防用藥時間等數(shù)據(jù)，為下一步圍手術期預防用藥規(guī)范化管理提供科學、可靠的依據(jù)。三、目前存在的問題與下一步工作計劃（一）門診處方點評工作需進一步提高

我院的抗菌藥物處方點評以“全量點評”（節(jié)假日處方除外）的方式進行，每月有上萬條處方條目需要點評，門診藥房的藥師在調劑工作之外，進行此項工作，但工作量大，且難度也較大，抗菌藥物處方點評工作還需要進一步提高。

目前門診處方點評中存在的問題包括：診斷不清或不完全、處方量超出規(guī)定要求、用法用量不規(guī)范等問題，以上問題有些需要臨床醫(yī)生重視解決，還有些問題需要院里協(xié)調在技術上加以解決。

1.科室需要解決的問題

1)診斷應完整準確，能在診斷上明確判斷出是否需要抗生素治療；2)非特殊情況下，避免開具超長處方；3)盡量按說明上的用法用量使用藥品；4)醫(yī)生看管好自己的處方權限，避免外人使用；

5)需要在ID上增加的診斷及時提出，與有關部門協(xié)調解決。2.需要院里協(xié)調解決的問題

1)在門診藥房將處方數(shù)據(jù)導出時，必須將醫(yī)生的主、次診斷完整導出，只有診斷完全，

才能準確的點評處方；

2)His系統(tǒng)應完善醫(yī)生特殊標注一項，對于超劑量使用藥品或超長處方醫(yī)生可以作特

殊注明；

3)診斷項目能否在允許的情況下盡量完善，讓醫(yī)生能在診斷中更準確的標明患者使用

抗生素的指征；

4)希望院里與媒體協(xié)調，多宣傳抗生素的使用問題，讓百姓改變觀念，避免患者自身

的原因，而使抗生素濫用。讓患者能更合理地使用抗生素，這也是我們社會共同的目標。

根據(jù)201*年8月1日正式施行的《抗菌藥物管理辦法》，調劑藥師需按規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，門診抗菌藥物處方全量點評工作將為門診抗菌藥物處方審核工作打下堅實的基礎，并將成為保障門診患者合理用藥的有力措施和必要環(huán)節(jié)。（二）合理應用水平需進一步提高

經(jīng)過前一階段的努力，我院在圍手術期預防用藥和抗感染治療用藥的合理性方面得到了很大的提高。對比專項整治前后各項指標的變化，201*年6~12月多項指標達到或接近衛(wèi)生部要求，在很小范圍內(nèi)波動，總體滿意，但是分解到某些科室、某些病種的控制，仍存在很多問題，需要進一步探討研究解決。

1.心血管外科、神經(jīng)外科等重大清潔切口手術預防用藥，預防用藥選擇檔次較高（美

羅培南、頭孢吡肟）、預防用藥時間長；

2.眼科、內(nèi)鏡介入診斷與治療等手術預防用藥無規(guī)范文件可以參考，藥物選擇的合理

性有待商榷；

3.清潔-污染（II類切口）手術的圍手術期預防用藥的規(guī)范化管理需要統(tǒng)一標準執(zhí)行；

4.-內(nèi)酰胺類藥物過敏時，預防和治療藥物的選擇過于局限，選擇余地�。�5.門診個別科室抗菌藥物使用率偏高，使用量偏大，適宜性有待商榷；

6.抗菌藥物分級管理的落實檢查，特別是特殊管理抗菌藥物的用藥指征、審批手續(xù)及

微生物送檢等管理還需加強。

除以上問題以外，仍有很多抗菌藥物合理應用的細節(jié)問題需要解決，下一步工作將從監(jiān)查、培訓、溝通等環(huán)節(jié)加強管理，以促進我院抗菌藥物合理應用水平的提高。一些醫(yī)務人員對抗菌藥物臨床應用指導原則、抗感染的相關知識掌握的不夠，在臨床選用藥品方面存在問題，繼一些問題改進之后顯得比較突出，有待通過進一步有針對性的培訓、與科室一對一的溝通交流，達到進一步規(guī)范選擇使用藥品的目的。在此基礎上只有通過加大對醫(yī)師、藥師有關抗菌藥物知識的培訓和考核才能減少醫(yī)師抗菌藥物使用的不規(guī)范性，但培訓內(nèi)容要有針對性，考核不能走過場。對管理者的教育也是必要的�！懊�索出”對全院各手術科室I、II類切口及手術是否用藥的一個科學的監(jiān)測檢查辦法。特別是對清潔切口手術圍術期預防用抗菌藥物的品種、術前用藥時機、術后用藥時間等進行信息化設定和管理，以達到嚴格監(jiān)控的目的。處方、醫(yī)囑點評所發(fā)現(xiàn)的問題，與科室醫(yī)生、科室主任進行有效溝通，建立良好、和諧的氛圍，使抗菌藥物應用管理工作能持續(xù)、有效的開展下去，使合理用藥的意識更加深入人心。（三）信息化建設需進一步完善

抗菌藥物專項整治工作初期，因缺乏有效的信息化手段，指標測算采用“后臺導出半手工計算”的方式進行，需要耗費大量的人力和時間。通過引進HYGEA臨床合理用藥管理系統(tǒng)，解決了部分指標的計算問題，但仍有“送檢率”和“外科清潔手術用藥指標”等多項指標的獲取有一定困難，尚待解決。

由于一開始該軟件是以原大連市中心醫(yī)院的合理用藥為基礎，以應對“抗菌藥物專項整治活動”檢查為要務，所以針對抗菌藥物臨床使用的管理功能比較薄弱。該軟件公司忙于各家醫(yī)院的軟件實施，正真的軟件的開發(fā)緩慢，并沒有達到我院對“抗菌藥物專項整治活動”中對科室、對治療組、對醫(yī)生、對抗菌藥物的管理需求和對臨床政策教育及專業(yè)技術支持。

201*年5月，該軟件公司針對其弱項決定以我院為“標桿醫(yī)院”，派3-4名工程師進駐我院實施3.0版本（對信息科提出了新版本的接口要求，等待其完成）并對其3.0版本進行改造。針對其管理功能薄弱的特點，第一批提出管理功能15條改進意見，已

經(jīng)完成（尚需連接數(shù)據(jù)驗證）；第二批管理功能改進意見已帶回公司并反饋了工作日程安排。針對臨床政策教育及專業(yè)技術支持部分的增補，反饋7月初拿出雛形。

下一步工作中，我們要按照衛(wèi)生部文件精神和相關標準，明確管理目標，簽署201*年“抗菌藥物合理應用責任書”，再次明確各職能部門的分工，以及各臨床科室抗菌藥物管理的責任人，在已經(jīng)取得的成果基礎上，進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。四、相關工作建議

（一）進一步完善細菌耐藥監(jiān)測機制

進一步規(guī)范和完善病原學標本的取樣、培養(yǎng)等工作；提高有效送檢例數(shù)；為臨床感染性疾病的甄別和用藥提供更為可靠的實驗室依據(jù)；藥敏試驗結果、細菌耐藥監(jiān)測結果應與抗菌藥物臨床應用有機結合，通過對全院和重點科室的細菌耐藥趨勢與用藥適宜性的分析，建立細菌耐藥預警和抗菌藥物使用的聯(lián)動機制，充分發(fā)揮細菌耐藥監(jiān)測和預警機制對抗菌藥物管理和應用方面的指導作用。促進臨床用藥更加科學、合理。（二）加強多部門、多學科協(xié)作

抗菌藥物臨床應用管理涉及到醫(yī)務、藥學、感控、微生物、信息、護理、臨床科室等醫(yī)院眾多部門和科室，它們之間的關系既有橫向關系又有縱向關系�！翱咕�藥物專項整治活動”整體工作應由醫(yī)務、藥學、感控等主管部門總體協(xié)調，具體工作應由相關部門牽頭組織各部門共同協(xié)商解決。僅憑一個部門或數(shù)個人的力量是無法完成整體工作要求得，必須各部門加強協(xié)作，積極參與，共同努力完善和健全我院的長期管理機制。

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