兒科急診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案

兒科急診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。

考核方法改進措施：

（1）急診專業(yè)設小兒急診內科、小兒急診外科專業(yè)，滿足工作需要。

（2）專業(yè)隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%，監(jiān)護床位大于核定

床位的1%，固定人員按核定床位的1%設置，副高以上人員2名的標準。

（3）根據急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。（4）每（月）季度召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總

結、講評、改進并備案。

檢查標準2：急診醫(yī)務人員經過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

考核方法：科室質控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。

改進措施：

（1）堅持崗前培訓制度，急診醫(yī)師須經過急診專業(yè)培訓后上崗；

（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）

主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。

檢查標準3：急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。

考核方法：實地查看急救設備是否定位放置；查看急救設備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設備的調配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓計劃和記錄；查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，

保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)。按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。

（2）醫(yī)用搶救車滿足需要，車內搶救藥品、氣管插管、喉鏡等，完好率100%））（3）每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，

熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。檢查標準4：加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（危重多發(fā)傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。

考核方法：檢查急診質量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內搶救措施到位情況；查看重點病種（危重多發(fā)傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）按照要求急診科設置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，

通道銜接通暢，設置了急診導醫(yī)，不斷完善急救工作流程。

（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何

科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質控小組定期檢查執(zhí)行情況。

（3）急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級

醫(yī)師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。

（4）建立（危重多發(fā)傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務流程與規(guī)范，保證急診

搶救工作及時，確保完成5分鐘內搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內急會診到位時間≤１０分鐘的各項質量指標

（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術、

住院、轉診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范。

檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

考核方法：質控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須

記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時應有病情小結；病人離開時應記錄去向；每月組織死亡病例討論。

質控標準6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。

考核方法：質控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。改進措施：

（1）經常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性

的教育。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復合性創(chuàng)傷時，應由首診醫(yī)師和有關科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救；凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。

（2）及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時

簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到急診病歷上。

（3）急診門診處方嚴格按照規(guī)范書寫：每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液

體）。

質控標準7：落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

考核方法與改進措施：

（1）加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。

（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、

潛在的不適和風險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。

（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療

和操作前，應履行告知義務。

（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期

可能產生的問題和不治療可能的結果。

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急診科醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：急診科設置

急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求�？己朔椒�及改進措施：

（1）按照要求急診科設置應為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有急診“綠色通道”，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設置了急診導醫(yī)。

（2）急診醫(yī)療專業(yè)設內、外科兩大系列，護理工作由急診科護士擔任。（3）專業(yè)隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%，監(jiān)護床位大于核定床位的1%，固定人員按核定床位的1%設置，副高以上人員大于1/3的標準。（4）根據急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。檢查標準2：急救技能掌握（附件1：急診醫(yī)生必須掌握的急癥診治及操作技能）（1）急診醫(yī)務人員經過醫(yī)院和科室的培訓和考核，能夠熟練掌握急診醫(yī)生必須掌握的急癥的診治及相關技能（考核辦法見附件2急診急救培訓與考核制度、考核內容見附件3）

（2）熟悉院前急救程序（見附件4：院外急、往診接待流程）；（3）熟練使用搶救設備�？己朔椒�及改進措施：

（1）堅持崗前培訓制度，急診醫(yī)師須經過急診專業(yè)培訓后上崗（抽查附件1、2內容）；

（2）科室質控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。

（3）每月進行急診業(yè)務學習，及時查找不足，總結經驗教訓。

（4）及時組織新員工進行院前、院內急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術及喉罩管技術，不斷提高急救技能。檢查標準3：急救設備、藥品的配備及完好率考核方法：

（1）設備設施：實地查看急救設備設施是否定位放置，是否能夠正常使用，完好率能否達到100%，對于臨時故障設備是否加以標識及有無應急措施。查看急救設備維修保養(yǎng)記錄、交接班記錄及設備的調配方案；（2）急救藥品及急救物品：查看藥品、急救物品的準備是否齊全足量，有無過期藥品和消毒物品�，F(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；查看質控小組抽查情況記錄，查看藥品、物品的交接班記錄；

（3）現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；改進措施：

（1）急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)。按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用。對于發(fā)生故障的急診搶救設備，應立即報告科室領導及醫(yī)院設備管理員，并進行設備故障報告登記，同時啟動應急調配預案。

（2）嚴格執(zhí)行急救藥品、物品管理制度：每天進行急救藥品、物品交接班清點登記，所消耗藥品、物品應及時補充，過期藥品及物品應及時淘汰。

（3）醫(yī)用救護車滿足需要，處于應急狀態(tài)，車載設備齊全（車內必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）檢查標準4：急診管理

（1）查看急診制度（見附件5急診工作制度）、首診負責制、急診交接班制度和會診制度等核心制度的落實情況。

（2）急診環(huán)節(jié)管理（見附件6危急重癥搶救制度、附件7危急重癥患者管理制度、附件8急診綠色通道的有關規(guī)定）：急診辨識及分診處理能力；急診“綠色通道”（高效、安全、便捷）情況；科間緊密協(xié)作情況，患者轉歸處理等；（3）建立重點病種（急性心力衰竭、急性冠脈綜合癥、休克、創(chuàng)傷等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。

（4）每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案�？己朔椒ǎ�

（1）模擬現(xiàn)場檢查急診制度及核心制度落實情況；

（2）模擬現(xiàn)場檢查急診搶救，查看5分鐘內搶救措施到位情況；

（3）查看重點病種（急性心力衰竭、急性冠脈綜合癥、休克、創(chuàng)傷等）急診搶

救記錄；

（4）查看質控小組檢查情況記錄、查看質量管理會議記錄情況。改進措施：

（1）加強急診工作制度和醫(yī)療核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質控小組定期檢查執(zhí)行情況。

（2）對急診科留觀病人應做好交接班工作，對于留觀時間達8小時以上者，應及時請上級醫(yī)師會診，作出進一步處置意見。

（4）建立創(chuàng)傷、急性心力衰竭、急性冠脈綜合癥、休克等急診服務流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時有效，確保完成5分鐘內搶救措施到位、急診留觀時間≤12小時、院內急會診到位時間≤10分鐘等各項質量指標。

（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范。檢查標準5：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整考核方法：

（1）質控小組定期抽查留觀病歷，檢查留觀病歷病程記錄情況，首次記錄由首診醫(yī)師完成。病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每8小時不應少于2次，急、危、重癥隨時記錄；8小時內要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時應有病情小結；病人離開時應記錄去向；每月組織死亡病例討論。對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過12小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。

（2）檢查急診搶救記錄書寫情況：急診搶救記錄應按格式要求記載全面完整，接診時間、病情經過、生命體征、體格檢查、輔助檢查、印象診斷、搶救經過、轉歸等均應加以記錄。

（3）急診門診處方藥嚴格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”。

（4）檢查醫(yī)患溝通制度落實情況，做好醫(yī)患溝通記錄。改進措施：

（1）經常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復合性創(chuàng)傷時，應由首診醫(yī)師和有關科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救；凡應收治的特殊搶救病人，如收入科室確有困難，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。

（2）及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，要告知患者病情情況、診療計劃、治療方法、治療效果（潛在的好處）及藥物不良反應等。

（3）對于患者不配合診療的情況應及時詳細告知可能導致的后果，將告知內容及時記錄在“告知登記本”上，并請患者或家屬簽字。

（4）對需要進行的有一定風險或特殊的診療項目，醫(yī)生應詳細向患者及家屬講解診療項目的必要性和風險點及針對風險點采取的防范措施，在患者及家屬知情、同意、簽字的情況下，方可實施診療行為。

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