(61 定稿) 患者參與醫(yī)療安全的規(guī)定

患者參與醫(yī)療安全管理的有關(guān)規(guī)定

1為了鼓勵(lì)患者及其家屬主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)，尊重與落實(shí)患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)，提升疾病的治療效果，保證醫(yī)療質(zhì)量和保障患者生命安全，特制定本規(guī)定。

2患者及家屬主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)，是對(duì)患者和家屬知情同意權(quán)、選擇權(quán)的重視。讓患者在醫(yī)療活動(dòng)中實(shí)施自己的知情同意權(quán)、選擇權(quán)，并且參與其中，同時(shí)獲取信息。醫(yī)護(hù)人員并且以患者及家屬能夠理解的語(yǔ)言進(jìn)行溝通。3患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)過(guò)程中的責(zé)任：

3.1患者要向醫(yī)生誠(chéng)實(shí)地說(shuō)明病情，提供真實(shí)詳細(xì)的檢查資料和相關(guān)信息。3.2監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員在給自己做治療（手術(shù)）或檢查時(shí)是否核對(duì)了包括姓名、

身份、病情、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息。

3.3完整回答健康史和填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷。提供出院后信息，包括出院后居住地址和家庭居住條件等方面的信息。

3.4遵從醫(yī)囑并提問(wèn)，理解各種治療可能產(chǎn)生的結(jié)果和不遵從治療計(jì)劃的結(jié)果。4臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)為患者及其家屬提供相關(guān)的健康宣教，提供健康管理相關(guān)信息，與患者及家屬一起制定相關(guān)的健康教育計(jì)劃。使患者及家屬了解相關(guān)疾病的健康信息，積極配合醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防和處理措施。5教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情、真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

6主動(dòng)邀請(qǐng)患者及其家屬參與治療計(jì)劃的制定、實(shí)施和醫(yī)療決策過(guò)程，最大限度地促進(jìn)醫(yī)患溝通，有利于醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者的詳細(xì)、科學(xué)的治療（手術(shù)）方案，當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療（手術(shù)）方案。以提高患者／家屬的知情權(quán)和自我護(hù)理能力，利于改善患者的健康狀況。

7醫(yī)務(wù)人員在給患者采集標(biāo)本、給藥或輸血等各類(lèi)診療活動(dòng)時(shí)，應(yīng)該至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，并主動(dòng)要求患者及家屬參加。。

8對(duì)需要手術(shù)的患者，主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與手術(shù)安全核查，術(shù)前醫(yī)師應(yīng)標(biāo)示手術(shù)部位，主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定；手術(shù)、麻醉實(shí)施前實(shí)施“患者身份和手術(shù)部位確認(rèn)”程序，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)或巡回護(hù)士執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開(kāi)始實(shí)施手術(shù)、麻醉。嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。9在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段。對(duì)接受手術(shù)、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者及重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒室等科室的患者，要使用“腕帶”作為操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種必備手段。10醫(yī)生在給患者診治時(shí)一定要詳細(xì)、耐心的給病人解釋?zhuān)�并認(rèn)真回答患者及家屬的提問(wèn)，直至診治過(guò)程結(jié)束。

11要采取多種形式與渠道，向患者及家屬宣傳用藥安全知識(shí)。

12要建立與培訓(xùn)患者安全管理專(zhuān)職、兼職人員隊(duì)伍，通過(guò)加大教育與培訓(xùn)來(lái)提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者安全認(rèn)知程度，制定患者安全管理規(guī)范，開(kāi)展定期與不定期的檢查督導(dǎo)。認(rèn)真分析患者安全事件根本原因并提出持續(xù)改進(jìn)措施。

13公開(kāi)本院接待患者投訴的主管部門(mén)、投訴的方式及途經(jīng)。

擴(kuò)展閱讀：醫(yī)療管理制度職責(zé)

患者安全目標(biāo)

患者安全目標(biāo)(一)“確立查對(duì)制度識(shí)別患者身份”

1、對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)�？�、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

2、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)”制度，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

3、實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

4、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

5、使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒室、手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等，對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

患者安全目標(biāo)(二)“確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟”

1、在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。2、在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。

3、接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。

患者安全目標(biāo)(三)“確立手術(shù)安全核查制度防止手術(shù)患者、手術(shù)部

位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤”

1、擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

2、有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

3、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

患者安全目標(biāo)(四)“執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求”1、按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

2、醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

患者安全目標(biāo)(五)“加強(qiáng)特殊藥物管理提高用藥安全”

1、對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

2、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

患者安全目標(biāo)(六)“臨床“危急值”報(bào)告制度”

1、“危急值”是表示危及生命的檢查（驗(yàn)）結(jié)果，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。

2、有臨床“危急值”報(bào)告制度與工作流程。

患者安全目標(biāo)(七)“防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生”1、評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高�；颊撸�要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

2、有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程�；颊甙踩�目標(biāo)(八)“防范與減少患者壓瘡發(fā)生”

1、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。2、實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。

患者安全目標(biāo)(九)“妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件”

1、有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

2、有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。

3、將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。

患者安全目標(biāo)(十)“患者參與醫(yī)療安全”

1、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。

2、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

醫(yī)療安全工作計(jì)劃

為加強(qiáng)醫(yī)院制度教育，提高醫(yī)療安全意識(shí)，鞏固醫(yī)療安全成果，使廣大醫(yī)務(wù)工作者能更好的理解和執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全工作制度。特制訂今年醫(yī)療安全工作計(jì)劃：一、指導(dǎo)思想：

繼續(xù)貫徹落實(shí)衛(wèi)生部“病人安全目標(biāo)”、“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”，認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)

療安全，保障患者合法權(quán)益。

二、安全目標(biāo)：無(wú)醫(yī)療事故和重大醫(yī)療糾紛發(fā)生三、安全管理內(nèi)容：

1.認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生部要求的“病人安全目標(biāo)”(10項(xiàng)內(nèi)容)。

2.重點(diǎn)加強(qiáng)十四項(xiàng)核心制度的落實(shí)，尤其是交接班制度、首診負(fù)責(zé)制度、查對(duì)制度、查房制度等。

3.貫徹落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，重點(diǎn)是手術(shù)安全核查制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度、麻醉科術(shù)前、術(shù)后訪視制度等。

4.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī),定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全知識(shí)、法律、法規(guī)的培訓(xùn)、考核。

5.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》加強(qiáng)合理用血指導(dǎo)，規(guī)范急診用血流程，保證臨床用血安全。

6.按照《臨床常用醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程與考核標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范日常診療行為。7.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括留導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染等；醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度；對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。8.完善醫(yī)療安全防范機(jī)制，充分尊重患者知情權(quán)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的溝通，保證醫(yī)護(hù)記錄一致。

9.定期開(kāi)展合理用藥、合理檢查和圍手術(shù)期醫(yī)療安全等專(zhuān)項(xiàng)檢查。四、安全管理措施：

1.年內(nèi)組織至少兩次有關(guān)醫(yī)療安全知識(shí)、核心制度培訓(xùn)，一次有關(guān)醫(yī)患溝通的講座。

2.科室在日常工作中發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要有記錄、分析、考核、整改措施，院部不重復(fù)考核。

3.每周舉行安全例會(huì)，匯報(bào)、總結(jié)一周各科室醫(yī)療情況，安排下周工作。4.每月末由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)牽頭，醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療安全檢查，對(duì)安全隱患進(jìn)行梳理、評(píng)價(jià)、整改。

5.每季度由醫(yī)療安全委員會(huì)召開(kāi)安全分析會(huì)，總結(jié)、分析安全情況，制定下一步安全管理措施。

6.醫(yī)務(wù)科在每季度末對(duì)各科搶救藥品、器械，一次性物品、消毒物品進(jìn)行檢查，有記錄、有反饋。

7.違反崗位職責(zé)和核心制度的，視情節(jié)輕重罰款100-200元。由于醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，引起醫(yī)院賠付的，按安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)規(guī)定考核�？己私Y(jié)果與科室、個(gè)人的工資、年度考核掛鉤。

保護(hù)患者就診隱私管理制度

《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，對(duì)患者造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。為了醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中保護(hù)患者的隱私，結(jié)合我院實(shí)際情況，特作如下制度，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

隱私權(quán)是指自然人享有的對(duì)其個(gè)人的、與公共利益無(wú)關(guān)的個(gè)人信息、私人活動(dòng)和私有領(lǐng)域進(jìn)行支配的一種人格權(quán)。患者隱私權(quán)一般指患者擁有保護(hù)自身的隱私部位、病史、身體缺陷、特殊經(jīng)歷、遭遇等隱私，不受任何形式的外來(lái)侵犯的權(quán)利�；颊唠[私在就診過(guò)程中只向醫(yī)師公開(kāi)的、不愿

讓他人知道的個(gè)人信息、私人活動(dòng)或私有領(lǐng)域，如可造成患者精神傷害的疾病、病理生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病、及其他患者不愿他人知道的隱情等。

在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)工作者既是患者隱私權(quán)的義務(wù)實(shí)施者，同時(shí)也是患者隱私權(quán)的保護(hù)者，醫(yī)務(wù)人員必須不斷強(qiáng)化法律意識(shí)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，同時(shí)做好保護(hù)患者隱私工作。

1、保護(hù)好患者的隱私部位，盡量減少或者避免患者隱私部位的暴露。2、為患者保守秘密，不在公眾場(chǎng)所討論涉及患者隱私的有關(guān)疾病或治療等信息問(wèn)題。

3、不在患者面前分析病例或討論不利于患者康復(fù)的疾病研究進(jìn)展。4、保管好涉及患者隱私的病歷資料，這是保護(hù)患者隱私的重要環(huán)節(jié)。5、非經(jīng)患者同意不得泄露患者醫(yī)療上的秘密，不可以在和其他不相關(guān)的人討論患者的病情和治療。

6、不可外泄其他只向醫(yī)務(wù)人員公開(kāi)的，而不愿讓他人知道的個(gè)人信息、私人活動(dòng)或私有領(lǐng)域等隱情。

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作計(jì)劃

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我院醫(yī)療質(zhì)量和安全，保證病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃。

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)努力完成1、病床使用率≥92%2、平均住院日≤14天3、入院三日確診率≥90%4、術(shù)前平均住院日≤35、入出院診斷符合率≥95%6、住院危重病人搶救成功率≥85%7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%8、臨床與病理診斷符合率≥90%9、三基考核合格率100%（80/100分）

10、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%（90/100分以上）11、甲級(jí)病案率≥90%無(wú)丙級(jí)病歷12、醫(yī)療設(shè)備儀器完好率≥90%13、急救儀器藥物完好率100%

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14、抗菌素使用范圍2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度。

科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)每月檢查重點(diǎn)安排如下：

1月份手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開(kāi)始前，離開(kāi)手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前的核查，規(guī)范書(shū)寫(xiě)手術(shù)安全核查書(shū)。

2月份“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。

3月份對(duì)住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。

4月份輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)全面，輸血前簽署患方輸血同意書(shū)，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷，疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。

5月份抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書(shū)，搶救記錄等。

6月份落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度

1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。2、患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍。3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。4、術(shù)前準(zhǔn)備。

5、臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式。6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。7、檢查病歷記錄情況。

8、對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。

7月份①談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知，被授權(quán)于病案簽名的一致。②疑難、死亡、術(shù)前、危重病例討論記錄。

8月份合理用藥。包括抗生素專(zhuān)項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處等。

9月份病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書(shū)寫(xiě)的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。

10月份①歸檔病歷的評(píng)分②討論病歷的書(shū)寫(xiě)。11月份手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等。

12月份一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋、總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書(shū)寫(xiě)醫(yī)師，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書(shū)面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強(qiáng)化十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療護(hù)理部負(fù)責(zé)人和科主任組成，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療護(hù)理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題提出整改要求。

（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，

提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)義審議。2、醫(yī)療護(hù)理部職責(zé)

（1）醫(yī)療護(hù)理部接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo),對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（２）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和科室質(zhì)控人員組成。2、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。4、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、

會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1、門(mén)診醫(yī)師

(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

(2)詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真要有初步診斷。(3)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書(shū)寫(xiě)合格。

(8)第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應(yīng)a.建議專(zhuān)科就診b.請(qǐng)

上級(jí)醫(yī)師診視c.收住院。

(9)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應(yīng)a.請(qǐng)科主任會(huì)診b.

收住院c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按專(zhuān)科收治病人。2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)，普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范,不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。未完成的病程錄中注明原因。（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

(10)診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定嚴(yán)格無(wú)菌操作防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3、病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有①診斷及診斷依據(jù)②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4、病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房，危重病人至少每日查房1次，病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房，每周組織全科查房1次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有①診斷及其診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有①當(dāng)前的主要問(wèn)題②解決主要問(wèn)題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，

必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5、醫(yī)患溝通

各級(jí)醫(yī)師在診療過(guò)程中要增強(qiáng)自律和維權(quán)意識(shí)，重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán)，在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中落實(shí)談話、簽字、記錄、報(bào)告、實(shí)物保存等有關(guān)工作制度。三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：（一）門(mén)診醫(yī)療1、掛號(hào)、分診

咨詢(xún)處、掛號(hào)室：按照專(zhuān)業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。分診護(hù)士：

①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者專(zhuān)科專(zhuān)治。

2、首診醫(yī)師

（1）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制a、詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)，體格檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷。b、建議專(zhuān)科門(mén)診就診。c、收住院。

（2）第二次就診仍未明確診斷或治療無(wú)效者：

①原接診醫(yī)師應(yīng)a.應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診b.建議專(zhuān)科就診c.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)a收住院b門(mén)診治療。

（3）第三次就診，仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.請(qǐng)科主任會(huì)診b.收住院患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（二）病房醫(yī)療l、24小時(shí)內(nèi)

（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)。

（3）必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。

2、入院三天內(nèi)

（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，可請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外

會(huì)診。特殊專(zhuān)業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行。4、治療措施（1）藥物治療：

①藥物選擇a制定專(zhuān)科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行b.加強(qiáng)抗生素的合理使用。

②用藥后注意觀察療效。

③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。

⑤注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。（2）手術(shù)治療：

①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備按手術(shù)分級(jí)審批。②.按手術(shù)常規(guī)操作。③.按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

（3）特殊診療按各專(zhuān)業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸

（1）治愈出院專(zhuān)科門(mén)診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)專(zhuān)科門(mén)診隨訪。

（3）未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）死亡24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專(zhuān)科門(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任或正、副主任醫(yī)師，向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者出院時(shí)出具“出院小結(jié)”。(四)病案歸檔

凡出院病歷應(yīng)于患者出院后5個(gè)工作日完成，未完成者有病案室統(tǒng)計(jì)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式，對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處，對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告院部，對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

1、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量由各門(mén)診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對(duì)正在診療過(guò)程中的“活病歷”隨機(jī)抽查,按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核,一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次,終未質(zhì)量主要由科室質(zhì)控人員、病案室負(fù)責(zé)考評(píng)。

2、分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相

應(yīng)分值。具體評(píng)分要求如下：

（1）病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于64分為合格。

（2）各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80%者為合格，70%--79%為輕度缺陷，60%--69%為中度缺陷，四、按照衛(wèi)生部、新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

五、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語(yǔ)言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬，及時(shí)解答其咨詢(xún)；并避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對(duì)手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書(shū)條款，新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。

六、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

七、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，并有死者親屬同意簽字。

八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。

九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)報(bào)告，職能部門(mén)接報(bào)后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長(zhǎng)報(bào)告，并按規(guī)定向縣生局報(bào)告。

十、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋?zhuān)�化解矛盾，并主�?dòng)配合醫(yī)院處理善后工作。

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

（1）樹(shù)立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。

（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。（3）系統(tǒng)管理的思想。（4）標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。（5）科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。

（6）對(duì)新招聘來(lái)院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。

3.開(kāi)展全院性質(zhì)教育。每季度由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)在院周會(huì)上通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表?yè)P(yáng)質(zhì)量好的科室和人員，批評(píng)差的科室及個(gè)人。各科要傳達(dá)到每位職工。

4.各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。

5.對(duì)質(zhì)量觀念弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，辦

事機(jī)構(gòu)在院（分級(jí)）辦公室。科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度：

（1）根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級(jí)要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。

（3）對(duì)各科室、各部門(mén)的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。（4）隨時(shí)對(duì)各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。2.科室質(zhì)量管理小組制度：

（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計(jì)本科室完成情況，上報(bào)醫(yī)院分級(jí)管理辦公室。

（2）隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。（3）收集對(duì)質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

（4）收集對(duì)質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見(jiàn)和建議，并與醫(yī)院（分級(jí)管理）院辦公室聯(lián)系。、三、醫(yī)院（護(hù)理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案

1.全院實(shí)行在院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量小組，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護(hù)士長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

2.科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理的要求，制訂切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責(zé)，把質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，

把質(zhì)量落到實(shí)處。

3.各級(jí)各類(lèi)專(zhuān)業(yè)人員，尤其是各級(jí)干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。切實(shí)抓好醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達(dá)到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標(biāo)。

4.開(kāi)展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。

5.醫(yī)院根據(jù)分級(jí)管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)及考核評(píng)價(jià)辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。

6.質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案、控制院內(nèi)感染等項(xiàng)的質(zhì)量。

7.每季度召開(kāi)一次全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議，按照標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)并研究改進(jìn)措施。

8.每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)比，并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

9.每季度由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)將全院醫(yī)療情況通過(guò)院周會(huì)等方式反饋科室，通報(bào)全院。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個(gè)人予以表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)，差者進(jìn)行批評(píng)教育，必要時(shí)提出改進(jìn)和強(qiáng)化質(zhì)量管理要求。

四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)1、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

正確性：確診要符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發(fā)癥，合并癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱(chēng)以國(guó)

際疾病分類(lèi)法為準(zhǔn)。

及時(shí)性：對(duì)急、危、重病應(yīng)力爭(zhēng)在24小時(shí)內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診，需其他科室會(huì)診要及時(shí)寫(xiě)書(shū)面記錄，必要時(shí)可組織全院會(huì)診或及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。

（2）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。

（3）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按照新疆維吾爾自治區(qū)印發(fā)的《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》、《縣級(jí)以上醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范》和《預(yù)防院內(nèi)感染的規(guī)定》的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

（4）技術(shù)操作規(guī)程按照國(guó)家衛(wèi)生部，新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書(shū)和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。

（5）病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)按照新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及我院病歷書(shū)寫(xiě)制度執(zhí)行。

（6）工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)工作制度和各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行�；颊摺⒈驹郝毠�對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。

2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)：診斷質(zhì)量指標(biāo)五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。

2.院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作

的實(shí)際，健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

4.醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動(dòng)，對(duì)新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。

5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。

6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級(jí)管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門(mén)要為醫(yī)療第一線服務(wù)。

7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案

1.院科兩級(jí)質(zhì)量管理小組對(duì)院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)、由院辦、醫(yī)務(wù)科組織具體實(shí)施。

2.院質(zhì)量管理委員會(huì)，每季度一次；科室、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督實(shí)施。

3.醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評(píng)價(jià)按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)執(zhí)行。

4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長(zhǎng)及業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)在院周會(huì)上向科主任反饋。

5.認(rèn)真評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量

（1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)

判標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。

（2）評(píng)價(jià)方法：采用病例評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法。病例評(píng)價(jià)主要由科室進(jìn)行，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)掌握。

A.病例評(píng)價(jià)要按病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：診斷是否正確、全面、及時(shí)；治療是否正確、及時(shí)、徹底；療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無(wú)并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。

B.醫(yī)技科評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：整體工作質(zhì)量和每個(gè)病人報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確。

C.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)包括：診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率與質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。

D.藥劑科要對(duì)制劑生產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督、評(píng)價(jià)，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴(yán)格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無(wú)標(biāo)簽制劑發(fā)出，對(duì)所購(gòu)進(jìn)藥品也應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)檢，不購(gòu)進(jìn)“無(wú)三證”霉變、污染、過(guò)期等物品。

E.臨床檢驗(yàn)科要開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控，有條件者爭(zhēng)取參加市區(qū)質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)。

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理辦法

病歷室醫(yī)療活動(dòng)中臨床多學(xué)科相互配合、相互作用的全部原始記錄，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料。在現(xiàn)行及今后的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中將日益重要，它不僅反映了患者的病情，也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)水平、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和管理水平，同時(shí)，保護(hù)了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。既是社會(huì)進(jìn)步，醫(yī)療不斷發(fā)展的客觀要求和必然趨勢(shì)，也是培養(yǎng)臨床

醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高其專(zhuān)業(yè)水平，考核其實(shí)際工作能力的有效途徑。

一、建立三級(jí)病歷管理組織

住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量采取三級(jí)質(zhì)控。一級(jí)質(zhì)控有病區(qū)科主任或各治療組組長(zhǎng)把關(guān)，負(fù)責(zé)運(yùn)行及出院病歷的質(zhì)控，對(duì)每份出院病歷進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。二級(jí)質(zhì)控有醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組負(fù)責(zé)，檢查一級(jí)質(zhì)控情況。三級(jí)質(zhì)控有醫(yī)療質(zhì)控科參加歸檔住院病歷的檢查，負(fù)責(zé)檢查一、二級(jí)質(zhì)控情況。對(duì)上述各級(jí)質(zhì)控?zé)o作為者，醫(yī)院可酌情給與處罰，對(duì)一、二級(jí)質(zhì)控不合格者，扣科室或質(zhì)控人員10元/份。

1、一級(jí)質(zhì)控由各治療組長(zhǎng)或病區(qū)科主任把關(guān)，成立科級(jí)病歷管理組織，由科主任全權(quán)負(fù)責(zé)，并指定各專(zhuān)業(yè)組質(zhì)控人員負(fù)責(zé)本組的病歷質(zhì)量的全程監(jiān)控。負(fù)責(zé)運(yùn)行及出院病歷的質(zhì)控，對(duì)每份出院病歷進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)盡量要求準(zhǔn)確，杜絕不合格病歷上交。科主任是科室住院病歷（運(yùn)行病例、歸檔病歷）監(jiān)控的第一責(zé)任人。質(zhì)控成績(jī)及病歷質(zhì)量管理做為科主任考核指標(biāo)之一。

2、二級(jí)質(zhì)控由醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組負(fù)責(zé)，把握全院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，檢查一級(jí)質(zhì)控情況及抽查科室每位醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)情況。質(zhì)控科組建醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，有臨床科室中級(jí)職稱(chēng)以上的、素質(zhì)優(yōu)良的醫(yī)師擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)住院病歷和門(mén)診病歷的檢查（另制定質(zhì)控員管理規(guī)定）。

3、三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。參加歸檔住院病歷檢查。負(fù)責(zé)組織及抽查歸檔病歷質(zhì)量，負(fù)責(zé)檢查一、二級(jí)質(zhì)控情況，監(jiān)督專(zhuān)職醫(yī)學(xué)專(zhuān)

家和醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組檢查結(jié)果；要統(tǒng)計(jì)、整理、分析每月的檢查數(shù)據(jù)，以各種方式反饋到臨床科室，并呈報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)、分管院長(zhǎng)和院長(zhǎng)。按照病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法，對(duì)科室作出相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。

二、定三級(jí)病歷考核制度

1、歸檔住院病歷三級(jí)考核�？萍�(jí)考核：標(biāo)準(zhǔn)總分為100分；甲級(jí)≥90分，乙級(jí)＜90分，丙級(jí)＜80，各科的質(zhì)控人員先對(duì)每一份住院病歷自行仔細(xì)檢查和評(píng)分，必須是≥90的甲級(jí)病歷；并在評(píng)分表簽名，才可以歸入病案室。病案室工作人員也必須把好入庫(kù)關(guān)。院級(jí)考核醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組每月及時(shí)對(duì)上月的歸檔住院病歷進(jìn)行抽查；依照各科室的出院病歷數(shù)隨機(jī)抽查20％結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同上。在二級(jí)質(zhì)控檢查的基礎(chǔ)上專(zhuān)職醫(yī)學(xué)專(zhuān)家隨機(jī)抽查20％結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)。對(duì)病例檢查專(zhuān)家評(píng)定的乙級(jí)病歷，需交由醫(yī)務(wù)科復(fù)合審定。對(duì)評(píng)價(jià)丙級(jí)病歷，醫(yī)務(wù)科復(fù)合后，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)最后審定。最后，由醫(yī)務(wù)科確定各科室的獎(jiǎng)罰方案。

2、住院運(yùn)行病歷三級(jí)考核。各科室根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，各級(jí)臨床醫(yī)師各司其責(zé)，全程監(jiān)控，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)。醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組及醫(yī)務(wù)科每月不定期到各臨床科室進(jìn)行運(yùn)行病歷抽查，每月每科室查1-2次，每專(zhuān)業(yè)抽查組抽查2份病歷。根據(jù)檢查結(jié)果，立即反饋，督促整改，確定處罰。對(duì)于運(yùn)行病歷的檢查，重點(diǎn)在與病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)重缺陷、核心制度的落實(shí)情況。根據(jù)不同醫(yī)師、不同科室、不同時(shí)期存在的問(wèn)題，隨時(shí)調(diào)整檢查內(nèi)容。

電子住院病歷管理制度

1.電歷必須按照規(guī)定的時(shí)間定時(shí)打印，及時(shí)手工簽名，應(yīng)按照手寫(xiě)病歷的管理要求歸檔保存。

2.參與電子病歷活動(dòng)的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠(chéng)實(shí)信用原則。使用電子病歷所設(shè)的身份識(shí)別碼及密碼，僅限擁有本人使用，并注意有效保管，不得泄露或授權(quán)給他人使用。任何人不得盜用他人的身份識(shí)別碼及密碼進(jìn)入電子病歷使用系統(tǒng)。3.建立電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得衛(wèi)生部門(mén)書(shū)寫(xiě)病歷的資格。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫(xiě)的電子病歷的真實(shí)性。

5.為方便電子病歷的臨床使用，電子病歷采用模板應(yīng)用模式。使用科室根據(jù)疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及診療方案等制定的應(yīng)用模板，其可操作性應(yīng)經(jīng)科室論證后，提交醫(yī)院病歷質(zhì)量控制小組審核后醫(yī)務(wù)科備案，由信息科導(dǎo)入電子病歷使用系統(tǒng)，方能使用。如需更新，需要重新審核，審核通過(guò)后方能實(shí)施。

6.電子病歷書(shū)寫(xiě)必須滿足《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，電子住院病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自改動(dòng)。7.病歷正文，頁(yè)眉及頁(yè)腳格式、字體由微機(jī)中心統(tǒng)一定制。8.醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對(duì)齊打印書(shū)寫(xiě)人姓名，在打印書(shū)寫(xiě)人姓名前由書(shū)寫(xiě)本人手寫(xiě)簽字，如需要上級(jí)醫(yī)師簽字，則上級(jí)醫(yī)師于書(shū)寫(xiě)人手簽字之前簽字，并注明簽字日期及時(shí)間。

9.入院記錄、手術(shù)記錄、討論記錄、拒絕治療記錄及各種知情同意書(shū)可單獨(dú)打印，病程記錄必須連續(xù)書(shū)寫(xiě)。

10.所有書(shū)寫(xiě)內(nèi)容頁(yè)內(nèi)不得空行。11.如有多個(gè)診斷，應(yīng)該分行標(biāo)號(hào)書(shū)寫(xiě)。

12.為了保證電子病歷的完整性和真實(shí)性，避免因粗心大意造成的失誤和糾紛，要求患者出院前由科室重新審核后方可打印裝訂并送病案室統(tǒng)一保管。

13.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書(shū)寫(xiě)。應(yīng)搶救急危患者，為能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，由關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

14.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門(mén)賦予的權(quán)限修改電子病歷。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)維修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒定。必須保留原病歷版式和內(nèi)容。在病歷文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容。修改時(shí)必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時(shí)間。對(duì)電子病歷當(dāng)事人提供的客觀病歷資料進(jìn)行修改時(shí)，必須經(jīng)電子病歷當(dāng)事人認(rèn)可。

15.電子病歷的存儲(chǔ)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。電子病歷數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)參照醫(yī)院HIS系統(tǒng)的儲(chǔ)存要求實(shí)施。

16.病案統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)電子病歷紙質(zhì)文書(shū)的歸檔和保管，并符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求。信息科負(fù)責(zé)本院電子病歷以電子數(shù)據(jù)方式保存和管理工作。電子病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙張病歷的存留年限，并應(yīng)加強(qiáng)對(duì)電子病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。

17.使用及保管電子病歷的各科室和部門(mén)應(yīng)妥善保護(hù)患者的電子病歷紙質(zhì)文書(shū)及電子病歷數(shù)據(jù)。參與電子病歷實(shí)施的科室及個(gè)人應(yīng)當(dāng)維護(hù)

自己和他人的隱私權(quán)。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟�人的個(gè)人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公開(kāi)他人的個(gè)人信息.

18.調(diào)閱電子病歷的當(dāng)事人必須向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，審核同意后方能在院內(nèi)網(wǎng)上查閱。

病歷管理制度

一、病歷借閱制度

（一）本院執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要，可以借閱病歷。但借閱病歷超過(guò)30份或時(shí)間超過(guò)10天，需醫(yī)務(wù)科或有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)簽字同意后方可借閱。

(二）本院非醫(yī)務(wù)人員不得借閱病歷，特殊情況需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)方可就

地翻閱。

(三)在本院的進(jìn)修、實(shí)習(xí)生一般不得到病案室借閱病歷，如因?qū)W習(xí)需

要，應(yīng)由帶教老師到病案室辦理借閱手續(xù)。

(四)凡因交通事故、醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定，以及一切涉及法律問(wèn)題和

個(gè)人隱私的病歷，必須嚴(yán)加保管，一般不得借閱。

(五)患者(或家屬)、保險(xiǎn)公司及醫(yī)保工作人員復(fù)印病歷，需在醫(yī)務(wù)科

辦理相關(guān)手續(xù)，手續(xù)不全不得復(fù)印。

(六)借閱病歷者應(yīng)愛(ài)護(hù)病歷、妥善保管、注意保密，不得拆散、涂改、

損壞或丟失，不得轉(zhuǎn)借他人，并按期歸還。否則，按規(guī)定給予處罰。

二、出院病歷復(fù)印制度

為充分尊重患者的知情權(quán)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)

療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制門(mén)急診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。患者有權(quán)復(fù)印其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢查報(bào)告單、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、病理資料�，F(xiàn)將有關(guān)病歷復(fù)印事項(xiàng)規(guī)定如下：

（一）、為保護(hù)患者的隱私權(quán)，來(lái)院要求復(fù)印病歷人員必須具備以下相關(guān)手續(xù)，經(jīng)核實(shí)，方予辦理，并將相關(guān)證明材料附在所復(fù)印病歷資料后，由醫(yī)院留存：

1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。2、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及

執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

（二）、病歷資料復(fù)印后必須加蓋醫(yī)院專(zhuān)用印章方為有效。（三）、病歷資料復(fù)印由財(cái)務(wù)科按規(guī)定收費(fèi)。

（四）、病歷復(fù)印要求患者出院10天后，病歷集中到病案室再予辦理。（五）、上述病歷復(fù)印的有關(guān)手續(xù)由醫(yī)務(wù)科審批與蓋章。由病案統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)復(fù)印，復(fù)印時(shí)必須有申請(qǐng)人在場(chǎng)。

病案及信息安全管理制度

1、病案管理中須嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。2、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，妥善保管借用病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位須持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)核準(zhǔn)方可復(fù)印，其它院外單位一般不予外借。

3、病案室負(fù)責(zé)集中長(zhǎng)期統(tǒng)一管理全院病案，負(fù)責(zé)病案資料收集、整理、分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)、登記、順號(hào)上架。應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程，不得丟失和破損，要保持清潔，妥善保管，并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來(lái)查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。凡出院病案應(yīng)于患者出院后五個(gè)工作日內(nèi)全部回收病案室，在與病房交接病歷時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)住院號(hào)、姓名，并在交接登記

本上簽字。對(duì)出院患者病案進(jìn)行整理、裝訂、錄入以及保管工作，把好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的初查關(guān)，查對(duì)病案資料是否缺項(xiàng)，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的不斷提高。

4、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主，只有病案內(nèi)容所反映的情況才是最真實(shí)、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。編碼統(tǒng)計(jì)組應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對(duì)工作，統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析，按月制表并打印臺(tái)帳。5、認(rèn)真做好病案保管工作，保持病歷的清潔、整齊、干燥、通風(fēng)，嚴(yán)格遵守防火、防潮、防鼠、防霉、防蛀、防盜、防塵、防光、防輻射措施。嚴(yán)禁在病案庫(kù)內(nèi)使用明火，嚴(yán)禁在存放有病案的房間內(nèi)吸煙。保持科內(nèi)環(huán)境清潔，不得將可燃、易燃物品與病案資料混存。電器設(shè)備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設(shè)備和電線應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)維修和更換�？剖胰藛T下班前，須關(guān)閉所有電源，關(guān)好門(mén)窗后方可離開(kāi)。6、封存病歷，應(yīng)專(zhuān)人負(fù)責(zé)保存，統(tǒng)一管理和利用。

醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度

為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合我院的實(shí)際情況特制定本制度。

醫(yī)療技術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，

對(duì)疾病做出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)相適應(yīng)，具有符合資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守技術(shù)管理規(guī)范。嚴(yán)格按照國(guó)家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和管理制度，對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類(lèi)、分級(jí)管理。

1、新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入

為規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性、創(chuàng)造性，使臨床工作有創(chuàng)新、有發(fā)展，特制定醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。

（1）新技術(shù)、新項(xiàng)目的概念

所謂新技術(shù)、新項(xiàng)目指在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展或成熟的但在本院沒(méi)有引用的業(yè)務(wù)技術(shù)。（2）管理機(jī)構(gòu)與責(zé)任

新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展實(shí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科及項(xiàng)目申報(bào)科室主任三級(jí)管理。對(duì)所申報(bào)開(kāi)展的新項(xiàng)目，必須明確項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和工作人員。申報(bào)科室的科主任為項(xiàng)目責(zé)任人，新項(xiàng)目承擔(dān)人為主要技術(shù)責(zé)任人；項(xiàng)目責(zé)任人要有風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在積極宣傳新業(yè)務(wù)新技術(shù)特色的同時(shí)，要得到患者的認(rèn)同和配合，確實(shí)做好與患者的溝通；確保醫(yī)療安全，如出現(xiàn)醫(yī)療“意外”或意想不到的并發(fā)癥，要采取積極補(bǔ)救措施并做好善后工作。

（3）準(zhǔn)入資格與審批程序

申報(bào)科室就擬開(kāi)展的新業(yè)務(wù)新技術(shù)項(xiàng)目提交申請(qǐng)報(bào)告，包括項(xiàng)目的技術(shù)背景、國(guó)內(nèi)外開(kāi)展情況以及本院開(kāi)展該項(xiàng)目的相關(guān)條件、項(xiàng)目承擔(dān)人、項(xiàng)目期限、預(yù)期效益等書(shū)面材料，同時(shí)附有該項(xiàng)目全科討論意見(jiàn)、操作規(guī)范、診療規(guī)范、人員培訓(xùn)、合格證等資料，交醫(yī)務(wù)科正式備案；醫(yī)務(wù)科定期整理匯總有關(guān)資料，提交醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，才能具有準(zhǔn)入資格。重大醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目需上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)審批。（4）質(zhì)量監(jiān)督管理

項(xiàng)目責(zé)任人應(yīng)按計(jì)劃組織實(shí)施，定期報(bào)告項(xiàng)目進(jìn)展和效果。醫(yī)院對(duì)新項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和效果評(píng)估。對(duì)不符合要求的應(yīng)責(zé)令限期整改或取消準(zhǔn)入資格。2、醫(yī)師資格準(zhǔn)入

（1）住院醫(yī)師的準(zhǔn)入：按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，取得相應(yīng)證件，經(jīng)上崗培訓(xùn)后，方可準(zhǔn)予其正式參加獨(dú)立臨床工作。（2）脫離臨床工作人員的準(zhǔn)入：手術(shù)科室臨床醫(yī)師，如果脫離臨床工作超過(guò)2年，非手術(shù)科室臨床醫(yī)師脫離臨床工作超過(guò)3年，回院后繼續(xù)做臨床工作者，經(jīng)科室考核通過(guò)后，先按低一級(jí)的醫(yī)師資格在相應(yīng)科室臨床一線工作中輪轉(zhuǎn)一年。一年后，視業(yè)務(wù)熟練程度，再經(jīng)科室考核通過(guò)后，恢復(fù)在科室工作原資格，上述輪轉(zhuǎn)考核情況需報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。3、有創(chuàng)操作準(zhǔn)入

為保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，最大限度地維護(hù)患者的利益，

根據(jù)醫(yī)療委員會(huì)討論通過(guò)，對(duì)臨床有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目實(shí)行資格準(zhǔn)入。（1）臨床有創(chuàng)檢查、治療資格準(zhǔn)入項(xiàng)目專(zhuān)指臨床、醫(yī)技科室在常規(guī)條件下開(kāi)展的有創(chuàng)檢查、治療；緊急情況下，為防止患者死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可實(shí)施有利于患者的有創(chuàng)操作。（2）有創(chuàng)檢查項(xiàng)目將根據(jù)實(shí)際工作需要定期更新。

（3）有創(chuàng)操作準(zhǔn)入適用于通過(guò)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，獲得《中華人民共和國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在拜城縣人民醫(yī)院的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、進(jìn)修生、外院的醫(yī)師、脫離臨床工作2年以上準(zhǔn)備重返臨床的醫(yī)師需完成有關(guān)審批手續(xù)后方可操作。

（4）執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行有創(chuàng)操作前，需在上級(jí)醫(yī)師或具有該項(xiàng)操作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的指導(dǎo)下成功完成3-5例后提出申請(qǐng)，每次應(yīng)有相應(yīng)醫(yī)師簽字。

（5）申請(qǐng)有創(chuàng)檢查和治療獨(dú)立操作醫(yī)師應(yīng)有專(zhuān)科主任同意簽字，并提前1個(gè)月向科室提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)科審查、批準(zhǔn)、備案。經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后該執(zhí)業(yè)醫(yī)師才允許單獨(dú)進(jìn)行有創(chuàng)操作。

（6）一般情況下，未獲獨(dú)立進(jìn)行有創(chuàng)檢查和治療操作資格的醫(yī)師不得單獨(dú)從事該檢查和治療的操作。

（7）因未按規(guī)劃實(shí)施有創(chuàng)操作或?qū)嵤┖髮?dǎo)致不良后果的，除按醫(yī)院相應(yīng)條款處理外，暫時(shí)取消實(shí)施有創(chuàng)操作的資格，重新申請(qǐng)。4、手術(shù)資格準(zhǔn)入

（1）目的：規(guī)范和限定各級(jí)外科醫(yī)師對(duì)本專(zhuān)科的操作范圍，明確外科醫(yī)師的手術(shù)資格和責(zé)任。

（2）程序：各學(xué)科以專(zhuān)業(yè)為單位擬訂初稿，經(jīng)全科主治醫(yī)師以上人員討論，科主任批準(zhǔn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過(guò)后實(shí)施。

（3）方案：經(jīng)過(guò)拜城縣人民醫(yī)院手術(shù)準(zhǔn)入專(zhuān)家組認(rèn)真討論，規(guī)定手術(shù)審批權(quán)限如下：①一、二級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）；②三、四級(jí)手術(shù)，由正副主任醫(yī)師或科主任審批；③毀損性手術(shù)、重大特類(lèi)以及新開(kāi)展的手術(shù)應(yīng)由科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)院審批；④開(kāi)展衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入許可的手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)有批文。各手術(shù)科室按照醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度開(kāi)展手術(shù)，不得違反，如有違反，醫(yī)師須承擔(dān)責(zé)任，并經(jīng)手術(shù)準(zhǔn)入專(zhuān)家組討論后必要時(shí)給予暫停手術(shù)等處分。

新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度

開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，是實(shí)現(xiàn)科技興院的必然要求，應(yīng)大力提倡和支持。但新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開(kāi)展，在醫(yī)療技術(shù)和治療效果等方面又存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，事關(guān)廣大患者的生命安全。為加強(qiáng)對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的嚴(yán)格審批管理，特建立新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度。

一、新技術(shù)、新項(xiàng)目的概念

所謂新技術(shù)、新項(xiàng)目指在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展或成熟的但在本院沒(méi)有引用的業(yè)務(wù)技術(shù)。

二、管理機(jī)構(gòu)與責(zé)任

新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展實(shí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科及項(xiàng)目申報(bào)科室主任三級(jí)管理。對(duì)所申報(bào)開(kāi)展的新項(xiàng)目，必須明確項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和工作人員。申報(bào)科室的科主任為項(xiàng)目責(zé)任人，新項(xiàng)目承擔(dān)人為主要技術(shù)責(zé)任人；項(xiàng)目責(zé)任人要有風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在積極宣傳新業(yè)務(wù)新技術(shù)特色的同時(shí)，要得到患者的認(rèn)同和配合，確實(shí)做好與患者的溝通；確保醫(yī)療安全，如出現(xiàn)醫(yī)療“意外”或意想不到的并發(fā)癥，要采取積極補(bǔ)救措施并做好善后工作。

三、準(zhǔn)入資格與審批程序

申報(bào)科室就擬開(kāi)展的新業(yè)務(wù)新技術(shù)項(xiàng)目提交申請(qǐng)報(bào)告，包括項(xiàng)目的技術(shù)背景、國(guó)內(nèi)外開(kāi)展情況以及本院開(kāi)展該項(xiàng)目的相關(guān)條件、項(xiàng)目承擔(dān)人、項(xiàng)目期限、預(yù)期效益等書(shū)面材料，同時(shí)附有該項(xiàng)目全科討論意見(jiàn)、操作規(guī)范、診療規(guī)范、人員培訓(xùn)、合格證等資料，交醫(yī)務(wù)科正式備案；醫(yī)務(wù)科定期整理匯總有關(guān)資料，提交醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，才能具有準(zhǔn)入資格。重大醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目需上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)審批。

四、質(zhì)量監(jiān)督管理

項(xiàng)目責(zé)任人應(yīng)按計(jì)劃組織實(shí)施，定期報(bào)告項(xiàng)目進(jìn)展和效果。醫(yī)院對(duì)新項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和效果評(píng)估。對(duì)不符合要求的應(yīng)責(zé)令限期整改或取消準(zhǔn)入資格。

專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)認(rèn)定管理體系

衛(wèi)生行業(yè)是一個(gè)特殊的行業(yè)，直接關(guān)系到人民群眾的生命健康和

安全。因此衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員資質(zhì)的認(rèn)定尤為重要。現(xiàn)根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)管理辦法和醫(yī)院實(shí)際，特作如下規(guī)定：

（一）資質(zhì)認(rèn)定和執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理

1、新招聘人員資格審核：加強(qiáng)對(duì)工作崗位、畢業(yè)學(xué)歷、畢業(yè)專(zhuān)業(yè)等條件的審查，并經(jīng)上級(jí)主管部門(mén)和人事部門(mén)審核后錄用。

2、衛(wèi)生類(lèi)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷的畢業(yè)生，通過(guò)衛(wèi)生資格考試后，必須取得執(zhí)業(yè)資格，才能從事衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作。嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)業(yè)資格制度，實(shí)行醫(yī)療與護(hù)理衛(wèi)生人員從業(yè)準(zhǔn)入，非衛(wèi)技人員不得從事衛(wèi)技工作。

3、各類(lèi)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入基本條件是：

（1）醫(yī)生：應(yīng)持有《醫(yī)師資格證書(shū)》，并依法辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》后方可上崗；新就業(yè)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生，應(yīng)具有國(guó)家承認(rèn)的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生類(lèi)中專(zhuān)以上正規(guī)學(xué)歷；

（2）護(hù)士：應(yīng)持有衛(wèi)生廳核發(fā)的《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》；新就業(yè)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生應(yīng)具有國(guó)家承認(rèn)的護(hù)理中專(zhuān)以上正規(guī)學(xué)歷；

（3）助產(chǎn)人員：除應(yīng)具有相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格外還應(yīng)持有衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他證書(shū)；

（4）超聲人員：應(yīng)持有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書(shū)并經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)為“醫(yī)學(xué)影像與放射治療專(zhuān)業(yè)”；

（5）放射人員：應(yīng)持有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書(shū)并經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)為“醫(yī)學(xué)影像與放射治療專(zhuān)業(yè)”，同時(shí)持有衛(wèi)生行政部門(mén)核發(fā)的《放射人員上崗證》；

（6）檢驗(yàn)、藥劑人員：需持有相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)，

并經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)審核備案；

（7）其它崗位衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)具有本專(zhuān)業(yè)中專(zhuān)以上正規(guī)學(xué)歷，并持有相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)；或經(jīng)過(guò)一年以上專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)，并持有相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)。

4、對(duì)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士執(zhí)業(yè)管理的基本要求是：（1）根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后方可按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍發(fā)生變更時(shí)應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)，具體辦理按衛(wèi)生部《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》要求由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行；

（2）按照《護(hù)士管理辦法》的規(guī)定，取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》并經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)后方可在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從事護(hù)理工作，護(hù)士注冊(cè)實(shí)行兩年一次；護(hù)士的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)發(fā)生變化時(shí)應(yīng)辦理變更手續(xù)，具體辦理程序按有關(guān)要求由護(hù)理部進(jìn)行；

（3）醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定參加業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)、職業(yè)道德評(píng)定考核，具體考核管理辦法按有關(guān)要求進(jìn)行。

5、已實(shí)行執(zhí)業(yè)資格制度的專(zhuān)業(yè)，要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定，未取得執(zhí)業(yè)資格的人員，不能參加相應(yīng)專(zhuān)業(yè)崗位的競(jìng)爭(zhēng)、聘用。醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)、擬在見(jiàn)習(xí)期報(bào)考國(guó)家執(zhí)業(yè)資格的人員，只能聘用相應(yīng)的輔助崗位工作，連續(xù)三次考試未取得執(zhí)業(yè)資格的，不再聘用。

（二）專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試審核

1、凡符合衛(wèi)生部、人事部印發(fā)《臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試暫行規(guī)定》（衛(wèi)人發(fā)[201*]462號(hào)）和《預(yù)防醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、

護(hù)理、其他衛(wèi)生技術(shù)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試暫行規(guī)定》（衛(wèi)人發(fā)[201*]164號(hào)）中報(bào)名條件的人員，均可參加相應(yīng)級(jí)別的考試資格的審核。

2、高級(jí)衛(wèi)技專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試

對(duì)報(bào)名人員的繼續(xù)教育和醫(yī)學(xué)科研工作、外語(yǔ)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力、論文、課題、學(xué)歷、年限、下鄉(xiāng)等進(jìn)行嚴(yán)格的審查，經(jīng)上級(jí)主管部門(mén)審核后，符合條件，方可報(bào)名參加人事部門(mén)和主管行政部門(mén)確定，全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一舉行的與專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)相關(guān)的考試。

3、初中級(jí)衛(wèi)技專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試

根據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試辦公室文件的要求，結(jié)合新疆維吾爾自治區(qū)人事廳和衛(wèi)生廳的相關(guān)文件，對(duì)報(bào)名人員的繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)、外語(yǔ)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力、論文、學(xué)歷、年限等進(jìn)行嚴(yán)格的審查，并經(jīng)上級(jí)主管部門(mén)審后，符合條件的，方可報(bào)名參加人事部門(mén)和主管行政部門(mén)確定，全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一舉行的與專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)相關(guān)的考試。

4、初級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格初定

根據(jù)阿克蘇市職稱(chēng)改革領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于初級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格評(píng)審、初定若干問(wèn)題的意見(jiàn)》，對(duì)符合條件的，經(jīng)院務(wù)會(huì)議同意，上報(bào)主管部門(mén)審核。

（三）醫(yī)院每年度根據(jù)拜城縣人事局相關(guān)文件對(duì)已取得相應(yīng)任職資格的人員，結(jié)合醫(yī)院對(duì)初、中、高級(jí)專(zhuān)業(yè)職務(wù)資格聘任文件要求及崗位設(shè)要求，給予取得相關(guān)各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資格的聘任，切實(shí)實(shí)

行評(píng)聘分開(kāi)。

醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度

為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本規(guī)定。

一、本規(guī)定所稱(chēng)醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。

二、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。

三、根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)分為三類(lèi)：

第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行管理。

第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或

者風(fēng)險(xiǎn)較高，由省衛(wèi)生廳制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，目錄由衛(wèi)生部制定，需要經(jīng)衛(wèi)生部進(jìn)行嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：

（一）涉及重大倫理問(wèn)題；（二）高風(fēng)險(xiǎn)；

（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

四、我院的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)負(fù)責(zé)。

五、各科室不得在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。

六、在開(kāi)展第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)或者第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審批通過(guò)后方可在我院實(shí)施。

七、各科室在申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告，內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、級(jí)別、類(lèi)別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)情況；

（二）開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；

（三）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等。

（四）開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；

（五）本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；（六）其他需要說(shuō)明的問(wèn)題。

八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展通過(guò)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù)，經(jīng)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門(mén)審定后30日內(nèi)到核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門(mén)辦理診療科目項(xiàng)下的醫(yī)療技術(shù)登記。經(jīng)登記后醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可在臨床應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。

九、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自準(zhǔn)予開(kāi)展第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)和第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。

十、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告：

（一）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；

（二）從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；（三）發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；（四）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；（五）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；（六）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；（七）省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。

醫(yī)師資質(zhì)及技術(shù)準(zhǔn)入管理規(guī)定

一、嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》執(zhí)行醫(yī)師注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理。

二、醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格審查醫(yī)師資質(zhì)，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者及未經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得獨(dú)立從事醫(yī)療工作。

三、嚴(yán)格遵守醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與手術(shù)分級(jí)管理制度，嚴(yán)禁越級(jí)開(kāi)展手術(shù)。

四、對(duì)取得醫(yī)師資格證的人員，須將相關(guān)資料及時(shí)報(bào)人事科，人事科簽字審核后，醫(yī)務(wù)科為其辦理注冊(cè)手續(xù)并授予處方權(quán)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)》、《醫(yī)師資格證書(shū)》交人事科留檔。

五、對(duì)新調(diào)入我院有執(zhí)業(yè)資格的人員，必須在報(bào)到工作前先辦理執(zhí)業(yè)變更手續(xù)，再由本人提出書(shū)面申請(qǐng)、科室簽具意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科授予處方權(quán)后方能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

六、新分配來(lái)院并取得了醫(yī)師資格的研究生，須按程序進(jìn)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)。

七、已取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員，必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

八、醫(yī)技人員必須取得相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格經(jīng)科室考核合格后書(shū)面報(bào)送醫(yī)務(wù)科在審核同意備案后方可獨(dú)立執(zhí)業(yè)和出具相關(guān)檢查報(bào)告。

圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度

為加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，規(guī)范圍手術(shù)期的各項(xiàng)工作程序，確保手術(shù)安全，提高手術(shù)療效，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)診療操作規(guī)范，制定本制度。

（一）圍手術(shù)期概念

圍手術(shù)期是指以手術(shù)為中心，從確定手術(shù)治療之時(shí)起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的一段時(shí)間，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段。盡可能地減少和避免并發(fā)癥等不良后果，除手術(shù)操作應(yīng)合理、正確外，還必須高度重視圍手術(shù)期管理。（二）圍手術(shù)期管理

1、術(shù)前管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：包括術(shù)前診斷，手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，術(shù)式選擇，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)審批，術(shù)前麻醉會(huì)診，簽署手術(shù)、麻醉和輸血知情同意書(shū)等。

（1）凡擬施手術(shù)治療的患者，應(yīng)遵循規(guī)范化診療原則，盡可能明確診斷，并有明確的手術(shù)或手術(shù)探查適應(yīng)證。

（2）在存在多種手術(shù)方式的情況下，術(shù)者應(yīng)根據(jù)病情、患者的意愿及相關(guān)科室的會(huì)診意見(jiàn)，選擇技術(shù)先進(jìn)、損害小、預(yù)后好的術(shù)式。

（3）術(shù)前應(yīng)完成必要的化驗(yàn)檢查，有感染傷口或乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性或其他特殊感染患者的手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)通知單上如實(shí)記載。

（4）手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)糾正患者不良情況，使患者能在較好的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。

（5）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從關(guān)懷、鼓勵(lì)出發(fā)，就病情、施行手術(shù)的必要性、可供選擇手術(shù)方案及優(yōu)缺點(diǎn)、可能取得的效果、手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后等方面，以恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)對(duì)患方進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉專(zhuān)瑓f(xié)助做好患者的心理準(zhǔn)備工作，使患者能以積極的心態(tài)配合手術(shù)治療。

（6）術(shù)前由術(shù)者或主要助手同患方進(jìn)行談話。外院專(zhuān)家來(lái)院術(shù)者手術(shù)，原則上應(yīng)由外院專(zhuān)家同患方進(jìn)行術(shù)前談話，但特殊情況下可由主要助手進(jìn)行術(shù)前談話。

（7）對(duì)手術(shù)患者應(yīng)嚴(yán)格履行書(shū)面知情同意手續(xù)，在術(shù)者和實(shí)施麻醉的醫(yī)師向患方作出詳細(xì)介紹和解釋后，由醫(yī)患雙方共同簽署手術(shù)、麻醉、輸血等知情同意書(shū)，否則不可實(shí)施手術(shù)。但為搶救患者生命而需緊急施行手術(shù)治療時(shí)，在患方無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，由醫(yī)務(wù)科或總值班或醫(yī)院授權(quán)的醫(yī)師簽字后可施行手術(shù)。

（8）麻醉醫(yī)師應(yīng)對(duì)每一位需麻醉手術(shù)的患者做好術(shù)前麻醉會(huì)診工作，并根據(jù)手術(shù)類(lèi)別、患者狀況以及有關(guān)輔助檢查結(jié)果，選擇好麻醉方式和實(shí)施麻醉前用藥，充分做好麻醉準(zhǔn)備工作。

（9）手術(shù)室護(hù)士在接患者時(shí)應(yīng)在仔細(xì)核對(duì)患者姓名、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式及抗生素皮試有效時(shí)間等無(wú)誤后，方可送患者入手術(shù)室。

（10）三級(jí)以上、危重患者、探查性、毀損性及新開(kāi)展的手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。但常規(guī)開(kāi)展的手術(shù)可根據(jù)科室的技術(shù)水平、患者的全身狀況及其他情況決定是否進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前討論一般應(yīng)在手術(shù)前一天完成。

（11）嚴(yán)格按照相應(yīng)等級(jí)醫(yī)院的要求，做好各類(lèi)手術(shù)審批。重大特類(lèi)、危重患者、毀損性手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前討論后，由術(shù)者擬定手術(shù)方案，填寫(xiě)《重大手術(shù)審批單》，經(jīng)科主任同意后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)審批。

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