(61 定稿) 患者參與醫(yī)療安全的規(guī)定

患者參與醫(yī)療安全管理的有關規(guī)定

1為了鼓勵患者及其家屬主動參與醫(yī)療安全活動，尊重與落實患者的知情同意權、選擇權，提升疾病的治療效果，保證醫(yī)療質(zhì)量和保障患者生命安全，特制定本規(guī)定。

2患者及家屬主動參與醫(yī)療安全活動，是對患者和家屬知情同意權、選擇權的重視。讓患者在醫(yī)療活動中實施自己的知情同意權、選擇權，并且參與其中，同時獲取信息。醫(yī)護人員并且以患者及家屬能夠理解的語言進行溝通。3患者參與醫(yī)療安全活動過程中的責任：

3.1患者要向醫(yī)生誠實地說明病情，提供真實詳細的檢查資料和相關信息。3.2監(jiān)督醫(yī)務人員在給自己做治療（手術）或檢查時是否核對了包括姓名、

身份、病情、手術部位、手術方式等信息。

3.3完整回答健康史和填寫調(diào)查問卷。提供出院后信息，包括出院后居住地址和家庭居住條件等方面的信息。

3.4遵從醫(yī)囑并提問，理解各種治療可能產(chǎn)生的結果和不遵從治療計劃的結果。4臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)務人員主動為患者及其家屬提供相關的健康宣教，提供健康管理相關信息，與患者及家屬一起制定相關的健康教育計劃。使患者及家屬了解相關疾病的健康信息，積極配合醫(yī)務人員實施預防和處理措施。5教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要性。

6主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的制定、實施和醫(yī)療決策過程，最大限度地促進醫(yī)患溝通，有利于醫(yī)務人員根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者的詳細、科學的治療（手術）方案，當患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療（手術）方案。以提高患者／家屬的知情權和自我護理能力，利于改善患者的健康狀況。

7醫(yī)務人員在給患者采集標本、給藥或輸血等各類診療活動時，應該至少同時使用兩種患者身份識別方法，并主動要求患者及家屬參加。。

8對需要手術的患者，主動邀請患者參與手術安全核查，術前醫(yī)師應標示手術部位，主動邀請患者參與認定；手術、麻醉實施前實施“患者身份和手術部位確認”程序，由手術醫(yī)生、麻醉師、手術或巡回護士執(zhí)行最后確認程序后，方可開始實施手術、麻醉。嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。9在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段。對接受手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者及重癥監(jiān)護病房、手術室、急診搶救室、新生兒室等科室的患者，要使用“腕帶”作為操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的一種必備手段。10醫(yī)生在給患者診治時一定要詳細、耐心的給病人解釋，并認真回答患者及家屬的提問，直至診治過程結束。

11要采取多種形式與渠道，向患者及家屬宣傳用藥安全知識。

12要建立與培訓患者安全管理專職、兼職人員隊伍，通過加大教育與培訓來提高臨床醫(yī)護人員對患者安全認知程度，制定患者安全管理規(guī)范，開展定期與不定期的檢查督導。認真分析患者安全事件根本原因并提出持續(xù)改進措施。

13公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途經(jīng)。

擴展閱讀：醫(yī)療管理制度職責

患者安全目標

患者安全目標(一)“確立查對制度識別患者身份”

1、對就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

2、在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對”制度，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

3、實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

4、完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

5、使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒室、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等，對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。

患者安全目標(二)“確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟”

1、在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。2、在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。

3、接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。

患者安全目標(三)“確立手術安全核查制度防止手術患者、手術部

位及術式發(fā)生錯誤”

1、擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。

2、有手術部位識別標示制度與工作流程。

3、有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

患者安全目標(四)“執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范落實醫(yī)院感染控制的基本要求”1、按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

2、醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

患者安全目標(五)“加強特殊藥物管理提高用藥安全”

1、對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

2、處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。

患者安全目標(六)“臨床“危急值”報告制度”

1、“危急值”是表示危及生命的檢查（驗）結果，根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。

2、有臨床“危急值”報告制度與工作流程。

患者安全目標(七)“防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生”1、評估有跌倒、墜床風險的高�；颊�，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

2、有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程�；颊甙踩�目標(八)“防范與減少患者壓瘡發(fā)生”

1、有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。2、實施預防壓瘡的有效護理措施。

患者安全目標(九)“妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件”

1、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。

2、有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

3、將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。

患者安全目標(十)“患者參與醫(yī)療安全”

1、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

2、主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

醫(yī)療安全工作計劃

為加強醫(yī)院制度教育，提高醫(yī)療安全意識，鞏固醫(yī)療安全成果，使廣大醫(yī)務工作者能更好的理解和執(zhí)行各項醫(yī)療質(zhì)量安全工作制度。特制訂今年醫(yī)療安全工作計劃：一、指導思想：

繼續(xù)貫徹落實衛(wèi)生部“病人安全目標”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”，認真學習實踐科學發(fā)展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)

療安全，保障患者合法權益。

二、安全目標：無醫(yī)療事故和重大醫(yī)療糾紛發(fā)生三、安全管理內(nèi)容：

1.認真落實衛(wèi)生部要求的“病人安全目標”(10項內(nèi)容)。

2.重點加強十四項核心制度的落實，尤其是交接班制度、首診負責制度、查對制度、查房制度等。

3.貫徹落實各項規(guī)章制度，重點是手術安全核查制度、病歷書寫制度、麻醉科術前、術后訪視制度等。

4.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī),定期組織醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全知識、法律、法規(guī)的培訓、考核。

5.根據(jù)《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》加強合理用血指導，規(guī)范急診用血流程，保證臨床用血安全。

6.按照《臨床常用醫(yī)療技術操作規(guī)程與考核標準》規(guī)范日常診療行為。7.加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括口腔科、手術室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應室等；加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括留導尿管所致尿路感染、手術部位感染等；醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度；對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。8.完善醫(yī)療安全防范機制，充分尊重患者知情權，加強醫(yī)患溝通，加強醫(yī)務人員之間的溝通，保證醫(yī)護記錄一致。

9.定期開展合理用藥、合理檢查和圍手術期醫(yī)療安全等專項檢查。四、安全管理措施：

1.年內(nèi)組織至少兩次有關醫(yī)療安全知識、核心制度培訓，一次有關醫(yī)患溝通的講座。

2.科室在日常工作中發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要有記錄、分析、考核、整改措施，院部不重復考核。

3.每周舉行安全例會，匯報、總結一周各科室醫(yī)療情況，安排下周工作。4.每月末由業(yè)務院長牽頭，醫(yī)務科組織醫(yī)療安全檢查，對安全隱患進行梳理、評價、整改。

5.每季度由醫(yī)療安全委員會召開安全分析會，總結、分析安全情況，制定下一步安全管理措施。

6.醫(yī)務科在每季度末對各科搶救藥品、器械，一次性物品、消毒物品進行檢查，有記錄、有反饋。

7.違反崗位職責和核心制度的，視情節(jié)輕重罰款100-200元。由于醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，引起醫(yī)院賠付的，按安全目標責任書規(guī)定考核�？己私Y果與科室、個人的工資、年度考核掛鉤。

保護患者就診隱私管理制度

《侵權責任法》規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，對患者造成損害的，應當承擔侵權責任。為了醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中保護患者的隱私，結合我院實際情況，特作如下制度，醫(yī)務人員要認真學習，嚴格遵照執(zhí)行。

隱私權是指自然人享有的對其個人的、與公共利益無關的個人信息、私人活動和私有領域進行支配的一種人格權�；颊唠[私權一般指患者擁有保護自身的隱私部位、病史、身體缺陷、特殊經(jīng)歷、遭遇等隱私，不受任何形式的外來侵犯的權利�；颊唠[私在就診過程中只向醫(yī)師公開的、不愿

讓他人知道的個人信息、私人活動或私有領域，如可造成患者精神傷害的疾病、病理生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病、及其他患者不愿他人知道的隱情等。

在醫(yī)療活動中，醫(yī)務工作者既是患者隱私權的義務實施者，同時也是患者隱私權的保護者，醫(yī)務人員必須不斷強化法律意識，加強工作責任心，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，同時做好保護患者隱私工作。

1、保護好患者的隱私部位，盡量減少或者避免患者隱私部位的暴露。2、為患者保守秘密，不在公眾場所討論涉及患者隱私的有關疾病或治療等信息問題。

3、不在患者面前分析病例或討論不利于患者康復的疾病研究進展。4、保管好涉及患者隱私的病歷資料，這是保護患者隱私的重要環(huán)節(jié)。5、非經(jīng)患者同意不得泄露患者醫(yī)療上的秘密，不可以在和其他不相關的人討論患者的病情和治療。

6、不可外泄其他只向醫(yī)務人員公開的，而不愿讓他人知道的個人信息、私人活動或私有領域等隱情。

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作計劃

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我院醫(yī)療質(zhì)量和安全，保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃。

一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標努力完成1、病床使用率≥92%2、平均住院日≤14天3、入院三日確診率≥90%4、術前平均住院日≤35、入出院診斷符合率≥95%6、住院危重病人搶救成功率≥85%7、手術前后診斷符合率≥90%8、臨床與病理診斷符合率≥90%9、三基考核合格率100%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分以上）11、甲級病案率≥90%無丙級病歷12、醫(yī)療設備儀器完好率≥90%13、急救儀器藥物完好率100%

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14、抗菌素使用范圍2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結合制度。

科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點每月檢查重點安排如下：

1月份手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術安全核查書。

2月份“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。

3月份對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

4月份輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷，疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄。

5月份抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

6月份落實術前病情評估制度與術前討論制度

1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。2、患者術前病情的評估的重點范圍。3、手術風險評估。4、術前準備。

5、臨床診斷、實施手術方式。6、明確是否需要分次完成手術等。7、檢查病歷記錄情況。

8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

7月份①談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知，被授權于病案簽名的一致。②疑難、死亡、術前、危重病例討論記錄。

8月份合理用藥。包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處等。

9月份病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

10月份①歸檔病歷的評分②討論病歷的書寫。11月份手術分級動態(tài)管理、考核、授權等。

12月份一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進。

五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋、總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。

醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強化十四項醫(yī)療核心制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領導、醫(yī)療護理部負責人和科主任組成，業(yè)務院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療護理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設的辦事機構。其職責分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責

（1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，

提出建議，提交院長辦公會義審議。2、醫(yī)療護理部職責

（1）醫(yī)療護理部接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導,對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（２）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長和科室質(zhì)控人員組成。2、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)強化質(zhì)量意識。4、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、

會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1、門診醫(yī)師

(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

(2)詢問病史詳細、物理檢查認真要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。(4)合理檢查申請單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。

(8)第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應a.建議專科就診b.請

上級醫(yī)師診視c.收住院。

(9)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應a.請科主任會診b.

收住院c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按�？剖罩尾∪�。2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫，普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成，首次病程記錄應當在患者入院后8小時內(nèi)完成，急診病人術前完成。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。未完成的病程錄中注明原因。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

(10)診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定嚴格無菌操作防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉、未愈者需科主任批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有①診斷及診斷依據(jù)②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房，危重病人至少每日查房1次，病人病情變化應隨時查房，每周組織全科查房1次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有①診斷及其診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關方面的新進展。未確診病人應有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應的治療措施。危重病人應有①當前的主要問題②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，

必要時向醫(yī)務處申請院外會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和�？朴盟帯＃�7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。5、醫(yī)患溝通

各級醫(yī)師在診療過程中要增強自律和維權意識，重視患者知情同意權、知情選擇權，在醫(yī)療服務過程中落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關工作制度。三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者�？茖Ｖ�。

2、首診醫(yī)師

（1）首診醫(yī)師負責制a、詢問病史詳細，體格檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b、建議專科門診就診。c、收住院。

（2）第二次就診仍未明確診斷或治療無效者：

①原接診醫(yī)師應a.應提請上級醫(yī)師會診b.建議�？凭驮\c.收住院。②新接診醫(yī)師應a收住院b門診治療。

（3）第三次就診，仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.請科主任會診b.收住院患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。（二）病房醫(yī)療l、24小時內(nèi)

（1）病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理。

（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）確診者按診療常規(guī)進行。

（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，可請專家會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外

會診。特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行。4、治療措施（1）藥物治療：

①藥物選擇a制定�？朴盟幰�(guī)范并嚴格執(zhí)行b.加強抗生素的合理使用。

②用藥后注意觀察療效。

③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。

⑤注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）手術治療：

①.術前按診療常規(guī)做好術前準備按手術分級審批。②.按手術常規(guī)操作。③.按診療常規(guī)做好術后處理。

（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉歸

（1）治愈出院專科門診隨訪。（2）好轉�？崎T診隨訪。

（3）未愈患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。

（4）死亡24小時內(nèi)完成死亡記錄l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。

2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待�？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任或正、副主任醫(yī)師，向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者出院時出具“出院小結”。(四)病案歸檔

凡出院病歷應于患者出院后5個工作日完成，未完成者有病案室統(tǒng)計，上報醫(yī)務科。注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式，對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處，對特殊、緊急搶救病人須電話報告院部，對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務處。四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計基礎質(zhì)量由醫(yī)務處、護理部職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查,按考核表內(nèi)容逐點考核,一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次,終未質(zhì)量主要由科室質(zhì)控人員、病案室負責考評。

2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相

應分值。具體評分要求如下：

（1）病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

（2）各質(zhì)控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分數(shù)≥80%者為合格，70%--79%為輕度缺陷，60%--69%為中度缺陷，四、按照衛(wèi)生部、新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳關于醫(yī)療技術準入有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。

五、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。

六、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢，并有死者親屬同意簽字。

八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當班醫(yī)務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫(yī)院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調(diào)查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向縣生局報告。

十、科室負責人及相關醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。

（1）樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術狀態(tài)為病人服務。

（2）質(zhì)量管理以控制預防為主的思想。（3）系統(tǒng)管理的思想。（4）標準化管理的思想。（5）科學性與實用性統(tǒng)一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。

3.開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長或業(yè)務副院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。

4.各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。

5.對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組制度

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作，辦

事機構在院（分級）辦公室�？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領導下進行工作。

1.醫(yī)院質(zhì)量管理領導小組制度：

（1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質(zhì)量標準。

（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。（4）隨時對各種質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。2.科室質(zhì)量管理小組制度：

（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。

（2）隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領導匯報。（3）收集對質(zhì)量進行分析，向科領導匯報。

（4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分級管理）院辦公室聯(lián)系。、三、醫(yī)院（護理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案

1.全院實行在院長、業(yè)務副院長領導下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導。由業(yè)務職能科室、科主任、護士長具體負責質(zhì)量管理工作。

2.科室應根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制訂切實可行的質(zhì)量管理方案，結合崗位職責，把質(zhì)量目標落實到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，

把質(zhì)量落到實處。

3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。

4.開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。

5.醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。

6.質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研、病案、控制院內(nèi)感染等項的質(zhì)量。

7.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質(zhì)量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。

8.每季度由辦公室、醫(yī)務科、護理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并將主要結果向院領導匯報。

9.每季度由院長或業(yè)務副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。

四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標1、醫(yī)療質(zhì)量主要標準（1）診斷質(zhì)量標準

正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發(fā)癥，合并癥應依次列出；診斷疾病名稱以國

際疾病分類法為準。

及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內(nèi)確診；疑難復雜病癥應及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時寫書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫(yī)院。

（2）療效評判標準

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。

（3）護理質(zhì)量標準按照新疆維吾爾自治區(qū)印發(fā)的《醫(yī)院護理質(zhì)量標準與常用護理技術操作規(guī)程》、《縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范》和《預防院內(nèi)感染的規(guī)定》的標準評定。

（4）技術操作規(guī)程按照國家衛(wèi)生部，新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關技術操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校教科書和我院編印的技術操作規(guī)程執(zhí)行。

（5）病歷書寫標準按照新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。

（6）工作質(zhì)量標準各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行�；颊摺⒈驹郝毠�對醫(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。

2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標：診斷質(zhì)量指標五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅持質(zhì)量第一的指導思想。

2.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作

的實際，健全切實可行的質(zhì)量管理方案。

3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

4.醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。

5.質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務。

7.質(zhì)量的檢查結果與評價、獎懲相結合，并納入醫(yī)院評審。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案

1.院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、由院辦、醫(yī)務科組織具體實施。

2.院質(zhì)量管理委員會，每季度一次；科室、醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。

3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標準與指標執(zhí)行。

4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長及業(yè)務副院長在院周會上向科主任反饋。

5.認真評價醫(yī)療質(zhì)量

（1）評價標準：按醫(yī)療質(zhì)量標準，包括診斷質(zhì)量標準、療效評

判標準、護理標準、技術操作規(guī)程、病歷書寫標準。

（2）評價方法：采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。

A.病例評價要按病歷質(zhì)控標準進行，主要評價內(nèi)容包括：診斷是否正確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。

B.醫(yī)技科評價內(nèi)容包括：整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時、準確。

C.統(tǒng)計指標評價包括：診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作效率與質(zhì)量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標。

D.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)督、評價，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應認真進行質(zhì)檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。

E.臨床檢驗科要開展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控，有條件者爭取參加市區(qū)質(zhì)控評價活動。

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理辦法

病歷室醫(yī)療活動中臨床多學科相互配合、相互作用的全部原始記錄，是醫(yī)療、教學、科研的重要資料。在現(xiàn)行及今后的醫(yī)療保險體系中將日益重要，它不僅反映了患者的病情，也體現(xiàn)了醫(yī)療機構的專業(yè)水平、醫(yī)療護理質(zhì)量和管理水平，同時，保護了醫(yī)患雙方的合法權益。既是社會進步，醫(yī)療不斷發(fā)展的客觀要求和必然趨勢，也是培養(yǎng)臨床

醫(yī)務人員科學的思維方式，提高其專業(yè)水平，考核其實際工作能力的有效途徑。

一、建立三級病歷管理組織

住院病歷書寫質(zhì)量采取三級質(zhì)控。一級質(zhì)控有病區(qū)科主任或各治療組組長把關，負責運行及出院病歷的質(zhì)控，對每份出院病歷進行初步評價。二級質(zhì)控有醫(yī)療文書質(zhì)量評價小組負責，檢查一級質(zhì)控情況。三級質(zhì)控有醫(yī)療質(zhì)控科參加歸檔住院病歷的檢查，負責檢查一、二級質(zhì)控情況。對上述各級質(zhì)控無作為者，醫(yī)院可酌情給與處罰，對一、二級質(zhì)控不合格者，扣科室或質(zhì)控人員10元/份。

1、一級質(zhì)控由各治療組長或病區(qū)科主任把關，成立科級病歷管理組織，由科主任全權負責，并指定各專業(yè)組質(zhì)控人員負責本組的病歷質(zhì)量的全程監(jiān)控。負責運行及出院病歷的質(zhì)控，對每份出院病歷進行初步評價，評價盡量要求準確，杜絕不合格病歷上交�？浦魅问强剖易≡翰�歷（運行病例、歸檔病歷）監(jiān)控的第一責任人。質(zhì)控成績及病歷質(zhì)量管理做為科主任考核指標之一。

2、二級質(zhì)控由醫(yī)療文書質(zhì)量評價小組負責，把握全院病歷書寫質(zhì)量，檢查一級質(zhì)控情況及抽查科室每位醫(yī)師病歷書寫情況。質(zhì)控科組建醫(yī)療文書質(zhì)量評價小組，有臨床科室中級職稱以上的、素質(zhì)優(yōu)良的醫(yī)師擔任，主要負責住院病歷和門診病歷的檢查（另制定質(zhì)控員管理規(guī)定）。

3、三級質(zhì)控由醫(yī)務科負責。參加歸檔住院病歷檢查。負責組織及抽查歸檔病歷質(zhì)量，負責檢查一、二級質(zhì)控情況，監(jiān)督專職醫(yī)學專

家和醫(yī)療文書質(zhì)量評價小組檢查結果；要統(tǒng)計、整理、分析每月的檢查數(shù)據(jù)，以各種方式反饋到臨床科室，并呈報醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、分管院長和院長。按照病歷質(zhì)量獎懲辦法，對科室作出相應的獎勵和處罰。

二、定三級病歷考核制度

1、歸檔住院病歷三級考核�？萍壙己耍簶藴士偡譃�100分；甲級≥90分，乙級＜90分，丙級＜80，各科的質(zhì)控人員先對每一份住院病歷自行仔細檢查和評分，必須是≥90的甲級病歷；并在評分表簽名，才可以歸入病案室。病案室工作人員也必須把好入庫關。院級考核醫(yī)療文書質(zhì)量評價小組每月及時對上月的歸檔住院病歷進行抽查；依照各科室的出院病歷數(shù)隨機抽查20％結果上報醫(yī)務科，評分標準同上。在二級質(zhì)控檢查的基礎上專職醫(yī)學專家隨機抽查20％結果上報醫(yī)務科科長。對病例檢查專家評定的乙級病歷，需交由醫(yī)務科復合審定。對評價丙級病歷，醫(yī)務科復合后，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會最后審定。最后，由醫(yī)務科確定各科室的獎罰方案。

2、住院運行病歷三級考核。各科室根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》，各級臨床醫(yī)師各司其責，全程監(jiān)控，嚴格把好質(zhì)量關。醫(yī)療文書質(zhì)量評價小組及醫(yī)務科每月不定期到各臨床科室進行運行病歷抽查，每月每科室查1-2次，每專業(yè)抽查組抽查2份病歷。根據(jù)檢查結果，立即反饋，督促整改，確定處罰。對于運行病歷的檢查，重點在與病歷書寫嚴重缺陷、核心制度的落實情況。根據(jù)不同醫(yī)師、不同科室、不同時期存在的問題，隨時調(diào)整檢查內(nèi)容。

電子住院病歷管理制度

1.電歷必須按照規(guī)定的時間定時打印，及時手工簽名，應按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。

2.參與電子病歷活動的當事人應當遵守有關法律、行政法規(guī)，遵守誠實信用原則。使用電子病歷所設的身份識別碼及密碼，僅限擁有本人使用，并注意有效保管，不得泄露或授權給他人使用。任何人不得盜用他人的身份識別碼及密碼進入電子病歷使用系統(tǒng)。3.建立電子病歷的醫(yī)務人員應取得衛(wèi)生部門書寫病歷的資格。4.醫(yī)務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性。

5.為方便電子病歷的臨床使用，電子病歷采用模板應用模式。使用科室根據(jù)疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及診療方案等制定的應用模板，其可操作性應經(jīng)科室論證后，提交醫(yī)院病歷質(zhì)量控制小組審核后醫(yī)務科備案，由信息科導入電子病歷使用系統(tǒng)，方能使用。如需更新，需要重新審核，審核通過后方能實施。

6.電子病歷書寫必須滿足《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，電子住院病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自改動。7.病歷正文，頁眉及頁腳格式、字體由微機中心統(tǒng)一定制。8.醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫本人手寫簽字，如需要上級醫(yī)師簽字，則上級醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字，并注明簽字日期及時間。

9.入院記錄、手術記錄、討論記錄、拒絕治療記錄及各種知情同意書可單獨打印，病程記錄必須連續(xù)書寫。

10.所有書寫內(nèi)容頁內(nèi)不得空行。11.如有多個診斷，應該分行標號書寫。

12.為了保證電子病歷的完整性和真實性，避免因粗心大意造成的失誤和糾紛，要求患者出院前由科室重新審核后方可打印裝訂并送病案室統(tǒng)一保管。

13.醫(yī)務人員應在規(guī)定時間內(nèi)完成電子病歷的書寫。應搶救急�；颊�，為能及時書寫病歷的，由關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

14.醫(yī)務人員應按照衛(wèi)生行政部門賦予的權限修改電子病歷。醫(yī)務人員進入電子病歷系統(tǒng)維修改電子病歷時必須進行身份鑒定。必須保留原病歷版式和內(nèi)容。在病歷文本中顯示標記元素和所修改的內(nèi)容。修改時必須標記準確的時間。對電子病歷當事人提供的客觀病歷資料進行修改時，必須經(jīng)電子病歷當事人認可。

15.電子病歷的存儲符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。電子病歷數(shù)據(jù)的存儲參照醫(yī)院HIS系統(tǒng)的儲存要求實施。

16.病案統(tǒng)計室負責電子病歷紙質(zhì)文書的歸檔和保管，并符合《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的要求。信息科負責本院電子病歷以電子數(shù)據(jù)方式保存和管理工作。電子病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙張病歷的存留年限，并應加強對電子病歷嚴格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。

17.使用及保管電子病歷的各科室和部門應妥善保護患者的電子病歷紙質(zhì)文書及電子病歷數(shù)據(jù)。參與電子病歷實施的科室及個人應當維護

自己和他人的隱私權。未經(jīng)當事人許可，任何人不得以任何方式不正當?shù)厥褂盟�人的個人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公開他人的個人信息.

18.調(diào)閱電子病歷的當事人必須向醫(yī)務科提出申請，審核同意后方能在院內(nèi)網(wǎng)上查閱。

病歷管理制度

一、病歷借閱制度

（一）本院執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員因醫(yī)療、教學、科研需要，可以借閱病歷。但借閱病歷超過30份或時間超過10天，需醫(yī)務科或有關院領導簽字同意后方可借閱。

(二）本院非醫(yī)務人員不得借閱病歷，特殊情況需經(jīng)領導批準方可就

地翻閱。

(三)在本院的進修、實習生一般不得到病案室借閱病歷，如因學習需

要，應由帶教老師到病案室辦理借閱手續(xù)。

(四)凡因交通事故、醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定，以及一切涉及法律問題和

個人隱私的病歷，必須嚴加保管，一般不得借閱。

(五)患者(或家屬)、保險公司及醫(yī)保工作人員復印病歷，需在醫(yī)務科

辦理相關手續(xù)，手續(xù)不全不得復印。

(六)借閱病歷者應愛護病歷、妥善保管、注意保密，不得拆散、涂改、

損壞或丟失，不得轉借他人，并按期歸還。否則，按規(guī)定給予處罰。

二、出院病歷復印制度

為充分尊重患者的知情權，根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，醫(yī)

療機構可以為申請人復印或者復制門急診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查資料、特殊檢查同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄�；颊哂袡鄰陀∑溟T診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢查報告單、手術記錄單、麻醉記錄單、病理資料�，F(xiàn)將有關病歷復印事項規(guī)定如下：

（一）、為保護患者的隱私權，來院要求復印病歷人員必須具備以下相關手續(xù)，經(jīng)核實，方予辦理，并將相關證明材料附在所復印病歷資料后，由醫(yī)院留存：

1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。

3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及

執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

（二）、病歷資料復印后必須加蓋醫(yī)院專用印章方為有效。（三）、病歷資料復印由財務科按規(guī)定收費。

（四）、病歷復印要求患者出院10天后，病歷集中到病案室再予辦理。（五）、上述病歷復印的有關手續(xù)由醫(yī)務科審批與蓋章。由病案統(tǒng)計室負責復印，復印時必須有申請人在場。

病案及信息安全管理制度

1、病案管理中須嚴格遵循《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2、切實做好病案儲藏室的安全和對病案內(nèi)容的適當保密工作。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，妥善保管借用病歷，不得涂改、轉借、拆散和丟失。公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位須持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準方可復印，其它院外單位一般不予外借。

3、病案室負責集中長期統(tǒng)一管理全院病案，負責病案資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架。應嚴格遵守各項安全操作規(guī)程，不得丟失和破損，要保持清潔，妥善保管，并準確及時的供應醫(yī)療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。凡出院病案應于患者出院后五個工作日內(nèi)全部回收病案室，在與病房交接病歷時，應仔細核對住院號、姓名，并在交接登記

本上簽字。對出院患者病案進行整理、裝訂、錄入以及保管工作，把好病案書寫質(zhì)量的初查關，查對病案資料是否缺項，促進病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

4、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應以病案為主，只有病案內(nèi)容所反映的情況才是最真實、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應密切配合。編碼統(tǒng)計組應認真進行病案錄入及核對工作，統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理、分析，按月制表并打印臺帳。5、認真做好病案保管工作，保持病歷的清潔、整齊、干燥、通風，嚴格遵守防火、防潮、防鼠、防霉、防蛀、防盜、防塵、防光、防輻射措施。嚴禁在病案庫內(nèi)使用明火，嚴禁在存放有病案的房間內(nèi)吸煙。保持科內(nèi)環(huán)境清潔，不得將可燃、易燃物品與病案資料混存。電器設備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設備和電線應及時報請維修和更換�？剖胰藛T下班前，須關閉所有電源，關好門窗后方可離開。6、封存病歷，應專人負責保存，統(tǒng)一管理和利用。

醫(yī)療技術準入管理制度

為加強醫(yī)療技術臨床應用管理，建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術進步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》等有關法律、法規(guī)和規(guī)章，結合我院的實際情況特制定本制度。

醫(yī)療技術是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員以診斷和治療疾病為目的，

對疾病做出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。醫(yī)療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。開展醫(yī)療技術應當與其功能任務相適應，具有符合資質(zhì)的專業(yè)技術人員、相應的設備、設施和質(zhì)量控制體系，并遵守技術管理規(guī)范。嚴格按照國家建立醫(yī)療技術臨床應用準入和管理制度，對醫(yī)療技術實行分類、分級管理。

1、新技術、新項目的準入

為規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，發(fā)揮醫(yī)務人員的積極性、創(chuàng)造性，使臨床工作有創(chuàng)新、有發(fā)展，特制定醫(yī)療新技術、新項目準入制度。

（1）新技術、新項目的概念

所謂新技術、新項目指在國內(nèi)外開展或成熟的但在本院沒有引用的業(yè)務技術。（2）管理機構與責任

新技術、新項目的開展實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務科及項目申報科室主任三級管理。對所申報開展的新項目，必須明確項目負責人和工作人員。申報科室的科主任為項目責任人，新項目承擔人為主要技術責任人；項目責任人要有風險防范意識，在積極宣傳新業(yè)務新技術特色的同時，要得到患者的認同和配合，確實做好與患者的溝通；確保醫(yī)療安全，如出現(xiàn)醫(yī)療“意外”或意想不到的并發(fā)癥，要采取積極補救措施并做好善后工作。

（3）準入資格與審批程序

申報科室就擬開展的新業(yè)務新技術項目提交申請報告，包括項目的技術背景、國內(nèi)外開展情況以及本院開展該項目的相關條件、項目承擔人、項目期限、預期效益等書面材料，同時附有該項目全科討論意見、操作規(guī)范、診療規(guī)范、人員培訓、合格證等資料，交醫(yī)務科正式備案；醫(yī)務科定期整理匯總有關資料，提交醫(yī)院倫理委員會審核通過，才能具有準入資格。重大醫(yī)療技術項目需上報衛(wèi)生行政部門審批。（4）質(zhì)量監(jiān)督管理

項目責任人應按計劃組織實施，定期報告項目進展和效果。醫(yī)院對新項目開展過程進行監(jiān)督和效果評估。對不符合要求的應責令限期整改或取消準入資格。2、醫(yī)師資格準入

（1）住院醫(yī)師的準入：按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，取得相應證件，經(jīng)上崗培訓后，方可準予其正式參加獨立臨床工作。（2）脫離臨床工作人員的準入：手術科室臨床醫(yī)師，如果脫離臨床工作超過2年，非手術科室臨床醫(yī)師脫離臨床工作超過3年，回院后繼續(xù)做臨床工作者，經(jīng)科室考核通過后，先按低一級的醫(yī)師資格在相應科室臨床一線工作中輪轉一年。一年后，視業(yè)務熟練程度，再經(jīng)科室考核通過后，恢復在科室工作原資格，上述輪轉考核情況需報醫(yī)務科備案。3、有創(chuàng)操作準入

為保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，最大限度地維護患者的利益，

根據(jù)醫(yī)療委員會討論通過，對臨床有創(chuàng)檢查、治療項目實行資格準入。（1）臨床有創(chuàng)檢查、治療資格準入項目專指臨床、醫(yī)技科室在常規(guī)條件下開展的有創(chuàng)檢查、治療；緊急情況下，為防止患者死亡或嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可實施有利于患者的有創(chuàng)操作。（2）有創(chuàng)檢查項目將根據(jù)實際工作需要定期更新。

（3）有創(chuàng)操作準入適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，獲得《中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)地點在拜城縣人民醫(yī)院的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、進修生、外院的醫(yī)師、脫離臨床工作2年以上準備重返臨床的醫(yī)師需完成有關審批手續(xù)后方可操作。

（4）執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨進行有創(chuàng)操作前，需在上級醫(yī)師或具有該項操作經(jīng)驗醫(yī)師的指導下成功完成3-5例后提出申請，每次應有相應醫(yī)師簽字。

（5）申請有創(chuàng)檢查和治療獨立操作醫(yī)師應有�？浦魅瓮�意簽字，并提前1個月向科室提出申請，報醫(yī)務科審查、批準、備案。經(jīng)醫(yī)務科批準后該執(zhí)業(yè)醫(yī)師才允許單獨進行有創(chuàng)操作。

（6）一般情況下，未獲獨立進行有創(chuàng)檢查和治療操作資格的醫(yī)師不得單獨從事該檢查和治療的操作。

（7）因未按規(guī)劃實施有創(chuàng)操作或實施后導致不良后果的，除按醫(yī)院相應條款處理外，暫時取消實施有創(chuàng)操作的資格，重新申請。4、手術資格準入

（1）目的：規(guī)范和限定各級外科醫(yī)師對本�？频牟僮鞣秶�，明確外科醫(yī)師的手術資格和責任。

（2）程序：各學科以專業(yè)為單位擬訂初稿，經(jīng)全科主治醫(yī)師以上人員討論，科主任批準后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論通過后實施。

（3）方案：經(jīng)過拜城縣人民醫(yī)院手術準入專家組認真討論，規(guī)定手術審批權限如下：①一、二級手術由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）；②三、四級手術，由正副主任醫(yī)師或科主任審批；③毀損性手術、重大特類以及新開展的手術應由科主任簽署意見，報醫(yī)院審批；④開展衛(wèi)生行政部門準入許可的手術項目應有批文。各手術科室按照醫(yī)院手術分級管理制度開展手術，不得違反，如有違反，醫(yī)師須承擔責任，并經(jīng)手術準入專家組討論后必要時給予暫停手術等處分。

新技術、新項目準入管理制度

開展新業(yè)務、新技術，是實現(xiàn)科技興院的必然要求，應大力提倡和支持。但新業(yè)務新技術的開展，在醫(yī)療技術和治療效果等方面又存在一定的風險性，事關廣大患者的生命安全。為加強對新技術、新項目的嚴格審批管理，特建立新技術、新項目的準入制度。

一、新技術、新項目的概念

所謂新技術、新項目指在國內(nèi)外開展或成熟的但在本院沒有引用的業(yè)務技術。

二、管理機構與責任

新技術、新項目的開展實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務科及項目申報科室主任三級管理。對所申報開展的新項目，必須明確項目負責人和工作人員。申報科室的科主任為項目責任人，新項目承擔人為主要技術責任人；項目責任人要有風險防范意識，在積極宣傳新業(yè)務新技術特色的同時，要得到患者的認同和配合，確實做好與患者的溝通；確保醫(yī)療安全，如出現(xiàn)醫(yī)療“意外”或意想不到的并發(fā)癥，要采取積極補救措施并做好善后工作。

三、準入資格與審批程序

申報科室就擬開展的新業(yè)務新技術項目提交申請報告，包括項目的技術背景、國內(nèi)外開展情況以及本院開展該項目的相關條件、項目承擔人、項目期限、預期效益等書面材料，同時附有該項目全科討論意見、操作規(guī)范、診療規(guī)范、人員培訓、合格證等資料，交醫(yī)務科正式備案；醫(yī)務科定期整理匯總有關資料，提交醫(yī)院倫理委員會審核通過，才能具有準入資格。重大醫(yī)療技術項目需上報衛(wèi)生行政部門審批。

四、質(zhì)量監(jiān)督管理

項目責任人應按計劃組織實施，定期報告項目進展和效果。醫(yī)院對新項目開展過程進行監(jiān)督和效果評估。對不符合要求的應責令限期整改或取消準入資格。

專業(yè)技術人員資質(zhì)認定管理體系

衛(wèi)生行業(yè)是一個特殊的行業(yè)，直接關系到人民群眾的生命健康和

安全。因此衛(wèi)生專業(yè)人員資質(zhì)的認定尤為重要�，F(xiàn)根據(jù)衛(wèi)生部有關管理辦法和醫(yī)院實際，特作如下規(guī)定：

（一）資質(zhì)認定和執(zhí)業(yè)準入管理

1、新招聘人員資格審核：加強對工作崗位、畢業(yè)學歷、畢業(yè)專業(yè)等條件的審查，并經(jīng)上級主管部門和人事部門審核后錄用。

2、衛(wèi)生類專業(yè)學歷的畢業(yè)生，通過衛(wèi)生資格考試后，必須取得執(zhí)業(yè)資格，才能從事衛(wèi)生專業(yè)技術工作。嚴格執(zhí)行執(zhí)業(yè)資格制度，實行醫(yī)療與護理衛(wèi)生人員從業(yè)準入，非衛(wèi)技人員不得從事衛(wèi)技工作。

3、各類衛(wèi)生專業(yè)技術人員準入基本條件是：

（1）醫(yī)生：應持有《醫(yī)師資格證書》，并依法辦理執(zhí)業(yè)注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》后方可上崗；新就業(yè)的醫(yī)學院校畢業(yè)生，應具有國家承認的醫(yī)學衛(wèi)生類中專以上正規(guī)學歷；

（2）護士：應持有衛(wèi)生廳核發(fā)的《護士執(zhí)業(yè)證書》；新就業(yè)的醫(yī)學院校畢業(yè)生應具有國家承認的護理中專以上正規(guī)學歷；

（3）助產(chǎn)人員：除應具有相應專業(yè)技術職務任職資格外還應持有衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他證書；

（4）超聲人員：應持有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書并經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊為“醫(yī)學影像與放射治療專業(yè)”；

（5）放射人員：應持有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書并經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊為“醫(yī)學影像與放射治療專業(yè)”，同時持有衛(wèi)生行政部門核發(fā)的《放射人員上崗證》；

（6）檢驗、藥劑人員：需持有相應專業(yè)技術職務任職資格證書，

并經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核備案；

（7）其它崗位衛(wèi)生專業(yè)技術人員，應具有本專業(yè)中專以上正規(guī)學歷，并持有相應專業(yè)技術職務任職資格證書；或經(jīng)過一年以上專業(yè)崗位培訓，并持有相應專業(yè)技術職務任職資格證書。

4、對執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士執(zhí)業(yè)管理的基本要求是：（1）根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，醫(yī)師經(jīng)注冊后方可按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍發(fā)生變更時應及時申請辦理變更手續(xù)，具體辦理按衛(wèi)生部《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》要求由醫(yī)務科進行；

（2）按照《護士管理辦法》的規(guī)定，取得《護士執(zhí)業(yè)證書》并經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊后方可在注冊的執(zhí)業(yè)地點從事護理工作，護士注冊實行兩年一次；護士的執(zhí)業(yè)地點發(fā)生變化時應辦理變更手續(xù)，具體辦理程序按有關要求由護理部進行；

（3）醫(yī)師、護士應按照有關規(guī)定參加業(yè)務水平、工作成績、職業(yè)道德評定考核，具體考核管理辦法按有關要求進行。

5、已實行執(zhí)業(yè)資格制度的專業(yè)，要嚴格執(zhí)行國家有關規(guī)定，未取得執(zhí)業(yè)資格的人員，不能參加相應專業(yè)崗位的競爭、聘用。醫(yī)學院校畢業(yè)、擬在見習期報考國家執(zhí)業(yè)資格的人員，只能聘用相應的輔助崗位工作，連續(xù)三次考試未取得執(zhí)業(yè)資格的，不再聘用。

（二）專業(yè)技術資格考試審核

1、凡符合衛(wèi)生部、人事部印發(fā)《臨床醫(yī)學專業(yè)技術資格考試暫行規(guī)定》（衛(wèi)人發(fā)[201*]462號）和《預防醫(yī)學、全科醫(yī)學、藥學、

護理、其他衛(wèi)生技術等專業(yè)技術資格考試暫行規(guī)定》（衛(wèi)人發(fā)[201*]164號）中報名條件的人員，均可參加相應級別的考試資格的審核。

2、高級衛(wèi)技專業(yè)技術資格考試

對報名人員的繼續(xù)教育和醫(yī)學科研工作、外語、計算機應用能力、論文、課題、學歷、年限、下鄉(xiāng)等進行嚴格的審查，經(jīng)上級主管部門審核后，符合條件，方可報名參加人事部門和主管行政部門確定，全國范圍內(nèi)統(tǒng)一舉行的與專業(yè)技術職務相關的考試。

3、初中級衛(wèi)技專業(yè)技術資格考試

根據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試辦公室文件的要求，結合新疆維吾爾自治區(qū)人事廳和衛(wèi)生廳的相關文件，對報名人員的繼續(xù)教育規(guī)范化培訓、外語、計算機應用能力、論文、學歷、年限等進行嚴格的審查，并經(jīng)上級主管部門審后，符合條件的，方可報名參加人事部門和主管行政部門確定，全國范圍內(nèi)統(tǒng)一舉行的與專業(yè)技術職務相關的考試。

4、初級專業(yè)技術職務任職資格初定

根據(jù)阿克蘇市職稱改革領導小組《關于初級專業(yè)技術職務任職資格評審、初定若干問題的意見》，對符合條件的，經(jīng)院務會議同意，上報主管部門審核。

（三）醫(yī)院每年度根據(jù)拜城縣人事局相關文件對已取得相應任職資格的人員，結合醫(yī)院對初、中、高級專業(yè)職務資格聘任文件要求及崗位設要求，給予取得相關各類專業(yè)技術人員資格的聘任，切實實

行評聘分開。

醫(yī)療技術分級管理制度

為加強醫(yī)療技術臨床應用管理，建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術進步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》有關規(guī)定，結合我院實際，特制定本規(guī)定。

一、本規(guī)定所稱醫(yī)療技術，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。

二、醫(yī)療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。

三、根據(jù)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》有關規(guī)定，醫(yī)療技術分為三類：

第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。由醫(yī)療機構自行制定目錄并嚴格進行管理。

第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或

者風險較高，由省衛(wèi)生廳制定目錄并嚴格進行控制管理的醫(yī)療技術。

第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一，目錄由衛(wèi)生部制定，需要經(jīng)衛(wèi)生部進行嚴格控制管理的醫(yī)療技術：

（一）涉及重大倫理問題；（二）高風險；

（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。

四、我院的醫(yī)療技術臨床應用管理由醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會負責。

五、各科室不得在臨床應用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術。

六、在開展第二類醫(yī)療技術或者第三類醫(yī)療技術前，應當向相應的技術審核機構申請醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核。經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門審批通過后方可在我院實施。

七、各科室在申請醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核時，應當提交醫(yī)療技術臨床應用可行性研究報告，內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設情況；

（二）開展該項醫(yī)療技術的目的、意義和實施方案；

（三）該項醫(yī)療技術的基本概況，包括國內(nèi)外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫(yī)療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等。

（四）開展該項醫(yī)療技術具備的條件，包括主要技術人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關履歷，醫(yī)療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；

（五）本機構醫(yī)學倫理審查報告；（六）其他需要說明的問題。

八、醫(yī)療機構開展通過臨床應用能力技術審核的醫(yī)療技術，經(jīng)相應的衛(wèi)生行政部門審定后30日內(nèi)到核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門辦理診療科目項下的醫(yī)療技術登記。經(jīng)登記后醫(yī)療機構方可在臨床應用相應的醫(yī)療技術。

九、醫(yī)療機構應當自準予開展第二類醫(yī)療技術和第三類醫(yī)療技術之日起2年內(nèi)，每年向批準該項醫(yī)療技術臨床應用的衛(wèi)生行政部門報告臨床應用情況，包括診療病例數(shù)、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。

十、醫(yī)療技術臨床應用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應當立即停止該項醫(yī)療技術的臨床應用，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告：

（一）該項醫(yī)療技術被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；

（二）從事該項醫(yī)療技術主要專業(yè)技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用；（三）發(fā)生與該項醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果；（四）該項醫(yī)療技術存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；（五）該項醫(yī)療技術存在倫理缺陷；（六）該項醫(yī)療技術臨床應用效果不確切；（七）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

醫(yī)師資質(zhì)及技術準入管理規(guī)定

一、嚴格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》執(zhí)行醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)管理。

二、醫(yī)務科嚴格審查醫(yī)師資質(zhì)，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者及未經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事醫(yī)療工作。

三、嚴格遵守醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術準入與手術分級管理制度，嚴禁越級開展手術。

四、對取得醫(yī)師資格證的人員，須將相關資料及時報人事科，人事科簽字審核后，醫(yī)務科為其辦理注冊手續(xù)并授予處方權《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》、《醫(yī)師資格證書》交人事科留檔。

五、對新調(diào)入我院有執(zhí)業(yè)資格的人員，必須在報到工作前先辦理執(zhí)業(yè)變更手續(xù)，再由本人提出書面申請、科室簽具意見后報醫(yī)務科授予處方權后方能獨立執(zhí)業(yè)。

六、新分配來院并取得了醫(yī)師資格的研究生，須按程序進行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請?zhí)幏綑唷?/p>

七、已取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員，必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下從事各項診療活動，不能獨立執(zhí)業(yè)。

八、醫(yī)技人員必須取得相應專業(yè)技術資格經(jīng)科室考核合格后書面報送醫(yī)務科在審核同意備案后方可獨立執(zhí)業(yè)和出具相關檢查報告。

圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理制度

為加強圍手術期管理，規(guī)范圍手術期的各項工作程序，確保手術安全，提高手術療效，根據(jù)衛(wèi)生部有關診療操作規(guī)范，制定本制度。

（一）圍手術期概念

圍手術期是指以手術為中心，從確定手術治療之時起，至與這次手術有關的治療結束為止的一段時間，包括術前、術中、術后三個階段。盡可能地減少和避免并發(fā)癥等不良后果，除手術操作應合理、正確外，還必須高度重視圍手術期管理。（二）圍手術期管理

1、術前管理的關鍵環(huán)節(jié)：包括術前診斷，手術適應證及禁忌證，術式選擇，術前準備，術前討論，手術審批，術前麻醉會診，簽署手術、麻醉和輸血知情同意書等。

（1）凡擬施手術治療的患者，應遵循規(guī)范化診療原則，盡可能明確診斷，并有明確的手術或手術探查適應證。

（2）在存在多種手術方式的情況下，術者應根據(jù)病情、患者的意愿及相關科室的會診意見，選擇技術先進、損害小、預后好的術式。

（3）術前應完成必要的化驗檢查，有感染傷口或乙肝標志物陽性或其他特殊感染患者的手術，應在手術通知單上如實記載。

（4）手術醫(yī)師術前應做好風險評估，必要時應請相關科室會診，及時糾正患者不良情況，使患者能在較好的狀態(tài)下進行手術。

（5）醫(yī)護人員應從關懷、鼓勵出發(fā)，就病情、施行手術的必要性、可供選擇手術方案及優(yōu)缺點、可能取得的效果、手術的危險性、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術后恢復過程和預后等方面，以恰當?shù)难哉Z對患方進行適當?shù)慕忉專瑓f(xié)助做好患者的心理準備工作，使患者能以積極的心態(tài)配合手術治療。

（6）術前由術者或主要助手同患方進行談話。外院專家來院術者手術，原則上應由外院專家同患方進行術前談話，但特殊情況下可由主要助手進行術前談話。

（7）對手術患者應嚴格履行書面知情同意手續(xù)，在術者和實施麻醉的醫(yī)師向患方作出詳細介紹和解釋后，由醫(yī)患雙方共同簽署手術、麻醉、輸血等知情同意書，否則不可實施手術。但為搶救患者生命而需緊急施行手術治療時，在患方無法及時簽字的情況下，由醫(yī)務科或總值班或醫(yī)院授權的醫(yī)師簽字后可施行手術。

（8）麻醉醫(yī)師應對每一位需麻醉手術的患者做好術前麻醉會診工作，并根據(jù)手術類別、患者狀況以及有關輔助檢查結果，選擇好麻醉方式和實施麻醉前用藥，充分做好麻醉準備工作。

（9）手術室護士在接患者時應在仔細核對患者姓名、床號、診斷、手術名稱、麻醉方式及抗生素皮試有效時間等無誤后，方可送患者入手術室。

（10）三級以上、危重患者、探查性、毀損性及新開展的手術均應進行術前討論。但常規(guī)開展的手術可根據(jù)科室的技術水平、患者的全身狀況及其他情況決定是否進行術前討論。術前討論一般應在手術前一天完成。

（11）嚴格按照相應等級醫(yī)院的要求，做好各類手術審批。重大特類、危重患者、毀損性手術，應在術前討論后，由術者擬定手術方案，填寫《重大手術審批單》，經(jīng)科主任同意后，報請醫(yī)務科、分管院長審批。

友情提示：本文中關于《(61 定稿) 患者參與醫(yī)療安全的規(guī)定》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，(61 定稿) 患者參與醫(yī)療安全的規(guī)定：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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