中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作開展情況匯報(bào)

中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作開展情況匯報(bào)

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視、組織機(jī)構(gòu)健全。成立了由任清良院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，其他院領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感科等科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)日常工作。

二、統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)。一是通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)及時(shí)將上級(jí)文件轉(zhuǎn)發(fā)、便于每一個(gè)職工網(wǎng)上查詢、學(xué)習(xí)。二是在院領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)、臨床科室主任每月例會(huì)等會(huì)議上傳達(dá)文件精神、組織學(xué)習(xí)。三是大力宣傳、寓教于樂，通過有獎(jiǎng)知識(shí)問答、專題會(huì)議、小組討論等多種多樣的形式，使全院職工充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)的主題是“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”，活動(dòng)目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

三、注重實(shí)效與工作質(zhì)量。醫(yī)院制定了醫(yī)療質(zhì)量管理方案，進(jìn)行了任務(wù)分解、責(zé)任落實(shí)到相關(guān)科室。逐項(xiàng)自查自糾，找出差距、找準(zhǔn)問題節(jié)點(diǎn)、分析研究解決辦法。具體工作如下:

（一）開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識(shí)。

1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2.加大公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育力度。充分利用相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用以及醫(yī)院現(xiàn)在開展的現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色診療技術(shù)特色療法為重點(diǎn)。

3.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)主題，結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、突出質(zhì)量、突出安全。

4.加強(qiáng)了病歷質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控：堅(jiān)持每月至少一輪臨床科室醫(yī)環(huán)節(jié)質(zhì)控檢查，重點(diǎn)檢查入院24小時(shí)內(nèi)、手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)病歷、急危重癥病歷，及中醫(yī)單病種病歷、圍手術(shù)期抗菌藥物使用病歷。加強(qiáng)臨床合理用藥督導(dǎo)。

綿陽市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科201*年11月1日

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---人民醫(yī)院

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作情況匯報(bào)

（201*年10月）

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

今年以來，按照衛(wèi)生部《201*年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)》要求及市衛(wèi)生局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作通知》的要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定了--人民醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作實(shí)施方案。繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為我院工作的核心內(nèi)容。努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，真正讓人民群眾感受到“三好一滿意”活動(dòng)所帶來的好處和實(shí)惠，從而實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)感受的顯著改善�，F(xiàn)將我院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作開展情況和主要做法匯報(bào)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，組織健全，宣傳教育形式多樣

醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)、相關(guān)職能科室與臨床科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)。制訂了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作》實(shí)施方案，召開動(dòng)員會(huì)，將“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)和“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作”具體內(nèi)容傳達(dá)到每個(gè)科室和個(gè)人。并通過院報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站、通訊等形式廣泛宣傳，做到人人重視醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和抗菌藥物合理應(yīng)用。

二、以開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)為契機(jī)，突出醫(yī)療質(zhì)量的核心地位，認(rèn)真抓好醫(yī)療質(zhì)量管理

1、進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量控制體系建設(shè)，嚴(yán)格依法依規(guī)執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)。完善了醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，進(jìn)一步強(qiáng)化了廣大醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識(shí)；業(yè)務(wù)職能科室根據(jù)活動(dòng)要求修改完善了醫(yī)療質(zhì)量考核方案，加強(qiáng)質(zhì)量檢查和考核，每周定期組織臨床、藥劑、質(zhì)檢人員對(duì)各科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，并把檢查結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤；狠抓醫(yī)療服務(wù)過程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)段的管理，嚴(yán)格考核監(jiān)督；定期召開專題會(huì)議，力爭(zhēng)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全，使各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)基本達(dá)到了《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》要求。

2、全面推進(jìn)醫(yī)院臨床路徑工作。臨床路徑及單病種質(zhì)量控制工作是醫(yī)院改革工作的重點(diǎn)之一，為全面做好此項(xiàng)工作，醫(yī)院組織臨床科室主任召開了專題會(huì)議，制定了工作方案，各科室成立了臨床路徑工作小組。現(xiàn)階段已確立22個(gè)專業(yè)的臨床路徑為我院試點(diǎn)專業(yè)，其中普外科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科三個(gè)科室為山東省衛(wèi)生廳臨床路徑試點(diǎn)科室，其他臨床科室為院內(nèi)試點(diǎn)科室。各科室已開展路徑的病種達(dá)53種。通過臨床路徑管理工作的開展，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，從而提高了工作效率。

3、改進(jìn)服務(wù)流程，改善服務(wù)態(tài)度，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。全院

各科室不斷細(xì)化、優(yōu)化診療服務(wù)流程，使各項(xiàng)診療服務(wù)更加科學(xué)化、簡(jiǎn)便化，最大限度地方便患者就醫(yī)。4月25日，我院?jiǎn)��?dòng)“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)，號(hào)召全院900多名青年志愿者，弘揚(yáng)“奉獻(xiàn)、友愛、互助、進(jìn)步”的志愿者精神，充分體現(xiàn)志愿服務(wù)無償、利他的活動(dòng)宗旨，將“讓群眾滿意”的服務(wù)措施落實(shí)到每一個(gè)細(xì)節(jié)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善群眾就醫(yī)環(huán)境。同時(shí)加強(qiáng)了便民服務(wù)措施，在門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢，免費(fèi)提供熱水、輪椅；建立便民藥房，實(shí)行劃價(jià)、收費(fèi)、取藥一站式服務(wù)，大大縮短了病人就診時(shí)間；隨著醫(yī)院信息化程度不斷提高，在成功啟用門診“一卡通”、門診醫(yī)生工作站、體檢系統(tǒng)及合理用藥系統(tǒng)基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了門診分診、條碼采血、化驗(yàn)結(jié)果自助打印、合理用藥檢測(cè)等功能，并逐步推出電話、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約門診服務(wù)，三個(gè)院區(qū)信息共享，方便了病人就醫(yī)與查詢。優(yōu)化出、入院服務(wù)，患者辦理出入院手續(xù)等候時(shí)間不超過10分鐘；推行出院病人回訪制，把優(yōu)質(zhì)服務(wù)貫穿于醫(yī)療工作始終；使患者的就診過程安心、舒心、放心。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)工作。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)，提高廣大醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能。除科室自主培訓(xùn)外，醫(yī)院還制定全院醫(yī)療人員定期培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行每?jī)芍芤淮螛I(yè)務(wù)知識(shí)講座與上級(jí)醫(yī)院專家來院講學(xué)相結(jié)合，業(yè)務(wù)講座與臨床操作相結(jié)合，平時(shí)訓(xùn)練與考試考查相結(jié)合的全方位業(yè)務(wù)素質(zhì)提高訓(xùn)練，促使廣大醫(yī)務(wù)人員尤其是低年資醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量迅速提高。

5.落實(shí)患者安全目標(biāo)，保障患者安全。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，制定重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為。將醫(yī)生和專家介紹、藥品價(jià)格、大型設(shè)備檢查收費(fèi)項(xiàng)目均在醫(yī)院醒目位置予以公示，或通過電腦終端自助查詢，患者可隨時(shí)了解自己住院費(fèi)清單及用藥情況，讓患者明明白白就醫(yī)，清清楚楚消費(fèi)。設(shè)立投訴電話，及時(shí)處理患者的投訴，主動(dòng)接受社會(huì)和病人的監(jiān)督。

6.進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的管理與準(zhǔn)入是全省醫(yī)政工作的重點(diǎn)之一，我們進(jìn)一步梳理了科室已開展的技術(shù)項(xiàng)目，完善目錄，做好二類項(xiàng)目的審批準(zhǔn)備工作。今年，我們加強(qiáng)了對(duì)已開展新技術(shù)項(xiàng)目的管理與扶持，保證這些項(xiàng)目提高質(zhì)

量，增加數(shù)量，實(shí)現(xiàn)自主開展，擴(kuò)大了在本系統(tǒng)的影響。

7.在做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作的同時(shí)，注重加強(qiáng)重點(diǎn)科室的管理工作，不斷提高醫(yī)院的急診急救能力，以應(yīng)對(duì)各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生。急診科現(xiàn)有工作人員98人，中級(jí)以上職稱技術(shù)人員占35%，其中主任醫(yī)師3名，副主任醫(yī)師8名。實(shí)行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師全天24小時(shí)值班，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任24小時(shí)聽班制度。急診門診分別有急診內(nèi)科、急診外科、小兒急診專業(yè)值班。有三個(gè)梯隊(duì)專門急救隊(duì)伍，必要時(shí)動(dòng)員全院力量參加急診急救工作，具有較強(qiáng)的急診急救能力。目前有院前急救車輛6輛，車輛性能優(yōu)越，車載設(shè)備及急救人員齊全。醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)急救車輛的管理，嚴(yán)禁駕

駛員私自出車、疲勞駕駛，車輛要隨時(shí)進(jìn)行檢查維護(hù)，確保良好、安全運(yùn)行狀態(tài)。

8.醫(yī)院高度重視臨床用血管理工作。認(rèn)真貫徹《獻(xiàn)血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，成立了輸血管理委員會(huì)，根據(jù)輸血工作的要求，制定了輸血管理文件、規(guī)章制度、工作人員職責(zé)、儀器設(shè)備操作檢查規(guī)程等。輸血科布局合理，具有儲(chǔ)血室、配血室和辦公室，選址、采光、水電供應(yīng)、通訊設(shè)施等均符合相關(guān)要求。院輸血管理委員會(huì)認(rèn)真履行職責(zé)，通過組織培訓(xùn)和定期督導(dǎo)檢查，并將考核結(jié)果量化賦分，及時(shí)反饋給有關(guān)科室，督促整改，指導(dǎo)臨床科室科學(xué)、安全、合理用血，確保臨床用血質(zhì)量和安全。

9.建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度。印制危急值報(bào)告登記本，規(guī)范報(bào)告流程，嚴(yán)格執(zhí)行登記報(bào)告制度，定期核查，追究緩報(bào)漏報(bào)責(zé)任，為急危重癥患者病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)提供依據(jù)，為搶救治療贏得寶貴時(shí)間。

三、加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理，大力開展抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

為降低病人的費(fèi)用，各臨床科室、醫(yī)技科室根據(jù)自身工作特點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》與《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》，嚴(yán)格按照相關(guān)診療操作規(guī)范為患者制定科學(xué)有效的診療方案，努力做到合理檢查、合理用藥、因病施治。主要做法如下：

1.嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，專門成立醫(yī)院藥事

管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，完善藥事管理制度和工作機(jī)制。

2.嚴(yán)格落實(shí)《處方管理辦法》，貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》的具體措施，按照《中國(guó)國(guó)家處方集》，制訂了醫(yī)院處方集，確定了醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄，正在推行基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集，讓臨床醫(yī)生優(yōu)先使用基本藥物。認(rèn)真貫徹落實(shí)《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》，加強(qiáng)相關(guān)人員培訓(xùn)，對(duì)不合理用藥和超常處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)和干預(yù)，從而指導(dǎo)臨床合理用藥。

3.嚴(yán)格落實(shí)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》，建立了麻醉、精神藥品管理組織并制定專職人員負(fù)責(zé)；建立健全并執(zhí)行各類規(guī)章制度，制定崗位人員職責(zé)，定期組織檢查，做好檢查記錄。麻、精藥品入庫驗(yàn)收雙人簽字，專簿記錄；儲(chǔ)存實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖，建立專用賬冊(cè)，進(jìn)出逐筆記錄；庫房配備了保險(xiǎn)柜及其他防盜設(shè)備，并有特殊標(biāo)志；建立了麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑交回制度，專人負(fù)責(zé)、監(jiān)督銷毀，并做好記錄；麻精藥品的用法和用量符合相關(guān)要求。每年定期由藥監(jiān)局對(duì)我院藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，并頒發(fā)培訓(xùn)證書。

4.認(rèn)真推行臨床藥師制度，按照衛(wèi)生部關(guān)于臨床藥師制的相關(guān)要求，配備了三名臨床藥師，在臨床相關(guān)時(shí)間達(dá)80%以上。制定并執(zhí)行臨床藥師管理制度和考核制度。臨床藥師按要求參加臨床藥物治療工作，并起到積極作用，從而提高臨床合理用藥水平。臨床藥師為臨床合理用藥提供信息支持和住院患者教育，并做好工作記錄。臨床藥師為門診患者提供合理用藥咨詢服務(wù)，醫(yī)院門診設(shè)有藥物咨

詢室，工作得到患者認(rèn)可。

5.規(guī)范用藥行為。上半年，我院開展了抗菌藥物管理聯(lián)合整治工作，專門召開抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)動(dòng)員大會(huì)，制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督考核辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》等，并且與臨床科室負(fù)責(zé)人簽定了抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，從而保證了抗菌藥物合理應(yīng)用；建立抗菌藥物合理使用檢測(cè)、分析和報(bào)告制度，建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)和合理用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，從而指導(dǎo)臨床合理用藥；遴選了適合我院的35種抗菌藥物；對(duì)我院各臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度情況進(jìn)行排名和公示，對(duì)排名靠前的科室根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰；專門聘請(qǐng)齊魯醫(yī)院藥學(xué)專家對(duì)我院相關(guān)人員進(jìn)行抗生素合理應(yīng)用培訓(xùn)，提高了我院的用藥水平。隨著全院范圍內(nèi)雙降、雙控、雙規(guī)范的“三雙”活動(dòng)開展，不斷加強(qiáng)對(duì)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用監(jiān)管，積極推進(jìn)藥品和醫(yī)療器械不良事件的報(bào)告和處置工作。臨床合理用藥狀況持續(xù)改善，全院藥占比控制在45%以下。

四、加強(qiáng)護(hù)理工作，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，更好地為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，根據(jù)201*年《醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案》及省、市《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)實(shí)施方案》要求，我院建立并實(shí)行護(hù)理垂直管理體制，即分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)（內(nèi)、外、門診、急癥、傳染病醫(yī)院）、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理體系，病房護(hù)理工作為

小組責(zé)任制整體護(hù)理模式。護(hù)理部直接參與全院護(hù)士的人員調(diào)配，實(shí)現(xiàn)護(hù)理部責(zé)權(quán)統(tǒng)一，提高了管理效率。今年以來，主要開展了以下工作：

1、制定五年發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃。貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》、衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》、《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等各種文件標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)，落實(shí)護(hù)理工作，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)理部在8月初下發(fā)評(píng)選“優(yōu)秀規(guī)范化護(hù)理管理病區(qū)”的通知，旨在進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理行為，提高護(hù)士素質(zhì)，確保護(hù)理安全，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，為醫(yī)院評(píng)審有效進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。

2、建立健全臨床護(hù)理工作制度、護(hù)士績(jī)效考核制度、疾病護(hù)理常規(guī)、�？谱o(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)和臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，明確崗位職責(zé)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。護(hù)理部人員隨機(jī)到各病房跟班檢查護(hù)士護(hù)理服務(wù)是否到位，當(dāng)場(chǎng)召開護(hù)士座談會(huì)，反饋指導(dǎo)，協(xié)助制定整改措施，取得了滿意效果。

3.增加臨床一線護(hù)士數(shù)量，最大限度地保障臨床護(hù)理崗位的人員配置。今年共招考在編護(hù)士4人、合同制護(hù)士62人。普通病房床位數(shù)與護(hù)理人員之比達(dá)1:0.41，重點(diǎn)科室（N外科）達(dá)到1:0.6，重癥監(jiān)護(hù)單元（ICU）為1：2.6。護(hù)理部建立了一定數(shù)量的機(jī)動(dòng)護(hù)士庫，以滿足節(jié)假日和突發(fā)事件應(yīng)急調(diào)配使用。

4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，強(qiáng)化服務(wù)理念。護(hù)理部制定詳細(xì)可行的培訓(xùn)、考核計(jì)劃，各科再根據(jù)�？铺攸c(diǎn)加以補(bǔ)充。培訓(xùn)、考核合格率100%。每個(gè)病區(qū)公示分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、下發(fā)“爭(zhēng)創(chuàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范醫(yī)院”倡議書、護(hù)士站擺放“優(yōu)質(zhì)護(hù)理、滿意患者”的宣傳口號(hào)，營(yíng)造“人人參與、群策群力”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)氛圍，明確臨床護(hù)士應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目及工作規(guī)范并履行到位，陪護(hù)率明顯下降，減輕患者了的家庭負(fù)擔(dān)。同時(shí)引入患者和社會(huì)參與評(píng)價(jià)的機(jī)制，將臨床護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目和工作標(biāo)準(zhǔn)納入院務(wù)公開，向患者及家屬公示，今年前三季度患者滿意度達(dá)99.15%。

5、推行臨床護(hù)理責(zé)任組工作模式，結(jié)合實(shí)際探索實(shí)施護(hù)士分層次使用，以實(shí)際工作量為基礎(chǔ)，實(shí)行具有專科特點(diǎn)的彈性排班，目前全院設(shè)有APN、早晚護(hù)、聽班等多種排班模式，為患者提供連續(xù)、全程、無縫隙的護(hù)理服務(wù)。將“以病人為中心”的護(hù)理理念和人文關(guān)懷融入到對(duì)患者的護(hù)理服務(wù)中，在提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和專業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，了解患者心理狀態(tài)，滿足患者知情需求（環(huán)境、治療、用藥、膳食營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理干預(yù)、手術(shù)、檢查等），促進(jìn)臨床護(hù)理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)。

6、降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，確�；颊甙踩�，護(hù)理部制定了防跌倒/墜床評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單。護(hù)士在充分評(píng)估基礎(chǔ)上，因人而異進(jìn)行防范教育，護(hù)理部定期進(jìn)行監(jiān)管檢查。同時(shí)鼓勵(lì)科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件，每季度組織護(hù)士長(zhǎng)分析原因、制定整改措施。多數(shù)事件

對(duì)于其他人、其他科具有警示教育意義，有效提高了護(hù)理人員安全意識(shí)、法律意識(shí)，大大減少了護(hù)理不安全因素。

7、實(shí)施臨床“現(xiàn)場(chǎng)管理式”的護(hù)理質(zhì)控模式，細(xì)化、量化考核標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)的執(zhí)行力，取消不必要的護(hù)理文書書寫，臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時(shí)間不超過半小時(shí)。現(xiàn)在護(hù)士需要書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。

8、切實(shí)加大對(duì)護(hù)理改革的投入，提高護(hù)士福利待遇，在分配機(jī)制上向臨床一線工作量大、技術(shù)性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)高、夜班多的崗位傾斜，實(shí)行同工同酬，調(diào)動(dòng)護(hù)理隊(duì)伍的積極性。通過上述工作的開展，減輕了病人及家屬的負(fù)擔(dān)，患者得到實(shí)惠，病人滿意度提升，融洽了護(hù)患關(guān)系。

五、認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。

1.完善組織機(jī)構(gòu)及相關(guān)制度。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)文件精神，結(jié)合目前我院的實(shí)際情況，調(diào)整醫(yī)院感染委員會(huì)人員，召開了醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議，完善了組織機(jī)構(gòu)，重新完善并修訂了科室規(guī)章制度、流程及應(yīng)急預(yù)案，完善了院科兩級(jí)管理制度及三級(jí)感染監(jiān)控網(wǎng)，健全相應(yīng)人員職責(zé)，醫(yī)院感染管理工作得以順利開展。

2.加強(qiáng)政策法規(guī)學(xué)習(xí)抓好相關(guān)制度落實(shí)。將衛(wèi)生部頒布的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（試行）、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（試行）、《導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防與

控制技術(shù)指南》（試行）、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，分別刊登在《醫(yī)院感染信息》上，及時(shí)發(fā)給每個(gè)科室組織學(xué)習(xí)和掌握。

3.加強(qiáng)全院（三個(gè)醫(yī)院）的院感質(zhì)量控制：除了每月一次的全面質(zhì)量檢查外，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、部門（ICU、血透室、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科等）的醫(yī)院感染管理、督導(dǎo)流程改造，特別對(duì)供應(yīng)室器械清洗滅菌、可追溯等給予重點(diǎn)檢查和抽查；對(duì)ICU呼吸機(jī)螺紋管，銜接口處的消毒等進(jìn)行督導(dǎo)檢查，使各個(gè)環(huán)節(jié)、細(xì)節(jié)操作流程附合規(guī)范。

4.加強(qiáng)手衛(wèi)生管理與消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：采用多渠道多方位干預(yù)措施促進(jìn)護(hù)理人員洗手，改善洗手設(shè)施，提高洗手依從性，預(yù)防醫(yī)院感染。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)區(qū)域?qū)嵤��?qiáng)制監(jiān)測(cè)，對(duì)消毒滅菌效果、使用中的消毒液進(jìn)行生物、化學(xué)監(jiān)測(cè)，并有嚴(yán)格記錄和整改措施；對(duì)供應(yīng)室滅菌物品進(jìn)行了工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)，并嚴(yán)格記錄。上半年對(duì)12378份出院病例進(jìn)行了認(rèn)真調(diào)查，感染人數(shù)：43人，總感染率0.4%，手術(shù)人數(shù)：2829人，甲級(jí)愈合人數(shù)：2820人，甲級(jí)愈合率：99.7%無菌刀口感染率0.3%；對(duì)ICU病人進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，對(duì)感染病例做菌株監(jiān)測(cè)和耐藥試驗(yàn)，為病人的病情恢復(fù)提供了可靠依據(jù)。對(duì)全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測(cè)4143份，其中空氣：2257份、手及物表：1357份消毒液等523份、高壓鍋檢測(cè)68份、目標(biāo)性檢測(cè)92份，合格率為：98.72%。

5.積極做好院感知識(shí)培訓(xùn)。選送本科室專職人員并協(xié)同護(hù)理部選送手術(shù)室、供應(yīng)室、胃鏡室、口腔科、血透中心、ICU等重點(diǎn)科室

人員外出參加培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，以取得相關(guān)資格證；回來后以點(diǎn)代面、更好開展相關(guān)工作；對(duì)全院新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行崗前院感知識(shí)培訓(xùn)和考核。9月1日請(qǐng)省立醫(yī)院李衛(wèi)光主任來院做《醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)》講座，收到了非常好的效果。

6.加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)，杜絕交叉感染。嚴(yán)格把好準(zhǔn)入關(guān)，對(duì)購進(jìn)的一次性醫(yī)療用品三證驗(yàn)查，保證一次性醫(yī)療用品的質(zhì)量。嚴(yán)格一次性醫(yī)療用品的使用、分類回收、儲(chǔ)存、無害化處理等各環(huán)節(jié)的規(guī)范和登記。做到不流失、不泄露，封閉運(yùn)輸，定點(diǎn)儲(chǔ)存，專人保管，嚴(yán)格交接、及時(shí)記錄。落實(shí)防護(hù)制度、培訓(xùn)防護(hù)知識(shí)、預(yù)防銳器傷。

通過上述措施的采取與加強(qiáng)最大限度地預(yù)防和控制了醫(yī)院感染發(fā)生。

六、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全和質(zhì)量控制。

落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，強(qiáng)化醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室管理，醫(yī)院制定生物安全管理制度，建立并維持風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制程序，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果配備個(gè)人防護(hù)裝備和物品。建立實(shí)驗(yàn)室人員檔案，并進(jìn)行定期體檢。認(rèn)真開展臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制，參加臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，提高醫(yī)院臨床檢驗(yàn)水平。

七、加強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)，保障醫(yī)療安全。

為保證病人的安全就醫(yī)及醫(yī)院的正常運(yùn)行，醫(yī)院建立了完善的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、醫(yī)療安全事件報(bào)告制度、醫(yī)療安全事件應(yīng)急處置制度、醫(yī)療安全責(zé)任追究等制度，提高了對(duì)醫(yī)療安全事件的預(yù)測(cè)預(yù)

警和分析報(bào)告能力。嚴(yán)格按照《--市人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛的防范與處理實(shí)施方案》要求，加強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)，一旦發(fā)生醫(yī)療安全事件，積極有效應(yīng)對(duì)，盡可能消除醫(yī)療安全事件的不良影響。由于建立健全了相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任追究機(jī)制，最大限度的提高了各級(jí)各類人員的醫(yī)療安全防范意識(shí)。

嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，整個(gè)院區(qū)實(shí)行24小時(shí)安全保衛(wèi)巡查制度，并在保健樓及即將啟用的制劑病區(qū)設(shè)立固定崗哨；發(fā)揮監(jiān)控、報(bào)警系統(tǒng)的作用，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。加強(qiáng)內(nèi)勤與外勤的聯(lián)動(dòng)，扎實(shí)做好院前急救工作，在重大公共事件中發(fā)揮了應(yīng)有作用，受到患者家屬的好評(píng)。

雖然醫(yī)院在各級(jí)衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下取得了一些成績(jī)，但離“三好一滿意”目標(biāo)還有一定差距，我們將在今后的工作中彌補(bǔ)不足，再接再厲，取得更好的成績(jī)。

以上匯報(bào)如有不當(dāng)之處，請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)和專家批評(píng)指正。謝謝大家！

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