154.)ICU�？婆R床藥師的實(shí)踐與體會

ICU�？婆R床藥師的實(shí)踐與體會

謝明華，葛敏，姜建芳，姜賽平（1,2.杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院藥劑科杭州311100；3.杭州市第三人民醫(yī)院藥劑科杭州311100；4.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU杭州311100）

[摘要]：目的：總結(jié)浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床藥師在重癥監(jiān)護(hù)病房(InsensiveCareUnit，ICU)開展臨床藥學(xué)工作的情況。方法：回顧性分析ICU臨床藥師開展臨床藥學(xué)工作的具體內(nèi)容，總結(jié)臨床藥師的ICU工作經(jīng)歷、經(jīng)驗(yàn)和體會。結(jié)果：臨床藥師在ICU的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)工作中發(fā)揮了重要作用。結(jié)論：臨床藥師深入臨床一線，對合理、安全用藥起到了積極的作用，但自身業(yè)務(wù)素質(zhì)亟需提高，同時(shí)需要國家及社會更多的支持。[關(guān)鍵詞]：臨床藥師；重癥監(jiān)護(hù)病房；體會

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和患者對更高醫(yī)療服務(wù)的需求，發(fā)展臨床藥學(xué)是必然趨勢，臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)的重要組成部分，是藥師參與臨床、促進(jìn)臨床合理用藥的一門分支學(xué)科。201*年1月衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，提出逐步建立臨床藥師制，促進(jìn)臨床合理規(guī)范用藥。一年來，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科室主任的關(guān)心指導(dǎo)下，我院通過選派年輕骨干藥師到衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地（浙一醫(yī)院ICU）進(jìn)行為期一年的培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，深入了解并學(xué)習(xí)浙一醫(yī)院ICU臨床藥師如何深入臨床開展臨床藥學(xué)工作，包括參與藥物治療方案的制定、監(jiān)測藥物療效及不良反應(yīng)及開展針對醫(yī)生和護(hù)士的藥物咨詢等工作，現(xiàn)將筆者在ICU的臨床實(shí)踐與體會總結(jié)如下。

1.浙一醫(yī)院臨床藥師在ICU的工作模式

浙一醫(yī)院現(xiàn)共有6個(gè)科室開展臨床藥學(xué)服務(wù)，其中ICU在201*年正式開展臨床藥學(xué)服務(wù)。全院共配備6名�？婆R床藥師，其中有5名為碩士畢業(yè)，1名為博士畢業(yè)。ICU收治的患者病情重、變化快，情況特殊，要求治療準(zhǔn)確、及時(shí)，因此ICU�？婆R床藥師長期派駐ICU對患者實(shí)施全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，每周有4個(gè)工作日在病房工作，還有1個(gè)工作日在門診咨詢窗口為門診病人提供藥物咨詢、監(jiān)護(hù)服務(wù)。

浙一醫(yī)院ICU共有33張病床，為綜合性ICU，共有醫(yī)護(hù)人員82人，其中醫(yī)生13人。在查房之前，臨床藥師參加醫(yī)生的早交班，在交班中掌握病人昨天夜里病情的變化，然后再通過電腦查看患者的病歷、檢驗(yàn)及其檢查結(jié)果，對藥物治療作出初步藥學(xué)評價(jià)。查房時(shí)結(jié)合患者病情變化與醫(yī)生共同商量和調(diào)整藥物治療方案，查房后建立查房記錄。為患者建立藥歷，記錄和分析患者病情發(fā)展及用藥情況，監(jiān)護(hù)患者用藥療效、不良反應(yīng)和藥物相互作用，充分保障患者用藥的安全、經(jīng)濟(jì)、有效。

2.浙一醫(yī)院臨床藥師在ICU開展臨床藥學(xué)工作的內(nèi)容2.1參與查房，觀察總體用藥情況，關(guān)注藥物相互作用

每日上午跟隨醫(yī)生共同查房，熟悉病情。根據(jù)查體情況，病情變化包括各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)、檢查結(jié)果，全面、連貫地了解并掌握患者的臨床診斷、病情變化程度和用藥情況，與醫(yī)生共同商量和調(diào)整藥物治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者用藥療效、藥物不良反應(yīng)。在ICU，患者病情復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病多，使用的藥物品種多；病情危重，身體機(jī)能差，免疫功能低下等特點(diǎn)。醫(yī)[作者簡介]謝明華，男，學(xué)士，藥師，電話：0571-86249134，E-mail：xmh53072@163.com

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生在選擇藥物治療時(shí)首先考慮的是藥物的療效，希望能迅速改善患者的危重病情，而往往對藥物不良反應(yīng)、特別是藥物相互作用相對關(guān)注較少。

例1：患者，男，62歲，因肺炎、椎底動脈瘤術(shù)后入住我科。該患者入院后于9月1日在全麻下全腦DSA術(shù)，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎動脈夾層動脈瘤，并行左側(cè)椎動脈支架置入+夾層動脈瘤栓塞術(shù)，右側(cè)椎動脈夾層動脈瘤栓塞+載瘤動脈閉塞術(shù)，術(shù)后支持對癥治療。該患者術(shù)后需長期服用拜阿司匹林、波立維進(jìn)行抗血小板治療，但為防止抗血小板治療的同時(shí)引起消化道出血，需加用質(zhì)子泵抑制劑。臨床藥師在查房時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在進(jìn)行抗血小板治療的同時(shí)，加用洛賽克（奧美拉唑）制酸。臨床藥師考慮洛賽克與波立維、拜阿司匹林合用可產(chǎn)生代謝性抑制作用，抑制波立維代謝，而使患者因急性冠脈綜合征再次心�；蛉朐旱娘L(fēng)險(xiǎn)增加，遂建議停用洛賽克，改用韋迪（泮托拉唑鈉），主管醫(yī)生接受建議。

例2：患者，男，76歲，因重癥肺炎、呼吸衰竭入住我科。入科查體：體溫38.9℃，心率100次/min，血壓140/70mmHg；螺旋CT平掃提示：兩肺多發(fā)感染性病變伴兩側(cè)胸腔積液。查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)13.1×10L，中性粒細(xì)胞86.7％；腎功能：肌酐200μmol.L，BUN10.8mmol.L。臨床用藥：替考拉寧0.4g，iv，qd；泰能針0.5g，ivgtt，qd，抗感染治療；2d后感染有所改善，此時(shí)查尿常規(guī)：白細(xì)胞：25（＋），尿液顏色或濁度也發(fā)生改變，提示有輕度尿路感染，加用抗生素米諾環(huán)素0.1g，鼻飼，bid，尿路抗感染治療。2d后，查尿常規(guī)正常，腎功能：肌酐285μmol.L，BUN12.3mmol.L，臨床藥師在查房時(shí)發(fā)現(xiàn)米諾環(huán)素與呋塞米合用可加重腎損害，考慮該患者基礎(chǔ)腎功能不好，且有進(jìn)行性升高趨勢，遂向主管醫(yī)生建議，主管醫(yī)生接受建議并停用米諾環(huán)素。

2.2關(guān)注患者肝、腎功能變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量

由于入住ICU患者常伴有腦、肝、腎、肺、心等多個(gè)臟器功能衰竭，且肝臟和腎臟又是藥物代謝、排泄的重要器官，因此對有肝、腎功能不全的患者，需通過監(jiān)測肝、腎功能及時(shí)調(diào)整給藥劑量，以免產(chǎn)生藥物蓄積。因此，選用藥物除對癥治療外，還要考慮藥物的不良反應(yīng)及排泄途徑，患者肝、腎功能不全的程度，是否血濾、血透或腹透等因素。

例3：患者，女性，22歲，因車禍致頭胸腹疼痛3天，無尿40小時(shí)入科。因患者術(shù)后36小時(shí)小便總共460ml，進(jìn)量9830ml，全身浮腫明顯，肌酐191μmol.L，BUN11mmol.L，轉(zhuǎn)本院行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），擬“多發(fā)傷，急性腎衰”收住入科。查體：體溫37.9℃，心率105次/min，血壓115/62mmHg；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT提示：右下肺挫傷，左顴骨骨折，外傷性脾破裂并腹腔出血；B超為孕18周，羊水過少，胎心不清。查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)15.1×10L，中性粒細(xì)胞80.5％；腎功能：肌酐245μmol.L，BUN13.78mmol.L。治療上予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，持續(xù)床邊CRRT治療，邦達(dá)針4.5g，iv，q6h，控制感染等對癥處理。3d后查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)25.7×10L，中性粒細(xì)胞75.3％；腎功能：肌酐250μmol.L，BUN9.08mmol.L；體溫38.3℃，CRP86.6mg.L，提示感染有可能加重，改抗生素為斯沃（利奈唑胺）。對此，臨床藥師考慮到該患者因急性腎衰，行床邊持續(xù)CRRT治療每天10h。通過查閱相關(guān)外文文獻(xiàn)及資料，利奈唑胺通過腎與非腎兩條通道排泄，患者行CRRT治療，相當(dāng)于患者腎功能正常，所以不需要調(diào)整劑量，遂向主管醫(yī)生建議斯沃針0.6g，ivgtt，q12h，主管醫(yī)生接受該建議。

2.3合理、規(guī)范使用抗生素，減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生

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-ICU收治的患者都具有病情危重,免疫功能低下,侵入性檢查治療較多等特點(diǎn),入住后極易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，其感染菌株均為多重耐藥，耐藥的產(chǎn)生和傳播與抗菌藥物使用頻率最為相關(guān)

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,如產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrumβ-lactamases,ESBLs)菌株的產(chǎn)

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生與長期使用廣譜頭孢菌素類抗生素相關(guān)，耐甲氧西林金葡菌(methicillinresistantstaphylococcusaureus,MRSA)的產(chǎn)生與接觸頭孢菌素類抗生素相關(guān)，耐萬古霉素腸球菌（vancomycinresistantenterococcus，VRE）在全球范圍內(nèi)出現(xiàn)與糖肽類和廣譜頭孢菌素類抗生素的使用有關(guān)，甚至耐利奈唑胺屎腸球菌在我國已有報(bào)道；而濫用是其主要因素，Swanston研究顯示MRSA的產(chǎn)生與使用抗菌藥物有關(guān)，18個(gè)感染MRSA患者中有17個(gè)使用過抗菌藥物，其中13個(gè)使用過多種。Fridkin等調(diào)查顯示,美國20家醫(yī)院50個(gè)ICU病區(qū)中減少萬古霉素使用的，VRE的發(fā)生率下降了7.5%。

微生物病原對于治療藥物的耐藥性是一種自然的生物現(xiàn)象，因此要完全消滅它是不可能的，但是采取適當(dāng)措施減少對抗菌藥物的耐藥性則是可能的。限制經(jīng)驗(yàn)性、預(yù)計(jì)性或直接治療方案選擇的抗生素應(yīng)用策略,并制定抗菌藥物使用的規(guī)范和相關(guān)政策是唯一有效的控制耐藥性的方法

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。有證據(jù)表明,根據(jù)最適劑量和推薦療程使用抗生素,是控制耐藥菌的基本

策略。因此，臨床藥師在查房過程中應(yīng)加強(qiáng)以抗生素應(yīng)用為主的藥學(xué)監(jiān)護(hù),提出合理給藥建議，制定個(gè)體化的抗感染治療方案。

2.4參加疑難、危重、死亡病例的討論及參與科內(nèi)組織的全院大會診

臨床藥師通過參加ICU對疑難、危重以及死亡病例的討論，建立了與醫(yī)師交流、學(xué)習(xí)的平臺，并且在參與討論過程中，通過對患者的各項(xiàng)檢查報(bào)告、化驗(yàn)結(jié)果的及時(shí)了解，掌握臨床出現(xiàn)的疑難、危重患者病情變化，有選擇性地進(jìn)行重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，同時(shí)充分運(yùn)用藥動學(xué)專業(yè)知識，從合理、規(guī)范用藥角度出發(fā)，向醫(yī)生提示選用藥物的適應(yīng)證、不良反應(yīng)及其可能發(fā)生的藥物相互作用，從而提高藥物治療水平、杜絕藥源性疾病發(fā)生，為臨床提供全方位的藥學(xué)服務(wù)。

臨床藥師還可通過參與科內(nèi)組織的全院大會診，建立了向高年資、高職稱及經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)的平臺，并且在參與大會診的過程中，通過各個(gè)學(xué)科專家對患者病情分析的過程中，掌握專家對于疾病診斷，治療的臨床思路，這對于臨床藥師培養(yǎng)臨床思維，開拓臨床視野具有極大的推動作用。

2.5針對護(hù)士提供用藥咨詢、宣教服務(wù)

因新藥品的層出不窮，護(hù)士在日常繁重工作中常常會遇到如藥品的存放，給藥時(shí)間，給藥方法，藥物配置的溶酶，配伍禁忌，輸液配置后的放置時(shí)間，哪些藥物配置后需要及時(shí)使用，以及在藥物配伍過程中出現(xiàn)難溶、渾濁或外觀變化等問題，臨床藥師應(yīng)根據(jù)自己掌握的專業(yè)知識及時(shí)與護(hù)士溝通，當(dāng)面回答并提出解決辦法，但當(dāng)時(shí)回答有困難時(shí)，待查閱資料后再補(bǔ)充回答并盡量提供書面資料。如ICU護(hù)士長咨詢一例由靜滴萬古霉素過快引起的紅人綜合征不良反應(yīng)，藥師通過詢問其病史及經(jīng)過，結(jié)合自己的專業(yè)知識并通過查閱相關(guān)資料及文獻(xiàn)，當(dāng)面向護(hù)士長解答疑問并提供給護(hù)士長一篇關(guān)于萬古霉素滴速過快引起的紅人綜合征不良反應(yīng)的文獻(xiàn)。通過這件事情，得到了護(hù)士長對臨床藥學(xué)工作的支持，并根據(jù)護(hù)士的工作特點(diǎn)及所碰到的問題，與護(hù)士長協(xié)商決定，每月定期一次給ICU護(hù)士授課，得到了護(hù)士對臨床藥學(xué)工作的認(rèn)可與支持。除了對ICU護(hù)士進(jìn)行用藥咨詢及宣教服務(wù)，還開展了針對全院護(hù)士和進(jìn)修護(hù)士的用藥咨詢及藥物使用相關(guān)知識的培訓(xùn)，得到了護(hù)理部的支持與肯定，并參與制定了護(hù)理部組織編寫的《護(hù)理部搶救藥物手冊》。

3.體會

3.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科主任及藥劑科主任的大力支持是下臨床工作能夠持續(xù)開展和深入的根本保障

開展臨床藥學(xué)在我國已有20年的歷史了，但尚無真正意義上的臨床藥師，充其量只能說藥師下臨床

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。臨床藥師下臨床開展臨床藥學(xué)服務(wù)要能夠持續(xù)開展和深入，需要得到衛(wèi)生行

政部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科主任以及藥劑科主任的大力支持，也要成為衛(wèi)生行政人員、醫(yī)師和護(hù)士的共識，因?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)始終是醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)工作不可分割的重要組成部分。在這一大前提下，上下共同努力，必將為臨床藥師創(chuàng)造一個(gè)良好的成長環(huán)境，保證臨床藥學(xué)的健康發(fā)展。

浙醫(yī)一院ICU主任對用藥合理性特別重視，非常歡迎臨床藥師參與他們的查房工作。其科主任嘗試建立國外醫(yī)院ICU的多學(xué)科相互協(xié)助模式，組成由醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師、營養(yǎng)師、呼吸治療師、心理咨詢師等共同協(xié)作的治療團(tuán)隊(duì)，充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)人員的作用，使復(fù)雜多變ICU用藥更及時(shí)準(zhǔn)確、更科學(xué)合理，目前已初步形成由醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師、呼吸治療師共同協(xié)作的ICU治療團(tuán)隊(duì)。

3.2臨床藥師應(yīng)不斷提高自身素質(zhì)

臨床藥師進(jìn)入臨床要認(rèn)識到自己的不足之處，抱著學(xué)習(xí)的態(tài)度，不僅要向醫(yī)生學(xué)習(xí)臨床知識、臨床經(jīng)驗(yàn)甚至包括藥物治療的知識和經(jīng)驗(yàn),尤其是剛進(jìn)入臨床工作的藥師，能夠在較短的時(shí)間獲得臨床醫(yī)生多年積累的知識和經(jīng)驗(yàn)是盡快步入臨床藥學(xué)工作的捷徑；而且要不斷學(xué)習(xí)日新月異的藥學(xué)知識，使自己在藥學(xué)專業(yè)知識方面做到與時(shí)俱進(jìn)、精益求精，并且在不斷的臨床實(shí)踐中，培養(yǎng)出具有臨床藥師特色的臨床思維。

3.3臨床藥師應(yīng)堅(jiān)持長期深入臨床，并學(xué)會抓住開展臨床工作的切入點(diǎn)和側(cè)重點(diǎn)臨床藥師應(yīng)堅(jiān)持查房，堅(jiān)持深入臨床，因?yàn)橹挥猩钊肱R床開展臨床用藥監(jiān)測，才能提高用藥效果，減少藥物不良反應(yīng)(ADR)，更好的促進(jìn)藥物合理、規(guī)范的使用。臨床藥師在深入臨床開展臨床藥學(xué)工作要有切入點(diǎn)：①從進(jìn)修醫(yī)生、年輕醫(yī)生入手；②從非本科室用藥入手；③主動關(guān)注護(hù)士的藥物治療工作。通過這些切入點(diǎn)開展工作，使醫(yī)護(hù)對臨床藥師有一定的了解和依賴，遇到藥物使用等相關(guān)問題往往會向臨床藥師咨詢，這樣的良性循環(huán)為臨床藥師在臨床工作提供了良好的平臺。

臨床藥師開展臨床藥學(xué)工作還應(yīng)該有側(cè)重點(diǎn)，如藥物在使用時(shí)，醫(yī)生通常比較注重藥物療效，對于不良反應(yīng)、禁忌證和藥物相互作用相對關(guān)注較少；并且醫(yī)生在治療活動中，比較重視患者病情的變化，所以臨床藥師應(yīng)比醫(yī)生更加密切監(jiān)護(hù)患者使用藥物后的療效、不良反應(yīng)、相互作用及肝腎功能不全時(shí)藥物劑量的調(diào)整。

3.4主動地與醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行溝通，并做好醫(yī)、護(hù)與藥劑科之間橋梁作用

臨床藥師要與醫(yī)護(hù)人員建立良好的人際關(guān)系，工作的開展與進(jìn)步要建立在和諧的工作環(huán)境基礎(chǔ)上。臨床藥師作為臨床上一個(gè)全新的角色,需要不斷尋找合適的位置，尋找如何更好的與醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行溝通與配合的方式，不但要善于溝通，還要在發(fā)現(xiàn)問題時(shí)主動溝通，并為營造良好的工作環(huán)境而努力；并做好橋梁作用，在醫(yī)、護(hù)與藥劑科之間構(gòu)建良好的溝通渠道,及時(shí)向本科室反饋臨床有關(guān)藥品需求、申購、使用等方面的問題，向臨床發(fā)布有關(guān)合理使用藥品的信息，為護(hù)士平時(shí)請領(lǐng)藥品、退藥與藥劑科及時(shí)溝通，消除不必要的誤會等。隨著溝通的不斷深入，與臨床的合作關(guān)系不斷得到穩(wěn)固使得臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和水平得以不斷提高。

4.討論

20世紀(jì)70年代末，臨床藥學(xué)在全國各大醫(yī)院興起，各地相繼成立了臨床藥學(xué)研究室，或臨床藥學(xué)研究所，還有一些地區(qū)成立了醫(yī)院藥學(xué)部，使得臨床藥學(xué)研究在全國各地醫(yī)院有了發(fā)展的空間，但作為其核心內(nèi)容的“藥師下臨床參加會診與查房”的工作，歷經(jīng)30多年的發(fā)展卻不盡如人意。這除了藥學(xué)高等教育模式滯后和醫(yī)藥衛(wèi)生體制、政策等方面的原因外，醫(yī)院藥學(xué)工作者自身的素質(zhì)不足也是重要的原因。臨床藥師堅(jiān)持深入臨床，在臨床環(huán)境中學(xué)習(xí)、實(shí)踐仍是目前臨床藥師成長的最佳途徑

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。浙一醫(yī)院臨床藥師運(yùn)用自己的藥學(xué)專業(yè)知識，

參與臨床日常查房及治療，開展全程化藥學(xué)服務(wù)，盡管碰到諸多問題和困難，但作為治療團(tuán)隊(duì)中的重要一員，只要對自身有準(zhǔn)確的定位，有謙虛的態(tài)度，多看、多聽、多學(xué)、多問，尤其是剛下臨床的臨床藥師，更應(yīng)謙虛謹(jǐn)慎，誠心誠意地向醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，并得到醫(yī)護(hù)人員的幫助與支持，使醫(yī)、藥、護(hù)之間關(guān)系更為融洽，為進(jìn)一步開展工作打下了夯實(shí)的基礎(chǔ)。參考文獻(xiàn):

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藥師參與心外科ICU查房的實(shí)踐和體會

余雄杰劉生友（武漢亞洲心臟病醫(yī)院藥劑科，武漢430022）

[摘要]目的：介紹藥師參加心外科ICU查房的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和體會。方法：藥師在ICU查房實(shí)踐中總結(jié)日常工作內(nèi)容及工作方式。結(jié)果：藥師下臨床參與臨床用藥實(shí)踐是將藥學(xué)知識運(yùn)用于臨床的一種好的工作方式，可促進(jìn)藥師融入臨床治療團(tuán)隊(duì)。結(jié)論：藥師堅(jiān)持深入臨床開展藥學(xué)服務(wù)，有利于發(fā)揮藥師在臨床藥物治療中的作用。[關(guān)鍵詞]藥師；臨床實(shí)踐；ICU

PracticeandexperienceofthepharmacistsparticipationinICUroundsofcardiacsurgery

YUXiong-Jie,LIUSheng-You(DepartmentofPharmacy,WuhanAsiaHeartHospital,Wuhan430022,China)

[ABSTRACT]Objective:ToIntroducethepracticalexperienceofthepharmacistsparticipationinICUroundsofcardiacsurgery.Methods:ThecontentsandworkingwaysofdailyworkofthepharmacistsinICUweresummarized.Results:Thepharmacistparticipationinclinicaldrugtherapypracticeisagoodwayofworkingofapplyingpharmaceuticalknowledgetoclinicalpractice,canpromotethepharmacistsinclinicaltreatmentgroup.Conclusion:Thepharmacistsadheretofurtherpharmaceuticalservices,whichwillhelpthemintheroleofdrugtherapy.

[KEYWORDS]pharmacist;clinicalpractice;intensivecareunit

CU即“intensivecareunit"的簡稱，中文名為重癥監(jiān)護(hù)室。我院為心臟病�？漆t(yī)院，心臟外科手術(shù)量大，ICU主要收治心外科術(shù)后患者。其中，收治的病種有先天性心臟病、心臟瓣膜病、胸部大血管病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。為提高臨床合理用藥水平，更好地為病人服務(wù)，促進(jìn)“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式的深入發(fā)展，我院先繼派藥師到臨床科室參加臨床醫(yī)師的日常查房，參與臨床用藥實(shí)踐，參加疑難病例的討論，并參加臨床科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。藥師走進(jìn)臨床，開展藥學(xué)服務(wù)工作，既積累了藥師的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，又增進(jìn)了與醫(yī)師、護(hù)士的交流，有利于建立以“醫(yī)師、藥師和護(hù)士”為核心的臨床治療團(tuán)隊(duì)。本文現(xiàn)將藥師參與ICU查房的實(shí)踐和體會總結(jié)如下。

1藥師參與心外科ICU查房的工作內(nèi)容1.1每天查房制

堅(jiān)持參加每日上午ICU病區(qū)主任進(jìn)行的查房，根據(jù)前一天的各項(xiàng)檢查結(jié)果、用藥及治療情況，了解患者的用藥史、既往史及其病情的發(fā)展。查房結(jié)束后，查閱相關(guān)的用藥醫(yī)囑，選取重點(diǎn)病例書寫藥歷，填寫藥師查房工作記錄單，進(jìn)行重點(diǎn)患者的用藥監(jiān)護(hù)，與患者交流，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，解答患者的問題，不了解的向醫(yī)師請教，調(diào)整患者的不良情緒，強(qiáng)調(diào)配合醫(yī)師、護(hù)士治療的重要性。例如一男性患者，42歲，二尖瓣瓣膜置換術(shù)后，術(shù)后順利脫機(jī)拔管，呼吸功能恢復(fù)良好，但X片提示：左肺局部滲出重；血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC10.×10/L，N0.895；臨床醫(yī)師分析可能存在感染的可能，即送檢患者的痰液。該患者見已脫機(jī)拔管，且自我感覺良好，即要求醫(yī)師將其轉(zhuǎn)入普通病房治療，醫(yī)師幾次解釋未可，不配合治療，藥師將病歷中的血液檢查報(bào)告單中的血常規(guī)檢查各項(xiàng)值一項(xiàng)項(xiàng)地講給患者聽，以及它所表明的臨床意義，即得到患者的認(rèn)可，同意繼續(xù)留在ICU治療，好轉(zhuǎn)后即轉(zhuǎn)入普通病房作進(jìn)一步治療。又如，女性患者，63歲，三尖瓣瓣膜置換術(shù)后，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，心功能恢復(fù)差，頻發(fā)室性早搏，心率快，最高達(dá)140次，且胃腸功能紊亂，一天多次水樣便。多次痰培養(yǎng)示：革蘭氏陽性球菌。在用抗生素為利奈唑胺注射液,用量為600mg,q12h。針對其胃腸功能紊亂，加用培菲康，以維持胃腸道正常的菌群。發(fā)現(xiàn)護(hù)士在用藥時(shí)，在給予利奈唑胺抗感染的同時(shí)，給患者以培菲康胃灌服入。培菲康的有效成分為口服雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌，藥理作用是直接補(bǔ)充正常生理性細(xì)菌，調(diào)節(jié)腸道菌群，能抑制腸道中對人體具有潛在危害的菌類甚至病原菌。其說明書中明確注明：與抗酸藥、抗菌藥合用時(shí)可減弱其療效，應(yīng)分開服用。因此，建議醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)注明培菲康及抗菌藥的用藥時(shí)間，間隔使用，以免減弱其補(bǔ)充正常細(xì)菌的藥效，也有利于患者胃腸道正常菌群定植。

1.2參加ICU危重患者的治療方案的制定

臨床醫(yī)師對于心外科專科用藥的劑量、使用方法、頻率等很熟悉，因?yàn)樗麄冮L期在臨床工作，經(jīng)常使用本�？苾�(nèi)的藥品，用得多，見得多，自然就對這些藥物了如指掌。但是，當(dāng)他們遇到疾病難以確診時(shí)；疾病的病程長，反復(fù)發(fā)作，治療用藥多，出現(xiàn)的臨床癥狀難以解釋時(shí)；在確診后又出現(xiàn)其它系統(tǒng)的疾病，用藥選擇難以決定時(shí)；在以上情況下，臨床藥師的作用就可以很好的顯現(xiàn)出來。根據(jù)所學(xué)的藥學(xué)專業(yè)知識從醫(yī)師考慮的不同角度進(jìn)行分析，可以從不同的側(cè)面來明確藥物治療方案，也可以提出更加合理的建議供醫(yī)師參考。例如，一男性患者，39歲，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后，轉(zhuǎn)入ICU，呼吸功能良好，心功能狀態(tài)恢復(fù)良好，診斷為急性腎功能損害，高膽紅素血癥。由于入住ICU時(shí)間長，且長期使用抗菌藥物，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高，吸痰見黃粘痰，量多，臨床醫(yī)師考慮可能存在感染，不排除真菌感染的可能（有一次痰涂片示見孢子、菌絲），即給予氟康唑注射液靜脈滴注以預(yù)防真菌感染。由于該患者被診斷為急性腎功能損害，已在進(jìn)行血透治療。藥師查閱相關(guān)藥學(xué)專業(yè)書籍

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及氟康唑注射液的說明書，其中注明：肌酐清除率為11-50ml/min時(shí)，用量為常規(guī)劑量的一半，常規(guī)透析的病人，每次透析后加用1次。于是，建議臨床醫(yī)師在患者進(jìn)行透析治療后補(bǔ)用一次氟康唑，以保證抗真菌治療的效果，該建議被臨床醫(yī)師采納，后經(jīng)繼續(xù)治療，多次痰培養(yǎng)結(jié)果未見孢子和菌絲。

1.3參加疑難、危重病例及死亡病例的討論

下臨床的藥師通過參加ICU病區(qū)的疑難、危重病例及死亡病例的討論，可以加深與醫(yī)師進(jìn)行用藥治療臨床經(jīng)驗(yàn)的交流，提供給醫(yī)師相關(guān)藥品的信息及新藥的相關(guān)藥理作用、用量及用藥方式等信息，以便于臨床醫(yī)師更好地選藥和用藥。參與討論時(shí)，可以對患者的病情更全面、更準(zhǔn)確地了解和掌握，也有利于藥師選取恰當(dāng)?shù)牟±�進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)及用藥分析，運(yùn)用藥學(xué)知識從用藥的適宜性、藥物的不良反應(yīng)及相互作用等方面給臨床醫(yī)師提出合理化的建議。

2體會

2.1堅(jiān)持參加臨床醫(yī)師的醫(yī)療查房，記錄醫(yī)師對于患者病情的分析與診斷，體會藥物治療的臨床思維。藥師的專業(yè)知識主要是側(cè)重于藥品的藥理作用、藥效學(xué)及藥動學(xué)、藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、用藥禁忌等方面，而臨床醫(yī)師的用藥知識則是側(cè)重于怎樣合理選藥，怎樣根據(jù)患者的病情變化做出用藥的調(diào)整，怎樣根據(jù)疾病的診斷來確定治療方案等。藥師與醫(yī)師在所學(xué)及所關(guān)注的用藥知識的不同側(cè)重點(diǎn)決定了兩者相互結(jié)合進(jìn)行藥物治療方案的確定會更科學(xué)更合理。因而，藥師在參加臨床醫(yī)師查房的過程中要充分體會醫(yī)師的臨床治療思維，不能單就藥品的適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、相互作用等孤立地看問題，而是要結(jié)合不同的患者的病情、個(gè)體差異及生理狀況等來全面地分析，這樣才能與臨床醫(yī)師進(jìn)行真正意義上的藥物治療方案的討論，臨床醫(yī)師才會更多地關(guān)注臨床藥師的建議。例如，心外科ICU收治的多為術(shù)后患者，轉(zhuǎn)入ICU后要將血壓、血糖、血脂控制在合適的范圍內(nèi)，同時(shí)還應(yīng)維持水、電解質(zhì)的平衡。控制血壓時(shí)就應(yīng)選擇短效的降壓藥，如卡托普利片、硝苯地平片等，而不是和心內(nèi)科一樣選擇長效的降壓藥以保護(hù)靶器官�？刂蒲�糖時(shí)也不宜選用口服降糖藥，而宜選用胰島素，這是因?yàn)榭诜�降糖藥相對于胰島素來說起效慢，加之心臟術(shù)后患者口服用藥需胃灌，用藥不便且用量不好控制，胰島素直接注入起效快，劑量易于把握，宜于術(shù)后患者血糖的控制。這些用藥的選擇都與心外科的�？铺攸c(diǎn)息息相關(guān)的。

2.2參加ICU的會診，協(xié)助臨床醫(yī)師確定更加合理的藥物治療方案。

參加ICU病區(qū)科內(nèi)及跨學(xué)科會診中，可以聽取臨床醫(yī)師們對于病情的不同分析，以提高藥師自身的臨床醫(yī)學(xué)知識，同時(shí)也可以發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師在進(jìn)行藥物治療中存在的問題。如一位男性患者，54歲，冠狀動脈搭橋術(shù)后，實(shí)驗(yàn)室檢查提示其膽紅素明顯升高，因其術(shù)前有過肺部感染，曾使用抗菌藥物治療感染，術(shù)后為更好地預(yù)防感染，即給予頭孢哌酮預(yù)防感染。藥師在查看用藥醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)膽紅素持續(xù)升高，同時(shí)又以頭孢哌酮預(yù)防感染，而頭孢哌酮主要經(jīng)膽汁排泄，該患者膽紅素持續(xù)升高，合用頭孢哌酮會加重膽汁淤積，于是建議臨床醫(yī)師換用其它的抗菌藥物，臨床醫(yī)師采納建議，換用頭孢他啶預(yù)防感染，該患者的膽紅素逐漸下降至正常水平。

2.3藥師在參與ICU查房時(shí)，應(yīng)多發(fā)現(xiàn)自身的不足，逐步豐富臨床知識，參加臨床醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，了解臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的新知識和新觀點(diǎn)，提高臨床實(shí)踐過程中分析問題、解決問題的能力。

心外科ICU收治的患者多為合并多種疾病如合并冠心病、高脂血癥、糖尿病、甲狀腺功能減退等，術(shù)后的患者多需要預(yù)防感染或是治療感染，怎么樣合理選用抗菌藥物？怎么樣根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果來選用抗菌藥物？怎么樣制定個(gè)體化的給藥方案？以上問題的解決就需要臨床藥師具務(wù)扎實(shí)的藥物治療學(xué)知識，同時(shí)還需具備一定的臨床診斷學(xué)知識和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。而怎樣更好地融入臨床治療團(tuán)隊(duì)？怎樣加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通呢？這就要求藥師要不斷地補(bǔ)充和更新臨床醫(yī)學(xué)知識，加強(qiáng)自學(xué)能力的培養(yǎng)，增強(qiáng)溝通能力和技巧，積累臨床藥物治療經(jīng)驗(yàn)。多問為什么，多向臨床醫(yī)師、護(hù)士學(xué)習(xí)，才能更好地在臨床開展藥學(xué)服務(wù)工作，才能更好地協(xié)助臨床醫(yī)師科學(xué)地制定合理的治療方案，才能更好地發(fā)揮藥師在藥物治療中的作用。參考文獻(xiàn)

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