藥師

各區(qū)分局，市藥檢所，各藥品生產(chǎn)、經(jīng)營單位：

根據(jù)萊蕪市人力資源和社會保障局《關于做好201*年度專業(yè)技術職務資格評審工作的通知》（萊人社發(fā)201*61號）文件精神，現(xiàn)就全市藥品生產(chǎn)、經(jīng)營單位藥學專業(yè)技術職務資格評審工作有關問題通知如下：

一、職稱評審報名條件和報送材料要求（一）報名條件

1.申報主管藥師、主管中藥師需取得大學�？埔陨蠈W歷，任藥師、中藥師專業(yè)技術職務4年以上，并取得有效期內(nèi)的職稱外語考試合格證及規(guī)定的全國專業(yè)技術人員計算機應用能力考試應考科目（模塊）合格證。

2.申報藥師、中藥師需取得中專學歷后，任藥士、中藥士專業(yè)技術職務4年以上；取得大專學歷后，任藥士、中藥士專業(yè)技術職務2年以上；取得本科學歷后，任藥士、中藥士專業(yè)技術職務且從事本專業(yè)工作1年以上。

3.申報藥士、中藥士需取得中專以上學歷后且從事本專業(yè)工作1年以上。

4.正規(guī)全日制中專畢業(yè)生，從事藥學專業(yè)工作滿1年，可認定為藥士（中藥士）；正規(guī)全日制大專畢業(yè)生，從事藥學專業(yè)工作滿3年，可認定為藥師（中藥師）；正規(guī)全日制本科畢業(yè)生，從事藥學專業(yè)工作滿1年，可認定為藥師（中藥師）。

（二）職稱評審材料

1.中級專業(yè)技術職務資格評審上報材料

（1）《山東省專業(yè)技術職稱評審表》1份（A4紙型，原件）；

（2）《專業(yè)技術職稱評審簡表》一式2份（A4紙型，原件）；

（3）《專業(yè)技術人員申報評審職稱情況一覽表》一式15份（A3紙型打印）；

（4）反映本人任現(xiàn)職以來專業(yè)技術水平、能力、成績的業(yè)務工作總結(jié)一份（用A4紙型打印；不低于1500字），其它代表性著作、論文、作品等原件1套；

（5）成果及獎勵證書原件；

（6）學歷證書、資格證書、聘書或單位聘任文件原件；（7）有效期內(nèi)的外語考試合格證或成績單原件；（8）全國專業(yè)技術人員計算機應用能力考試合格證原件；

（9）近期2寸免冠彩色照片兩張。2.初級專業(yè)技術職務資格評審上報材料

（1）《山東省專業(yè)技術職稱評審表》1份（A4紙型，原件）；

（2）《專業(yè)技術職稱評審簡表》一式2份（A4紙型，原件）；

（3）《專業(yè)技術人員申報評審職稱情況一覽表》一式15份（A3紙型打印）；

（4）反映本人任現(xiàn)職以來專業(yè)技術水平、能力、成績的業(yè)務工作總結(jié)一份（用A4紙型打印；不低于1200字）。

（5）學歷證書、資格證書、聘書或單位聘任文件原件；（6）近期2寸免冠彩色照片兩張。

3.正規(guī)全日制大中專畢業(yè)生專業(yè)技術職務任職資格認定材料

（1）畢業(yè)證書原件及復印件各1份；

（2）《正規(guī)全日制院校畢業(yè)生專業(yè)技術職稱（資格）認定表》一式1份；

（3）從事本專業(yè)技術工作以來的工作總結(jié)1份（用A4紙型打印；不低于1200字）。

（4）近期2寸免冠彩色照片兩張。4.改系列評審材料

（1）《改系列評審專業(yè)技術職稱評審表》一式4份；（2）《專業(yè)技術人員申報評審中、初級專業(yè)技術職務情況一覽表》一式15份；

（3）原專業(yè)技術資格證書原件或原《專業(yè)技術職務呈報表》1份；

（4）反映其工作變動后業(yè)務水平、業(yè)績情況等證明材料。

（5）近期2寸免冠彩色照片兩張。5.材料報送有關要求

（1）《山東省專業(yè)技術職稱評審表》、《正規(guī)全日制院校畢業(yè)生專業(yè)技術職稱（資格）認定表》須鉛印或到收取材料單位領取。

（2）《專業(yè)技術職稱評審簡表》、《專業(yè)技術人員申報評審職稱情況一覽表》、《改系列評審專業(yè)技術職稱評審表》等表格請從萊蕪人力資源和社會保障網(wǎng)

下載。

（3）專業(yè)技術職務資格評審材料須用紙質(zhì)標準檔案袋封裝，并在檔案袋正面粘貼打印好的《專業(yè)技術人員職稱評審檔案目錄》。

（4）實行個人誠信承諾制度。擬報專業(yè)技術人員要實事求是地填寫申報材料和提供各種證明材料，填寫《山東省專業(yè)技術職稱評審表》時，應在“任現(xiàn)職后主要專業(yè)技術工作業(yè)績登記（或個人總結(jié)）”欄的最后填寫如下承諾語：“本人承諾：所提供的個人信息和證明材料真實準確，對因提供有關信息、證件不實或違反有關規(guī)定造成的后果，責任自負。”

二、考試及評審時間安排

藥學技術職稱考試時間為10月份，具體時間另行通知。根據(jù)市人力資源和社會保障局安排，10月份進行評審，11月底前審核公布評審結(jié)果，辦理資格證書。

三、工作要求

各有關單位要加強對職稱評審工作的組織領導，按照本通知要求，認真組織對本單位有關職稱評審材料的準備和核實，確保申報工作的順利進行。

按照市區(qū)事權劃分規(guī)定，各區(qū)分局和市局有關科室分別負責本管轄范圍內(nèi)職稱評審的通知、組織和有關材料的核

實、匯總等工作。各區(qū)分局務必于9月26日前將符合條件的職稱評審材料匯總上報市局人事政工科；市局直接管轄范圍內(nèi)的職稱評審材料，由各藥品生產(chǎn)、經(jīng)營單位務必于9月26前直接報送市局人事政工科，逾期不再受理。

各單位對擬推薦申報人選必須實事求是地簽署單位意見，經(jīng)負責人簽名，單位蓋章后方可呈報。凡評審通過后經(jīng)審核不符合規(guī)定的基本條件和申報評審程序的，一律取消資格。對違法規(guī)定弄虛作假、營私舞弊的人員和相關責任單位，按照《關于處理專業(yè)技術職務評聘工作中違反政策紀律問題的暫行規(guī)定》及有關規(guī)定嚴肅查處。

二一一年九月七日

擴展閱讀：執(zhí)業(yè)藥師考點(打印版)

愛愛醫(yī)培訓果藥學服務概述

第一章藥學服務與咨詢第一節(jié)藥學服務概述一、藥學服務的含義

藥學服務含義是藥師應用藥學專業(yè)知識向公眾(包括醫(yī)護人員、患者及家屬)提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務。藥學服務的目標：提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟性，實現(xiàn)改善和提高人類生命質(zhì)量。藥學服務的基本要素：藥學服務的最基本要素：“與藥物使用有關”的“服務”服務對象涉及全社會使用藥物的患者，包括住院患者、門診患者、社區(qū)患者和家庭患者。

藥學服務具有很強的社會屬性，表現(xiàn)在不僅服務于治療性用藥，而且還要服務于預防性用藥、保健性用藥。二、從事藥學服務應具備的素質(zhì)

教育背景、專業(yè)知識、實踐經(jīng)驗和能力、職業(yè)道德、交流溝通能力、藥歷書寫能力和技巧、投訴應對能力和技巧。（一）溝通1溝通的意義

(1)使患者獲得有關用藥的指導。同時，藥師從中可獲取患者的信息、問題。

(2)解決患者在藥物治療過程中的問題。(3)藥師的服務更貼近患者。

(4)可確立藥師的價值感，樹立藥師形象，提高公眾對藥師的認知度。

2．溝通的技巧

(1)認真聆聽聆聽既表達尊重和禮節(jié)，同時也表示關注和重視的程度，體現(xiàn)藥師的素質(zhì)。藥師要仔細聽取并分析患者表述的內(nèi)容和意思，不要輕易打斷對方的談話，以免影響說話者的思路和內(nèi)容的連貫性。

(2)注意語言的表達要求藥師在與患者溝通時注意多使用服務用語和通俗易懂的語言，盡量避免使用專業(yè)術語，談話時盡量使用短句子，以便于患者理解和領會。使用開放式的提問方式。(3)注意非語言的運用如微笑、點頭、目光接觸、手勢和體位等(4)注意掌握時間與患者的談話時間不宜過長，提供的信息也不宜過多。

(5)關注特殊人群對特殊人群，如嬰幼兒、老年人、少數(shù)民族和國外來賓等，需要特別詳細提示服用藥品的方法。(二)藥歷書寫1藥歷的作用

藥歷是藥師為患者建立的用藥檔案。

藥歷的作用在于保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟，便于藥師開展藥學服務。

2藥歷的主要內(nèi)容和格式

美國臨床藥師協(xié)會推薦模式：SOAP藥歷模式是指患者主訴信息，體檢信息，評價和提出治療方案模式。

中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會推薦格式，具體如下。

(1)基本情況包括患者姓名、性別、年齡、出生年月、職業(yè)、體重或體重指數(shù)、婚姻狀況、病案號或病區(qū)病床號、醫(yī)療保險和費用情況、生活習慣和聯(lián)系方式。

(2)病歷摘要既往病史、體格檢查、臨床診斷、非藥物治療情況、既往用藥史、藥物過敏史、主要實驗室檢查數(shù)據(jù)、出院或轉(zhuǎn)歸。(3)用藥記錄藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、起始時問、停藥時間、聯(lián)合用藥、不良反應或藥品短缺品種記錄。(4)用藥評價用藥問題與指導、藥學監(jiān)護計劃、藥學干預內(nèi)容、TDM數(shù)據(jù)、對藥物治療的建設性意見、結(jié)果評價。藥歷的主要內(nèi)容應涵蓋

A．患者自身資料B．已知的藥物過敏史

C．同時合并應用的藥品D．藥物治療的成本E．對藥物治療的建設性意見答案：ABCE(三)投訴應對1．投訴的類型

(1)服務態(tài)度和質(zhì)量投訴最多(2)藥品數(shù)量(3)藥品質(zhì)量(4)退藥

(5)用藥后發(fā)生嚴重不良反應對這類投訴應會同臨床醫(yī)師共同應對，原則上應先處理不

良反應，減輕對患者的傷害。(6)價格異議

2．患者投訴的處理

(I)選擇合適的地點一般的原則是如果投訴即時發(fā)生，則應盡快將患者帶離現(xiàn)場。接待患者的地點宜選擇辦公室、會議室等場所。(2)選擇合適的人員無論是即時或事后患者的投訴，均不宜由當事人來接待患者。一般的投訴，可由當事人的主管或同事接待。事件比較復雜或患者反映的問題比較嚴重，則應由店長、經(jīng)理或科主任親自接待。特別提示：接待投訴的人須有親和力，要善于溝通，要有一定經(jīng)驗。

(3)接待時的舉止行為要點第一是尊重、第二是微笑。

(4)適當?shù)姆绞胶驼Z言使患者換位思考，使雙方在一個共同的基礎上達成諒解。

(5)證據(jù)原則(強調(diào)有形證據(jù))在工作中應當注意保存有形的證據(jù)，如處方、清單、病歷、藥歷或電腦存儲的相關信息，以應對患者的投訴。

藥學服務的內(nèi)涵

一、藥學服務的主要實施內(nèi)容

藥學服務的主要實施內(nèi)容包括：①把醫(yī)療、藥學、護理有機地結(jié)合在一起，讓醫(yī)師、藥師、護士齊心協(xié)力，共同承擔醫(yī)療責任；②既為患者個人服務，又為整個社會的國民健康教育服務；③積極參與疾病的預防、治療和保健；④指導、幫助患者合理地使用藥物；⑤協(xié)助醫(yī)護人員制定和實施藥物治療方案；⑥定期對藥物的使用和管理進行科學評估。二、藥學服務的具體工作

1．處方調(diào)劑地位：藥師直接面向患者的工作崗位，是對藥物治療最基礎的保證，也是藥師所有工作中最重要的內(nèi)容，是聯(lián)系、溝通醫(yī)、藥、患最重要的紐帶。

值得注意的是隨著藥師工作的轉(zhuǎn)型，調(diào)劑工作要由“具體操作經(jīng)驗服務型”向“藥學知識技術服務型”轉(zhuǎn)變。2．參與臨床藥物治療藥學服務3．治療藥物監(jiān)測

4．藥物利用研究和評價5．藥品不良反應監(jiān)測和報告6．藥學信息服務7．參與健康教育三、藥學服務的對象

藥學服務的對象是廣大公眾，包括患者及家屬、醫(yī)護人員和衛(wèi)生工作者、藥品消費者和健康人群。其中尤為重要的人群包括：①用藥周期長的慢性病患者，或需長期甚至終生用藥者；②患有多種疾病，病情和用藥復雜，需同時合并應用多種藥品者；③特殊人群，如特殊體質(zhì)者、肝、腎功能不全者、血液透析者、過敏體質(zhì)者、小兒、老年人、妊娠及哺乳期婦女等；④用藥效果不佳，需要重新選擇藥品或調(diào)整用藥方案、劑量、方法者；⑤用藥后易出現(xiàn)明顯不良反應者；⑥應用特殊劑型、特殊給藥途徑、藥物治療窗窄需做監(jiān)測者。四、藥學服務的效果

愛愛醫(yī)培訓果

藥學服務的效果體現(xiàn)在提高藥物治療的安全性、有效性、依從性和經(jīng)濟性，即降低和節(jié)約藥物治療費用，合理利用醫(yī)藥資源等方面。具體表現(xiàn)如下。

(1)改善病情或癥狀，如疼痛、發(fā)熱、哮喘、高血壓、高血脂、高血糖等。

(2)減少和降低發(fā)病率、復發(fā)率、并發(fā)癥、死亡率。(3)縮短住院時問，減少急診次數(shù)和住院次數(shù)。

(4)提高治療依從性，幫助患者按時、按量、按療程使用藥物。(5)指導藥品的正確使用方法。

(6)預防藥品不良反應的發(fā)生率，減少藥源性疾病的發(fā)生率。(7)節(jié)約治療費用，提高治療效益／費用比值，減少醫(yī)藥資源的浪費。

(8)幫助提高公眾的健康意識，普及康復的方法。藥學服務的效果體現(xiàn)在

A．確認患者存在的或潛在的病癥

B．提高藥物治療的安全性、有效性、依從性和經(jīng)濟性C．有助于研究藥物的作用機制D．協(xié)助規(guī)范醫(yī)師的處方行為E．預測潛在的藥品不良反應答案：B用藥咨詢服務一、患者用藥咨詢1．咨詢環(huán)境

(1)緊鄰門診藥房或藥店大堂(2)標志明確(3)環(huán)境舒適(4)適當隱秘(5)必備設備2．咨詢方式

咨詢方式分主動方式和被動方式。3．患者咨詢的內(nèi)容

(1)藥品名稱。包括通用名、商品名、別名。(2)適應證。藥品適應證是否與患者病情相對應。

(3)用藥方法。包括口服藥品的正確服用方法、服用時間和用藥前的特殊提示；栓劑、滴跟劑、氣霧劑等外用劑型的正確使用方法；緩釋制劑、控釋制劑、腸溶制劑等特殊劑型的用法；如何避免漏服藥物，以及漏服后的補救方法。

(4)用藥劑量。包括首次劑量、維持劑量；每日用藥次數(shù)、間隔；療程。

(5)服藥后預計療效及起效時間、維持時間。(6)藥品不良反應與藥物相互作用。(7)有否替代藥物或其他療法。

(8)藥品的鑒定辨識、貯存和有效期。

(9)藥品價格，是否進入醫(yī)療保險報銷目錄等。4．藥師在特殊情況下的提示

(1)患者同時使用2種或2種以上含同二成分的藥品時；或合并用藥較多時。

(2)患者用藥后出現(xiàn)不良反應時；或既往曾有過不良反應史。(3)患者依從性不好時；或患者認為療效不理想、劑量不足以奏效時。

(4)病情需要，處方中配藥劑量超過規(guī)定劑量時(需醫(yī)師雙簽字)；處方中用法用量與說明

書不一致時；或非藥品說明書中所指示的用法、用量、適應證時。(5)超越說明書范圍的適應證或超過說明書范圍的使用劑量(需醫(yī)師雙簽字)。

(6)患者正在使用的藥物中有配伍禁忌或配伍不當時(如有明顯配伍禁忌時應第一時間聯(lián)

系該醫(yī)師以避免發(fā)生糾紛)。

(7)需要進行TDM的患者。

(8)近期藥品說明書有修改(如商品名、適應證、劑量、安全性、有效期、貯存條件、藥品不良反應)。

(9)患者所用的藥品近期發(fā)現(xiàn)嚴重或罕見不良反應。

(10)使用麻醉藥品、精神藥品的患者；或應用特殊藥物(抗生素、抗真菌藥、激素、鎮(zhèn)靜

催眠藥、抗精神病藥等)者。

(11)當同一種藥品有多種適應證或用藥劑量范圍較大時。(12)藥品被重新分裝，而包裝的標識物不清晰時。

(13)使用需特殊貯存條件的藥品時，或使用I臨近有效期藥品時。5．需要特別關注的問題

(1)對特殊人群需注意的問題

老年人向他們作解釋時語速宜慢，還可以適當多用文字、圖片形式。

對于女性患者，還要注意問詢是否已經(jīng)妊娠或有無準備懷孕的打算、是否正在哺乳

患者的疾病狀況也是不能忽視的問題。比如，患者有肝、腎功能不全，會影響藥物的代謝和排泄，容易導致藥品不良反應的發(fā)生和中毒。

(2)解釋的技巧對于一般患者的咨詢，要以容易理解的醫(yī)學術語來解釋。應盡量使用描述性語言。盡量不用帶數(shù)字的術語來表示。(3)盡量為特殊患者提供書面材料如第一次用藥的患者；使用地高辛、茶堿等治療窗窄藥物的患者；用藥依從性不好的患者。(4)尊重患者的意愿，保護患者的隱私(5)及時回答不拖延二、醫(yī)師用藥咨詢咨詢內(nèi)容：1．新藥信息

2．合理用藥信息3．治療藥物監(jiān)測4．藥品不良反應5．禁忌證

三、護士用藥咨詢

咨詢內(nèi)容：藥物的劑量、用法，注射劑配制溶媒、濃度和輸液滴注速度，以及輸液藥物的穩(wěn)定性和配伍的理化性質(zhì)變化、配伍禁忌等信息。

四、公眾用藥咨詢

咨詢內(nèi)容：日常保健和疾病預防。減肥、補鈣、補充營養(yǎng)素等方面給予科學的用藥指導

藥師在接受護士咨詢時，應重點關注的內(nèi)容是A．藥品經(jīng)濟學知識B．藥物制劑的等效性

C．藥品在人體內(nèi)的藥動學參數(shù)

D．注射劑的配制、溶媒、濃度和滴注速度E．藥品的生產(chǎn)廠商和批號答案：D處方概述

第二章處方調(diào)劑

處方是執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師為患者診斷、預防或治療疾病而開具的用藥指令，是藥學技術人員調(diào)配藥品的依據(jù)。第一節(jié)處方概述一、處方的性質(zhì)

1法律性醫(yī)師具有診斷權和開具處方權但無調(diào)配權；藥師具有審核調(diào)配處方權，但無診斷和開具處方權。

2技術性開具或調(diào)配處方者都必須是經(jīng)過醫(yī)藥院校系統(tǒng)專業(yè)學習，并經(jīng)資格認定的醫(yī)藥衛(wèi)生技術人員擔任。

3經(jīng)濟性處方是藥品消耗及藥品經(jīng)濟收入結(jié)帳的憑證和原始依據(jù)，也是患者在治療疾病，包括門診、急診、住院全過程中用藥愛愛醫(yī)培訓果的真實憑證。

二、處方的分類按其性質(zhì)分為法定處方、醫(yī)師處方和協(xié)定處方（1）法定處方主要指中國藥典、局頒標準收載的處方，它具有法律約束力。在制備法定制劑或醫(yī)師開寫法定制劑時均應照此規(guī)定。

（2）醫(yī)師處方是醫(yī)師為患者診斷、治療和預防用藥所開具的處方。

（3）協(xié)定處方是醫(yī)院藥劑科與臨床醫(yī)師根據(jù)醫(yī)院日常醫(yī)療用藥的需要，共同協(xié)商制定的處方。它適于大量配制和儲備，便于控制藥品的品種和質(zhì)量，提高工作效率，減少患者取藥等候時間。每個醫(yī)院的協(xié)定處方僅限于在本單位使用。三、處方書寫

（一）處方書寫的基本要求

1處方記載的患者一般情況、臨床診斷應清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2．每張?zhí)幏街幌抻谝幻�患者的用藥�?/p>

3．處方字跡應當清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名并注明修改日期。

4．處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)療、預防、保健機構或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或使用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫．不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的語句。

5．年齡必須寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時注明體重。西藥、中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏�。中藥飲片應單獨開具處方。

6．化學藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸�過5種藥品。

7．中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應在藥名之前寫明。

8．一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。

9．為便于藥學專業(yè)技術人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。

10．開具處方后的空白處應畫一斜線，以示處方完畢。

11．處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學部門留樣備查的式樣一致，不得任意改動，否則應重新登記留樣備案。

12．醫(yī)師開具處方應當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱、醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱開具處方。13．藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、納克(ng)為單位；容量以升(L)、毫升(m1)為單乎；有些以際單位(Iu)、單位(u)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、散劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位：溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；飲片以劑為單位。

14．處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師必須注明理由。

15．麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格執(zhí)行國家有關規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應有病歷記錄。

(二)處方中常見的外文縮寫及含義醫(yī)師在書寫處方正文時，如藥物的用法(包括劑量、服用時間及次數(shù))和調(diào)配方法等內(nèi)容，經(jīng)常采用拉丁文縮寫或者英文縮寫表示。藥師應掌握處方中常用的外文縮寫，并理解其中文含義。處方中

常見的外文縮寫及含義見表21。如a.c.飯前;im．；iv．靜注；Inj．注射劑；肌內(nèi)注射；p.c飯后;OTC非處方藥；O.U雙眼;q.o.d隔日一次;s.o.s必要時;ung.軟膏劑。例：A每日二次B每日三次C每日四次D靜脈注射E靜脈滴注1處方中b.i.d是指A2處方中q.i.d是指C3處方中t.i.d是指B4處方中Iv.gtt是指E5處方中iv.是指D

（三）處方中容易混淆的中文藥名處方審核

一、處方的形式審核(一)審核資質(zhì)

藥學專業(yè)技術人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。取得藥學專業(yè)技術資格者方可從事處方調(diào)劑工作。(二)審核內(nèi)容

藥學專業(yè)技術人員應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。其中包括處方類型(麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方)、處方開具時間、處方的報銷方式(公費醫(yī)療專用、醫(yī)療保險專用、部分自費、自費等)、有效性、醫(yī)師簽字的規(guī)范性等。二、用藥適宜性的審核

處方用藥與臨床診斷的相符性；藥物劑量、用法的正確性；劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現(xiàn)象；對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。(一)處方用藥與臨床診斷的相符性

處方用藥與臨床診斷不相符的典型情況如下。

1．非適應證用藥例如流感的病原體主要是流感病毒A、B、c型及變異型等(也稱、乙、丙型及變異型)，并非細菌�？人缘牟∫颍�可能由于寒冷刺激、花粉過敏、空氣污染和氣道阻塞所致，也屬非細菌感染，但在臨床上常被給予抗菌藥物。

2．超適應證用藥如口服黃連素用于降低血糖；羅非昔布用于預防結(jié)腸、直腸癌；二甲雙胍用于非糖尿病患者的減肥等。如必須超適應證用藥，一定要患者知情同意。

3．撒網(wǎng)式用藥表現(xiàn)在兩個方面：一是輕度感染，就立即使用抗菌譜廣或最新的抗菌藥物；其二，無依據(jù)的選用，或不作抗菌藥物敏感試驗便應用廣譜抗菌藥物，單憑經(jīng)驗用藥，2～3個抗菌藥物一起用，或超劑量、超抗菌范圍應用。

4．非規(guī)范用藥在不了解抗菌藥物的藥動學參數(shù)、血漿半衰期、作用維持時問、不良反應、特殊人群提示的情況下用藥，或在用藥后不認真觀察患者的反應，如血常規(guī)、便常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、精神活動和神經(jīng)系統(tǒng)等的改變。

5．盲目聯(lián)合用藥聯(lián)合應用藥物而無明確的指征，表現(xiàn)在：①病因未明；②單一抗菌藥已能控制的感染；③大處方，盲目而無效果應用腫瘤輔助治療藥；④一藥多名；⑤聯(lián)合應用毒性較大藥物，藥量未經(jīng)酌減，增加了不良反應的發(fā)生幾率。

6．過度治療用藥表現(xiàn)在：①濫用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、白蛋白、二磷酸果糖及腫瘤輔助藥等；②無治療指征盲目補鈣，過多的鈣劑可引起胃腸道的不適、便秘、泌尿道結(jié)石等反應。A.超劑量用藥B.非適應證用藥

C.有目的聯(lián)合用藥D.超適應證用藥E.過度治療用藥

1．高血壓患者應用抗高血壓藥+利尿劑屬于2．感染性腹瀉患者應用小檗堿+鞣酸蛋白屬于3．普通感冒患者應用抗病毒藥+抗生素屬于答案：C、E、B愛愛醫(yī)培訓果

(二)藥物劑量、用法的正確性

1劑量即藥物治療疾病的用量。劑量基本以國際單位制(sI)表示。重量常以kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、斗g(微克)、ng(納克)5級計量單位表示；容量常以L(升)、ml(毫升)、u1(微升)3級計量單位表示。

2效價不恒定部分抗菌藥物、性激素、維生素、凝血酶及抗毒素，只能靠生物檢定與標準品比較的方法來測定，采用特定的“IU”(國際單位)或u(單位)表示劑量。

3處方中藥品的用法應注意血漿半衰期的影響。血漿半衰期長的藥品一般每日1～2次，血漿半衰期短的藥品一般每日3。4次。根據(jù)病情和藥物作用機制的特點，每種藥品服用時應選擇適宜的時間。

(三)劑型與給藥途徑的合理性1．劑型與療效

(1)同一藥物，劑型不同，藥物的作用不同(2)同一藥物，劑型不同，應用的效果不同

(3)同一藥物，劑型不同，其作用的快慢、強度、持續(xù)時間不同(4)同一藥物，劑型不同，其副作用、毒性不同(5)同一藥物，同一劑型，表現(xiàn)不同2．給藥途徑同一種藥品，給藥途徑不同，可直接影響藥物作用的快慢和強弱，藥物作用也會產(chǎn)生變化，如硫酸鎂溶液，外敷可消除水腫，口服可導瀉(50％)或解除膽管痙攣(33％)，注射可降壓和抗驚厥；又如尿素靜滴可降低顱腦內(nèi)壓，外用可軟化指(趾)甲甲板，抑制真菌生長，用于甲癬的治療。因此，藥師應熟悉各種藥品的給藥途徑，以便根據(jù)病情和藥物性質(zhì)做出適當?shù)倪x擇。臨床最常見的給藥途徑為口服、舌下含服、直腸給藥、吸入給藥、靜注(或靜滴)及肌內(nèi)、皮下、皮內(nèi)、椎管內(nèi)、關節(jié)腔、胸膜、腹腔內(nèi)注射，還有灌腸、植人、離子透人、陰道給藥等給藥途徑。

藥品的服用方法尚與劑型有關，如腸溶衣片(膠囊)、緩控釋制劑應整片(粒)吞服。腸溶衣片(膠囊)可使制劑在胃液中2小時不會發(fā)生崩解或溶解，其目的為滿足藥物性質(zhì)及臨床需要。如：①減少藥品對胃黏膜的刺激性；②提高部分藥品在小腸中的吸收速率和利用度；③掩蓋藥品的不良氣味和味道；④提高藥物的穩(wěn)定性，避免部分藥品在胃液酸性條件下不穩(wěn)定，分解失效。若嚼碎后服用，將失去上述作用。而緩控釋制劑具有特殊的滲透膜、骨架、滲透泵等結(jié)構，若嚼碎后服用，將破壞上述特殊結(jié)構，失去控制或延緩藥品釋放的價值。A．甘露醇B．尿素C硫酸鎂D．乳酸鈉E．門冬氨酸鉀鎂

1靜滴用于腦水腫、降低顱內(nèi)壓，沖洗用于經(jīng)尿道前列腺切除術的藥品是

2靜注可降壓和對抗驚厥，外敷則可消除患肢水腫的藥品是答案：A、C

(四)是否有重復給藥現(xiàn)象其原因主要有以下幾點。1一藥多名

2．中成藥中含有化學藥成分(五)對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定

1抗生素中β內(nèi)酰胺類的青霉素等，氨基糖苷類的鏈霉素，以及碘造影劑、局麻藥（普魯卡因）、生物制品(酶、抗毒素、類毒素、血清、菌苗、疫苗)等藥品在給藥后極易引起過敏反應，甚至出現(xiàn)過敏性休克。為安全起見，需根據(jù)情況在注射給藥前進行皮膚敏感試驗，皮試后觀察15～20分鐘，以確定陽性或陰性反應。三、藥物相互作用和配伍禁忌

藥物相互作用和配伍禁忌也屬于用藥適宜性內(nèi)容

(二)藥物相互作用對藥效學的影響1．作用相加或增加療效(1)作用不同的靶位磺胺甲唑＋甲氧芐啶

硫酸阿托品＋膽堿酯酶復活劑(2)保護藥品免受破壞亞胺培南＋西司他丁鈉

β內(nèi)酰胺類抗生素＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑(3)促進機體的利用

左旋多巴＋芐絲肼/卡比多巴鐵＋維生素C

(4)延緩或降低抗藥性青蒿素＋乙胺嘧啶磷霉素＋其他抗菌藥A克拉維酸鉀B西司他丁鈉C維生素CD卡比多巴E乙胺嘧啶

與鐵劑聯(lián)用可以促進貼劑吸收C

與左旋多巴聯(lián)用可以增加腦內(nèi)多巴胺含量D與青蒿素聯(lián)用可以延緩其耐藥性產(chǎn)生E

與亞胺培南聯(lián)用可以阻斷腎臟對其的代謝，保證藥物有效性B與阿莫西林聯(lián)用可以提高其抗菌療效A2．協(xié)同作用和減少藥品不良反應

如甲氧氯普胺與硫酸鎂有協(xié)同利膽作用；與中樞抑制藥合用使兩者的鎮(zhèn)靜作用均增加；普萘洛爾與美西律聯(lián)用，對室性早搏及室性心動過速有協(xié)同作用，但聯(lián)用時應酌減用量。阿托品與嗎啡合用，可減輕后者所引起的平滑肌痙攣而加強鎮(zhèn)痛作用。普萘洛爾與硝酸酯類產(chǎn)生抗心絞痛的協(xié)同作用，并抵消或減少各自的不良反應。普萘洛爾與硝苯地平聯(lián)用，可提高抗高血壓療效，并對勞力型和不穩(wěn)定型心絞痛有較好療效。與阿托品合用，可消除普萘洛爾所致的心動過緩；普萘洛爾也可消除阿托品所致的心動過速。A美西律B甲氧氯普安C阿托品D奎尼丁E硝苯地平

與硫酸鎂合用協(xié)同利膽作用B

與普萘洛爾合用對室性早搏與心動過速有協(xié)同作用A減輕嗎啡引起的平滑肌痙攣而加強鎮(zhèn)痛作用C

3．敏感化作用一種藥物可使組織或受體對另一種藥物的敏感性增強，即為敏感化現(xiàn)象。

如排鉀利尿劑可使血漿鉀離子濃度降低，從而使心臟對強心苷藥敏感化，容易發(fā)生心律失常。應用利血平或胍乙啶后能使具有直接作用的擬腎上腺素藥的升壓作用增強。

4拮抗作用兩種藥物在同一或不同作用部位或受體上發(fā)生拮抗即為拮抗作用，可分為競爭性、非競爭性拮抗作用。前者的拮抗發(fā)生在同一部位或受體，如甲苯磺丁脲的降糖作用，可被氫氯噻嗪類藥的作用所拮抗；另如嗎啡拮抗藥納洛酮、納屈酮可拮抗阿片類藥的作用。非競爭性拮抗發(fā)生在不同作用部位或受體，且拮抗現(xiàn)象不被藥物的劑量加大所影響。

5增加毒性或藥品不良反應肝素鈣與阿司匹林、非甾體抗炎藥、右旋糖苷、雙嘧達莫合用，有增加出血的危險。氫溴酸山莨菪堿與鹽酸哌替啶伍用時可增加毒性。甲氧氯普胺與吩噻嗪類抗精神病藥合用可加重椎體外系反應。氨基糖苷類抗生素與依他尼酸、呋塞米和萬古霉素合用，可增加耳毒性和腎毒性，聽力損害可能愛愛醫(yī)培訓果

發(fā)生，且停藥后仍可發(fā)展至耳聾。(三)藥物相互作用對藥動學的影響1影響吸收

如處方使用抗酸藥，其復方制劑組分中有Ca2+、Mg2+、A13+、Bi3+，與四環(huán)素同服，可形成難溶性的配位化合物(絡合物)而不利于吸收，影響療效；改變胃排空或腸蠕動速度的藥物，如阿托品、顛茄、丙胺太林等可延緩胃排空，增加藥物的吸收，而甲氧氯普胺(胃復安)、多潘立酮(嗎丁啉)、西沙必利等藥物可增加腸蠕動，從而減少了藥物在腸道中滯留時間，影響藥物吸收。如以上藥物同時在處方中應用，結(jié)果會影響療效，應建議醫(yī)師修改處方。2影響分布阿司匹林、依他尼酸、水合氯醛等均具有較強的血漿蛋白結(jié)合力，與口服磺酰脲類降糖藥、抗凝血藥、抗腫瘤藥等合用，可使后三者的游離型藥物增加，血漿藥物濃度升高。3．影響代謝

藥物相互作用主要包括酶誘導相互作用和酶抑制相互作用。藥酶的活性可被部分藥品所增強或滅活，凡能增強肝藥酶活性的藥物，稱為肝藥酶誘導劑或酶促劑，如苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等。由肝藥酶代謝的藥物與肝藥酶誘導劑合用時，前者代謝加快，因此劑量應適當增加。凡能抑制或減弱肝藥酶活性的藥物稱藥酶抑制劑，如咪唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、異煙肼、西咪替丁等。被肝藥酶代謝的藥物與肝藥酶抑制劑合用時，劑量應酌減。4．影響排泄

丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、磺胺藥可減少青霉素自腎小管的排泄，使青霉素的血藥濃度增高，毒性可能增加。A．影響分布B．影響排泄C．影響吸收

D．增加毒性或藥品不良反應E．影響代謝

肝素鈣與阿司匹林合用時會D處方使用抗酸藥，其復方制劑組分中有Ca2+、Mg2+、A13+、Bi3+，與四環(huán)素同服時會C

水合氯醛與口服磺酰脲類降糖藥合用時會A

辛伐他汀在治療劑量下與對CYP3A4有明顯抑制作用的環(huán)孢素合用時會E

保泰松與青霉素合用時會B

A.阿莫西林+克拉維酸鉀B.磺胺甲蟋唑+甲氧芐啶C.阿司匹林+甲苯磺丁脲D.硫酸亞鐵+維生素CE.氫溴酸山莨菪堿+鹽酸哌替啶

1.可保護藥品免受酶破壞從而提高療效的聯(lián)合用藥是

2.可由于血漿蛋白結(jié)合置換作用而易引起危險的聯(lián)合用藥是答案：A、C

(四)藥物的體外配伍禁忌

包括藥液的混濁、沉淀、變色和活性降低等變化。(五)化學藥與中成藥的聯(lián)合應用

1．化學藥與中成藥聯(lián)合應用的優(yōu)勢(1)協(xié)同作用增強療效

(2)降低藥品的毒副作用和不良反應(3)減少劑量，縮短療程

(4)減少禁忌證，擴大適應證范圍(5)西醫(yī)和中醫(yī)治法互相取長補短2．中成藥、化學藥合用的基本原則(1)中、化學藥結(jié)合使用要有機交融(2)辨證與辨病用藥相結(jié)合

(3)用中醫(yī)、西醫(yī)學各自的理論指導選用中成藥、化學藥(4)合理使用中、化學藥，減輕患者痛苦

3．規(guī)避和預防藥物配伍禁忌

(1)舒肝丸不宜與甲氧氯普胺合用，因舒肝丸中含有芍藥，有解痙、鎮(zhèn)痛作用，而甲氧氯普胺則能加強胃腸收縮，兩者合用作用相反，會相互降低藥效。

(2)中成藥止咳定喘膏、麻杏石甘片、防風通圣丸與化學藥復方利血平片、帕吉林不能同服。因前3種中成藥均含有麻黃素，會使動脈收縮，升高血壓，影響降壓效果。

(3)中成藥蛇膽川貝液與嗎啡、哌替啶、可待因不能同服。因前者含有苦杏仁苷，與化學藥的毒性作用一樣，均抑制呼吸，同服易致呼吸衰竭。

(4)中成藥益心丹、麝香保心丸、六神丸不宜與化學藥普羅帕酮、奎尼丁同服，因可導致心臟驟停。

(5)中成藥虎骨酒、人參酒、舒筋活絡酒與苯巴比妥等鎮(zhèn)靜藥不宜同服，因可加強對中樞神經(jīng)的抑制作用而發(fā)生危險。

(6)復方氫氧化鋁與丹參片不宜同用，丹參片的主要成分是丹參酮、丹參酚，與氫氧化鋁形成鋁結(jié)合物，不易被胃腸道吸收，降低療效。

(7)抗結(jié)核藥異煙肼不宜與昆布合用，昆布片中含碘，在胃酸條件下，與異煙肼發(fā)生氧化反應，形成異煙酸、鹵化物和氮氣，失去抗結(jié)核桿菌的功能。

(8)阿托品、咖啡因、氨茶堿不宜與小活絡丹、香連片、貝母枇杷糖漿合用。因后者含有烏頭、黃連、貝母等生物堿成分，同服易增加毒性，出現(xiàn)藥物中毒。

(9)強心藥地高辛不宜與麻杏止咳片、．通宣理肺丸、消咳寧片合用。因后3者均含有麻黃堿，對心臟有興奮作用，能增強地高辛對心臟的毒性，引起心律失常。

(10)阿司匹林不宜與風濕酒、國公酒、壯骨酒、骨刺消痛液同服。因為中藥酒中含乙醇，合用會增加對消化道的刺激性，引起食欲缺乏、惡心，嚴重時可致消化道出血。

(11)乳酶生不宜與黃連上清丸聯(lián)合應用，因為黃連中的黃連素明顯抑制乳酶生的活性，使其失去消化能力。

(12)碳酸氫鈉、氫氧化鋁、胃舒平、氨茶堿等不宜與山楂丸、保和丸、烏梅丸、五味子丸同用，因為后4種中成藥含有酸性成分，與堿性化學藥同服可發(fā)生中和反應，降低療效。

(13)助消化藥胰酶、胃蛋白酶、多酶片不宜與麻仁丸、解暑片、牛黃解毒片同服，因為這些中成藥中含大黃和大黃粉，可通過吸收或結(jié)合的方式，抑制胰酶、蛋白酶助消化的作用。處方調(diào)配、核查與發(fā)藥一、處方調(diào)配(一)四查十對

《處方管理辦法》中明確提出，在調(diào)劑處方過程中必須做到“四查十對”，四查十對是：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。(二)處方調(diào)配的注意事項

1．仔細閱讀處方，按照藥品的順序逐一調(diào)配。2．對貴重藥品、麻醉藥品等分別登記賬卡。

3．調(diào)配藥品時應檢查藥品的批準文號，并注意藥品的有效期，以確保使用安全。

4．藥品調(diào)配齊全后，與處方逐一核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量和用法，準確、規(guī)范地書寫標簽。

5．對需特殊保存條件的藥品應加貼醒目標簽，以提示患者注意，如2℃～10℃冷處保存。

6．盡量在每種藥品上分別貼上用法、用量、儲存條件等標簽，并正確書寫藥袋或粘貼標簽。

特別注意標識以下幾點：①藥品通用名或商品名、劑型、劑量和數(shù)量；②用法用量；③患者姓名；④調(diào)劑日期；⑤處方號或其他識別號；⑥藥品貯存方法和有效期；⑦有關服用注意事項(如餐前、愛愛醫(yī)培訓果餐后、冷處保存、駕車司機不宜服用、需振蕩混合后服用等)；⑧調(diào)劑藥房的名稱、地址和電話。7．調(diào)配好一張?zhí)幏降乃�有藥品后再調(diào)配下一張?zhí)幏�，以免發(fā)生差錯。8．核對后簽名或蓋名章。(三)特殊調(diào)劑稀釋液體、研碎藥片并分包、分裝膠囊、制備臨時合劑、調(diào)配軟膏劑二、核查與發(fā)藥(一)核查的項目審核處方內(nèi)容逐個核對處方與藥品是否一致逐個檢查藥品的外觀質(zhì)量是否合格有效期應確認無誤(二)發(fā)藥注意事項發(fā)藥是處方調(diào)劑工作的最后環(huán)節(jié)，要使差錯不出門，必須把好這一關。1．核對患者。2．逐一核對藥品與處方的相符性。3．發(fā)現(xiàn)處方調(diào)配有錯誤時，應將處方和藥品退回調(diào)配處方者，并及時更正。4．發(fā)藥時向患者交代藥品的服用方法和特殊注意事項，同一種藥品有2盒以上時，需要特別交代。向患者交付處方藥品時，應當對患者進行用藥指導。5．發(fā)藥時應注意尊重患者隱私。6．如患者有咨詢問題，應盡量解答，對較復雜的問題可建議到藥物咨詢窗口。三、新技術在藥品調(diào)配中的應用(一)單劑量配方系統(tǒng)又稱單元調(diào)劑或單劑量配發(fā)藥品（UDDS）。所謂UDDS，就是調(diào)劑人員把病人所需服用的各種固體制劑，按一次劑量借助分包機用鋁箔或塑料袋熱合后單獨包裝。上面標有藥名、劑量等，便于藥師、護士及患者自己進行核對，也方便了病人服用，防止服錯藥或重復用藥，由于重新包裝也提高了制劑的穩(wěn)定性，減少浪費，保證藥品使用的正確性、安全性和經(jīng)濟性。下列有關“單劑量配方系統(tǒng)”的敘述正確的是A．英文縮寫是TDDSB．對所分裝的散片無法識別

C．是一種透明的開放性包裝D．便于藥師、護士及患者自行核對

E．是按患者1日給藥的劑量包裝的答案：D(二)藥品編碼

是我國藥品監(jiān)督管理的一項基礎標準化工組。為防止偽劣，必須遵循“單品單碼”用藥指導

(二)患者缺乏依從性產(chǎn)生的后果1．治療失敗2．嚴重中毒

3．干擾臨床試驗結(jié)果(三)提高依從性的方法1．簡化治療方案2．改善服務態(tài)度3．加強用藥指導4．改進藥品包裝

二、藥品的正確使用方法(一)部分藥品服用的適宜時間時間擇時給藥機制藥品清晨生物鐘規(guī)律腎上腺皮質(zhì)激素類(上

午為分泌高潮)，抗高血壓藥(上下午各出現(xiàn)血壓峰值)，抗憂郁藥(癥狀晨重晚輕)增加藥物與蟲體接觸驅(qū)蟲藥迅速顯效鹽類瀉藥(硫酸鎂)避免夜間多次排尿，利尿藥干擾睡眠餐前藥物迅速進入腸吸收鞣酸蛋白、降糖藥、膦酸鹽類、抗生素等使藥物充分作用于胃氫氧化鋁等胃黏膜保部護藥、促胃動力藥餐中減少胃腸道反應二甲雙胍、格列美脲、吡羅昔康、對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇、噻氯匹定提高藥效灰黃霉素(脂肪餐促溶解)、熊去氧膽酸(膽固醇分泌少，結(jié)石溶解)餐后減少胃腸反應非甾體抗炎藥增加吸收或作用時間維生素B1、維生素B2、西咪替丁、雷尼替丁、氯噻嗪睡前生物鐘規(guī)律平喘藥(預防哮喘易凌晨發(fā)作)、血脂調(diào)節(jié)藥(肝臟夜間睡眠中合成膽固醇)、催眠藥、緩瀉藥、鈣劑減少不良反應抗過敏藥(易瞌睡)A．呋塞米B．普伐他汀C．甲氧氯普胺D．格列美脲E．阿司匹林

1．宜于清晨服用的藥品是2．宜于餐前服用的藥品是3．宜于餐后服用的藥品是4．宜于睡前服用的藥品是答案：A、C、E、B適于清晨服用的藥品有A．沙丁胺醇B．潑尼松龍C．比沙可啶D．帕羅西汀E．呋塞米答案：BDE

（二）劑型的正確使用

劑型使用方法及重要注意事項

滴丸①以少量溫開水送服，亦可含于舌下；②保存中不宜受熱。泡騰片①以100～150ml涼／溫水浸泡，待完全溶解或氣泡消失后飲用；②不讓幼兒自行飲用；③嚴禁直接服用或口含。

舌下片①迅速給藥，放于舌下，含5分鐘；不要咀嚼或吞咽；②含后30分鐘內(nèi)不宜吃東西或飲水。咀嚼片在口腔內(nèi)咀嚼的時間宜充分；咀嚼后可用少量水(溫開水)送服；中和胃酸時，宜在餐后1～2小時服用軟膏劑、乳膏劑不宜涂敷于口腔、眼結(jié)膜

含漱劑①成分多為消毒防腐劑，不宜咽或吞下；②含漱后不宜馬上吃食或飲水。

滴眼劑①阿托品、山莨菪堿、毛果蕓香堿等有毒性，滴后應壓迫淚囊區(qū)23分鐘，以免流人淚囊和鼻腔，吸收中毒；②若同時使用2種藥液，宜間隔10分鐘③不宜多次打開使用，如藥液出愛愛醫(yī)培訓果

現(xiàn)混濁或變色，切勿使用。

滴耳劑①耳聾或耳道不通時不宜應用；②連用3日，患耳仍疼痛，應停用就診。

滴鼻劑①頻繁或延長使用可引起鼻塞；②連用3日，癥狀未緩解，應就診停用。

栓劑①夏季栓劑變軟，用前可帶外包裝置入冰水或冰箱中，待其變硬：②宜睡前應用：應用直腸栓前應先排便。

透皮貼劑勿貼敷破損、潰爛滲出與紅腫皮膚、皺褶處、四肢下端或緊身衣下。

緩、控釋制劑①用藥前一定要看藥品說明書或請示醫(yī)師；②外包裝標注“sR‘ER”；③除另有規(guī)定外，應整片整丸吞服，嚴禁嚼碎或擊碎分次服用。咀嚼片正確的服法有

A．置藥片于舌根部，貼近咽喉黏膜B．咀嚼時間一般控制在5分鐘左右

C．在口腔內(nèi)咀嚼的時間宜充分D．咀嚼后可用少量水(溫開水)送服

E．中和胃酸時，宜在餐后1～2小時服用答案：CDE

三、服用藥品的特殊提示(一)服用后宜多喝水的藥物1．平喘藥茶堿類補充液體

2．利膽藥苯丙醇、羥甲香豆素、去氫膽酸和熊去氧膽酸避免過渡腹瀉

3．蛋白酶抑制劑雷托那韋、茚地那韋、奈非那韋、安普那韋、洛匹那韋等避免結(jié)石

4雙膦酸鹽阿倫膦酸鈉、帕屈膦酸鈉、氯屈膦酸鈉在用于治療高鈣血癥時補充液體

5抗痛風藥排尿酸藥苯溴馬隆、丙磺舒、別嘌醇防止結(jié)石

6抗尿結(jié)石藥中成藥排石湯、排石沖劑，或優(yōu)克龍(日本消石素)減少尿鹽沉淀

7電解質(zhì)口服補液鹽(ORs)粉、補液鹽2號粉

8．磺胺藥磺胺嘧啶、磺胺甲唑和復方磺胺甲唑減少析晶對尿道的傷害

9．氨基糖苷類抗生素鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星減少對腎臟的損害

(二)飲食與吸煙對藥品療效的影響飲酒

(1)降低療效的實例①抗痛風藥別嘌醇

②服用抗癲癇藥苯妥英鈉

③服用抗高血壓藥利血平、復方利血平、復方雙肼屈嗪

④使維生素B1、維生素B2、煙酸、地高辛、甲地高辛的吸收明顯減少。⑤平喘藥茶堿

⑥抗癲癇藥卡馬西平

(2)增加不良反應發(fā)生幾率的實例①‘‘雙硫侖樣反應”：抗滴蟲藥甲硝唑、替硝唑，抗生素頭孢曲松、頭孢哌酮，抗精神病藥氯丙嗪。

②可增強鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、抗抑郁藥、抗精神病藥對中樞神經(jīng)的抑制作用

在服用苯巴比妥、佐匹克隆、地西泮、利培酮等期間應禁酒。③如同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、阿西美辛等，會加重藥物對胃腸黏膜的刺激。

④口服降糖藥苯乙雙胍、格列本脲、格列喹酮、甲苯磺丁脲時忌

飲酒，因酒可降低血糖水平，同時加重對中樞神經(jīng)的抑制，易出現(xiàn)昏迷、休克、低血糖癥狀，嚴重時可抑制呼吸中樞而致死。⑤服用呋喃唑酮1周前后，即使只飲用少量酒，也會出現(xiàn)面部潮紅、心動過速、惡心、嘔吐、頭痛等反應，這是因為前者可抑制酒精代謝的中問代謝物乙醛的再分解，造成乙醛在體內(nèi)大量堆積．不能及時排出體外而引起中毒。

⑥癌癥患者采用氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等化療藥時，不宜飲酒，酒可干擾膽堿的合成而增加肝毒性、神經(jīng)毒性，應避免與乙醇同時應用。

另外，長期飲酒或飲用過量，超過人體肝臟的解毒能力，會造成肝臟損害，形成肝硬化或脂肪肝。使對藥物的代謝遲緩。喝茶

喝茶對一些藥品療效的影響喝茶對一些藥品療效的影響因素藥品影響療效的機制鞣酸多種金屬離子(鈣、鐵、結(jié)合形成沉淀，吸收鉍、鋁、鈷)減少。生物堿(麻黃素、阿托相互結(jié)合形成沉淀，品、可待因、奎寧)、吸收減少。苷類(洋地黃、人參、黃芩)胃蛋白酶、胰酶、淀與蛋白結(jié)合，使其失粉酶、乳酶生去活性。四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯相結(jié)合、減弱抗菌活類抗生素性�？Х纫虼呙咚幾饔孟噢卓埂２鑹A抗心律失常藥作用相悖(茶堿興奮中樞，加快心率)。阿司匹林相互結(jié)合，吸收減少。四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯抑制茶堿代謝，致惡類抗生素心、嘔吐等咖啡、食醋、食鹽、脂肪、蛋白質(zhì)以及煙對一些藥品療效的影響因素藥品影響療效的機制咖啡中樞鎮(zhèn)靜藥、催眠藥拮抗作用，失眠、高血壓者不宜長期飲用鈣劑結(jié)合作用，長期大量飲用容易缺鈣胃潰瘍治療藥刺激胃液和胃酸的分泌食醋堿性藥(碳酸鈣、氫氧中和反應，使藥物失化鋁、紅霉素)效磺胺藥酸性尿，容易在尿道中形成結(jié)晶氨基糖苷類抗生素減弱活性、加重毒性抗痛風藥胃腸刺激；酸性尿，不利尿酸排泄食鹽腎炎、風濕心臟病、可誘發(fā)高鈉血癥。嚴高血壓治療藥格限一日6g以下脂肪鐵劑(硫酸亞鐵)抑制胃酸的分泌，減少鐵的吸收灰黃霉素、脂溶性維延緩胃排空，促膽汁生素分泌，增加吸收蛋白質(zhì)左旋多巴腸內(nèi)產(chǎn)生大量氨基酸，阻礙吸收腎上腺皮質(zhì)激素類加速蛋白質(zhì)分解，宜愛愛醫(yī)培訓果吃高蛋白食物異煙肼蛋白分解產(chǎn)物酪胺體內(nèi)積聚，致中毒吸煙地西泮、氯氮草、西療效降低，多環(huán)芳香咪替丁烴類增加肝酶活性維生素c被破壞呋塞米、氨茶堿降低呋塞米利尿作用；增加氨茶堿排泄麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)敏感性降低靜藥和催眠藥胰島素促使兒茶酚胺釋放，減少吸收A．適當多食脂肪B．少食鹽C．少食醋D．不吸煙E．不飲酒

服用脂溶性維生素時宜應用抗生素頭孢哌酮時宜應用麻醉藥利多卡因時宜答案：A、E、D

A水B茶C咖啡D酒精E醋

有胃潰瘍或胃酸過多的人不宜飲用C與磺胺藥同服，會導致尿閉或血尿E

可減小磺胺藥服用過程中產(chǎn)生的尿閉或血尿A與阿托品同服，會產(chǎn)生沉淀B

與地西泮同用，會出現(xiàn)嗜睡、昏迷的癥狀D第五節(jié)處方調(diào)配差錯的防范與處理一、處方調(diào)配差錯的防范(一)處方差錯的表現(xiàn)

處方差錯的內(nèi)容包括：①藥品名稱出現(xiàn)差錯；②藥品調(diào)劑或劑量差錯；③藥品與其適應證不符；④劑型或給藥途徑差錯；⑤給藥時間差錯；⑥療程差錯；⑦藥物配伍有禁忌；⑧藥品標識差錯如貼錯瓶簽、錯寫藥袋及其他。(二)出現(xiàn)差錯的原因

引起處方差錯的因素有：①調(diào)配工作時精神不集中或業(yè)務不熟練；②選擇藥品錯誤；③處方辨認不清；④縮寫不規(guī)范；⑤藥品名稱相似；⑥藥品外觀相似；⑦分裝；⑧稀釋；⑨標簽；⑩其他。

(三)差錯的防范和處理

1在調(diào)配處方過程中嚴格遵守有關法律、法規(guī)以及醫(yī)療單位有關醫(yī)療行為的各項規(guī)定

2嚴格執(zhí)行有關處方調(diào)配各項管理及工作制度，熟知工作程序及工作職責

3建立“差錯、行為過失或事故”登記(時間、地點、差錯或事故內(nèi)容與性質(zhì)、原因、后果、處理結(jié)果及責任人等)，對差錯及時處理，嚴重者及時報告。

4．建立首問負責制。無論所發(fā)生的差錯是否與己有關，第一個接到患者詢問、投訴的藥師必須負責接待患者或其家屬，就有關問題進行耐心細致的解答，并立即處理或向上級藥師報告5．為減少和預防差錯的發(fā)生，需遵守下列規(guī)則。二、調(diào)配差錯的應對原則和報告制度1.報告制度

所有調(diào)配差錯必須及時向部門負責人報告2．差錯的處理應遵循下列步驟。(1)建立本單位的差錯處理預案。(2)當患者或護士反映藥品差錯時，必須立即核對相關的處方和藥品；如果是發(fā)錯了藥品或發(fā)錯患者，藥師應立即按照本單位的差錯預案迅速處理并上報部門負責人。

(3)根據(jù)差錯后果的嚴重程度，分別采取救助措施，如請相關的醫(yī)

師幫助救治或治療，到病房或患者家中更換藥品，致歉、隨訪，取得諒解。(4)若遇到患者自己用藥不當、請求幫助，應積極提供救助指導，并提供用藥教育。3．調(diào)配差錯的調(diào)查進行徹底的調(diào)查并向藥房主任或藥店經(jīng)理提交一份“藥品調(diào)配差錯報告”，報告應涵蓋以下內(nèi)容。(1)差錯的事實。(2)發(fā)現(xiàn)差錯的經(jīng)過。(3)確認差錯發(fā)生的過程細節(jié)。(4)經(jīng)調(diào)查確認導致差錯發(fā)生的原因。(5)事后對患者的安撫與差錯處理。(6)保存處方的復印件。4．改進措施。(1)對杜絕再次發(fā)生類似差錯提出建議。

(2)藥房主任或藥店經(jīng)理應修訂處方調(diào)配工作流程，以利于防止或減少類似差錯的發(fā)生。

(3)藥房主任或藥店經(jīng)理應將發(fā)生的重大差錯向醫(yī)療機構、藥政管理部門報告，由醫(yī)療機構管理部門協(xié)同相關科室，共同杜絕重大差錯的發(fā)生。

(4)填寫“藥品調(diào)配差錯報告表”。例題：

l.發(fā)生藥品調(diào)配差錯的應對原則和程序是A報告一凋查一改進措施

B報告一調(diào)查一桉對一改進措施C核對一報告一調(diào)查一改進措施D報告一核對一凋查一改進措施E調(diào)查一核對一報告一改進措施

【解析】答案為[c]，考察重點是發(fā)生藥品調(diào)配差錯的應對原則和程序，首先核對調(diào)配差錯,確定有差錯立即報告、予以適當處理．繼而調(diào)查、討論改進措施。備選答案A、B、D、E均不是正確程序。2如果調(diào)配差錯引起嚴重的不良反應或事故，最重要的處置程序是

A向部門負責人報告B廈時向患者或家屬致歉C部門負責人向藥房主任報告

D部門負責人立即調(diào)查差錯發(fā)生的經(jīng)過

E．及時通報醫(yī)院主管領導并采取相應措施

【解析】答案為[E]�？疾熘攸c是對調(diào)配差錯引起嚴重的不電反應或事故時的處置程序的掌握。發(fā)生嚴重的不良反應或事故屬于“非常”事件，必須及時通報醫(yī)院主管領導并采取相應措施，避免事態(tài)惡化。備選答案A、B、C、D是常規(guī)程序，B、D是后期處理事務。

以下所列調(diào)配差錯的內(nèi)容中，正確的是

A.選擇藥品錯誤B.藥品名稱差錯C.藥物有配伍禁忌

D.藥品名稱相似或外貌相似E.給藥途徑與給藥時間等差錯答案BCE

第六節(jié)藥學計算一、給藥劑量的計算(一)老幼劑量的換算

1．老年人用藥劑量的調(diào)整

60歲以上老年人用藥劑量應酌減，一般給予成人劑量的3／4初始劑量要更少，為成人劑量的1／2～l／3

使用時可根據(jù)患者體質(zhì)、肝腎功能、藥物性質(zhì)等多方面因素酌情決定。

2．兒童用藥劑量的計算(1)根據(jù)兒童年齡計算

①嬰兒藥物劑量=月齡×成人劑量／1愛愛醫(yī)培訓果

②、小兒藥物劑量：(年齡×成人劑量)／(年齡+12)

根據(jù)年齡計算用藥劑量的方法不太實用，很少被兒科醫(yī)師采用，但對某些劑量不需要十分精確的藥物，如鎮(zhèn)咳藥、助消化藥，仍可以按年齡計算。(2)根據(jù)兒童體重計算

①若已知兒童的每千克體重劑量，直接乘以體重即可得1日或1次劑量。如口服氨芐西林，劑量標明為1日每千克體重20～80mg，分4次服用。如兒童體重為15kg，即為：(20～80)×15=300～1200rag，分成4次，即為一次75～300mg。②如不知兒童每千克體重劑量，可按下式計算。小兒劑量＝成人劑量/70×小兒體重(kg)

③如不知道兒童的體重多少，可按下列公式計算。1～6個月小兒體重(kg)=月齡×0．6+37～12個月小兒體重(kg)=月齡×0．5+31～10歲小兒體重(kg)=年齡×2+8

如所得結(jié)果不是整數(shù)，為便于服藥可稍做調(diào)整。用體重計算年長兒童的劑量時，為避免劑量

過大，應選用劑量的下限。反之，對嬰幼兒可選擇劑量的上限以防藥量偏低。

(3)根據(jù)體表面積計算按體表面積計算劑量最為合理，適用于各個年齡階段

此種計算比較合理，但較為繁瑣，首先要計算兒童體表面積。體表面積=(體重×0．035)+0．1

上式不適宜體重大于30kg的兒童，對10歲以上的兒童，每增加5kg體重，體表面積增加0．10m2。體重超過50kg時，則每增加lOkg體重，體表面積增加0．10m2

①若已知每平方米劑量，直接乘以個人的體表面積即可。②若不知每平方米體表面積的劑量，可按下式計算。兒童劑量=成人劑量×兒童體表面積(m2)／1．73m2(4)按成人劑量折算表計算按下列年齡折算比例表折算，總的趨勢是劑量偏小，然而較

安全，表28可供參考。

(二)藥物劑量(重量、容量)單位與換算二、濃度的相關計算1．百分濃度表示法

①重量比重量[％(g／g)]=100％x溶質(zhì)重量(g)／溶液重量(g)②重量比體積[％(g／m1)]=100％×溶質(zhì)重量(g)／溶液體積(m1)③體積比體積[％(ml／m1)]=100％×溶質(zhì)重量(ml)／溶液體積(m1)

2．高濃度向低濃度稀釋

需稀釋的體積=高濃度液體濃度×高濃度液體體積÷需稀釋的低濃度

例題：若需用70％乙醇1000m1，現(xiàn)有95％乙醇，應如何配制?3．兩種濃度混合的換算

例：治療需用10％葡萄糖注射液1000ml，現(xiàn)有5％和50％葡萄糖注射液，問如何配制

解：設分取50％葡萄糖注射液xml和5％葡萄糖注射液(1000一x)ml

列出方程式：50x+5(1000一x)=l0×1000解方程得：x=111ml(1000一x)=889ml

4．摩爾濃度一百分濃度換算

(1)密度未知摩爾濃度一重量比體積百分濃度換算

摩爾濃度(mol／L)=1000×A(g／m1)／摩爾質(zhì)量(g／mol)(2)密度已知摩爾濃度一重量比重量百分濃度換算

摩爾濃度(mol／L)=1000×d(g／ml)×B(g／g)／摩爾質(zhì)量(g／moI)三、抗生素及維生素質(zhì)量單位的換算（一）抗生素效價與質(zhì)量的換算

理論效價：指抗生素純品的質(zhì)量與效價單位的折算比率。如鏈霉

紊、土霉索、紅霉素以純游離堿lg作為IIu，青霉素G鈉以0.6g作為1IU，鹽酸四環(huán)紊、硫酸依替沙星以1g作為1IU。②原料含量標示效價比理論效價低，因品種純度而異。（二）維生素類藥物常用單位與質(zhì)量的換算①維生素A以視黃醇當量(RE)表示，1u維生素A相當于RE0．344g(03g)。

②維生素E以生育酚當量表示，3--6mg維生素E等于生育酚當量5---10U。

③維生素D40000U=lmg。

一巨幼細胞貧血患兒肌內(nèi)注射維生素，一次25～50，應抽取0．5mg／ml的藥液

A．O．025mI～O．05mlB．0．05ml～O．10mlC．0．10ml～O．20mlD．O．15ml～0．30mlE．O．20m1～0．40ml答案：B

解析：本題考查藥學計算。

設需抽取O．5mg／ml藥液Vml，O．5×1000×V=5～50，可得V=O．05ml～O．10ml。

小兒呼吸道感染服用琥乙紅霉素顆粒，劑量為30～50mg／(kgd)，分3～4次服用，

則體重為20kg的兒童一次劑量為

A．175~250mg或125~225mgB．200~333mg或150~250mgC．215~350mg或175~270mgD．225~375mg或200~300mgE．250~375mg或225~325mg答案：B

解析：本題考查藥學計算。

分別計算3次服用和4次服用的劑量。故本題選B。

某溶液濃度為1：100，其含義是A.100g溶液中含有1g溶質(zhì)B.100ml溶液中含有1g溶質(zhì)C.100ml溶液中含有1ml溶質(zhì)D.1L溶液中含有溶質(zhì)為0.1molE.100ml溶液中含有的溶質(zhì)為1mol答案B

第三章常用醫(yī)學檢查指標及其臨床意義第一節(jié)血常規(guī)檢查

要點1白細胞計數(shù)及白細胞分類計數(shù)正常值參考范圍及檢查結(jié)果的臨床意義種類及正常值范圍意義白細胞減少疾病、用藥、特殊感(4．0～10．0)×109染、其他放射線、化／L學品(苯及其衍生物)等增多生理性：新生兒病理性：細菌感染、白血病、惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒以及有機磷農(nóng)藥、催眠藥等化學藥的急性中毒。中性粒細胞0．50～增多急性、化膿性感染0．70中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸、代謝性酸、汞、鉛；或催眠藥、有機磷中愛愛醫(yī)培訓果毒。出血和其他疾�。杭毙猿鲅�、急性溶血、手術后、惡性真性紅細胞增多2．紅細胞減少造血物質(zhì)缺乏骨髓造血功能低下腫瘤、粒細胞白血病、嚴重組織損傷、心肌梗死和血管栓塞等減少疾�。簜�寒、瘧疾、某些病毒感染(如乙肝、麻疹、流感)、血液病、過敏性休克、再生障礙性貧血、自身免疫性疾病。中毒：重金屬用藥：抗腫瘤藥、苯二氮草類鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥、抗真菌藥、抗病毒病等嗜酸性粒細胞增多過敏性疾病0．01～0．05皮膚病與寄生蟲病血液病用藥減少疾�。▊�寒）或創(chuàng)傷用藥：長期應用腎上腺皮質(zhì)激素嗜堿性粒細胞0～增多血液病、創(chuàng)傷及中0．01毒減少疾病：過敏用藥淋巴細胞0．20～增多傳染病0．40血液病其他腎移植術后發(fā)生排斥反應減少傳染病的急性期、放射病、細胞免疫缺陷病、長期應用腎上腺皮質(zhì)激素等單核細胞0．03～增多傳染病或寄生蟲病O．08血液病其他疾病：亞急性心內(nèi)膜炎要點2紅細胞計數(shù)及臨床意義參考范圍

男性（4.0～5.5）×1012/L女性(3.5～5.0）×1012/L新生兒（6.0～7.0）×1012/L兒童（3.9～5.3）×1012/L（二）臨床意義1．紅細胞增多

相對性增多：各種原因所致大量失水，血液濃縮絕對性增多：生理性：高原生存、新生兒、劇烈運動病理代償性和繼發(fā)性：各種導致機體組織缺氧的疾病

紅細胞破壞或丟失過多繼發(fā)性貧血要點3血紅蛋白參考范圍：男性120～160g／L女性110～150g／L新生兒170～200∥L(一)臨床意義1．血紅蛋白量增多(1)疾病慢性肺源性心臟病、紫紺型先天性心臟病、真性紅細胞增多癥、高原病和大細胞高色素性貧血等。(2)創(chuàng)傷大量失水、嚴重燒傷。(3)用藥應用對氨基水楊酸鈉、伯氨喹、維生素K、硝酸甘油等。2．血紅蛋白量減少(1)出血血紅蛋白量減少的程度與紅細胞相同，見于大出血，再生障礙性貧血、類風濕性關節(jié)炎及急、慢性腎炎所致的出血。(2)其他疾病血紅蛋白量減少的程度比紅細胞嚴重，見于缺鐵性貧血，由慢性和反復性出血引起，如胃潰瘍、胃腸腫瘤、婦女月經(jīng)過多、痔瘡出血等；紅細胞減少的程度比血紅蛋白量嚴重，見于大細胞高色素性貧血，如缺乏維生素B小葉酸的營養(yǎng)不良性貧血及慢性肝病所致的貧血。要點4：血小板計數(shù)參考范圍：(100～300)×109／L(二)臨床意義1．血小板減少(1)血小板生成減少骨髓造血功能障礙、再生障礙性貧血、各種急性白血病、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、骨髓纖維化、多發(fā)性骨髓瘤、巨大血管瘤、全身性紅斑狼瘡、惡性貧血、巨幼細胞性貧血。(2)血小板破壞過多特發(fā)性血小板減少性紫癜、肝硬化、脾功能亢進、體外循環(huán)等。(3)血小板分布異常脾腫大、各種原因引起的血液稀釋。(4)其他疾病彌散性血管內(nèi)凝血、陣發(fā)性睡眠血紅蛋白尿癥、某些感染(如傷寒、黑熱病、麻疹、出血熱多尿期前、傳染性單核細胞增多癥、粟粒性結(jié)核和敗血癥)、出血性疾病(如血友病、壞血病、阻塞性黃疸、過敏性紫癜)。(5)用藥藥物中毒或過敏引起。如甲砜霉素有骨髓抑制作用，可引起血小板減少；抗血小板藥噻氯匹定、阿司匹林也可引起血小板減少；應用某些抗腫瘤藥、抗生素、磺胺藥、細胞毒性藥可引起血小板減少。2．血小板增多(1)疾病見于原發(fā)性血小板增多癥、慢性粒細胞性白血病、真性紅細胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生病、類白血病反應、霍奇金病、惡性腫瘤早期、潰瘍性結(jié)腸炎等。(2)創(chuàng)傷急性失血性貧血，脾摘除術后、骨折、出血后，可見一過性血小板增多。

要點5紅細胞沉降率

參考范圍：男0～15mm／h女0～20mm／h(二)臨床意義

1．紅細胞沉降率增快

生理性增快見于女性月經(jīng)期、妊娠3個月以上；病理性增快見于：

(1)炎癥風濕、結(jié)核、急性細菌性感染。(2)組織損傷及壞死心肌梗死，手術或創(chuàng)傷(3)惡性腫瘤迅速增長的惡性腫瘤血沉增快，而良性腫瘤血沉多正

愛愛醫(yī)培訓果常。

(4)各種原因造成的高球蛋白血癥。

2病理性減慢主要見于紅細胞數(shù)量明顯增多及纖維蛋白原含量明顯降低時，如相對性及真性紅細胞增多癥及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)晚期。

第二節(jié)尿液檢查

要點1尿酸堿度檢查的臨床意義1．尿酸堿度增高

(1)疾病代謝性或呼吸性堿中毒、感染性膀胱炎、長期嘔吐、草酸鹽和磷酸鹽結(jié)石癥、腎小管性酸中毒。

(2)用藥應用堿性藥物，如碳酸氫鈉、乳酸鈉、氨丁三醇等，使尿液pH值增高。2．尿酸堿度降低

(1)疾病代謝性或呼吸性酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒、痛風、尿酸鹽和胱氨酸結(jié)石、尿路結(jié)核、腎炎、失鉀性的代謝性堿中毒、嚴重腹瀉及饑餓狀態(tài)。

(2)用藥應用酸性藥物，如維生素c、氯化銨等，使尿液pH值降低。

要點2尿比重檢查的臨床意義

1．尿比重增高急性腎小球腎炎、心力衰竭、糖尿病、蛋白尿、高熱、休克、腹水、周圍循環(huán)衰竭、泌尿系統(tǒng)梗阻、妊娠中毒癥或脫水等。

2．尿比重降低慢性腎炎、慢性腎功能不全、慢性腎盂腎炎、腎小球損害性疾病、急性腎衰多尿期、尿毒癥多尿期、結(jié)締組織病、尿崩癥、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、惡性高血壓、低鈣血癥，以及腎性或原發(fā)性、先天性或獲得性腎小管功能異常等.要點3尿蛋白檢查的臨床意

1．生理性蛋白尿由劇烈運動、發(fā)熱、低溫刺激、精神緊張導致，或妊娠期婦女也會有輕微蛋白尿。2．病理性蛋白尿

(1)腎小球性蛋白尿見于急性和慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、‘腎病綜合征、。腎腫瘤、糖尿病腎小球硬化癥、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、腎動脈硬化、腎靜脈血栓形成、心功能不全等。尿蛋白通常愛愛醫(yī)培訓果

尿酮體增高多見于：(1)非糖尿病酮尿(2)糖尿病酮尿

要點12尿肌酐檢查的臨床意義1．尿肌酐病理性增加

(1)內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)疾病肢端肥大癥、糖尿病、甲狀腺功能減退等。

(2)消耗性疾病傷寒、斑疹傷寒、破傷風等。2．尿肌酐病理性減少

(1)疾病嚴重進行性肌萎縮、進行性肌營養(yǎng)不良、貧血、癱瘓、進行性腎病、硬皮病、甲狀腺功能亢進等。

(2)其他堿中毒、腎衰竭等。要點13尿尿酸檢查的臨床意義1．尿酸增高(1)疾病痛風。

(2)核蛋白代謝增強白血病、溶血性貧血等。(3)生理性食用高嘌呤食物。(4)用藥腎上腺皮質(zhì)激素。

要點14尿淀粉酶增高的臨床意義(1)急性胰腺炎。(2)疾病胰頭癌、流行性腮腺炎、胃潰瘍穿孔也可見尿淀粉酶上升。血紅蛋白的正常值參考范圍是

A．男性80g／L~160g／L，女性70g／L~150g／LB．男性90g／L~160g／L，女性80g／L~150g／LC．男性100g／L~lS0g／L，女性90g／L~150g／LD．男性110g／L~160g／L，女性lOOg／L~150g／LE．男性120g／L~160g／L，女性110g／L~150g／L答案：E

出現(xiàn)糖尿病酮尿可提示

A．活動性肢端肥大癥B．甲狀腺功能亢進C．胰島素分泌過度D．麻疹、傷寒、猩紅熱E．糖尿病尚未控制答案：E

第三節(jié)-第四節(jié)第三節(jié)糞便檢查

要點1糞外觀臨床意義

(1)稀糊狀或水樣糞便見于腹瀉，或急性胃腸炎；若出現(xiàn)大量的黃綠色稀便并含有膜狀物則應考慮偽膜性腸炎。(2)米泔水樣便見于霍亂、副霍亂等。(3)黏液便見于小腸炎癥、大腸炎癥。(4)凍狀便見于過敏性腸炎、慢性菌痢等。

(5)膿血便見于細菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸或結(jié)腸癌(6)乳凝塊便見于兒童消化不良。(7)鮮血便見于痔瘡、肛裂、息肉。(8)柏油便上消化道出血

(9)白陶土便見于阻塞性黃疸。

(10)細條便為直腸狹窄的表現(xiàn)，主要見于直腸癌。要點2糞隱血臨床意義(1)消化道潰瘍(2)消化道腫瘤

(3)其他疾病腸結(jié)核、克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎要點3糞膽原臨床意義

1．糞膽原增加溶血性黃疸；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥。2．糞膽原減少阻塞性黃疸

要點4糞便細胞顯微鏡檢查臨床意義

(1)白細胞增多見于腸道炎癥，如細菌性痢疾。(2)紅細胞見于痢疾、結(jié)腸炎、結(jié)腸癌等。

(3)吞噬細胞增多見于急性腸炎和痢疾(4)上皮細胞腸壁炎癥

(5)真菌大量或長期應用廣譜抗生素，如白色念珠菌致病常見于菌群失調(diào)

在病理情況下，糞隱血可見于

A．脂肪或酪蛋白食物消化不良B．消化道潰瘍C．痛風D．胰腺炎E．骨折答案：B

第四節(jié)肝功能與乙型肝炎血清學檢查一、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶參考范圍：速率法成人愛愛醫(yī)培訓果

慢性肝炎或肝硬化。3．球蛋白(1)球蛋白增高

①炎癥或慢性感染性疾�。喝缃Y(jié)核、瘧疾、黑熱病、麻風病、血吸蟲病、肝炎、亞急性心內(nèi)膜炎。

②自身免疫性疾�。猴L濕熱、紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、肝硬化。

③骨髓瘤和淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥。

(2)血清球蛋白濃度降低主要是合成減少，可見于：①生理性減少：出生后至3歲。

②免疫功能抑制：如應用腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。③低γ一球蛋白血癥。

4．A／G比值A／G比值減少見于：

(1)A／G比值小于1，提示有慢性肝炎、肝硬化、肝實質(zhì)性損害、腎病綜合征。(2)急性肝炎早期

A／G比值持續(xù)倒置提示預后較差

六、乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）(二)臨床意義

(1)異常提示慢性或遷延性乙型肝炎活動期(2)慢性HBsAg攜帶者

七、乙型肝炎病毒表面抗體（HBsAb）(二)臨床意義陽性見于：

(1)乙型肝炎恢復期，或既往曾感染過HlBV，現(xiàn)已恢復(2)接種乙肝疫苗。

八、乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）(二)臨床意義

乙型肝炎病毒e抗原陽性見于：

(1)提示乙型肝炎患者的病情為活動性。若血清中HBeAg持續(xù)陽性，則提示乙型肝炎轉(zhuǎn)為慢性，表明患者預后不良。(2)乙型肝炎加重之前，HBeAg即有升高(3)HBsAg和HBeAg均為陽性的妊娠期婦女，可將乙型肝炎病毒傳播給新生兒。

九、乙型肝炎病毒e抗體（HBeAb）(二)臨床意義

乙型肝炎病毒e抗體陽性見于：

(1)HBeAg轉(zhuǎn)陰的患者，傳染性降低。

(2)部分慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌患者。

(3)在HBeAg和抗一HBs陰性時，如能檢出抗一HBe和抗一HBc，也能確診為近期感染乙型肝炎。

十、乙型肝炎病毒核心抗體（HBcAb）(二)臨床意義

乙型肝炎病毒核心抗體陽性見于：

(1)抗HBcIgM陽性是診斷急性乙型肝炎和判斷病毒復制活躍的指標

(2)HBc一IgG陽性

如在乙型肝炎者血液中檢出乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）、核心抗體（HBcAb）同為陽性，在臨床上稱為“大三陽”；在其血液中檢測出乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、e抗體（HBeAb）、核心抗體（HBcAb）同為陽性，在臨床上稱為“小三陽”�！按笕�陽’’說明HBV在人體內(nèi)復制活躍，帶有傳染性，應盡快隔離。

“小三陽”說明HBV復制減少，傳染性小，不需要隔離。

臨床稱為“大三陽”的乙型肝炎者血清學檢查呈陽性的標志物有A．乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)B．血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)C．乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)D．乙型肝炎病毒e抗體(HBeAb)

E．乙型肝炎病毒核心抗體(HBcAb)答案：ACE第五節(jié)-第六節(jié)

第五節(jié)腎功能檢查一、血清尿素氮

參考范圍：速率法成人3．2～7．1mmol／L嬰兒、兒童1．8～6．5mmol／L(二)臨床意義

1．血清尿素氮增高

(1)腎臟疾病尿素氮測定不能作為腎病早期腎功能的測定指標，但對腎衰竭，尤其是氮質(zhì)血癥的診斷有特殊的價值。

(2)泌尿系統(tǒng)疾病泌尿道結(jié)石、腫瘤、前列腺增生、前列腺疾病使尿路梗阻等引起尿量顯著減少或尿閉時，也可造成血清尿素氮檢測值增高(腎后性氮質(zhì)血癥)。

(3)其他脫水、高蛋白飲食、蛋白質(zhì)分解代謝增高、水腫、腹水、膽道手術后、上消化道出血、妊娠后期婦女、磷、砷等化學中毒等，心輸出量減少或繼發(fā)于失血或其他原因所致的腎臟灌注下降均會引起B(yǎng)UN升高(腎前性氮質(zhì)血癥)。2．血清尿素氮降低急性肝萎縮、中毒性肝炎、類脂質(zhì)腎病等。二、血肌酐

參考范圍：Taffe法男性62～115umol／L女性53～97~umol／L

苦味酸法全血88．4～176．8umol／L血清男性53～106umol／L女性44～97umol／L。(二)臨床意義

血肌酐增高見于：

(1)腎臟疾病急慢性腎小球腎炎、腎硬化、多囊腎、腎移植后的排斥反應等

(2)其他休克、心力衰竭、肢端肥大癥、巨人癥、失血、脫水、劇烈活動。

下列可反映腎小球的濾過率，并可作為評價腎損害敏感指標的是A.尿素氮B.尿毒尿酸C.尿膽紅素D.尿液隱血E.尿酮體答案：A

第六節(jié)血液生化檢查一、淀粉酶(二)臨床意義

1．淀粉酶增高血清淀粉酶活性測定主要用于急性胰腺炎的診斷。2．淀粉酶降低肝癌、肝硬化、糖尿病等。二、血清總膽固醇(二)臨床意義

1．血清膽固醇升高(1)動脈硬化及高脂血癥

(2)其他疾病腎病綜合征、甲狀腺功能減退、急性失血及家族性高膽固醇血癥，糖尿病

(3)用藥服用避孕藥、甲狀腺激素、甾體激素、抗精神病藥(如氯氮平)可影響膽固醇水平。2．血清膽固醇降低

(1)疾病甲狀腺功能亢進、嚴重肝功能衰竭

(3)貧血如再生障礙性貧血、溶血性貧血、缺鐵性貧血等三、三酰甘油酯(二)臨床意義

1．血清三酰甘油酯增高(1)動脈硬化及高脂血癥

(2)其他疾病胰腺炎、肝膽疾病、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退

愛愛醫(yī)培訓果偏頭痛緊張性頭痛三叉神經(jīng)痛部位顳部和額部最嚴三叉神經(jīng)支配范圍重誘因精神、神經(jīng)、物理精神因素洗臉、刷牙、咀嚼、等吞咽等動作疼痛性質(zhì)持續(xù)性、反復性或輕中度陣發(fā)性劇痛,閃電樣、搏動性燒灼樣伴隨癥狀惡心、嘔吐、怕光焦慮、抑郁、局部緊繃感(3)生理性(4)用藥應用雌激素、甲狀腺激素、避孕藥可出現(xiàn)三酰甘油酯升高。2．血清三酰甘油酯減少甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝功能嚴重障礙等。

四、低密度脂蛋白膽固醇(二)臨床意義

1．低密度脂蛋白膽固醇增多主要是膽固醇增高可伴有TG增高、低甲狀腺素血癥、腎病綜合征、慢性腎衰竭、肝臟疾病、糖尿病等。

2．低密度脂蛋白膽固醇降低骨髓瘤、嚴重肝臟疾病、高甲狀腺素血癥、急性心肌梗死等。五、極低密度脂蛋白膽固醇(二)臨床意義

極低密度脂蛋白膽固醇增多：

主要是TG增高，胰腺炎、未經(jīng)控制的糖尿病、酒精成癮、腎病綜合征及禁食、妊娠期婦女等。一、高密度脂蛋白膽固醇(二)臨床意義

高密度脂蛋白膽固醇降低見于：(1)生理性。

(2)動脈硬化及高脂血癥(3)其他疾病重癥肝硬化、糖尿病、腎病綜合征、慢性腎功能不全、創(chuàng)傷、心肌梗死、甲狀腺功能異常、尿毒癥。第四章常見病癥的自我藥療第一節(jié)常見癥狀的自我藥療發(fā)熱

要點1發(fā)熱的指標與原因

指標：當直腸溫度超過37．6℃、口腔溫度超37．3℃、腋下溫度超過37．0℃，晝夜體溫波動超過l℃時即為發(fā)熱，超過39℃時即為高熱。發(fā)熱的原因：

感染(細菌、結(jié)核分枝桿菌、病毒和寄生蟲感染；或感冒、肺炎、傷寒、麻疹、蜂窩織炎等疾病)，也可以是非感染(組織損傷、炎癥、過敏、血液病、結(jié)締組織病、腫瘤、器官移植排斥反應，以及其他疾病)。有時女性在經(jīng)期或排卵期也會發(fā)熱；另外，服用藥物也可能引起發(fā)熱，一般稱為“藥物熱”。要點2臨床表現(xiàn)發(fā)熱的主要表現(xiàn)是

體溫升高、脈搏加快、白細胞計數(shù)高于正常值（細菌感）或低于正常值（病毒感染）不同原因發(fā)熱的鑒別：

1．伴有感冒：頭痛、關節(jié)痛、咽喉痛、畏寒、乏力、鼻塞或咳

嗽。2．麻疹：多見于兒童，伴麻疹黏膜斑及全身斑丘疹3．流行性腮腺炎：兒童或青少年，伴有耳垂為中心的腮腺腫大。4．化膿性感染或瘧疾：有間歇發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱，繼之大汗。5．肺炎：持續(xù)高熱，伴胸痛、咳嗽、吐鐵銹痰。6．傷寒：起病緩慢，持續(xù)發(fā)熱(稽留熱)，玫瑰疹、肝脾腫大，可能為。7功能性發(fā)熱：排除其他原因。要點3藥物治療(一)非處方藥《國家非處方藥目錄》中收錄的解熱鎮(zhèn)痛藥的活性成分有對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、貝諾酯等。1．對乙酰氨基酚(撲熱息痛)解熱作用強，鎮(zhèn)痛作用較弱，但作用緩和而持久，對胃腸道刺激小，正常劑量下對肝臟無損害，較為安全有效，可作為退熱藥的首選，尤其適宜老年人和兒童服用。2．阿司匹林服后吸收迅速而完全，解熱鎮(zhèn)痛作用較強，能降低發(fā)熱者的體溫，對正常體溫則幾乎無影響。嬰幼兒發(fā)熱可選用阿苯片(含阿司匹林、苯巴比妥)3．布洛芬具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用，其鎮(zhèn)痛作用較強。其胃腸道的不良反應較輕，易于耐受，為此類藥物中對胃腸刺激性最低的。4．貝諾酯為對乙酰氨基酚與阿司匹林的酯化物。對胃腸道的刺激性小于阿司匹林。療效與阿司匹林相似，作用時間較阿司匹林及對乙酰氨基酚長。

A．布洛芬B．對乙酰氨基酚C．阿司匹林D．吲哚美辛E．貝諾酯

1．解熱且具有抑制血小板聚集作用，增加出血危險的是

2．為兩種解熱鎮(zhèn)痛藥結(jié)合的化合物，對胃腸的刺激性較小的是3．非甾體抗炎藥中鎮(zhèn)痛作用較強，對胃腸刺激性最低的是答案：C、E、A07

可作為退熱藥的首選，尤其適合老年人和兒童服用的藥品是A．阿司匹林B．布洛芬

C．酮咯酸D．對乙酰氨基酚E．安乃近答案：D07(二)處方藥

5歲以下兒童高熱時應緊急退熱，可用20％安乃近溶液滴鼻要點4用藥注意事項

1．解熱鎮(zhèn)痛藥用于退熱純屬對癥治療，可能掩蓋病情。2．發(fā)熱是人體的一種保護性反應，也可能造成機體損害。3．應嚴格掌握用量，避免濫用。

4．為避免藥物對胃腸道的刺激，多數(shù)解熱鎮(zhèn)痛藥(腸溶制劑除外)宜在餐后服藥。

5．老年人、肝腎功能不全者、出血傾向應慎用或禁用。6.孕婦及哺乳婦女不宜用。7．警惕交叉過敏

8．解熱鎮(zhèn)痛藥用于解熱一般不超過3日。9．不宜同時應用兩種以上的解熱鎮(zhèn)痛藥。一般處理

多飲水和及時補充電解質(zhì)物理降溫休息、睡眠不宜飲酒頭痛

要點1頭痛所提示的先兆癥狀

嚴重疾病的信號：高血壓、基底動脈供血不足、動脈硬化、腦外傷、腦卒中

要點2偏頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)痛與頭痛的區(qū)別要點3藥物治療愛愛醫(yī)培訓果

《國家非處方藥目錄》收載的藥物活性成分有對乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林等。(一)非處方藥

首選對乙酰氨基酚，布洛芬鎮(zhèn)痛作用較強，阿司匹林有明顯的鎮(zhèn)痛作用，對緊張性頭痛，長期精神緊張者，推薦合并應用谷維素、維生素B1(二)處方藥

1.緊張性頭痛：長期精神比較緊張者，推薦應用地西泮(安定)片。2.有反復性偏頭痛：推薦應用抗偏頭痛藥，如麥角胺咖啡因片、羅通定片、天麻素、苯噻啶、舒馬曲坦、佐米曲坦。3.三叉神經(jīng)痛：可首選服用卡馬西平要點4用藥注意事項

1.維生素B1，可緩解血管性或精神緊張性頭痛

2.對鈍痛較好；而對創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌痙攣幾乎無效3.首先治療原發(fā)病，輕易不先用鎮(zhèn)痛藥4.不宜長期服用5.一般不超過5日6.餐后服，不宜飲酒

7.布洛芬屬耐受性最好的一種咳嗽

要點1臨床表現(xiàn)與分型

1．感冒所伴隨咳嗽輕咳或干咳，少量的薄白痰；伴感冒全身表現(xiàn).

2．百日咳：為陣發(fā)性劇烈痙攣性咳嗽，伴有雞嗚樣吸氣吼聲，病程2～3個月。

3．支氣管病變所伴隨咳嗽支氣管哮喘有呼氣性困難、哮鳴；支氣管擴張膿痰、咳血。

4．肺結(jié)核：低熱、消瘦、胸痛、盜汗；黃綠色痰液。

5．肺炎所伴隨咳嗽：起病突然，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、吐鐵銹色痰。

咳嗽的分型急性

慢性：持續(xù)3周以上要點2藥物治療(一)非處方藥

《國家非處方藥目錄》中收載的中樞性鎮(zhèn)咳藥有右美沙芬、噴托維林；末梢性鎮(zhèn)咳藥有苯丙哌林。

1．咳嗽癥狀以刺激性干咳或陣咳癥狀為主者宜選苯丙哌林或噴托維林

2．咳嗽的頻率或程度劇咳者宜首選苯丙哌林；次選右美沙芬；咳嗽較弱者選用噴托維林。

3．咳嗽發(fā)作時間白日咳嗽宜選用苯丙哌林；夜間咳嗽宜選用右美沙芬

4．感冒所伴隨的咳嗽常選用右美沙芬復方制劑，可選服酚麻美敏、美酚偽麻、雙酚偽麻、美息偽麻、偽麻美沙芬等制劑。(二)處方藥

1．對頻繁、劇烈無痰干咳及刺激性咳嗽，可考慮應用可待因。2．對呼吸道有大量痰液并阻塞呼吸道，應用司坦類黏液調(diào)節(jié)劑如羧甲司坦或祛痰劑如氨溴索。

3．應用鎮(zhèn)咳藥的同時，宜注意控制感染，服用抗菌藥物(抗生素、磺胺藥、氟喹諾酮類)；或采取對抗過敏原(抗組胺藥、腎上腺皮質(zhì)激素)的治療措施。要點3用藥注意事項

干性咳嗽可單用鎮(zhèn)咳藥；痰液較多，以祛痰為主痰液特別多，慎用鎮(zhèn)咳藥對持續(xù)1周以上的咳嗽，伴發(fā)熱、哮喘等應就診；連續(xù)口服1周，應向醫(yī)師咨詢

支氣管哮喘：合用平喘藥

不良反應：

右美沙芬：嗜睡

苯丙哌林：整片吞服(粘膜麻醉)噴托維林：兒童呼吸抑制消化不良

要點藥物治療(一)非處方藥

《國家非處方藥目錄》收載的助消化藥的活性成分和制劑有：干酵母(酵母片)、乳酶生

(表飛明)、胰酶(或多酶片)、胃蛋白酶、復合消化酶膠囊、龍膽碳酸氫鈉、地衣芽孢活桿菌膠囊、復合乳酸菌膠囊、口服雙歧桿菌膠囊、雙歧三聯(lián)桿菌膠囊；胃動力藥有多潘立酮。非處方藥

食欲缺乏者可服用增加食欲藥：維生素B1消化酶不足：胰酶片

偶然性消化不良：乳酶生、胃蛋白酶合劑

中度功能性消化不良或餐后伴有上腹痛、脹：胃動力藥消化不良的藥物治療處方藥

精神因素引起者：必要時口服地西泮功能性消化不良：莫沙必利

慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍：抗酸藥、胃黏膜保護藥用藥注意事項

酶或活菌制劑：冷暗處貯存，超過有效期后不得再用，不宜用熱水

抗菌藥助消化藥：間隔2-3小時；吸附劑助消化藥：間隔2-3小時

胃蛋白酶弱酸性環(huán)境消化力強；不宜與抗酸藥同服

胰酶在酸性環(huán)境中活力減弱；與等量碳酸氫鈉同服，可增強療效腹瀉

要點1腹瀉的分型①感染性腹瀉②炎癥性腸�、巯�化性腹瀉

④激惹性或旅行者腹瀉⑤激素性腹瀉

⑥菌群失調(diào)性腹瀉⑦功能性腹瀉⑧腸易激綜合征

激惹性腹瀉常見的病因是

A．細菌、真菌、病毒、寄生蟲感染B．變態(tài)反應或由腸腫瘤產(chǎn)生過多激素C．腸道正常細菌的數(shù)量或比例失去平衡

D．外界的各種刺激，如受寒、過食辛辣食物等E．直腸或結(jié)腸潰瘍、腫瘤或炎癥答案：D07

要點2腹瀉的臨床表現(xiàn)

腹瀉分為急、慢性兩種類型：急性：痢疾樣水瀉

慢性：稀薄水樣且量多，為小腸性腹瀉膿血便或黏液：菌痢

暗紅色果醬樣：阿米巴痢疾

脂肪瀉和白陶土色：腸道阻塞、吸收不良

水便，急促、有腸鳴音、腹痛劇烈：激惹性腹瀉要點3藥物治療

《國家非處方藥目錄》收載的止瀉藥的活性成分和制劑有：藥用炭、鞣酸蛋白、鹽酸小檗堿(黃連素)、口服補液鹽、乳酸菌素、愛愛醫(yī)培訓果

雙歧三聯(lián)活菌制劑、地衣芽孢桿菌活菌制劑、復方嗜酸乳桿菌片、復合乳酸菌膠囊、口服雙歧桿菌活菌制劑等。(一)非處方藥

1．感染性腹瀉輕度急性腹瀉應首選黃連素或口服藥用炭或鞣酸蛋白，餐前服用；鞣酸蛋白空腹服用。

2．消化性腹瀉因胰腺功能不全引起的消化不良性腹瀉，應服用胰酶；對攝食脂肪過多者可服用胰酶和碳酸氫鈉；對攝食蛋白質(zhì)而致消化不良者宜服胃蛋白酶；對同時伴腹脹者可選用乳酶生或二甲硅油.

3．激惹性腹瀉因化學刺激引起的腹瀉，可供選用的有雙八面蒙脫石�？诜�乳酶生或微生態(tài)制劑。

4．腸道菌群失調(diào)性腹瀉可補充微生態(tài)制劑。復方嗜酸乳桿菌片，雙歧三聯(lián)活菌膠囊(二)處方藥

1．感染性腹瀉慶大霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星。2．病毒性腹瀉抗病毒藥，如阿昔洛韋、泛昔洛韋。3．腹痛較重或反復嘔吐腹瀉山莨菪堿片；或顛茄浸膏片4．激惹性腹瀉硝苯地平

5．功能性腹瀉首選洛哌丁胺或地芬諾酯

6．腸易激綜合征匹維溴銨。阿洛司瓊，對女性IBS更佳。A．胰酶B．山莨菪堿

C．雙歧三聯(lián)活菌制劑D．匹維溴銨E．左氧氟沙星

1．對腸道菌群失調(diào)性腹瀉者宜選用2．對細菌感染的急性腹瀉者宜選用

3．對以腹瀉為主要癥狀的腸易激綜合征者宜選用4．對消化不良性腹瀉者宜選用答案：C、E、D、A07要點4用藥注意事項

1．應用止瀉藥治療的同時，實施對因治療不可忽視。2．注意補充鉀鹽。

3．胰腺功能不全引起的消化不良性腹瀉，應用胰酶。4．長期或劇烈腹瀉：可口服補液鹽。

5．誘發(fā)腦動脈閉塞、腦血流不足、腦梗死，也應給予關注。6．鹽酸小檗堿(黃連素)不宜與鞣酸蛋白合用。鞣酸蛋不宜與鐵劑同服。

7．微生態(tài)制劑：對由細菌或病毒引起的感染性腹瀉早期不用。不宜與抗生素、藥用炭、黃連素和鞣酸蛋白同時應用，以避免效價的降低。如需合用，至少也應間隔3小時。

8．藥用炭可影響兒童的營養(yǎng)吸收，3歲以下兒童不宜長期用便秘

要點1便秘原①不良的飲食習慣

②飲水不足及腸蠕動過緩③缺少運動

④直腸糞便重量不足⑤結(jié)腸低張力

⑥長期濫用瀉藥、抗酸藥及膠體果膠鉍⑦生活不規(guī)律和不規(guī)則的排便習慣⑧腸易激綜合征。要點2臨床表現(xiàn)與分類(一)意識性便秘(二)功能性便秘(三)痙攣性病變(四)低張力性便秘(五)藥物性便秘要點3藥物治療(一)非處方藥

《國家非處方藥目錄》收載的緩瀉藥的活性成分有：乳果糖、比沙可啶、甘油、硫酸鎂、大黃、山梨醇；制劑有開塞露、車前番瀉復合顆粒、聚乙二醇粉劑、羧甲基纖維素鈉顆粒。1．功能性便秘選乳果糖。

2．急、慢性或習慣性便秘可選比沙可啶，睡前整片吞服。3．低張力性便秘可使用甘油栓，或與山梨醇混合制成灌腸劑(開塞露)。

4．急性便秘硫酸鎂。

5．痙攣性便秘可選聚乙二醇粉，羧甲基纖維素鈉。(二)處方藥

歐車前親水膠為容積性瀉藥，可用于功能性便秘。替加色羅可用于女性便秘型腸易激綜合征。要點4用藥注意事項

1．對長期慢性便秘，不宜長期大量使用刺激性瀉藥2．排便反射減弱引起腹脹時，應禁用硫酸鎂導瀉。3．兒童不宜應用緩瀉藥。

4．緩瀉藥連續(xù)使用不宜超過7日。開塞露即時應用。5．一般緩瀉藥可在睡前給藥。開塞露即時應用。

6．緩瀉藥對伴有闌尾炎、腸梗阻、不明原因的腹痛、腹脹者禁用；妊娠期婦女慎用。痛經(jīng)

要點1臨床表現(xiàn)1．疼痛

2．全身癥狀3．精神癥狀

要點2藥物治療(一)非處方藥

《國家非處方藥目錄》收載的解熱鎮(zhèn)痛藥活性成分有對乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林、貝諾酯、萘普生；解痙藥的活性成分和制劑有氫溴酸山莨菪堿、顛茄浸膏片。

1．對乙酰氨基酚(撲熱息痛)鎮(zhèn)痛作用較弱但緩和而持久。2．布洛芬鎮(zhèn)痛作用較強，作用持久，易耐受。

3．解痙藥氫溴酸山莨菪堿或顛茄浸膏片，可明顯緩解子宮平滑肌痙攣而止痛。

4．對伴有精神緊張者可口服谷維素。(二)處方藥

1.內(nèi)分泌治療黃體酮；口服避孕藥。

2．嚴重疼痛可選用可待因片或氨酚待因片。3．解痙藥阿托品。四、用藥注意事項1.不宜服用利尿劑

2.解熱鎮(zhèn)痛藥和解痙藥用于治療痛經(jīng)連續(xù)服用不宜超過5日。鼻黏膜腫脹要點1病因感冒

鼻部過敏或感染

慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎要點2臨床表現(xiàn)鼻塞

嗅覺明顯減退發(fā)音低悶流鼻涕

要點3藥物治療

《國家非處方藥目錄》收錄的口服藥有偽麻黃素；外用滴鼻劑有萘甲唑啉滴鼻劑、復方萘甲唑啉噴霧劑、羥甲唑啉滴鼻劑、賽洛唑啉滴鼻劑和麻黃素滴鼻劑。(一)非處方藥

1．口服偽麻黃素，常與解熱鎮(zhèn)痛藥組成復方制劑，用于緩解感愛愛醫(yī)培訓果

冒后鼻黏膜充血(鼻塞)癥狀。

2．急、慢性鼻炎和鼻竇炎，局部選用麻黃素、唑啉類滴鼻劑（萘甲唑啉滴鼻劑、羥甲唑啉滴鼻劑；賽洛唑啉滴鼻劑）。

3．對以打噴嚏、流鼻涕為主，選用含氯苯那敏和苯海拉明等制劑。

4對鼻塞嚴重者，可滴用麻黃素、唑啉類滴鼻劑（萘甲唑啉滴鼻劑、羥甲唑啉滴鼻劑、1％麻黃素滴鼻劑）。(二)處方藥

鼻竇炎應盡早采用足量抗菌藥控制感染四、用藥注意事項

腎上腺素α受體激動劑滴鼻后偶見全身反應

久用可致藥物性鼻炎可致反應性充血應采用間斷給藥。引起血壓升高

禁用：對兒童、高血壓、前列腺增生、癲癇、閉角型青光眼、幽門梗阻、膀胱頸梗阻、鼻腔干燥和萎縮性鼻炎、甲狀腺功能亢進患者及妊娠、哺乳期婦女

駕駛員、高空作業(yè)者、精密儀器操作者在服用或滴藥后4小時內(nèi)不宜從事本職工作。

口服一般不超過7日，滴鼻劑不宜超過3日。第二節(jié)常見疾病的自我藥療口腔潰瘍

要點1臨床表現(xiàn)

部位：口腔非角化區(qū)輕重形狀圓形或橢圓形圓形或橢圓形數(shù)目單個或數(shù)個單個或數(shù)個大小0.2～0.5cm1～2cm深度表淺深及粘膜下甚至肌肉病程自愈性，7～10日此起彼伏，連綿不斷要點2藥物治療(一)非處方藥口服維生素B2和維生素c局部涂敷口腔潰瘍膏或地塞米松甘油糊劑含漱甲硝唑含漱劑或氯己定含漱劑口頰片甲硝唑口頰片含片西地碘含片粘貼片地塞米松粘貼片（一日總量不得超過3片，連續(xù)使用不得超過1周）(二)處方藥局部燒灼10％硝酸銀溶液口服強的松或左旋咪唑外敷中成藥冰硼散等要點3用藥注意事項1．甲硝唑含漱劑用后可有食欲缺乏、口腔異味、惡心等胃腸道反應，頭痛、頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應。長期應用可引起念珠菌感染。

2．氯己定含漱劑至少需間隔30分鐘后才可刷牙。

3．西地碘：口干、胃部不適、頭暈和耳嗚，對碘過敏者禁用。4．頻繁應用地塞米松粘貼片可引起局部組織萎縮，繼發(fā)真菌感染等�？谇粌�(nèi)有真菌感染者禁用。

5．注意去除口腔潰瘍的誘發(fā)因素，保持口腔清潔衛(wèi)生A．地塞米松粘貼片B．西地碘含片C．強的松

D．甲硝唑含漱劑E．克霉唑

反復發(fā)作的口腔潰瘍推薦使用C

直接鹵化細菌體蛋白，用于治療口腔潰瘍、白色念珠菌感染性口炎、糜爛型扁平苔蘚等B

具有很強抗炎作用，但引起局部組織萎縮，導致繼發(fā)的真菌感染A咽炎

要點1臨床表現(xiàn)

急性咽炎癢、灼、痛、嘶��；嚴重者導致呼吸困難慢性咽炎發(fā)癢、疼痛或有異物感、刺激性咳嗽要點2藥物治療

《國家非處方藥目錄》收載的治療咽炎藥的活性成分或制劑有溶菌酶、度米芬、地喹氯銨、復方地喹氯銨、西地碘、復方草珊瑚含片、碘甘油、甲硝唑含漱劑、氯己定含漱劑。(一)非處方藥首要是抗炎口服中成藥局部應用口含片抗炎、消毒防腐

對發(fā)熱較重者口服解熱鎮(zhèn)痛藥(對乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林)

對伴有感冒癥狀者用桑菊感冒片、板藍根沖劑、雙黃連口服液或雙花口服液清除致病菌甲硝唑含漱劑/氯己定含漱劑(二)處方藥

預防咽喉腫脹或喉頭水腫抗菌藥物和腎上腺糖皮質(zhì)激素嚴重感染者用抗菌藥物要點3用藥注意事項

1．西地碘含片對碘過敏者禁用。

2．度米芬、氯己定含漱劑等藥物勿與陰離子表面活性劑同時使用。

3．應用口含片含服時宜把藥片置于舌根部，盡量貼近咽喉，每隔2小時1次或一日4～6次。另應注意：①含服的時間越長，療效越好；②含服時不宜咀嚼或吞咽藥物，保持安靜；③含后30分鐘內(nèi)不宜進食或飲水感冒與流感

要點1感冒與流感病原體的區(qū)別要點2臨床表現(xiàn)病原體臨床表現(xiàn)感冒鼻病毒、腺病毒、柯較急薩奇病毒、冠狀病初起時有卡他癥狀毒、副流感病毒后期出現(xiàn)全身癥狀不會造成大的流行，少見并發(fā)癥流感流感病毒(甲、乙、發(fā)病急驟丙及變異型等)局部和全身癥狀表現(xiàn)較重分型①單純型②②肺炎型③胃腸型④神經(jīng)型要點3抗感冒藥的組方原則①解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、對乙酰氨基酚、雙氯芬酸等；②鼻黏膜血管收縮藥：解除鼻塞癥狀，如偽麻黃堿；③抗過敏藥：氯苯那敏(撲爾敏)和苯海拉明等；

④中樞興奮藥：有咖啡因，加強解熱鎮(zhèn)痛藥的療效，拮抗抗組胺藥的嗜睡作用；

⑤蛋白水解酶：促進藥物的滲透，如菠蘿蛋白酶；

愛愛醫(yī)培訓果⑥抗病毒藥：如金剛烷胺。由于感冒發(fā)病急促，癥狀復雜，尚無一種藥物解決所有問題，因此感冒藥組方中常含A．解熱鎮(zhèn)痛藥B．鼻粘膜收縮藥C．抗過敏藥D．中樞興奮藥E．抗病毒藥偽麻黃堿B金剛烷胺E

對乙酰氨基酚A要點4藥物治療（一）非處方藥

緩解發(fā)熱頭痛：解熱鎮(zhèn)痛藥

緩解卡他癥狀：抗過敏藥氯苯那敏、苯海拉明；鼻粘膜血管收縮藥：偽麻黃堿

緩解咳嗽：右美沙芬制劑抗病毒：金剛烷胺制劑

緩解鼻塞：鼻粘膜血管收縮藥（二）處方藥

抗病毒：金剛烷胺、金剛乙胺

病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑：吸入扎那米韋；口服奧斯他韋（達菲）要點5用藥注意事項

感冒易并發(fā)機會性細菌感染，要服用抗生素

抗過敏藥：不宜從事駕車、高空作業(yè)和操作精密儀器等

鼻粘膜血管收縮藥：有心臟病、高血壓、甲狀腺功能亢進慎用右美沙芬制劑：妊娠初期及哺乳期婦女禁用

解熱鎮(zhèn)痛藥制劑：禁酒，老年人、肝腎功能不全者、出血傾向、上消化道出血和（或）穿孔病慎用或禁用良性和自限性，病程多在1周左右感冒藥連續(xù)服用不得超過7日缺鐵性貧血要點1病因

造成鐵攝人量過少的原因有：①慢性失血，如鉤蟲病、痔瘡、潰瘍病、多次流產(chǎn)、月經(jīng)量過多等；②長期營養(yǎng)攝入不足；③需鐵量增加，如婦女妊娠或哺乳期、兒童生長發(fā)育期等；④鐵元素吸收不良，如萎縮性胃炎、胃功能紊亂、胃大部切除術后、胃酸缺乏、慢性腹瀉等；⑤偏食；⑥長期應用非鐵制品的烹飪用具。缺鐵性貧血的原因可能有

A．慢性失血，如鉤蟲病、痔瘡、潰瘍病、月經(jīng)量過多等B．長期營養(yǎng)攝人不足C．婦女妊娠或哺乳

D．造血因子(葉酸、維生素)缺乏E．脫氧核糖核酸(DNA)合成出現(xiàn)障礙答案：ABC07要點2臨床表現(xiàn)

1．神經(jīng)癥狀：倦怠、乏力。

2．心臟：氣促、心尖區(qū)收縮期雜音、心臟擴大3．肝、脾、淋巴結(jié)腫大等。

3．消化系統(tǒng)：食欲缺乏、消化不良等。4．皮膚蒼白。

要點3缺鐵性貧血與惡性貧血的區(qū)別缺鐵性貧血惡性貧血病因缺鐵缺乏葉酸和維生素B12表現(xiàn)血紅蛋白合成減少，畸形的巨幼紅細胞，但紅細胞不低并伴有神經(jīng)癥狀治療鐵劑營養(yǎng)不良、嬰兒期、

妊娠期用葉酸和維生素B12藥物引起的用亞葉酸鈣要點4藥物治療及常用鐵劑的作用特點

常用鐵劑：2價鐵，與酸成鹽，如硫酸亞鐵、乳酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、富馬酸亞鐵、右旋糖酐鐵和琥珀酸亞鐵等

作用特點：①以2價鐵形式吸收；②酸性環(huán)境可促進鐵的吸收，維生素c可促使3價鐵還原成Fe2＋，使鐵易于被吸收，而抗酸劑則減少鐵的吸收；③當體內(nèi)鐵貯存量多時，鐵的吸收減少。要點：用藥注意事項

1．2價鐵的溶解度大，易于被人體吸收；對胃酸缺乏者，宜與稀鹽酸并用，有利于鐵劑的解離。

2．初始治療應用小劑量，數(shù)日后再增加劑量。3．注意鐵劑與藥物、食物的配伍禁忌藥物食物減少吸四環(huán)素、考來烯胺、胰酶、牛奶、蛋類、鈣劑、磷酸收碳酸氫鈉鹽、草酸鹽、茶和咖啡促進吸維生素C、稀鹽酸肉類、果糖、氨基酸、脂收肪4．餐后即刻服用可減少胃腸刺激，但吸收減少5．預防：合理膳食；用鐵鍋烹飪或煮粥。下列關于鐵劑的吸收敘述正確的是A．鐵在人體主要以3價鐵形式吸收B．堿性環(huán)境可促進鐵的吸收C．抗酸藥可增加鐵的吸收D．維生素C可促進鐵的吸收E．體內(nèi)鐵儲存量多時，血漿鐵的轉(zhuǎn)運率降低，鐵吸收減少答案DE蛔蟲病

要點1臨床表現(xiàn)1．腹痛2．精神癥狀3．消化道癥狀4．過敏反應

5．糞檢和血常規(guī)有時可吐嘔蟲體或便出蛔蟲，或在大便中找到蛔蟲，在鏡檢下可發(fā)現(xiàn)蛔蟲卵。血常規(guī)檢查可見嗜酸性粒細胞增多。

要點2藥物治療

《國家非處方藥目錄》中收載的抗蠕蟲藥物活性成分有阿苯達唑、甲苯咪唑、枸櫞酸哌嗪、噻嘧啶。(一)非處方藥

1．阿苯達唑干擾蟲體攝取葡萄糖，適用于多種線蟲的混合感染2．甲苯咪唑抑制蟲體攝取葡萄糖

3．枸櫞酸哌嗪具有麻痹蟲體肌肉的作用，一般不必同服緩瀉藥。4．噻嘧啶對腸道寄生蟲具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，優(yōu)于哌嗪(二)處方藥1．噻苯達唑2．伊維菌素

治療蛔蟲病藥物的作用特點或機制A噻嘧啶B阿苯達唑c甲苯咪唑D噻苯達唑E枸櫞酸哌嗪1.廣譜抗線蟲藥D

2.具有麻痹蟲體肌肉的作用E3.具有神經(jīng)肌肉阻滯作用A4.用于多種線蟲的混合感染B

5.殺滅蟲卵、抑制蟲體生長或繁殖C要點3用藥注意事項愛愛醫(yī)培訓果

1．空腹服用：減少人體對藥物的吸收，增加藥物與蟲體的直接接觸。

2．要堅持用藥2個療程，兩個療程間應至少間隔1～2周

3．蛔蟲感染較嚴重的服用抗蠕蟲藥后可引起蛔蟲游走，此時應加用噻嘧啶驅(qū)蟲藥

4．抗蠕蟲藥對妊娠及哺乳期婦女不宜應用；2歲以下兒童禁用5．癲癇患者禁用。

6．噻嘧啶與枸櫞酸哌嗪有拮抗作用，不能合用。7．抗蠕蟲藥不宜長時間應用。膿皰瘡

要點1臨床表現(xiàn)

膿皰和膿痂。一般無明顯的全身癥狀。要點2藥物治療(一)非處方藥

1．膿皰期先用75％乙醇消毒后，用無菌針頭將膿皰刺破，吸出分泌物后用0．1％高錳酸鉀溶液或0．1％苯扎溴銨溶液清洗。然后涂敷0．25％～0．5％聚維酮碘溶液、2.5％碘甘油。

2．結(jié)痂期應先去痂，再按上法治療，亦可涂敷0．5％克林霉素軟膏、復方新霉素軟膏、莫匹羅星軟膏、桿菌肽軟膏等，任選其一。

(二)處方藥

對皮疹廣泛、淋巴結(jié)腫大或伴隨有全身癥狀者可酌情應用磺胺藥或抗生素；或口服紅霉素。要點3用藥注意事項

1．高錳酸鉀水溶液宜新鮮配制

2．如膿皰瘡痂皮不厚，可直接涂敷克林霉素軟膏、復方新霉素軟膏、莫匹羅星軟膏、桿菌肽軟膏。

3．對嚴重腎功能不全者，禁用復方新霉素軟膏。4．聚維酮碘對碘過敏者禁用。

5．莫匹羅星軟膏對有中度或嚴重腎損傷者、妊娠期婦女禁用。6．林可霉素與紅霉素不宜同時合用。使用治療膿皰瘡藥物時A．高錳酸鉀

B．復方新霉素軟膏C．莫匹羅星軟膏D．林可霉素軟膏E．聚維酮碘

1．對嚴重腎功能不全者，禁用B

2．強氧化劑，結(jié)晶不可直接與皮膚接觸A3．與紅霉素呈拮抗，不宜同時合用D尋常痤瘡要點1病因皮脂分泌旺盛痤瘡丙酸桿菌繁殖毛囊口角化要點2臨床表現(xiàn)

對尋常痤瘡的臨床表現(xiàn)敘述正確的有

A．好發(fā)于前額、顏面、胸背上部和肩胛部B．初期為散在性紅斑或水皰，水皰壁透明

C．多為散在與毛囊一致的黑色丘疹，擠壓后可有黃白色脂性栓排出

D．炎癥較重時，可長久存在，亦可逐漸吸收或潰瘍形成竇道E．分泌物干后形成蜜黃色或污黃色痂，愈后無瘢痕答案：ACD07要點3藥物治療

《國家非處方藥目錄》收載的抗尋常痤瘡藥有克林霉素磷酸酯凝膠、2．5％或5％過氧化苯酰凝膠、5％～10％過氧化苯酰乳膏、維A酸凝膠及乳膏。

(一)非處方藥

1.對皮脂腺分泌過多所致的尋常型痤瘡，首選2．5％～5％過氧化苯酰凝膠涂敷患部。

2.對輕、中度尋常型痤瘡可選0．025％～0．03％維A酸乳膏劑或0．05％維A酸凝膠劑外搽，一日1～2次。于睡前洗凈患部，連續(xù)8～12周為1個療程，可顯著減輕炎癥對皮膚的損害。3.對炎癥突出的痤瘡，輕中度者可選維A酸和克林霉素磷酸酯凝膠外用治療。

4.對痤瘡伴感染顯著者，可應用紅霉素／過氧苯甲酰凝膠、克林霉素磷酸酯凝膠或溶液涂敷，一日1～2次。(二)處方藥

1.對中、重度痤瘡伴感染顯著者推薦0．1％阿達帕林凝膠，一日1次，并口服米諾環(huán)素、多西環(huán)素或紅霉素

2．對囊腫型痤瘡推薦口服維胺酯膠囊，或異維A酸。3．補鋅：可選葡萄糖酸鋅口服。

要點4用藥注意事項

1．過氧苯甲酰：急性炎癥及破損者禁用2．過氧苯甲酰，不宜用在有毛發(fā)的部位

3．維A酸：治療后效果在2～3周后出現(xiàn)，一般需6周后達到最大療效。妊娠期婦女禁用。

4．維A酸與過氧苯甲酰聯(lián)合應用：有物理性配伍禁忌，應早晚交替使用，即夜間睡前應用維A酸凝膠或乳膏，晨起洗漱后應用過氧苯甲酰凝膠。

維A酸與過氧苯甲酰聯(lián)合應用治療尋常痤瘡對，正確的用法是A．睡前應用維A酸凝膠或乳膏，晨起洗漱后應用過氧苯甲酰凝膠

B．睡前應用過氧苯甲酰凝膠，晨起洗漱后應用維A酸凝膠或乳膏

C．兩藥的凝膠或乳膏間隔2小時交替使用

D．將兩種藥物的凝膠或乳膏充分混合后同時應用

E．前額、顏面部應用維A酸凝膠或乳膏，胸背上部應用過氧苯甲酰凝膠答案：A07凍傷

二、臨床表現(xiàn)

局部凍傷(瘡)的表現(xiàn)主要在復溫以后。按組織損傷輕重可分為3度。

(一)1度凍傷(紅斑型)(二)2度凍傷(水皰型)(三)3度凍傷(壞疽型)三、藥物治療

《國家非處方藥目錄》收載的治療凍傷(瘡)藥物活性成分和制劑有樟腦、氧化鋅、肌醇煙酸酯軟膏(煙肌酯)、凍瘡膏。(一)非處方藥

1．切忌以熱水敷或熱火烘烤。并可外涂敷紫云膏。

2．對1度凍瘡者選用10％樟腦軟膏(5％樟腦醑)涂敷患部，一日2次�；蛞约〈紵熕狨ボ浉嗤糠蠡疾�，作用緩和而持久，用于凍瘡的防治，對1～2度凍瘡者可局部涂敷10％辣椒軟膏、10％氧化鋅軟膏或凍瘡膏等。

3．對局部發(fā)生水皰和糜爛者，可涂敷10％氧化鋅軟膏或依沙吖啶(利瓦諾)氧化鋅糊劑；對發(fā)生潰爛而感染者，局部以0．02％高錳酸鉀溶液浸泡后清除溢出的黏液后涂敷潰瘍膏、0．5％～1％紅霉素、0．5％林可霉素乳膏或10％魚石脂軟膏，以控制細菌的感染。

4．口服煙酸或酌選其緩釋劑；口服維生素E可促進肌肉生長；或口服蘆丁片對瘙癢嚴重者可加服抗過敏藥氯苯那敏(撲爾敏)或賽庚啶(二)處方藥愛愛醫(yī)培訓果

對合并嚴重感染者可給予抗生素，如紅霉素、克林霉素。四、用藥注意事項

1．樟腦有刺激性，外用偶可引起接觸性皮炎。如皮膚有破損處、潰瘍、創(chuàng)面、皮膚滲出部位不宜涂敷；對已破潰的凍瘡不宜使用，并避免接觸眼睛和其他黏膜部位。如發(fā)生過敏反應，應即停藥。另樟腦有揮發(fā)性，可透過胎盤屏障，對_女壬娠期婦女慎用。2．局部應用樟腦、辣椒、肌醇煙酸酯軟膏后可稍加用力搓擦以幫助滲透，但強度僅達到皮膚發(fā)紅即可，用藥持續(xù)時間也不宜太長。蕁麻疹

一、病因和分型

蕁麻疹多與變態(tài)(過敏)反應有關，大多數(shù)屬于I型(速發(fā)型)變態(tài)反應，少數(shù)屬于Ⅱ型(細胞毒性)、Ⅲ型(免疫復合物型)反應。通常所說的蕁麻疹為I型變態(tài)反應。蕁麻疹可由接觸多種物質(zhì)引起，包括異種血清、動物蛋白、細菌、病毒、寄生蟲、毛皮、羽毛、空氣中的植物花粉及塵螨以及油漆、染料、塑料、化學纖維和用藥等。此外，物理因素(冷、熱、光)、病灶(齲齒、扁桃體炎)、胃腸功能障礙、內(nèi)分泌失調(diào)以及精神緊張也可引發(fā)。分型：急性和慢性蕁麻疹。凡持續(xù)2周以內(nèi)者為急性，超過2周以上者為慢性。二、臨床表現(xiàn)

具有局限性、暫時性或瘙癢性，以潮紅斑和風團為特征

急性蕁麻疹多突然發(fā)作，一般在1～5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，少數(shù)可在幾天內(nèi)癥狀消失，多持續(xù)2周。并可伴有發(fā)熱、頭痛，可出現(xiàn)胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，尚可出現(xiàn)喉頭黏膜水腫，嚴重者可有胸悶、呼吸困難或窒息。發(fā)生在四肢末端有腫脹感覺，發(fā)生在眼瞼時則引起局部高度水腫。慢性蕁麻疹的癥狀多持續(xù)2～3周，消而又生，治療不易，多伴發(fā)失眠。除了急、慢性蕁麻疹外，尚可有以下幾種類型。(一)熱性蕁麻疹(二)冷性蕁麻疹

(三)巨大蕁麻疹(血管性水腫)(四)人工蕁麻疹(皮膚劃痕癥)三、蕁麻疹的選藥

《國家非處方藥目錄》收錄的抗過敏藥的活性成分有鹽酸異丙嗪、氯苯那敏、鹽酸苯海拉明、去氯羥嗪、賽庚啶；過敏活性物質(zhì)阻釋劑有色甘酸鈉、富馬酸酮替芬。(一)非處方藥

1．鹽酸異丙嗪；氯苯那敏。

2．對伴隨血管性水腫的蕁麻疹，可選用賽庚啶口服。

3．局部用藥可選擇具止癢和收斂作用的洗劑，如薄荷酚洗劑(含薄荷、酚、氧化鋅、乙醇)或爐甘石洗劑涂敷，一日3次。(二)處方藥

對病情嚴重者可在醫(yī)師指導下使用處方藥：推薦口服第2代抗組胺藥如西替利嗪、阿司咪唑、咪唑斯汀、氯雷他定或地氯雷他定。對急性者或伴有胃腸道癥狀時，酌情口服強的松等腎上腺皮質(zhì)激素。

四、用藥注意事項

1．中樞神經(jīng)系抑制作用，引起鎮(zhèn)靜、困倦、嗜睡反應，多數(shù)人都能在數(shù)日內(nèi)耐受。但對駕車、高空作業(yè)、精密機械操作者，在工作前不得服用或服用后應休息6小時以上。

2．抗膽堿作用，表現(xiàn)為口干；對閉角型青光眼者可引起眼壓增高；對患有良性前列腺增生的老年男性可能引起尿潴留，給藥時應予注意。另抗過敏藥不良反應常見有食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹部不適、便秘、腹瀉等，且上述不良反應隨藥物使用時間延長而減輕或消失，若進食時服藥也可減輕。

3．阿司咪唑、特非那丁、依巴斯汀可能抑制心臟鉀離子慢通道，有引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速或QT問期延長的危險。故應嚴格掌握劑量，注意藥物的相互作用，同時對血鉀濃度過低者適當補充鉀、

鎂�；枷忍煨訯T綜合征者不宜應用。對肝臟功能缺陷者和心

律失常者慎用；對6歲以下兒童慎用。4．妊娠期和哺乳期婦女應慎用抗過敏藥。5．體重增加，賽庚啶。

6．抗過敏藥的應用必須及時，以較快地抑制組胺和一系列反應。但因抗過敏藥可抑制皮膚對組胺的反應，對擬進行變應原皮試者，應在停止使用48～72小時后進行。

7．如感覺到皮疹加��；或喉頭黏膜水腫、胸悶、呼吸困難或窒息時，或應用抗過敏藥3日后仍不見療效及時去醫(yī)院診治。8.用藥期間宜進清淡飲食，禁忌辛辣或腥膻食物，避免搔抓皮膚或熱水洗燙，并暫停使用肥皂。另服用抗過敏藥期問不宜飲酒，或同時服用鎮(zhèn)靜催眠藥及抗抑郁藥。手足淺表性真菌感染(手、足癬)二、類型與臨床表現(xiàn)

間擦型、水皰型、鱗屑型、角化型（冬季多見）、體癬型三、藥物治療(一)非處方藥

1．水皰型腳癬可外搽復方苯甲酸酊、十一烯酸軟膏，或用10％冰醋酸溶液浸泡，或用l％特比萘芬霜劑、咪康唑霜劑外用涂擦2．對間擦型、糜爛型腳癬應盡量保持干燥，注意保護創(chuàng)面，避免水洗或使用肥皂，不要搔抓，可先用0．1％依沙吖啶(利瓦諾)溶液或3％硼酸溶液浸泡后涂敷含有5％水楊酸或5％～10％硫黃粉劑，無明顯糜爛時，可應用足癬粉、足光粉、枯礬粉，或局部涂敷復方水楊酸酊、復方土槿皮酊，一日3～4次，連續(xù)15日，在滲出不明顯時，可用10％水楊酸軟膏按常規(guī)包扎3．對鱗屑型和角化型足癬可用復方苯甲酸軟膏、3％克霉唑軟膏、2％咪康唑霜劑、10％水楊酸軟膏或應用1％特比萘芬霜劑，外用涂擦

4．手癬的用藥與足癬相同，可選用復方苯甲酸搽劑、3％克霉唑乳膏、2％咪康唑霜劑、5％水楊酸酒精或復方苯甲酸軟膏、復方十一烯酸軟膏涂敷，一日I～2次�；騦％特比萘芬霜外用涂擦。治療手癬的最佳方法是采用藥物封包治療，睡前選用10％水楊酸軟膏、復方苯甲酸軟膏、20％尿素乳膏。(二)處方藥

1．角化皸裂型足癬推薦口服抗真菌藥治療，但伊曲康唑、特比萘芬對水皰型足癬不如外用藥效果好；對糜爛型足癬不宜提倡。2．對有化膿感染的足癬者，推薦應用抗菌藥物(紅霉素、左氧氟沙星)控制感染后再治療足癬。屬于治療足癬處方藥的是A．復方苯甲酸酊B．伊曲康唑C．咪康唑霜劑D．左氧氟沙星E．紅霉素答案BDE

四、用藥注意事項

1．局部用克霉唑制劑可發(fā)生過敏及刺激癥狀。妊娠期可用克霉唑。

2．咪康唑局部外用可引起皮疹、發(fā)紅、水皰、燒灼感和其他皮膚刺激性。避免接觸眼睛。

3．劑型選擇：摩擦部位宜用洗劑，如皮膚有糜爛面，應首先應用洗劑(不用乳膏)

4．療程：治療體、股癬需連續(xù)2～4周，足癬1個月，甲癬6個月

5．在體、股癬尚未根治前，禁止應用腎上腺皮質(zhì)激素制劑，如曲安奈德(去炎松)乳膏、氟西奈德(膚輕松)乳膏，以免加重病變。6．注意對手、足癬的預防與養(yǎng)護：①在外用藥期間，對患部皮膚盡量不洗燙，少用或不用肥皂和堿性藥物，少洗澡，以使抗真菌藥在體表停留的時間延長，鞏固和提高療效；②若患者同時患有手、足癬，必須同時治療，以免發(fā)生自身感染。體、股癬合并有糖尿病者，在應用抗真菌藥的同時，宜控制血糖；③保持干燥，愛愛醫(yī)培訓果注意個人衛(wèi)生沙眼

一、沙眼的病原體病原性沙眼衣原體

二、沙眼與瞼緣炎的區(qū)別瞼緣炎俗稱“爛眼邊”，與沙眼不同，、是發(fā)生在瞼緣皮膚、睫毛囊及腺體的慢性炎癥。其有3種類型。(一)鱗屑性瞼緣炎(二)潰瘍性瞼緣炎(三)眥部瞼緣炎三、臨床表現(xiàn)

(一)第一期(進行期)(二)第二期(退行期)四、藥物治療

沙眼主要應用滴眼劑治療，《國家非處方藥目錄》收錄的治療沙眼的制劑有10％磺胺醋酰鈉、0．25％硫酸鋅、0．1％酞丁安滴眼劑和0．5％紅霉素眼膏。(一)非處方藥

1．磺胺醋酰鈉(乙�；前�)滴眼，并睡前涂敷0．5％紅霉素眼膏。2．硫酸鋅滴眼。

3．酞丁安滴眼劑對沙眼衣原體有強大的抑制作用，尤其對輕度沙眼療效最好4．紅霉素眼膏五、用藥注意事項

1．磺胺不宜與其他滴眼液混合使用。

2．硫酸鋅滴眼劑有腐蝕性，對急性結(jié)膜炎者忌用。

3．酞丁安有致畸性，妊娠期婦女禁用；對過敏者禁用。沙眼主要應用滴眼劑治療，《國家非處方藥目錄》收載的治療沙眼的制劑有

A．10％磺胺醋酰鈉滴眼劑B．O．25％硫酸鋅滴眼劑C．O1%酞丁安滴眼劑D．0．1％利福平滴眼劑E．2．5％林可霉素滴眼劑答案：ABC07急性結(jié)膜炎二、臨床表現(xiàn)

(一)急性卡他性結(jié)膜炎

發(fā)病急劇，常同時(或間隔1～2日)累及雙眼，伴有大量的黏液性分泌物(眼屎)，于夜

間分泌較多，常在晨起時被分泌物糊住雙眼。輕癥者在眼內(nèi)有瘙癢和異物感；重者眼瞼墜重、灼熱、畏光和流淚，結(jié)膜下充血、水腫或雜有小出血點，日艮瞼亦常紅腫，角膜受累則有疼痛及視物模糊，癥狀類似于沙眼。(二)流行性結(jié)膜炎

為急性濾泡性結(jié)膜炎并發(fā)淺點狀角膜炎，一般僅局限于單眼，流淚較多和伴有少量分泌物，分泌物最初為黏液性，后為黏液膿化而呈膿性，耳前淋巴結(jié)腫大。傳染性強，發(fā)病急劇。(三)流行性出血性結(jié)膜炎

為暴發(fā)流行，表現(xiàn)除與流行性結(jié)膜炎類似外，同時可有結(jié)膜下出血。

(四)過敏性結(jié)膜炎

一般較輕，結(jié)膜可充血和水腫，瘙癢而伴有流淚，一般無分泌物或稍有黏液性分泌物。(五)春季卡他性結(jié)膜炎

其季節(jié)性強，多發(fā)生于春夏季節(jié)，可反復發(fā)作，以男性兒童及青年多見，雙眼奇癢，瞼結(jié)膜有粗大的乳頭，角膜緣膠樣增生，治療以抗過敏為主。三、藥物治療

《國家非處方藥目錄》收錄的治療結(jié)膜炎的制劑有磺胺醋酰鈉、

紅霉素、慶大霉素等制劑，白日宜用滴眼劑，反復多次，睡前則用眼膏劑。(一)非處方藥

1．對由細菌感染引起的急性卡他性結(jié)膜炎可選用四環(huán)素、金霉素、紅霉素、利福平、桿菌肽眼膏、酞丁安、磺胺醋酰鈉滴眼劑。2．對流行性結(jié)膜炎局部給予抗病毒藥，可選用0．1％碘苷滴眼劑、0．1％酞丁安或阿昔洛韋滴眼劑。

3．對流行性出血性結(jié)膜炎應用抗病毒藥，0．1％羥芐唑、0．1％利巴韋林滴眼劑。

4．對過敏性結(jié)膜炎宜選用醋酸可的松、醋酸氫化可的松或色甘酸鈉滴眼劑和眼膏，滴眼，用前搖勻，眼膏涂敷于眼瞼內(nèi)，每晚睡前1次，連續(xù)應用不得超過2周。

5．春季卡他性結(jié)膜炎可應用l％強的松、2％色甘酸鈉滴眼劑。A.色甘酸鈉B.碘苷C.維生素D.磺胺醋酰鈉E.硫酸鋅

1．對過敏性結(jié)膜炎者宜選用的滴眼劑是2.對流行性結(jié)膜炎者宜選用的滴眼劑是答案：A、B(二)處方藥

1．綠膿桿菌性：常用多粘菌素B、磺芐西林滴眼劑；對真菌性：兩性霉素B、克霉唑滴眼劑。

2．對急性卡他性，對由細菌所致的結(jié)膜炎治療以抗菌為主，應用諾氟沙星、左氧氟沙星滴眼劑、四環(huán)素眼膏；由環(huán)境刺激所致的非細菌性結(jié)膜炎治療以對癥為主，應用0．5％硫酸鋅滴眼劑。四、用藥注意事項

1．慶大霉素有耳、腎毒性，對兒童、腎功能不全者不宜長期應用。

2．碘苷滴眼劑不宜長期應用。

3．結(jié)膜炎的初始，對炎癥性結(jié)膜炎可采用熱敷的方法；對過敏性結(jié)膜炎宜用冷毛巾濕敷。第五章十種疾病的藥物治療第一節(jié)高血壓血壓分類

《中國高血壓防治指南》(201*年修訂版)按血壓水平將血壓分為正常血壓、正常高值及高血壓。血壓定義為：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓≥90mmHgA．收縮壓120~139mmHg舒張壓80~89mmHgB．收縮壓140～159mmHg舒張壓90~99mmHgC．收縮壓160～179mmHg舒張壓100t~109mmHgD．收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHgE．收縮壓≥140mmHg舒張壓愛愛醫(yī)培訓果相關肽、NO等

縮血管物質(zhì)：血栓素、內(nèi)皮素受體比例異常高胰島素血癥

A．水鈉潴留和血容量增加B．交感神經(jīng)活性增加C．血管張力增加D．血管緊張素增加E．Ca2＋通透性增加在高血壓的發(fā)病機制中

屬于細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常的是屬于腎和腎功能異常的是答案：E、A07三、高血壓的分類1．依據(jù)病因分類

原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性

2．依據(jù)高血壓病程進展分類緩進型和急進型

高血壓危象：在高血壓的發(fā)病過程中，可出現(xiàn)全身的小動脈暫時陛劇烈痙攣而致血壓急劇升高，出現(xiàn)頭痛、頭暈等嚴重癥狀，臨床稱之為高血壓急重癥，也稱“高血壓危象”臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥(一)一般癥狀

絕大多數(shù)原發(fā)性高血壓屬于緩進型，多見于中老年。特點是起病隱匿，進展緩慢，病程常長達十幾年至數(shù)十年，因此初期較少出現(xiàn)癥狀，約半數(shù)人因體檢或因其他疾病測量血壓后，才偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高。少數(shù)人一旦知道患有高血壓后，反而會產(chǎn)生各種神經(jīng)官能癥樣癥狀，如頭暈、頭脹、失眠、健忘、耳鳴、乏力、多夢、激動等。30％～50％，高血壓患者因頭痛、頭暈、心悸、高血壓的嚴重并發(fā)癥和靶器官功能性損害或器質(zhì)性損害，出現(xiàn)相應臨床表現(xiàn)。

(二)主要并發(fā)癥(心、腦、腎及血管受累)

1．心臟心臟癥狀主要與血壓升高加重心臟后負荷，引起左心室肥厚，繼而心臟擴大、心律失常和反復心衰發(fā)作有關。此外，高血壓也是冠心病的主要危險因素，常合并冠心病，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等癥狀。高血壓早期心功能可正常，伴隨病程進展常先出現(xiàn)左室舒張功能障礙，繼之可出現(xiàn)收縮功能不全的癥狀，如心悸、勞力性呼吸困難。若血壓和病情未能及時控制，可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫樣痰、肺底出現(xiàn)水泡音等急性肺水腫征象；心衰反復發(fā)作，左心室可產(chǎn)生離心性肥厚，心臟擴大，后期甚至發(fā)生心衰。

2。腦高血壓可致腦小動脈痙攣，發(fā)生頭痛，多發(fā)生在枕部，合并眩暈、頭脹、眼花、耳鳴、健忘、失眠、乏力等。當血壓突然顯著升高時可產(chǎn)生高血壓腦病，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視力減退、抽搐、昏迷等腦水腫和顱內(nèi)高壓癥。高血壓腦部主要并發(fā)癥是腦出血和腦梗死。腦出血常在血壓明顯升高、波動，情緒激動、用力等情況下發(fā)生。

3．腎臟早期一般無泌尿系統(tǒng)癥狀，伴隨病情進展，可出現(xiàn)夜尿增多伴尿電解質(zhì)排泄增加，繼之可出現(xiàn)尿液檢查異常，如出現(xiàn)蛋白尿、管型、紅細胞。高血壓有嚴重腎功能損害時，可出現(xiàn)慢性腎衰竭癥狀，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、尿量下降，血液中非蛋白氮、肌酐、尿素氮上升，代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂癥狀。4．血管和視網(wǎng)膜高血壓是導致動脈粥樣硬化和主動脈夾層破裂等血管性疾病的重要因素。視網(wǎng)膜病變是嚴重高血壓并發(fā)癥，臨床常見眼底出血、滲出和視乳頭水腫等情況。五、高血壓的危險分層

1．低危組男性愛愛醫(yī)培訓果C.ACEID．利尿劑E．β一受體阻滯劑1．伴雙側(cè)腎動脈狹窄C

2．I型糖尿病，反復低血糖發(fā)作E3．充血性心衰B

2.抗高血壓藥的聯(lián)合應用

大多數(shù)高血壓患者為控制血壓須用兩種或兩種以上抗高血壓藥。在合并用藥時，每種藥的劑量不大，藥物間治療作用應有協(xié)同或至少相加的作用，其不良反應可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并使用的藥物品種數(shù)不宜過多，以避免復雜的藥物相互作用。合理的配方還要考慮到各藥作用時間的一致性，配比成分的劑量比。

臨床藥物合用參考：①利尿藥和β受體阻斷劑；②利尿藥和ACEI或ARB；③二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和B受體阻斷劑；④鈣通道阻滯劑和ACEI或ARB；⑤鈣通道阻滯劑和利尿劑；⑥α受體阻斷劑和B受體阻斷劑。必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如中樞α受體激動劑、咪噠唑啉受體激動劑，以及ACEI與ARB。3.注意劑量個體化

對大多數(shù)非重癥或急癥高血壓，要尋找其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快。故開始給小劑量藥物，經(jīng)1個月后，如療效不夠而不良反應少或可耐受，可增加劑量；如出現(xiàn)不良反應不能耐受，則改用另一類藥物。隨訪期間血壓的測量應在每天的同一時間，對重癥高血壓，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和合并用藥。隨訪時除患者主觀感受外，還要作必要的化驗檢查，以了解靶器官狀況和有無藥品不良反應。長期穩(wěn)定，達1年以上，可考慮減量

4.給藥方案要科學

藥物治療時初始劑量宜小，采用較小劑量以獲得可能的效果，同時使藥品不良反應降至最小，如降壓療效不滿意，可漸增劑量而獲得最佳療效。另用藥要依從生物鐘規(guī)律，血壓在上、下午各出現(xiàn)一次高峰。因此，為有效控制血壓，一日僅服1次的長效抗高血壓藥如氨氯地平、依那普利、拉西地平、纈沙坦、索他洛爾、復方降壓平等，以晨7時為最佳服用時間，一般抗高血壓藥不宜在睡前或夜間服用。

5．關注特殊人群和其他人員的降壓治療

(1)老年人應逐步降低血壓，建義老年人收縮壓目標為150mmHg(2)妊娠高血壓常用于緊急降壓的藥物有硝苯地平、拉貝洛爾、肼苯達嗪。常用緩慢降壓的藥物有氧希洛爾、阿替洛爾、甲基多巴、伊拉地平。孕期不宜使用的抗高血壓藥有ACEI、ARB和利尿劑。在選用藥物時還應注意，長期使用β受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能。注意鈣通道阻滯劑與硫酸鎂潛在的協(xié)同作用，可導致低血壓，兩者不能合用。

(3)兒童尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、纈沙坦不宜用于兒童；賴諾普利和福辛普利在新生兒和嬰兒，均有少尿和神經(jīng)異常之慮，在兒童中的安全性缺少研究，不宜應用。

(4)司機、高空作業(yè)和精密儀器操作者不宜應用尼索地平；ARB服后可出現(xiàn)頭暈、步履蹣跚，影響駕車司機、機械操作、高空作業(yè)者的注意力，應注意服藥與工作的間隔時間。另術前24小時最好停藥。

(5)部分抗高血壓藥對男性性功能的影響利血平、氫氯噻嗪、可樂定、甲基多巴、普萘洛爾、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、胍乙啶、羅布麻可使患者性欲減退并發(fā)生陽痿；胍乙啶可抑制男性射精；甲基多巴長期服用可致男性乳房增大；利血平在停藥后仍可出現(xiàn)陽痿、性欲減退，提示男性患者盡量避免服用。(6)腦血管病現(xiàn)有的證據(jù)表明，吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺長期治療腦血管病患者是有益的，可減少腦卒中再發(fā)危險。

(7)冠心痛穩(wěn)定性心絞痛時首選β受體阻斷劑或長效CCB或ACEI；

急性冠脈綜合征時選用B受體阻斷劑和ACEI；心梗后患者用ACEI、β受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑。

(8)高血壓合并心力衰竭癥狀較輕者除控制體重，限制鹽量，積極降低血壓外，用ACEI和B受體阻斷劑。ACEI有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出現(xiàn)舒張功能不全，在常規(guī)治療的基礎上還應考慮加用β受體阻斷劑。除非有其他適應證(如心房顫動伴快速心室率)，否則在舒張功能不全時不應使用洋地黃。

癥狀較重的將ACEI、β受體阻斷劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿藥合用。高血壓所致的急性左心衰竭或肺水腫，使用靜脈血管擴張劑往往能達到滿意的效果。(9)高血壓合并糖尿病

藥物治療首先考慮使用ACEI或ARB，二者為治療糖尿病高血壓的一線藥物。

利尿藥、β受體阻斷劑、CCB可作為二級藥物，或者聯(lián)合用藥。利尿藥和β受體阻斷劑宜小劑量使用。

(10)慢性腎病首選ACEI／ARB，常與CCB、小劑量利尿藥、B受體阻斷劑聯(lián)合應用。

(11)高血壓危象高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤，需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。高血壓危象常用抗高血壓藥有硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾

A.哌唑嗪B.非二氫吡啶類鈣拮抗劑C.ACEI類和ARBD.利尿劑E.β－受體阻滯劑高血壓合并糖尿病首選C高血壓合并慢性腎病首選C高脂血癥

第二節(jié)高脂血癥一、高脂血癥的概述

血脂是指血漿或血清中所含的脂類，包括膽固醇(cholesterol，CH)、三酰甘油酯（TG)、磷脂和游離脂肪酸等。CH又分為膽固醇酯和游離膽固醇，兩者相加為總膽固醇（TC)。血脂與載脂蛋白相結(jié)合，形成脂蛋白。脂蛋白分成乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(vLDLch)、低密度脂蛋白(LDLch)、中密度脂蛋白(IDLch)和高密度脂蛋白(HDL一ch)。(一)高脂血癥發(fā)病因素

1．年齡高脂血癥者血漿Tc增高超過限值是易患心血管病的危險信號，其含量伴隨年齡的增長而相應增加，一般在30歲左右可發(fā)生心腦血管硬化，病變隨年齡的增長而加重，男性在50～55歲，女性在55～60歲發(fā)病，男性病變重于女性。在65歲以后，血漿TC含量不再增加或逐漸降低。因此，處于高脂血癥高發(fā)年齡者，應定期檢查血脂變化。2．飲食每日攝人總熱量過多，則將過多的能量轉(zhuǎn)化為脂肪貯存。此時內(nèi)源性TG和LDL增加

3．季節(jié)初春至夏末，血漿Tc、TG呈下降趨勢，暑期為最低值；在初秋開始增高，至冬季達峰值。原為高脂血癥者，增高幅度大。4晝夜肝臟合成膽固醇主要在夜間進行5遺傳

（二）高脂血癥的分型五型六類

（三）高脂血癥的特點1．I型高脂蛋白血癥2．IIa型高脂蛋白血癥3．IIb型高脂蛋白血癥4．III型高脂蛋白血癥5．IV型高脂蛋白血癥6．V型高脂蛋白血癥

二、各種脂類水平的臨床意義愛愛醫(yī)培訓果

種類需藥物治療水平TC>5.72

LDLch>3.64TG>2.26

HDLch愛愛醫(yī)培訓果

氯化鈉注射液靜滴�？勺们檫x用呋塞米、人血白蛋白。(2)調(diào)控血壓使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180／

105mmHg，或收縮壓170～200mmHg、舒張壓100～110mmHg，暫時可不必應用抗高血壓藥，先脫水降低顱內(nèi)壓，并密切注意觀察血壓情況，必要時再應用抗高血壓藥，降壓幅度不宜過大，否則可造成腦低灌注。

(3)止血巴曲酶(立芷雪)可有助于止血。

(4)保護腦組織可參照缺血性腦卒中所應用的藥物。(五)短暫性腦缺血發(fā)作治療

(1)當發(fā)生TIA時，對高血壓者立即給予硝苯地平10mg含服。并常規(guī)給予阿司匹林口服

(2)也可使用小劑量阿司匹林+雙嘧達莫緩釋劑

(3)對高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，但可出現(xiàn)中性粒細胞減少等并發(fā)癥

(4)對頻繁發(fā)作的TIA者，可靜滴抗血小板藥，如奧扎格雷；對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA者，可考慮抗凝治療。

(5)對TIA的二級預防，建議應用阿司匹林75～150mg／d，對有中度出血并發(fā)癥危險者，建議應用低劑量阿司匹林50～100mg／d

五、治療腦卒中藥的合理應用

1抗血小板藥應用時注意：①噻氯匹定對過敏者禁用，血液病和出血時間延長的出血性疾患、白細胞減少、血小板和粒細胞缺乏癥者慎用，妊娠及哺乳期婦女慎用。氯吡格雷對腎功能不全或有尿結(jié)石者忌用，有血液病史者禁用，活動性消化性潰瘍患者禁用；②服用期間宜定期檢查血象③氯吡格雷或噻氯匹定與阿司匹林合用時，對血小板的抑制作用增強，但不良反應比單用阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷發(fā)生率更高。④藥效作用與血藥濃度無關，術前1周停用本品2華法林

口服真正起作用至少需3日對維持量的足夠與否需觀察5～7日增加初始劑量并不能加速起效，反導致高凝狀態(tài)國際標準化比值（INR）一般為2～3，在治療初始階段應每日監(jiān)測在治療開始的6～12周內(nèi)出血的發(fā)生率最高3華法林的合理使用

華法林初始劑量目前國內(nèi)多推薦為3mg。如需快速抗凝，可同時給予肝素，兩者至少重疊使用4日，達到治療標準2日后停用肝素。對華法林敏感者、老年人、肝病和出血高危傾向者，起始劑量應相應減少。華法林口服吸收、藥動學及藥效學受食物、遺傳、疾病狀態(tài)等多種因素的影響，因此口服華法林后要通過監(jiān)測凝血酶原時間及國際標準化比(INR)來保證治療的安全性和有效性。

4華法林引起高危出血傾向INR>5時危險性急劇增加將INR在24小時內(nèi)降至正常，可給予維生素K1口服當有嚴重出血或INR>20時，可根據(jù)情況應用維生素K110mg、新鮮血漿和凝血酶原復合物應注意的是高劑量維生素K1，能引起華法林抵抗5．使用溶栓酶過程中應作血象監(jiān)護，監(jiān)測凝血時間(cT)、纖維蛋白原、抗纖溶酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物、激活的全血凝固時間等指標

6．近期有嚴重出血、出血性疾病和出血傾向、手術、外傷、穿刺、活體組織檢查、嚴重高血壓、嚴重肝功能障礙、低纖維蛋白原血癥及出血性體質(zhì)者禁用。

7．鏈激酶,可引起過敏反應。為慎重起見，使用鏈激酶治療3日，至少在1年期內(nèi)應避免重復應用。

8．在腦卒中急性期尤其是出血性腦卒中者，不宜迅速降低患者血壓，以保持腦組織的有效灌注。反之如有低血壓應予恢復正常，讓患者平臥，足端床頭應抬高以保證必要的腦血灌注流量。消化性潰瘍病

第四節(jié)消化性潰瘍病一、消化性潰瘍病的概述

(一)消化性潰瘍病的病因1胃酸和胃蛋白酶

幽門螺桿菌(Hp)感染，為導致消化性潰瘍病的更重要的病因十二指腸胃反流

（二）促成消化性潰瘍的外部因素遺傳

地理區(qū)域、環(huán)境飲食

藥物及化學品的刺激吸煙

二消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)（一）主要癥狀

1慢性過程，反復發(fā)作，緩解期與發(fā)作交替，發(fā)作時疼痛有規(guī)律性。疼痛多在精神緊張，飲食不當，秋、冬季氣候變化等情況下發(fā)作；疼痛多有規(guī)律性，與飲食關系密切，如胃潰瘍常在餐后0．5～1小時疼痛，持續(xù)1～2小時后逐漸消失；十二指腸潰瘍則在餐后23小時開始疼痛，持續(xù)至下次進餐才消失，或夜晚睡前疼痛；進食或服堿性藥物可使疼痛緩解。2可伴有惡心、嘔吐等

3發(fā)作期間上腹部常有局限性壓痛，但無肌緊張。十二指腸潰瘍壓痛點在中線偏右，胃潰瘍壓痛點多在中線偏左。

4見十二指腸潰瘍酸度增高，胃潰瘍酸度可高可低，但多數(shù)正常；潰瘍病活動階段，潛血試驗多為陽性。

5鋇餐檢查在病變處可見壁龕，黏膜紋向潰瘍集中。十二指腸球部潰瘍大多表現(xiàn)為球部畸形胃和十二指腸的主要區(qū)別胃潰瘍十二指腸潰瘍發(fā)病幾率高較低

疼痛發(fā)生時間餐后0.5～1小時餐后2～3小時壓痛點中線偏左中線偏右

胃酸分泌降低或正常升高或正常

選擇用藥增強防御因子藥、促進胃排空藥減弱攻擊因子藥、抑酸藥

(二)并發(fā)癥

并發(fā)癥有大出血，表現(xiàn)為嘔血、柏油樣便、面色蒼白、出冷汗、頭昏、眼花、心悸、脈速、血壓下降等；穿孔時，突然上腹部劇痛，繼而擴散至滿腹，伴有大汗、惡心、嘔吐、脈細速、煩躁不安，腹膜刺激征陽性，肝濁音界消失，X線顯示膈下有游離氣體，血白細胞增多；幽門梗阻時，規(guī)律性上腹部疼痛逐漸消失，伴有飽脹、反復出現(xiàn)發(fā)作性嘔吐，嘔吐物有隔餐或隔夜食物，上腹部有胃型、逆蠕動波及震水聲等；如年齡較大、病期較長，癌變：疼痛性質(zhì)改變，明顯消瘦、貧血等，應考慮有癌變的可能性。老年人由于生理上的原因在表現(xiàn)上有許多特點，大致為：①平時癥狀較輕微，出血和穿孔往往是首發(fā)表現(xiàn)；②潰瘍常發(fā)生在胃體的上部，其疼痛常放射到背部和胸部劍突上方，出現(xiàn)胸骨后痛，酷似不典型的心絞痛和心肌梗死；③消化道潰瘍的穿孔率比青壯年高2～3倍，穿孔后出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、腹部肌肉強直；④合并出現(xiàn)幽門梗阻。如老年人的胃部疼痛變成持續(xù)性的或不規(guī)則的，同時伴有消瘦、食欲減退、貧血、大便潛血等，應警惕有癌變的可能。

三、消化性潰瘍病的治療(一)一般常規(guī)治療

1．解除平滑肌痙攣和止痛阿托品皮下注射；或口服丙胺太林或曲美布汀

2．口服抗酸藥多為弱堿性藥物。臨床主要用于胃、十二指腸潰瘍及胃酸增多癥的輔助治療。包括石炭酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁、三硅酸鎂、碳酸鎂、鋁碳酸鎂、氧化鎂及復方制劑。3．口服抑酸劑愛愛醫(yī)培訓果

(1)組胺H2受體阻斷劑西咪替丁具有明顯緩解潰瘍疼痛和促進潰瘍愈合的功效。雷尼替丁抑制胃酸分泌作用比西咪替丁強，副作用小。法莫替丁用于活動性胃及十二指腸潰瘍，待潰瘍愈合后，使用維持量，劑量減半。

(2)胃泌素受體阻斷劑丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，對胃黏膜具有保護作用，于餐前15分鐘給藥。(3)膽堿受體阻斷劑哌倉西平有高度的選擇性，抑制胃酸分泌的作用強

(4)質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸形成的最后步驟，降低胃酸分泌。抑酸完全、作用強、抑酸時間久，對消化性潰瘍的療效較好，療程也較短，使用后潰瘍愈合的時間比Hz受體拮抗劑快�？蓱�用的藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。4．胃黏膜保護劑傳統(tǒng)的抗酸劑如硫糖鋁等，除中和胃酸外，尚具有黏膜保護作用，且價廉、不良反應少，口服一次1g，一日3～4次，餐前1小時服用。較新的黏膜保護劑如前列腺素類似物(米索前列醇、恩前列素等)、替普瑞酮、瑞巴派特等，均具有增強黏膜抗損傷能力和加速潰瘍愈合的作用。鉍劑(鋁酸鉍、堿式碳酸鉍、枸櫞酸鉍鉀、膠體果酸鉍)能與潰瘍基底膜壞死組織上的蛋白質(zhì)或氨基酸結(jié)合，形成蛋白質(zhì)一鉍復合物，覆蓋于潰瘍表面起黏膜保護作用。

吉法酯可保護胃黏膜5．一般提倡聯(lián)合用藥(二)Hp感染的治療

當前推薦的治療方案可分為兩類，即以質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑加用抗生素的三聯(lián)療法和以抑酸劑為中心加用抗生素的聯(lián)合療法，療程2周。一線方案：質(zhì)子泵抑制劑（PPIS,如奧美拉作）或鉍劑＋抗菌藥（如甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素等三種中的兩種或四環(huán)素、呋喃唑酮等）

二線方案：PPIS,＋鉍劑＋四環(huán)素＋甲硝唑（或呋喃唑酮）四、常用抗消化性潰瘍藥抗酸藥

胃粘膜保護劑抑酸劑

A．黑色大便B．口干和視力模糊C．便秘D．幻覺、定向力障礙E．疲乏、嗜睡

硫糖鋁服后可能導致枸櫞酸鉍鉀服后可能導致哌侖西平服后可能導致雷尼替丁服后可能導致答案：C、A、B、C07

五、抗消化性潰瘍藥的合理應用

1．服用時間：H2受體阻斷劑餐后，多提倡睡前服用H2受體阻斷劑

胃粘膜保護藥：餐前

胃泌素受體阻斷劑：餐前15分鐘給藥膽堿受體阻斷劑：早、晚餐前1.5h抗酸藥：餐后

2．在選擇根治Hp藥物方案中，注意避免耐藥菌株的產(chǎn)生，防范措施有：①嚴格掌握根除Hp的適應證；②聯(lián)合治療，提倡在治療前做藥敏試驗；③對根除治療失敗者，再次治療前先做藥物敏感試驗；④由于Hp的耐藥性，PPIs三聯(lián)方案必要時可使用2周；⑤對一線治療失敗者，改用補救療法時，盡量避免應用甲硝唑類藥；⑥間隔治療；⑦尋求新的非耐藥的抗生素；⑧研制Hp疫苗。

3．藥物相互作用

PPIs：干擾地西泮、華法林在肝臟代謝

硫糖鋁：不宜與牛奶、抗酸藥同服4．不良反應

抗酸藥：腹瀉或便秘

H2受體阻斷劑：幻覺、定向力障礙鉍劑：便色變黑

5．其他PPIs不耐酸、服藥不宜嚼碎糖尿病

第五節(jié)糖尿病

一、糖尿病的概述(一)1型糖尿病(二)2型糖尿病

(三)其他特殊型糖尿病(四)妊娠期糖尿病

二、糖尿病的主要癥狀1．多飲、多尿2．多食

3．消瘦與體重減輕糖4．其他

(二)糖尿病的癥狀特點

11型糖尿�、偃魏文挲g均可發(fā)病，但30歲前為常見，多發(fā)生在兒童或青少年；②起病急，病情重，血中可測到不同種類的針對胰島素的自身抗體，多有典型的‘‘三多一少’’癥狀；③血糖顯著升高，經(jīng)常反復出現(xiàn)酮癥酸中毒；④血中胰島素和c肽水平很低甚至檢測不出；⑤患者胰島功能基本喪失，需要終生應用胰島素替代治療和維持生命，曾被稱為胰島素依賴型糖尿��；⑥成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病，發(fā)病年齡在20～48歲，患者消瘦，有“三多’’癥狀，易出現(xiàn)大血管病變。

22型糖尿�、僖话阌屑易暹z傳病史；②起病緩慢，病情發(fā)展相對平穩(wěn)，往往估計不出發(fā)病時間，即使發(fā)病也無任何癥狀，無癥狀的時間可達數(shù)年至數(shù)十年；③多數(shù)人肥胖、食欲好、精神體力與正常人并無差別，偶有疲乏無力，個別人可出現(xiàn)低血糖；④多在檢查身體時被發(fā)現(xiàn)；⑤隨著病程延長，血糖逐漸升高，可出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥。(三)糖尿病主要并發(fā)癥1．靶器官損傷(1)糖尿病性心肌病(2)糖尿病合并高血壓(3)糖尿病腎病(4)糖尿病眼病(5)糖尿病足病

2微血管和大血管病3糖尿病急性并發(fā)癥(三)糖尿病合并感染

糖尿病并發(fā)感染的幾率較高，感染可見于全身各個系統(tǒng)，老年人更易發(fā)生，且并發(fā)感染后病情嚴重，糖尿病與感染是相互影響、互為因果的兩組疾病三、糖尿病的診斷標準（一）糖尿病的診斷標準

空腹血糖＞7.8mmol/L2小時血糖＞7.8mmol/L（二）糖尿病的實驗室檢查

糖尿病主要依照尿糖或血糖測定，其主要指標如下。1．尿糖測定2．空腹血糖

3．餐后2小時血糖測定4．萄糖耐量實驗5．糖化血紅蛋白6．血漿胰島素測定7．血清C肽測定愛愛醫(yī)培訓果

（三）糖尿病的理想控制指標空腹血糖（FPG）＜6.1mmol/L餐后2小時血糖＜7.2mmol/L糖化血紅蛋白＜6％四糖尿病的藥物治療1根據(jù)分型：

1型糖尿�。阂葝u素注射，或與α－糖苷酶抑制劑阿卡波糖、雙胍聯(lián)用

對2型肥胖糖尿病，經(jīng)飲食和運動治療尚未達指標首選二甲雙胍對2型非肥胖糖尿病，在有良好的胰島β細胞儲備功能、無胰島素血癥時用磺酰脲類。血糖不穩(wěn)定可考慮與二甲雙胍合用2根據(jù)血糖升高的時段

單純餐后高血糖，而空腹和餐前血糖不高，首選α－糖苷酶抑制劑

餐后血糖升高為主，伴餐前輕度升高，選胰島素增敏劑空腹、餐前血糖高用磺酰脲類、雙胍類或胰島素增敏劑

非磺酰脲類降糖藥誘發(fā)胰島素分泌，降糖作用快，對餐時、餐后血糖有顯著控制作用。3根據(jù)并發(fā)癥

合并急性病癥可短期改用胰島素治療。

對初發(fā)糖尿病、青年發(fā)病、有酮癥傾向、身體消瘦、空腹血糖>11．1mmol／L者，應盡早給予胰島素治療。

對糖尿病合并腎病者可首選格列喹酮，提倡盡早合并應用胰島素增敏劑。特殊人群：

妊娠和哺乳期：胰島素注射

對于老年患者：選擇服用方便、降糖效果溫和的降糖藥，如瑞格列奈(諾和龍)。對兒童來：1型糖尿病用胰島素治療；2型糖尿病目前僅有二甲雙胍被批準用于兒童。

另外，還要充分考慮到患者服藥的依從性，對于經(jīng)常出差，進餐不規(guī)律的患者，選擇每日服用1次的藥物(如格列美脲)。糖尿病

(二)胰島素(insulin)制劑種類和特點類別其他名稱起效時間給藥時間（小時）短效普通胰島素0.5～1餐前15～30分鐘正規(guī)胰島素0.2～0.3酮癥昏迷，即刻中效低精蛋白鋅胰1～2皮下注射，餐前島素30～60分鐘慢胰島素2～4皮下注射，餐前30～60分鐘慢效精蛋白鋅胰島4～6小時早餐前30～60素分鐘特慢胰島素4～6小時早餐前30～60分鐘，1日1次預混（三）口服降糖藥種類及其特點促胰島素分泌劑：磺酰脲類、格列奈類

非促胰島素分泌劑：α－糖苷酶抑制劑、雙胍類、噻唑烷二酮胰島素增敏劑

五、治療糖尿病藥的合理應用

1．治療糖尿病宜采用綜合治療方案，包括飲食控制、運動治療、血糖監(jiān)測、藥物治療和糖尿病健康教育。治療理念：盡早地采用藥物治療，盡早地聯(lián)合治療，盡早地應用胰島素治療。其次，治療要提高胰島素濃度與改善胰島素抵抗同時并舉，此外，減肥和降低血脂常有釜底抽薪之效。

2．采用“精細降糖”策略，一種或幾種藥的聯(lián)合可使糖尿病患者得到更個體化的治療，能夠發(fā)揮降糖藥的最大作用，避免藥物盲目使用并減少不良反應。當糖尿病患者的血糖水平控制在接近正常時，為避免低血糖的發(fā)生，需采取“精細降糖”的措施，包括指導患者采取更嚴格的飲食和運動計劃、更密切的血糖監(jiān)測和對降糖藥更加得心應手的應用。在降糖藥的選擇上，作用方式越接近人體控制血糖生理模式的藥物，越能幫助人們安全接近正常血糖的目標。

3．在糖尿病治療的隨訪中，一方面為了控制血糖并達標而在各點測定血糖，并定期測定糖化血紅蛋白，制定降糖藥的治療方案(單獨或聯(lián)合用藥、劑量調(diào)整)；另一方面為了盡早查出并發(fā)癥或相關問題，要進行包括體重、體重指數(shù)、血壓、足背動脈搏動、血脂譜、眼底、肝腎功能、尿常規(guī)、尿蛋白排泄率、心電圖等的檢測。

4．藥物治療中需注意各藥的禁忌證和不良反應，尤其是降糖藥可誘發(fā)低血糖和休克，嚴重者甚至致死，藥師應提示患者注意，一旦出現(xiàn)低血糖，立即口服葡萄糖水和糖塊、巧克力、甜點或靜滴葡萄糖注射液。對磺酰脲類藥要注意：①1型糖尿病者不可單獨使用磺酰脲類藥。②急性嚴重感染、手術、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥及嚴重的肝、腦、心、腎、眼等并發(fā)癥者一般禁用磺酰脲類藥。③老年人的用藥劑量要密切監(jiān)測血糖指標，酌情調(diào)整。兒童和妊娠婦女不推薦應用，肝、腎功能不全及對磺胺藥過敏者禁用。④單用磺脲類藥血糖不能達標者，應尋找原因糾正或及時改為聯(lián)合用藥，必要時加用胰島素。7選擇適宜的服藥時間

餐前0.5小時：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、伏格列波糖。那格列奈提倡餐前給藥。餐中：二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲、瑞格列奈餐后0.5～1小時：羅格列酮8注射胰島素時宜注意

一般注射15～30分鐘就餐為宜；注射時血糖高，選擇腹部注射，稍深些，反之上臂或臀部，淺些；變換注射部位；對動物胰島素過敏的用人胰島素，胰島素不可冷凍9用磺酰脲類胰島素促泌劑注意事項

長期服用磺酰脲類降糖藥可促使胰島功能進行性減退；當PBG高于10～12mmol/L時，對血糖不宜控制；對FBG較高者宜選用格列本脲和格列美脲；PBG升高者宜選用格列吡嗪、格列喹酮；長期使用磺酰脲類藥可使體重增加。10用α－糖苷酶抑制劑注意事項

常致脹氣，可通過緩慢增加劑量和控制飲食減輕反應的程度，或多在繼續(xù)用藥中消失；

與胰島素或磺酰脲類藥聯(lián)合應用，可增加發(fā)生低血糖的危險；餐時與最初幾口食物一起嚼服最適宜；

與胰島素合用中，如產(chǎn)生低血糖，須服葡萄糖

11用非磺酰脲類胰島素促泌劑注意事項

與二甲雙胍或α－糖苷酶抑制劑合用時有協(xié)同作用，但易出現(xiàn)低血糖

對磺酰脲類效果不佳者不推薦使用12應用雙胍類注意

通常需2～3周才能達到療效不要飲酒

西咪替丁使二甲雙胍血濃度升高應用胰島素或強效降糖藥注意事項A．胰島素B．格列喹酮C．二甲雙胍D．普伐他汀E．阿卡波糖

1型糖尿病者宜選用

2型肥胖型糖尿病者宜首選愛愛醫(yī)培訓果

妊娠期糖尿病者宜首選糖尿病合并腎病者宜首選答案：A、C、A、B07骨質(zhì)疏松癥

第六節(jié)骨質(zhì)疏松癥二、骨質(zhì)疏松的概述

骨質(zhì)疏松癥系骨代謝障礙的一種全身陛骨骼疾病，依據(jù)病因可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。其中原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥為自然衰老過程中人體組織器官系統(tǒng)退行性改變在骨骼系統(tǒng)出現(xiàn)的癥狀，包括婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和老年性骨質(zhì)疏松癥。前者主要與絕經(jīng)后雌激素不足有關；后者主要與增齡衰老有關。兩類骨質(zhì)疏松的主要特點見表517。

表517婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松與老年性骨質(zhì)疏松癥的主要特點內(nèi)容婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥老年性骨質(zhì)疏松癥年齡50~70歲70歲以上男女比例I：61：2

骨量丟失主要為松質(zhì)骨松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨骨丟失率早期加速較緩慢骨折椎體為主椎體、股骨上端

甲狀旁腺激素(PTH)正�；蛏缘驮黾�

1α，25一雙羥骨化醇繼發(fā)性減少原發(fā)性減少骨礦化不良基本沒有常伴有

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松是由于疾病或藥物損害骨代謝所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松，如代謝性、內(nèi)分泌、結(jié)締組織疾病、營養(yǎng)因素(維生素c、D缺乏，鈣、蛋白質(zhì)缺乏，微量元素缺乏)、藥物因素(腎上腺皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥如甲氨蝶呤等、抗凝血藥如肝素等、抗癲癇藥如苯妥英鈉等、抗驚厥藥、免疫抑制劑、性腺功能抑制劑)引起的骨質(zhì)疏松。

誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥的病因大致有：①膳食結(jié)構不合理，飲食中長期缺少鈣、磷或維生素D。②婦女在停經(jīng)或切除卵巢后，體內(nèi)能保持骨質(zhì)強度的一種激素雌激素的分泌減弱；③妊娠及哺乳期婦女會大量流失鈣；④活動量小，戶外運動少；⑤大量和長期的飲酒、喝咖啡、吸煙；⑥長期服用藥物。三、骨質(zhì)疏松癥的主要癥狀

1胸、背、腰、膝等部位疼痛，四肢無力。

2體形變化：出現(xiàn)圓背或凹圓背，身高縮短或駝背，易出現(xiàn)椎體變形，椎體縮短，身體縮短3～4cm。

3．下肢肌肉痙攣，指(趾)甲變軟、變脆和易裂。4骨密度低

5易發(fā)生病理骨折。四、骨質(zhì)疏松癥的治療

骨質(zhì)疏松癥的治療一般多采用聯(lián)合用藥的方案，其藥物包括：①促進骨礦化劑，鈣制劑、維

生素D，②骨吸收抑制劑，雙膦酸鹽、雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素；③骨形成刺激劑，甲狀旁腺、氟制劑。1．老年性骨質(zhì)疏松癥可選擇鈣制劑、維生素D和一種骨吸收抑制劑(雙膦酸鹽尤其是阿倫膦酸鈉)的“三聯(lián)藥物”治療

2．婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松在基礎治療即鈣制劑+維生素D的基礎上，聯(lián)合雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療，又稱激素替代治療。

3．原發(fā)或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松首先治療原發(fā)病可用降鈣素：有止痛作用。

目前，美國FDA已批準重組甲狀旁腺激素(HPTH)用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

4、腎上腺皮質(zhì)激素所致的骨質(zhì)疏松在治療上可應用雙膦酸鹽，如氯曲膦酸鈉、丙氨膦酸二鈉(帕米膦酸鈉)、阿倫膦酸鈉等。一旦發(fā)生骨丟失，惟有抗骨吸收藥能明顯增加骨密度，減少骨折危

險性。而補鈣和口服維生素D，僅可減少骨丟失量，不能增加骨量。

5、抗癲癇藥所致的骨質(zhì)疏松需長期口服維生素D五、治療骨質(zhì)疏松藥的合理應用1雌激素應用注意事項

（1）嚴格掌握適應證，適用HRT的婦女僅是少數(shù)。

(2)定期監(jiān)測血漿雌激素水平，從預防骨質(zhì)疏松的角度考慮，雌激素替代療法至少要應用5～10年。

（3）盡量聯(lián)合用藥，雌激素與鈣、維生素D、孕激素、雄激素聯(lián)合用藥的預防或治療效果優(yōu)于單一用藥，也可減少雌激素的用量。如與維生素D和鈣并用，可減少尼爾雌醇的用量，而療效相同；雌激素與雄激素聯(lián)合用藥，對有乳房腫脹疼痛、性欲減退和抑郁癥狀者效果良好。當預防骨質(zhì)疏松需長期口服雌激素時，每月應加服孕激素10～14日。

（4）給藥途徑常見為口服、局部涂敷、皮下植入和經(jīng)皮給藥。（5）注意測雌激素不良反應（6）嚴格控制雌激素的禁忌癥2雌激素受體調(diào)節(jié)劑應用注意事項（1）妊娠期婦女禁用；血栓者禁用

（2）絕經(jīng)期超過2年以上的婦女方可應用。

（3）對飲食中鈣攝入不足者建議同時補充鈣制劑和維生素D3、降鈣素應用注意事項

（1）對蛋白質(zhì)過敏者可能對降鈣素過敏，應用前宜作皮膚敏感試驗。

（2）大劑量短期治療時，少數(shù)患者易引發(fā)繼發(fā)性甲狀腺功能低下。

(3)用于治療骨質(zhì)疏松癥時，宜同時補充鈣制劑。

(4)面部、手部潮紅，見于20％～30％的患者。鮭魚降鈣素可發(fā)生耐藥性，應更換人降鈣素4、雙膦酸鹽應用注意事項

雙膦酸鹽的主要不良反應為食管炎、糞便潛血

口服時應于早晨空腹給藥，并建議用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分鐘內(nèi)不宜進食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料雙膦酸鹽對高鈣血癥者禁用對嚴重腎功能不全者禁用。

雙膦酸鹽不宜與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應用。與抗酸藥、鐵劑或含2價金屬離子的藥物合用，會降低本品的生物利用度。

(8)用于治療高鈣血癥時，應同時注意補充液體，使一日尿量達201*ml以上。

服用雙膦酸鹽時應注意的事項有

A．為減少不良反應，不得合并應用其他雙膦酸鹽B．應于早晨空腹給藥C．服后10分鐘內(nèi)宜平臥D．宜用足量水送服

E．可與鐵劑合用，以提高生物利用度答案：ABD07

5．甲狀旁腺激素應用注意事項對已患骨腫瘤或可疑骨腫瘤者禁用。

6．氟化物應用注意事項作用于成骨細胞，使松質(zhì)骨骨量增加，但對皮質(zhì)骨無影響。因此，氟化物對不同部位的骨折也有不同的影響。氟化物對骨的作用與劑量有關：小劑量對骨量有益，降低骨折的發(fā)生率；大劑量可使骨形成異常，反而增加骨脆性。7、鈣制劑應用注意事項

對骨質(zhì)疏松作用不及雙膦酸鹽、雌激素

(1)補鈣的同時宜補充維生素D，維生素D是有效吸收鈣所必需的。

愛愛醫(yī)培訓果

(2)補鈣應選用含鈣量高、生物利用度好、制劑溶出度高的藥．（3）鈣在體內(nèi)吸收隨著鈣的攝人量增加而增加，但有閾值（4）鈣制劑與腎上腺皮質(zhì)激素、異煙肼、四環(huán)素或含鋁抗酸藥合用，會減少鈣的吸收

（5）食物中尤其是蔬菜和水果含有較多的草酸和磷酸鹽，可與鈣形成不溶性的鈣鹽，使鈣的吸收減少；另食物中的脂肪(脂肪酸)可與鈣形成二價的鈣皂，也會影響鈣的吸收，故應注意與進食錯開時間。

（6）補充鈣制劑以清晨和睡前各服用一次為佳

（8）陽光可參與制造維生素D，運動有助于保持骨骼強壯，也利于鈣和維生素D的吸收，因此，每日應進行有規(guī)律的和適宜的運動。

8維生素D及其衍生物應用注意事項

（1）嚴格控制維生素D的劑量，維生素D的治療量與中毒量之間的安全域較窄，若大量連續(xù)應用可發(fā)生中毒（2）注意與鈣制劑的協(xié)調(diào)

（3）注意鈣制劑與其他藥物的配伍禁忌

（4）對高磷血癥存腎性佝僂疾病者禁用；妊娠期婦女應慎用。（5）對腎功能下降者，采用骨化三醇最為適宜(6)大量鈣制劑或利尿藥與常用量維生素D并用，有發(fā)生高鈣血癥的危險�？紒硐┌贰⒖紒硖娌�、礦物油、硫糖鋁等均能減少小腸對維生素D的吸收。

9、對骨質(zhì)疏松癥的治療重在預防因為骨質(zhì)疏松后一旦發(fā)生骨小梁斷裂，任何治療均無法使其恢復，因此，采取預防措施，阻止骨吸收加速，防止骨組織的穿孔性變化，比發(fā)生后再進行治療的意義更大，節(jié)約治療費用。

(1)提倡聯(lián)合用藥，但不宜足量聯(lián)合使用兩種骨吸收抑制劑，長期應用兩種骨吸收抑制劑，可能出現(xiàn)大量得不到修補的微骨折積累，增加骨脆性和骨折危險性。

(2)HRT應用可增加乳腺癌、冠心病心梗、腦中風、子宮內(nèi)膜病變、靜脈血栓的危險性，目前爭論較大。

(3)影響骨代謝的營養(yǎng)素除鈣制劑和維生素D外，尚有其他微量元素(磷、鎂、銅、鐵、鋅、錳)、維生素(A、C、K)、蛋白質(zhì)、脂肪、糖，宜注意綜合平衡。第七節(jié)肺炎

一、肺炎的概述與分型

肺炎(pneumoni。)是一種實質(zhì)性炎癥，由多種病原體引起，如細菌、真菌、病毒、支原體、衣原體、立克次體、寄生蟲等；其他如放射、化學、過敏等因素亦可引起肺炎。肺炎為常見病，在各種致死性疾病中排序第5(二)肺炎的分類

1按病因分：細菌性、病毒性、支原體、真菌性、其他微生物肺炎

2．按解剖學分類

(1)大葉性肺炎(肺泡性)病原菌先在肺泡引起肺炎，后通過肺泡間孔向其他的肺泡蔓

延，以致肺段的一部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥，典型的病例表現(xiàn)為肺實質(zhì)變化，而支氣管未被累及。

(2)小葉性肺炎(支氣管性)病原體通過支氣管侵入，引起細支氣管、終末細支氣管、肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染或臥床的危重患者，支氣管內(nèi)有分泌物，故常聞及濕音。無實變的體征和X攝片征象，顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影。(3)間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥，多并發(fā)于兒童麻疹或成人慢性支氣管炎。支氣管壁和支氣管周圍可累及，有肺泡壁增生和間質(zhì)水腫。由于炎癥發(fā)生于肺問質(zhì)，所以呼吸道的癥狀較輕，異常體征也較少。x線表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外擴張，可成網(wǎng)狀，其間有許多小片肺不張陰影。

2按獲得途徑分類另外，肺炎多為繼發(fā)性感染，鑒于致病菌所感染環(huán)境和途徑主要分為醫(yī)院內(nèi)獲得性、社區(qū)獲得性。兩種途徑的致病病原體略有不同，治療和轉(zhuǎn)歸也不盡類同。其中醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等。重癥患者或機械通氣、昏迷、使用激素等危險因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及耐甲氧西林金葡菌。

社區(qū)獲得性肺炎為院外感染，其中肺炎球菌性肺炎是最常見的一種，其病原菌為革蘭陽性球菌。二、肺炎的臨床表現(xiàn)(一)肺炎鏈球菌肺炎

2臨床表現(xiàn)潛伏期為1～2日，起病多急驟，有高熱，半數(shù)人伴有寒戰(zhàn)。發(fā)熱峰值在下午或晚問，呈稽留熱型，與脈率相平行。伴有肌肉酸痛、患側(cè)胸部疼痛，并可放射至肩部或腹部，在咳嗽或深呼吸時疼痛加劇。痰少，但可帶血絲或呈鐵銹色。胃納銳減，偶見有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、頭痛、乏力、肌肉酸痛、黃疸等癥狀。白細胞計數(shù)升高(二)葡萄球菌肺炎

2．臨床表現(xiàn)起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、呼吸困難、咳嗽，痰液為膿血性，量多，可

帶血絲或呈粉紅色乳狀。病情嚴重時可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。醫(yī)院內(nèi)感染病例起病稍緩慢，但亦有高熱、膿痰等。肺段或肺葉實變，或呈小葉樣浸潤，有片狀陰影伴隨空洞和液平；白細胞計數(shù)升高(三)克雷白桿菌肺炎

2．臨床表現(xiàn)起病急劇，高熱、畏寒、咳嗽、胸痛、痰量多，可有發(fā)紺、心悸，大約半數(shù)患者可有畏寒，早期可出現(xiàn)休克，痰液呈黏膿性，量多可帶血，呈綠色或磚紅色，呈膠凍狀。

白細胞計數(shù)升高；肺葉或大葉實變，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫。(四)支原體肺炎

2．臨床表現(xiàn)一般起病緩慢，有乏力、咽痛、發(fā)熱、咳嗽、納差、肌痛等，但半數(shù)病例可無癥狀。2～3日后出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，如陣發(fā)性刺激性咳嗽、干咳或少量黏痰。少數(shù)病例發(fā)生少量胸腔積液，極少數(shù)病例伴發(fā)中樞神經(jīng)癥狀，亦可有心包炎、心肌炎、肝炎、關節(jié)炎、血小板減少性紫癜等并發(fā)癥。咽喉部中度充血、頸部淋巴結(jié)可腫大，少數(shù)有斑丘疹、紅斑，肺部可聞及濕音。

白細胞總數(shù)正常或略增加；肺部有多種形態(tài)的浸潤，呈節(jié)段性分布

(五)病毒性肺炎

2．臨床表現(xiàn)起病緩慢，有頭痛、疲乏、發(fā)熱、咳嗽并咳出少量黏痰。對免疫功能低下者病毒性肺炎癥狀較嚴重，有持續(xù)的高熱、心悸、氣急、紫紺、極度衰竭，可伴有休克、心力衰竭和氮質(zhì)血癥。

白細胞總數(shù)正�；蚵栽黾尤�、肺炎的藥物治療（一）抗感染治療降階梯治療

社區(qū)獲得性肺炎的病原治療A．兩性霉素BB．苯唑西林

C．利巴韋林D．阿奇霉素E阿莫西林/克拉維酸鉀治療流感嗜血桿菌引起的肺炎宜選用治療支原體肺炎宜選用

治療甲氧西林敏感金葡菌引起的肺炎宜選用治療病毒性肺炎宜選用答案：E、D、B、C07(二)對癥和支持治療

1．對伴有咳嗽者可給予止咳藥，如苯丙哌林、右美沙芬、噴托愛愛醫(yī)培訓果

維林、可待因或復方甘草合劑、強力枇杷露等；對伴有哮喘者可口服平喘藥，如沙丁胺醇、氨茶堿等。2．對煩躁不安、譫妄、失眠者給予催眠藥或水合氯醛1．0～1．5g，但嚴禁應用呼吸抑制劑。

3．對失水者可靜滴葡萄糖或葡萄糖氯化鈉注射液

4．對發(fā)熱者可先給予物理降溫(冷敷、冰袋)，必要時服用阿司匹林、對乙酰氨基酚，小兒用阿苯片。若中毒癥狀嚴重，表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退、驚厥、昏迷、休克、呼吸困難者才可服用潑尼松。5．注意保暖，補充足量的蛋白質(zhì)、熱量、維生素，監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量和血容量，鼓勵飲水。四、治療肺炎的抗菌藥物的合理用藥原則(一)選擇抗菌藥物的基本原則

1．盡早確立病原學診斷，為合理應用抗感染藥確立先決條件(1)采集標本送檢盡快采集臨床標本送檢，以獲得準確的肺炎病原學診斷。

（2）進行常規(guī)藥物敏感試驗體外藥敏試驗是臨床選用抗菌藥物的重要依據(jù)，選用敏感抗菌藥物治療，愈率可達80％以上。2．熟悉各種抗菌藥物的抗菌活性、作用和抗菌譜、藥動學特征和不良反應

根據(jù)藥物抗菌效應及疾病嚴重程度選擇藥物根據(jù)藥動學特點和感染部位選藥

3按患者的生理、病理、免疫功能等狀態(tài)合理用藥4．盡量應用抗感染藥的序貫治療

序貫治療：把及早從腸外給藥轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜�給藥的方法。尤其適用于老年肺炎患者。

當患者表現(xiàn)為：退熱；咳嗽和呼吸困難改善；白細胞下降；胃腸道吸收功能恢復正常后，立即改用序貫治療5．注意對老年人肺炎的選藥

老年人肺炎的致病菌主要是肺炎鏈球菌，其次是軍團菌和嗜血流感菌。

老年患者宜掌握下列原則：①選用殺菌劑(氟喹諾酮類)，并嚴密觀察可能發(fā)生的不良反應；②避免使用腎毒性大的藥物如氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素等。必須應用時需定期檢查尿常規(guī)和腎功能，并進行TDM以調(diào)整給藥劑量和間隔；③老年人肝、腎等重要器官清除功能減退，藥物易積蓄，劑量宜采用低治療量，避免大劑量青霉素靜滴；④注意心臟功能以及水和電解質(zhì)平衡等全身狀況。

6．避免抗菌藥物的不良反應(二)應用抗菌藥物的基本原則

1．制定合理的給藥方案抗感染藥分為濃度依賴型和時間依賴型兩類，如青霉素、頭孢菌素類。對中度以上感染，一日給藥2次是不夠的，最好每隔6小時給藥1次，使血漿和組織中藥物濃度盡可能長時間地維持在有效水平。氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥則有所不同，其濃度越高，殺菌活性就越強，且有抗生素后效應(postantibioticeffect，PAE)，即足量用藥后即使?jié)舛认陆档接行�水平以下，細菌在若干小時內(nèi)依然處于被抑制狀態(tài)。因此慶大霉素、阿米卡星等無需一日給藥多次，將全日劑量

1次靜滴效果更好，耳和腎毒性也更低；環(huán)丙沙星、氧氟沙星也僅需間隔12小時給藥1次。

氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類等抗生素有明顯的PAE。2．注意給藥方法的合理性

3嚴格控制抗菌藥物的聯(lián)合應用

抗菌藥聯(lián)合應用的指征為：①病因未明的嚴重感染；②單一抗菌藥不能控制的嚴重感染；③單一抗菌藥物不能控制的混合感染；④長期用藥致病菌有產(chǎn)生耐藥性可能者；⑤聯(lián)合用藥毒性較大的藥量須減少。

4注意肝腎功能減退者的應用

5強調(diào)綜合性治療措施的重要性尿道炎

第八節(jié)尿道炎一、尿道炎的概述

尿道炎(urethritis)主要由沙眼衣原體及脲解支原體、淋病雙球菌(淋球菌)、大腸桿菌所致。其中沙眼衣原體及脲解支原體是當前尿道感染的主要病原菌。二、病原體分型(一)衣原體與支原體

衣原體，包括沙眼衣原體及鸚鵡衣原體。沙眼衣原體對磺胺藥敏感。鸚鵡衣原體對磺胺藥耐藥。

支原體分兩種，其一為脲解支原體(惟一確認的一種)，能分解脲素；另一種為人型支原體（二）淋病雙球菌

人體是淋球菌惟一的天然宿主，其形態(tài)為圓形或卵圓形，常成對排列，兩菌體接觸，形狀類似于腎或蠶豆。革蘭染色呈陰性。淋球菌對干燥、高熱和寒冷的抵抗力很弱，對大多數(shù)抗感染藥物較敏感。

三、尿道炎的臨床表現(xiàn)

（一）非淋菌性（衣原體、支原體感染）尿道炎潛伏期：5～30日臨床表現(xiàn)：排尿微痛；尿道口有少量分泌物；女性癥狀較男性輕，累及宮頸

其他：常與淋病同在，而在淋病后發(fā)生（二）淋菌性尿道炎1急性淋菌性尿道炎潛伏期：2～5日

臨床表現(xiàn)：尿痛明顯；尿道分泌物多；尿意頻繁；尿道炎癥狀高峰期2～3周

其他：伴全身不適；延誤治療，可發(fā)展為急性淋菌性后尿道炎或慢性淋菌性尿道炎2急性淋菌性后尿道炎

患者尿急頻繁，夜間可排尿10次左右，量小，急性尿潴留3慢性淋菌性尿道炎

尿道癥狀時輕時重，尿液可見到絮狀物→淋絲四、尿道炎的治療

(一)非淋菌性(衣原體、支原體感染)尿道炎

治療非淋菌性尿道炎的抗感染藥有三類，常以四環(huán)素類抗生素為首選。

1四環(huán)素類對衣原體及支原體有拮抗活性，可選用多西環(huán)素或米諾環(huán)素

2大環(huán)內(nèi)酯類對支原體及衣原體皆有抑制作用，交沙霉素、阿奇霉素

3氟喹諾酮類除對淋球菌有效外，尚用于衣原體及支原體感染。氧氟沙星、環(huán)、左氧氟沙星。

28歲一男性，自覺前尿道有輕度癢感，排尿微痛，尿道分泌物稀薄、有黏液性或黏膿性，經(jīng)診斷為非淋菌性尿道炎，可選用的抗菌藥物有

A．多西環(huán)素B．米諾環(huán)素C．克林霉素D．阿奇霉素E．左氧氟沙星答案：ABDE07(二)淋菌性尿道炎

1對無合并癥淋病可選普魯卡因青霉素＋丙磺舒；或頭孢曲松肌內(nèi)注射；大觀霉素對無合并癥淋病有特效，肌內(nèi)注射。口服藥可選左氧氟沙星頓服；或環(huán)丙沙星頓服。

2對有合并癥淋病可用普魯卡因青霉素，同時頓服丙磺舒．以后再繼服氨芐西林，合并丙磺舒；對耐藥菌株可用大觀霉素，或頭愛愛醫(yī)培訓果孢曲松。

3對淋菌性龜頭包皮炎者可用0．02％高錳酸鉀溶液、0．1％依沙吖啶溶液沖洗患處，女性可用活爾陰液沖洗外陰。五、治療尿道炎藥的合理應用

1應針病原菌選藥。規(guī)范地采集標本，留取清潔的中段尿，做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

2注意特殊人群用藥。如妊娠期婦女不宜應用四環(huán)素或氟喹諾酮類藥治療，因可使新生兒發(fā)生四環(huán)素牙(黃染牙齒)或影響嬰幼兒骨骼正常發(fā)育。可考慮用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或其他藥物。

3四環(huán)素、氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯等三類治療衣原體及支原體的藥物并非特效。多數(shù)抗菌藥如慶大霉素、多粘菌素、青霉素、鏈霉素、大觀霉素對衣原體無效�；前匪帯⒗�福平對衣原體有效，而對支原體無效。

4淋球菌感染者同時伴衣原體或支原體感染。一般治療方案是頭孢曲松，或大觀霉素，繼之口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素進行序貫治療。

5普魯卡因青霉素對青霉素或普魯卡因過敏者禁用，用前應做皮膚敏感試驗。

6．大觀霉素不適于治療梅毒。淋病者在診斷時均應做梅毒血清檢查。大觀霉素不適用于產(chǎn)青霉素酶淋球菌所致的咽炎。7．服用丙磺舒者應注意對磺胺藥過敏者禁用；并保持尿液pH6．0～6．5，大量飲水并同服枸櫞酸鉀，保持每日攝入充足的水分(2500m1)。

8．對疼痛癥狀嚴重者，可考慮給予平滑肌解痙藥或堿性藥物，以減輕膀胱和尿道的刺激癥狀。

結(jié)核病

第九節(jié)結(jié)核病

(二)結(jié)核病的感染途徑

呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見的方式。感染的次要途徑是經(jīng)消化道進人體內(nèi)。其他感染途徑如經(jīng)皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)等，均較少見。二、結(jié)核病的臨床表現(xiàn)(一)全身癥狀

表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。(二)呼吸系統(tǒng)癥狀

1咳嗽：通常為干咳或有少量黏液痰。2咯血：痰中帶血；中等量，大量。3胸痛4呼吸困難：慢性重癥；并發(fā)氣胸或胸腔積液

三、結(jié)核病的治療

抗結(jié)核化學藥物治療對控制結(jié)核病起著決定性作用，合理化療可使病灶內(nèi)結(jié)核分枝桿菌消滅，最終達到痊愈；休息與營養(yǎng)療法也具有輔助作用。

(一)抗結(jié)核化學藥物治療

化療的目的在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對每個具體患者，則為達到臨床及生物學治愈的主要措施。其目標是：①在最短的時問內(nèi)使痰菌轉(zhuǎn)陰，減少結(jié)核病的傳播；②防止耐藥菌株的產(chǎn)生；③達到完全治愈，避免結(jié)核復發(fā)。抗結(jié)核化學藥物治療的目的有

A．使痰菌迅速轉(zhuǎn)陰B．減少結(jié)核病傳播C．防止耐藥菌株產(chǎn)生D．達到部分治愈E．達到完全治愈答案：ABCE07

活動性肺結(jié)核是化療的主要適應證。(二)結(jié)核病化學治療的三大作用1．早期殺菌活性(earlybactel~cidalactivity，EBA)迅速殺傷結(jié)核菌，最大限度降低傳染性，主要品種有異煙肼(INH)、利福平(RFP)、鏈霉素(sM)、乙胺丁醇(EMB)等。

2．滅菌活性消滅組織內(nèi)(包括細胞內(nèi))的持留菌，最大限度地減少復發(fā)，主要品種有利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、異煙肼(INH)等。

3．防止耐藥防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn)。主要有INH、RFP、EMB等。

（三）化療方案1初治方案

初治涂陽病例，不論其培養(yǎng)是否為陽性，均可用以異煙肼(H)、利福平(R)及吡嗪酰胺(z)組合為基礎的6個月短程化療方案。(1)前2個月強化期用鏈霉素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，一日1次；后4個月繼續(xù)用異煙肼及利福平，一日1次，以2S(E)HRZ／4HR表不。．

(2)亦可在鞏固期隔日用藥(即每周用藥3次)以2S(E)HRZ／4H3R3(3)亦可全程間歇用藥，以2S3(E3)H3R3Z3／4H3R3表示。

（4)強化期用異煙肼、鏈霉素及對氨基水楊酸鈉(或乙胺丁醇)，鞏固期用2種藥10個月，以2HSP(E)／10HP(E)表示。

(5)強化期1個月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個月每周用藥2次，以1Hs／11H2S2表示1、2、3短程，4、5標準初治涂陰培陰患者

國家防癆規(guī)劃的結(jié)核病化療方案2復治方案

根據(jù)患者以往用藥情況，選擇過去未用過的或很少用過的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過的藥物另訂方案，聯(lián)合兩種或兩種以上敏感藥物。

（1）2S(E)HRZ/4HR用于初始未進行規(guī)則治療者（2）2S3H3Z3E3/6H3R3E3用于初治規(guī)則治療失敗的

（3）慢性排菌：卡那霉素、丙硫異煙胺、卷曲霉素、氟喹諾酮A．初始涂陽病例和復治病例B．初始涂陰病例c．復治病例D．初始治療失敗E．慢性排菌

l．2S(E)HRZ／4HRA2．2SHRZ/2H2R2B

3．2S3H3Z3E3／6H3R3E3D4．2HSP(E)／10HPA（三）對癥治療

1毒性癥狀臥床休息，盡早使用抗結(jié)核藥�？稍谑褂每菇Y(jié)核藥同時加用腎上腺皮質(zhì)激素。

2咳血少量咳血，用噴托維林、可待因、卡巴克絡等

中等或大量咳血，垂體后葉素。該藥尚可收縮子宮及平滑肌，忌用于高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者及孕婦。3手術治療

四、抗結(jié)核藥的合理應用

1結(jié)核病的藥物治療原則：盡早、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程2采用全程督導服藥，提高用藥依從性

3提倡聯(lián)合用藥。治療結(jié)核病至少應同時使用3種藥物。至于四聯(lián)、六聯(lián)或八聯(lián)治療則取決于疾病的嚴重程度、既往用藥史和結(jié)核分枝桿菌對藥物的敏感性。對抗結(jié)核藥療效較差者，亦可將氨硫脲、氧氟沙星或左氧氟沙星作為聯(lián)合用藥之一。

4．近年WHO推薦推廣短程療法，一般初始2個月為強化期，應用異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺等4種強力殺菌藥，后4個月以利福平和異煙肼鞏固；復治病例強化期加用乙胺丁醇，但鞏固期長。利福平的抗菌效能強，與其他抗結(jié)核藥之問無交叉耐藥性；與異煙肼聯(lián)合應用呈互補作用。短程(6～9個月)療法適用于單純性結(jié)核病初治病例，一般采用三聯(lián)甚至四聯(lián)。

常用者為利福平、異煙肼，其他用藥有鏈霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺。短程療法的優(yōu)點是：④近期療效好，6個月后痰菌可全部轉(zhuǎn)為陰性；②遠期隨訪其復發(fā)率與長程療法2年相仿；③用藥量愛愛醫(yī)培訓果少、毒性反應輕。

5．長程療法和間歇療法。短程應用鏈霉素、異煙肼和對氨基水楊酸等聯(lián)合用藥后，常不能獲痊愈，而長程治療不良反應多，費用昂貴，患者難以堅持完成全程�？刹捎枚坛虖娀�階段一日用藥，而鞏固階段改為間歇療法。即一周用藥1～2次，鏈霉素與對氨基水楊酸毒性較強，劑量不宜加大，但利福平、異煙肼和乙胺丁醇可加大劑量。其療效與長程療法相同。

6．選藥不當、不規(guī)則治療或細菌產(chǎn)生耐藥性均會導致初治失敗而需復治。對以往未用利福平和乙胺丁醇者，最好以兩藥與異煙肼聯(lián)合進行復治，療程需18～24個月。若選用其他二線藥，麻注意藥物的不良反應。

7．最大限度地防止耐藥菌株的產(chǎn)生是治療成功的關鍵，WHO對耐藥性的分類及定義主要有：①單耐藥，DST證明分離菌株對1種一線藥物耐藥；②多耐藥．DST證明分離菌株對多種一線藥耐藥，不包括同時耐HR者；③耐多藥，DST證明分離菌株至少耐HR。

8．肺結(jié)核的臨床治愈是指上述各種形式的愈合而使病灶穩(wěn)定并停止排菌、結(jié)核毒性癥狀完全消失，但病灶內(nèi)仍可能有結(jié)核菌存活，尤其是纖維干酪灶及支氣管阻塞形成的空洞閉合，常有靜止狀態(tài)的結(jié)核菌潛伏生存，一旦機體抵抗力下降，結(jié)核菌有再次活躍的可能，并繁殖而造成復燃與播散，此種情況并非真正的痊愈，故只能稱為臨床治愈。

9．肺結(jié)核痊愈是指病灶徹底消除，包括完全吸收或手術切除，或在上述種種形式的愈合后確證病灶內(nèi)已無結(jié)核菌存活，亦即病理學上的真正的治愈，才能稱為結(jié)核病痊愈。

10．在應用抗結(jié)核化療中，應注意各藥的禁忌證、不良反應、藥物相互作用，特殊人群的提示，減少藥品不良反應事件，保證用藥的安全性。尤其應注意在結(jié)核病灶未控制前，不宜應用腎上腺皮質(zhì)激素，以免促使肺結(jié)核病灶活化擴散。A．2個月B．4個月C．6個月D．12個月E．18～24個月

．對未用抗結(jié)核藥的初治結(jié)核病者，其短程化療方案療程是．對初治失敗結(jié)核病者，應用利福平、異煙肼加乙胺丁醇的復治方案療程是

．對不能耐受短程化療結(jié)核病者，強化期與鞏固期相加療程是答案：C、E、C07第十節(jié)艾滋病一、艾滋病的概述

艾滋病全稱為獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunedeftciencysyndrome，AIDS)，是一種免疫缺陷疾病。

艾滋病病原體：是人類免疫缺陷病毒(humallimmun。deficiencyvirus，HIV)，在T4細胞中生長繁殖。

T4細胞在人體免疫防御方面起重要的作用。T4細胞受損是艾滋病發(fā)病的關鍵。二、傳播途徑

一般感染源以血液、精液、陰道分泌物、母乳等為主，極少通過唾液或蚊蟲叮咬傳播，但并非完全沒有。WHO公布的有關艾滋病傳染途徑為性行為、應用血液與血液制品、吸毒、母嬰傳播。三、艾滋病的臨床表現(xiàn)(一)艾滋病的分期

有關艾滋病臨床分期方法較多，我國采用的HIV感染臨床分類為急性感染期、無癥狀艾滋病感染期、完全型艾滋病或進行期三期。(二)艾滋病的基本特征(1)中度以上細胞免疫缺陷(2)B淋巴細胞功能失調(diào)

(3)自然殺傷細胞(NK細胞)活性下降。

(4)發(fā)生各種致命性機會感染，尤其是卡氏肺囊蟲肺炎。發(fā)生率為

64％。

(5)發(fā)生惡性腫瘤如卡氏肉瘤，以同性戀者發(fā)生率最高。(三)兒童艾滋病

兒童艾滋病的癥狀及診斷依據(jù)依據(jù)1988年WHO的艾滋病報告中有如下指標：①體重減輕或非正常的生長減慢；②慢性腹瀉、持續(xù)性或間歇性發(fā)熱1個月以上；③全身性淋巴結(jié)腫大；④口腔念珠菌感染(真菌感染)；⑤有進行性癡呆癥(奇怪的破壞行為)；⑥持續(xù)咳嗽1個月以上；⑦確認其母親已感染HIV。(四)艾滋病的機會性感染1．卡氏肺囊蟲性肺炎2．隱孢子蟲腹瀉3．白色念珠菌感染4．皰疹病毒感染5．巨細胞病毒感染6．弓形體病

7．結(jié)核桿菌及鳥型分枝桿菌�。航Y(jié)核病為艾滋病最常見的機會性感染。8．卡氏肉瘤

四、艾滋病的基本治療

1．支持療法盡可能改善艾滋病患者的進行性消耗。2．免疫調(diào)節(jié)劑治療(1)白細胞介素2(IL一2)(2)粒細胞集落刺激因子(3)靈桿菌素脂多糖(4)干擾素(IFN)

3藥物聯(lián)合治療(雞尾酒療法。cocktailtherapy)或高活性抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒聯(lián)合療法

艾滋病的治療依賴于四類藥：①核苷酸類HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTI)，上市藥品有地丹諾辛、扎西他濱、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韋、泰諾福韋酯、恩曲他濱；②非核苷酸類HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI)，上市藥品有奈韋拉平、依法韋侖、地拉韋定；③HIV蛋白酶抑制劑(PI)，是近年上市的一類抗HIV藥，繼1995年第一個藥沙奎那韋(SQV)問世后，1996年后又研制了利托那韋(RDV)、茚地那韋(IDV)、奈非那韋(NDV)、安普那韋(APV)、洛匹那韋(LPV)、替潘那韋(TPV)、替拉那韋(TLV)，TPV能降低經(jīng)其他制劑治療失敗的HIVRNA攜載量，升高CD4細胞計數(shù)；(4)HIV整合酶抑制劑

近年來，進入抑制劑又將問世，上市藥品有恩夫韋替。

目前臨床尚未確切證實哪一種藥物可以根除HIV感染，但合并用藥可減少病毒的復制，改善免疫狀態(tài)，延長壽命或提高生活質(zhì)量�？拱�滋病藥聯(lián)合治療的目的包括：

(1)減少HIV一1病毒載量和減低血漿HIVRNA水平。(2)增加機體免疫T淋巴細胞(CD4)數(shù)量。(3)調(diào)整產(chǎn)生耐藥性患者的抗病毒治療。(4)減少藥品不良反應的發(fā)生。

(5)延長患者的生命和提高生活質(zhì)量。

抗HIV感染的首選和替代藥物聯(lián)合應用方案五、抗艾滋病藥的合理應用

1．如前所述，對艾滋病的藥物治療必須采用高活性抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒聯(lián)合療法(HAART)，以增進療效，減少病毒的耐藥性。

2在應用核苷酸類HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑治療時，對抗病毒治療失敗者，病毒反彈緣于患者的依的依從性差和產(chǎn)生耐藥性，應及時用其他NRTI更換，為選擇適宜替代藥，宜確定藥物相關不良反應是由哪種藥所致。

3鑒于對胎兒的安全性數(shù)據(jù)尚不充分，NRTI和PI，妊娠和哺乳期婦女慎用；對兒童不推薦應用；對過敏者禁用；對肝、腎、心功能不全者慎用；有肝臟毒性，可引起AST、ALT、乳酸脫氫酶升高；腎功能不全者慎用；晚期腎病(肌酐清除率愛愛醫(yī)培訓果

功能嚴重不全者禁用。服用NRTI后，使獲得機會性感染的幾率可能增加

4大部分NRTI可經(jīng)腎臟清除，與有腎毒性藥物并用，加強監(jiān)測5NRTI可誘發(fā)胰腺炎或周圍神經(jīng)炎，治療中應密切觀察體征。避免與氯霉素、順鉑、氨苯砜、乙硫異煙胺、格魯米特、肼屈嗪、異煙肼、甲硝唑、呋哺妥因、苯妥英鈉、利巴韋林、長春新堿等并用

6齊多夫定可抑制骨髓造血功能，導致輕度貧血，治療期間應定期檢查血象

7．鑒于有耐藥性的變異毒株出現(xiàn)得極為迅速，單一應用PI易產(chǎn)生耐藥性，宜與NRTI、NNRTI或另一種PI聯(lián)合應用8應用PI每日須飲水1500毫升以上

此外，PI對泌尿道或腎結(jié)石者慎用；對輕、中度肝病慎用。對嚴重肝病禁止單獨應用或與NRTI聯(lián)用，可發(fā)生肝炎或黃疸。對兒童不推薦應用

9利托那韋等須在監(jiān)護下治療10服用利托那韋、洛匹那韋的包括高三酰甘油酯血癥有發(fā)生胰腺炎甚至死亡的危險

11PI不宜與免疫抑制劑、抗組胺藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥、鈣通道阻止劑、抗抑郁藥、口服避孕藥、神經(jīng)肽類藥聯(lián)用。另利福噴汀、利福平也不宜聯(lián)用12PI相互具有交叉耐藥性特殊人群的用藥指導

第六章特殊人群的用藥指導第一節(jié)小兒用藥

一、小兒不同發(fā)育階段的用藥特點（一）新生兒用藥特點1藥物的吸收

局部用藥方面：局部用藥透皮吸收快而多，易中毒。口服用藥方面：胃酸分泌少，胃排空時間長。

注射給藥方面：皮下或肌肉注射可因周圍循環(huán)不足而影響吸收分布，一般新生兒不采用。

靜脈給藥方面：吸收快，藥效可靠，但必須考慮到液體容量、藥物制劑和靜脈輸注液體的理化性質(zhì)以及輸注的速度。2給藥的分布

新生兒總體液量較成人高，水溶性藥物在細胞外液稀釋后濃度降低，排出也較慢。

血漿蛋白結(jié)合率的影響：新生兒血漿蛋白結(jié)合力低。3藥物的代謝酶的影響

新生兒酶系統(tǒng)尚不成熟和完備，藥物代謝緩慢，半衰期延長。氯霉素引起灰嬰綜合癥

新生霉素引起高膽紅素血癥

磺胺類、呋喃類引起新生兒出現(xiàn)溶血4藥物的排泄腎功能影響

新生兒腎臟有效循環(huán)血量及腎小球過濾率較成人低。一般新生兒用藥量宜少，間隔應適當延長。血藥濃度高，半衰期延長。用藥量少，間隔時間長。8～12個月達到成人水平。關于新生兒用藥特點敘述正確的是A．新生兒的藥物吸收較成人快B．新生兒的藥物半衰期短

C．藥物在新生兒腦脊液中分布較少

D．新生兒體表面積與體重之比較成人大E．新生兒局部用藥透支吸收較成人少答案：D07

對新生兒局部使用過多，可能導致中毒的藥品是A．莫匹羅星B．氧化鋅

C．硼酸D．爐甘石E．甘油答案：C07

(二)嬰幼兒期用藥特點

1.口服給藥:口服時以糖漿劑為宜;油類藥應注意,絕不能給睡熟、哭吵或掙扎的嬰兒喂藥,以免引起油脂吸入性肺炎;混懸劑在使用前應充分搖勻。

2.注射給藥:由于嬰兒吞咽能力差,且大多數(shù)不肯配合家長自愿服藥,在必要時或?qū)Υ刮２�兒采用注射方�?但肌內(nèi)注射可因局部血液循環(huán)不足而影響藥物吸收,故常用靜脈注射和靜脈點滴。

3.服用腸溶片或控釋片時,不能壓碎,否則其療效下降,造成刺激,引起惡心、嘔吐。

4.嬰幼兒期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟,患病后常有煩躁不安、高熱、驚厥,可適當加用鎮(zhèn)靜劑,對鎮(zhèn)靜劑的用量，年齡愈小，耐受力愈大,劑量可相對偏大。但是,嬰幼兒對嗎啡、哌替啶等麻醉藥品易引起呼吸抑制,不宜應用。氨茶堿雖然不屬于興奮劑,但卻有興奮神經(jīng)系統(tǒng)的作用,使用時也應謹慎。關于嬰幼兒期用藥特點的敘述正確的有

A．口服給藥時以糖漿劑為宜B．肌內(nèi)注射給藥不影響吸收C．使用嗎啡易引起呼吸抑制D．使用氨茶堿無興奮神經(jīng)系統(tǒng)作用

E．應用中樞鎮(zhèn)靜藥時年齡愈小耐受力愈大答案：ACE07

（三）兒童期用藥特點

1.兒童正處在生長發(fā)育階段,新陳代謝旺盛,對一般藥物的排泄比較快。

2.注意預防水電解質(zhì)平衡紊亂:兒童對水及電解質(zhì)的代謝功能還較差,如長期或大量應用酸堿類藥物,更易引起平衡失調(diào),應用利尿劑后也易出現(xiàn)低鈉、低鉀現(xiàn)象,故應間歇給藥,且劑量不宜過大。

3.激素類藥物應慎用:一般情況下盡量避免使用腎上腺皮質(zhì)激素如可的松、潑尼松(強的松)等;雄激素的長期應用常使骨骼閉合過早,影響小兒生長和發(fā)育。

4.骨和牙齒發(fā)育易受藥物影響,如四環(huán)素可引起牙袖質(zhì)發(fā)育不良和牙齒著色變黃。孕婦、授乳婦女及8歲以下兒童禁用四環(huán)素類抗生素。

二、小兒用藥注意事項

1熟悉小兒特點，絕不濫用藥物2嚴格掌握劑量，注意間隔時間

應注意肥胖兒童若按體重計算劑量，往往血藥濃度過高3根據(jù)小兒特點，選好給藥途徑一般來說,能吃奶的或耐受經(jīng)鼻飼給藥的嬰幼兒,經(jīng)胃腸給藥較安全,應盡量采用口服給藥。新生兒皮下注射容量很小,藥物可損害周圍組織且吸收不良，故不適用于新生兒。早產(chǎn)兒皮膚很薄,多次肌肉注射可發(fā)生神經(jīng)損傷,最好不用。較大的嬰幼兒,循環(huán)較好,可用肌肉注射。嬰幼兒靜脈給藥,一定要按規(guī)定速度滴注,切不可過快過急。要防止藥物滲出引起組織壞死。不斷變換注射部位,防止反復應用同一血管引起血栓靜脈炎。另外,還要注意嬰幼兒皮膚角化層薄,藥物很易透皮吸收,甚至中毒。因此外用藥的用藥時間不要太長。3小兒禁用的藥物A．核黃疸B．灰嬰綜合征c．新生兒溶血D．高膽紅素血癥E．耳、腎毒性

1．新生兒應用氯霉素可引起B(yǎng)2．新生兒應用卡那霉素可引起E老年人用藥

第二節(jié)老年人用藥愛愛醫(yī)培訓果一、老年人的疾病

1老年人疾病的主要分類2老年人患病的特點1)起病隱襲，癥狀多變2)病情進展，容易兇險3)多種疾病，集于一身4)意識障礙，診斷困難5)此伏彼起，并發(fā)癥多二、老年人的藥動學特點

A吸收：胃腸道功能差（和新生兒相似）

老年人胃腸道肌肉纖維萎縮，張力降低，胃排空延緩，胃酸分泌減少，胃液的PH升高。有效吸收面積減少。這些胃腸道功能的變化對被動擴散方式吸收的藥物幾乎沒有影響，如阿司匹林等。但對于按主動轉(zhuǎn)運方式吸收的藥物如維生素B1等這些需要載體參與吸收的藥物則吸收減少。B分布

藥物分布容積減少（和新生兒相反）。血漿蛋白含量降低（與新生兒相似），直接影響藥物與蛋白的結(jié)合，使游離藥物濃度增加，作用增強。如華法林、地高辛、地西泮等代謝C代謝肝酶的合成減少,酶的活性降低,藥物轉(zhuǎn)化速度減慢,半衰期延長。如利多卡因、苯巴比妥、咖啡因、普萘洛爾、阿司匹林、保泰松等。由于老年人的肝功能低下,對于一些藥物分解的首過效應能力減低。肝細胞合成白蛋白的能力降低,血漿白蛋白與藥物結(jié)合能力也降低,游離型藥物濃度增高,藥物效力增強。老年人服用普萘洛爾要注意減量或延長間隔時間,利多卡因的首過效應也很強,老年人使用也應減量。4.排泄腎功能降低（與新生兒相似）

當老年人使用經(jīng)腎排泄的常量藥物時,就容易蓄積中毒。特別是使用地高辛、氨基苷類抗生素、苯巴比妥、四環(huán)素類、頭孢菌素類、磺胺類、普萘洛爾等藥物時要慎重。解熱鎮(zhèn)痛藥中的非那西丁、中藥朱砂(含汞)以及關木通中的馬兜鈴酸對腎損害很大,老年人要避免使用。

下列影響老年人血藥濃度的因素中，敘述錯誤的是A．心肝腎及胃腸道等主要器官功能在不斷下降B．常規(guī)劑量連續(xù)給藥就有可能引起蓄積性中毒C．與血漿蛋白的結(jié)合率增加，使游離型藥物減少D．對藥物的代謝、排泄減慢，血漿半衰期延長

E-即使在常規(guī)劑量下，也可能出現(xiàn)血藥濃度增高而造成毒性反應答案：C07

三、老年人的藥效學特點

1對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性增高2對抗凝血藥的敏感性增高

3對利尿藥、抗高血壓藥的敏感性增高

4對腎上腺素β受體激動藥與拮抗藥的敏感性降低四．老年人常用藥物的不良反應

1.鎮(zhèn)靜安眠藥如地西泮(安定)、氯氮卓(利眠寧)等,易引起神經(jīng)系統(tǒng)抑制。長期應用苯二氮卓類藥物可引起老年人出現(xiàn)抑郁癥。

2.解熱鎮(zhèn)痛藥如阿斯匹林、乙酰氨基酚等,對于發(fā)熱尤其高熱的老年人,可導致大汗淋漓,血壓及體溫下降,四肢冰冷,極度虛弱甚至發(fā)生虛脫。長期服用阿司匹林、吲哚美辛等可導致胃出血,嘔吐咖啡色物及黑便。

3.降壓藥如胍乙啶、利血平、甲基多巴長期應用易致精神憂郁癥4.抗心絞痛藥物如硝酸甘油可引起頭暈、頭脹痛、心跳加快,可誘發(fā)或加重青光眼;硝苯地平(心痛定)可出現(xiàn)面部潮紅、心慌、頭痛等反應。

5.抗心律失常藥如胺碘酮可出現(xiàn)室性心動過速。美西律(慢心律)可出現(xiàn)眩暈、低血壓、手震顫、心動過緩和傳導阻滯。6.β-受體阻滯劑。如普萘洛爾(心得安)可致心動過緩、心臟停搏,誘發(fā)哮喘,加重心衰。

7.利尿劑如呋噻米(速尿)、氫氯噻嗪可致脫水、低血鉀等不良反應。

8.慶大霉素、卡那霉素與利尿劑合用可加重耳毒性反應,可致耳聾,,還可使腎臟受損。由于一些藥物對腎臟產(chǎn)生毒性,老年人應當避免使用四環(huán)素、萬古霉素等藥物,羧芐青霉素、慶大霉素、頭孢菌素類、多粘菌素需要減量或適當延長間隔時間。因大量長期應用廣譜抗生素,可導致腸道菌群失調(diào)或真菌感染等嚴重并發(fā)癥。9.降糖藥如胰島素、格列齊特等,因老年人肝腎功能減退、易發(fā)生低血糖反應。

10.洋地黃類藥物如地高辛等強心藥可引起室性早搏、傳導阻滯及低鉀血癥等洋地黃中毒反應。11.抗膽堿藥物如阿托品、苯海索(安坦)和抗抑郁藥丙咪嗦等,可使老年前列腺增生的病人抑制排尿括約肌而導致尿潴留。阿托品亦可誘發(fā)或加重老年青光眼,甚至可致盲。

12.抗過敏藥物如苯海拉明、氯苯那敏(撲爾敏)等可致思睡、頭暈、口干等反應。13.皮質(zhì)激素類藥物如潑尼松(強的松)、地塞米松等長期應用可致水腫、高血壓,易使感染擴散,可誘發(fā)潰瘍病出血。14.維生素及微量元素如維生素A過量可引起中毒,表現(xiàn)為厭食、毛發(fā)脫落、易發(fā)怒激動等;維生素E過量會產(chǎn)生嚴重副作用,如靜脈血栓形成、頭痛及腹瀉等;微量元素鋅補充過量可致高脂血癥及貧血;硒補給過多,可致慢性中毒,引起惡心、嘔吐、毛發(fā)脫落、指甲異常等。五、老年人用藥注意事項1不用或少用藥物

有抗膽堿作用的藥物：抗抑郁藥、抗精神病藥、抗膽堿藥、抗組胺藥

可引起體位性低血壓：鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥、抗高血壓藥、利尿藥2合理選擇藥物1抗菌藥

劑量不必調(diào)整。對腎與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有毒性的如鏈霉素、慶大霉素盡量不用

2腎上腺皮質(zhì)激素

盡量不用，如必須用，須加鈣劑及維生素D3解熱鎮(zhèn)痛藥

損害腎臟；出汗過多，虛脫4利尿藥

噻嗪類不宜用于糖尿病和痛風患者。老年人易發(fā)生體位性低血壓，不能降得太低。最好不用利血平。宜選用吲達帕胺。3選擇適當?shù)膭┝?/p>

每次增加劑量至少間隔3個半衰期；進行治療濃度監(jiān)測4藥物治療要適度

高血壓降至135/85mmHg；室性早搏：能控制到偶發(fā)2～3次/分鐘；癲癇2年沒有發(fā)作應停藥。5注意藥物對老年人其他疾病的影響6提高老年人用藥依從性

妊娠期和哺乳期婦女用藥

第三節(jié)妊娠期和哺乳期婦女用藥（一）妊娠期用藥1藥物對孕婦的影響

妊娠期用藥有時可產(chǎn)生不良影響，如雌激素、孕激素等�？梢娞�兒性發(fā)育異常；甲氨蝶呤可致顱骨和面部畸形、腭裂等。妊娠后期用十二烷基硫酸紅霉素引起阻塞性黃疸并發(fā)癥的可能性增加。妊娠期用藥應避免采用對孕婦有明顯不良反應的藥物，如妊娠期愛愛醫(yī)培訓果

服用阿司匹林可引起過期妊娠、產(chǎn)程延長和產(chǎn)后出血，而服用對乙酰氨基酚則無不良影響。妊娠期對瀉藥、利尿藥和刺激性較強的藥物比較敏感。

在孕婦營養(yǎng)不足的情況下，應適當補充鐵、鈣、葉酸鹽、維生素B1和B6，在鉤蟲病和血吸蟲病高發(fā)區(qū)和貧血孕婦應常規(guī)補充鐵。（三）不同孕期孕期的用藥特點

細胞增殖早期器官發(fā)生器胎兒形成期(四)藥物對胚胎及胎兒的不良影響

①畸形沙立度胺、雌激素、孕激素、雄激素、烷化劑、氮芥類、抗癲癇藥、抗凝藥、酒精等均能引起畸形。②神經(jīng)中樞抑制和精神系統(tǒng)損害

妊娠期婦女服用鎮(zhèn)靜、安定、麻醉、止痛、抗組胺等藥；產(chǎn)程中給孕婦麻醉劑、鎮(zhèn)痛藥、安定藥等。

③溶血抗瘧藥、磺胺類、硝基呋喃類、解熱鎮(zhèn)痛藥如氨基比林、大劑量脂溶性維生素K等。

④出血雙香豆素類抗凝藥、大劑量苯巴比妥或長期服用阿司匹林等。

⑤其他不良影響氨基糖苷類抗生素可致永久性兒聾及腎臟損害；四環(huán)素可造成骨生長障礙；噻嗪類利尿藥可引起死胎，電解質(zhì)紊亂，血小板減少癥等。

(五)妊娠期婦女用藥注意事項

①要了解不同妊娠時期藥物對胎兒的影響，安全選藥②要注意用藥時間宜短不宜長，劑量宜小不宜大。③要謹慎使用可引起子宮收縮的藥物④要權衡利弊，在妊娠期決不濫用抗菌藥妊娠婦女禁用的藥物

抗感染藥物：鏈霉素、虎乙紅霉素、氯霉素、多西環(huán)素等

神經(jīng)系統(tǒng)用藥：左旋多巴、卡馬西平、地西泮（前3個月禁用）、奧沙西泮等

循環(huán)系統(tǒng)用藥：洛伐他汀、非諾貝特、尼群地平等

呼吸系統(tǒng)用藥：厄多司坦、噴托維林、氯哌斯汀、曲尼司特消化系統(tǒng)用藥：哌侖西平、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等泌尿系統(tǒng)用藥：布美他尼（前3個月禁用）、醋甲唑胺、醋羥胺酸、鞣酸加壓素

皮膚科用藥:維A酸、異維A酸、阿達帕林

血液及造血系統(tǒng)用藥：血凝酶、云南白藥、華法林等激素有關藥物：雌二醇、本乙雙胍、降鈣素等

抗過敏藥物及免疫調(diào)節(jié)藥物：苯海拉明（孕早期禁用）青霉胺、環(huán)孢素等

抗腫瘤藥：氮芥、美法侖、異環(huán)磷酰氨、阿柔比星、長春新堿等生物制品：森林腦炎滅活疫苗、傷寒疫苗等生化制品：降纖酶、促紅細胞生成素、阿糖腺苷維生素、營養(yǎng)及調(diào)節(jié)水、電介質(zhì)和酸堿平衡藥物：丙氨膦酸二鈉、羥乙膦酸鈉、阿倫膦酸鈉、伊班膦酸鈉、葡萄糖酸鋅A．氨基糖苷類B．氮芥類C．甲巰咪唑D．頭孢菌素類E．胰島素

妊娠早期婦女使用可引起胎兒畸形的藥品是妊娠期婦女使用可致胎兒永久性耳聾的藥品是妊娠期婦女使用可致胎兒甲狀腺功能低下的藥品是答案：B、A、C07

A．維A酸B．美托洛爾C．煙酸D．碳酸鈣E．青霉素

妊娠早期婦女禁用的藥品是妊娠中晚期婦女禁用的藥品是答案：A、B07二哺乳期用藥

1藥物在乳汁中的排泄可在乳汁中排泄的藥物

分子量小于200和在脂肪與水中都有一定溶解度的；在母體血漿中處于游離狀態(tài)的藥物；弱堿性藥物。2哺乳期婦女用藥注意事項

①選藥慎重，權衡利弊；②適時哺乳，防止蓄積；③非用不可，選好代替；④代替不行，人工哺育哺乳期婦女禁用的藥物

抗感染藥物：鏈霉素、氯霉素、多西環(huán)素、環(huán)丙沙星等

神經(jīng)系統(tǒng)用藥：左旋多巴、金剛烷胺、卡馬西平、苯巴比妥、奧沙西泮等

循環(huán)系統(tǒng)用藥：地爾硫卓、洛伐他汀、非諾貝特、西拉普利等呼吸系統(tǒng)用藥：厄多司坦、噴托維林、氯哌斯汀、右美沙芬、倍氯美松

消化系統(tǒng)用藥：泮托拉唑、膠體酒石酸鉍、米索前列醇等泌尿系統(tǒng)用藥：環(huán)噻嗪、苯噻嗪、乙酰唑胺、醋甲唑胺等

血液及造血系統(tǒng)用藥：雙香豆素乙酯、茴茚二酮、去纖酶、氯貝丁酯等

激素有關藥物：雌二醇、本乙雙胍、降鈣素等

抗變態(tài)反應藥物及免疫調(diào)節(jié)藥物：苯海拉明、青霉胺、環(huán)孢素等抗腫瘤藥：氮芥、美法侖、異環(huán)磷酰氨、阿柔比星、亮丙瑞林等生物制品：森林腦炎滅活疫苗、傷寒疫苗等生化制品：降纖酶

維生素、營養(yǎng)及調(diào)節(jié)水、電介質(zhì)和酸堿平衡藥物：阿倫膦酸鈉、伊班膦酸鈉、葡萄糖酸鋅駕駛員用藥

第四節(jié)駕駛員用藥

一、駕駛員應慎用的藥物1可引起駕駛員嗜睡的藥物抗感冒藥抗過敏藥鎮(zhèn)靜催眠藥抗偏頭痛藥質(zhì)子泵抑制劑

2可使駕駛員出現(xiàn)眩暈或幻覺的藥物鎮(zhèn)咳藥

解熱鎮(zhèn)痛藥抗病毒藥抗血小板藥

3可使駕駛員視力模糊或辨色困難的藥物解熱鎮(zhèn)痛藥解除胃腸痙攣藥擴張血管藥抗心絞痛藥抗癲癇藥

4可使駕駛員出現(xiàn)定向力障礙的藥物鎮(zhèn)痛藥

抗消化性潰瘍藥避孕藥

5可導致駕駛員多尿或多汗的藥物利尿藥

抗高血壓藥二、防范措施

1．開車前4小時慎用上述藥物，或服后休息6小時再開車。2．注意復方制劑中有無對駕駛能力有影響的成分。

3對易產(chǎn)生嗜睡的藥物，服用的最佳時間為睡前半小時，既減少對日常生活帶來的不便；也能促進睡眠。有些感冒藥分為日片或夜片，如日夜百服寧片、白加黑感冒片，日片不含抗過敏藥，愛愛醫(yī)培訓果

極少引起嗜睡，在白天宜盡量選用日片。

4改用替代藥，如過敏時盡量選用對中樞神經(jīng)抑制作用小的抗過敏藥如咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定。感冒時選用不含鎮(zhèn)靜藥和抗過敏藥的日片。

5如患糖尿病，在注射胰島素和服用降糖藥后稍事休息，如血糖過低或頭暈、眼花、手顫，可進食少量食物或巧克力、水果糖。6千萬不要飲酒或含酒精飲料，乙醇是一種中樞神經(jīng)抑制劑，可增強催眠藥、鎮(zhèn)靜藥、抗精神病藥的毒性。

7.注意藥品的通用名和商品名，有時同一藥品有不同的商品名，醫(yī)師和藥師要注意辨認，并向患者交代清楚。運動員禁用的藥物

第五節(jié)運動員禁用的藥物一、興奮劑的概念和分類

興奮劑是指運動員參賽時禁用的藥物，具體是指能起到增強或輔助增強自身體能或控制能力，以達到提高比賽成績的某些藥物或生理物質(zhì)。

它分為六類：一是精神刺激劑，如麻黃素、可卡因、苯丙胺等；二是合成類固醇，如甲睪酮、苯丙酸諾龍等；三是利尿劑，如呋塞米、依他尼酸、螺內(nèi)酯(安體舒通)等；四是麻醉鎮(zhèn)痛劑，如可待因、哌替啶、芬太尼等；五是β受體阻斷劑，如普萘洛爾等；六是肽激素類，如人生長激素、人促紅素(EPO)或重組人促紅素(rhEPO)、促性腺激素等。A．右美沙芬B．甲睪酮C．非洛地平D．非諾貝特E．布洛芬

運動員禁用的藥品是

駕駛員駕車時，慎用的藥品是答案：B、A07二、興奮劑的危害1合成類固醇

常被短跑、游泳、投擲、摔跤、柔道、健美、自行車、滑雪、橄欖球等運動員使用。毒副反應：男性長期應用，會導致陽痿、睪丸萎縮、精子生成減少，甚至無精子，而影響生育；女性長期應用，可導致月經(jīng)紊亂，甚而閉經(jīng)和不孕，同時還會出現(xiàn)男性化癥狀，像多毛、長胡須、聲音變粗、脫發(fā)、性功能異常等，即使停藥也不可逆轉(zhuǎn)。更為嚴重的是，不論男女，均會誘發(fā)高血壓、冠心病、心肌梗死與腦動脈硬化和腦血管破裂，以及引起肝癌、腎癌等疾患。

2精神刺激劑如麻黃素：會有頭痛、心慌、焦慮、失眠、耳鳴、顫抖等不良反應。嚴重中毒時，會因心力衰竭和呼吸衰竭而死亡。再如可卡因：會出現(xiàn)中毒癥狀，呼吸快而淺，皿壓上升等，嚴重時會因呼吸麻痹而死亡。

3β受體阻斷劑有鎮(zhèn)靜效果，但濫用此類藥物，會引起頭暈、失眠、抑郁、幻覺、心動過緩、低血壓，嚴重者可誘發(fā)支氣管哮喘。若長期使用后突然停藥，則會引發(fā)心跳過速，心肌梗死，乃至突然死亡。

4利尿劑可幫助人短時問內(nèi)急速降低體重，易造成人體嚴承脫水、腎衰竭。

5麻醉性鎮(zhèn)痛劑其能使傷口進一步惡化，導致呼吸困難和藥物依賴。常被游泳和長跑選手使用。

6肽激素類如人生長激素(HGH)：不正常發(fā)育。常被田徑、舉重等選手使用。再如紅細胞生成素導致肝功能和心臟功能衰竭，并將引起糖尿病。常被自行車、賽艇、短跑和長跑選手使用。第六節(jié)肝功能不全患者用藥

一、肝功能不全時藥動學和藥效學特點(一)肝功能不全時的藥動學

1．對藥物吸收的影響藥物不能有效地經(jīng)過肝臟的首關作用，使主要在肝臟內(nèi)代謝清除的藥物生物利用度提高。

2對藥物在體內(nèi)分布的影響游離型藥物濃度增加，使該藥物的作用加強，同時不良反應也可能相應增加。3對藥物代謝的影響

在肝臟疾病時，口服阿司匹林、普萘洛爾等血藥濃度上升，生物利用度增強。某些需要在體內(nèi)代謝后才具有藥理活性的前藥如可待因、依那普利、環(huán)磷酰氨等藥理效應也降低。（二）肝功能損害時的藥效學改變藥理效應可表現(xiàn)為增強或減弱一、肝功能不全患者用藥原則明確診斷，合理選藥

避免或減少使用對肝臟毒性大的藥物

注意藥物相互作用，特別應避免肝毒性的藥物合用

肝功能不全而腎功能正常的病人可選用對肝毒性小，并且從腎臟排泄的藥物

初始用藥宜小劑量，必要時進行TDM，做到給藥方案個體化定期檢查肝功能，及時調(diào)整治療方案二、肝病患者慎用的藥物

代謝性藥肝：氯丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗菌藥、巴比妥類等

急性實質(zhì)性藥肝：對乙酰氨基酚等藥物引起的脂肪肝：異煙肼等慢性實質(zhì)性藥肝：甲基多巴等

藥物引起的膽管病變－硬化性膽管炎氟脲嘧啶藥物引起的肝血管病變：口服避孕藥等肝臟腫瘤：口服避孕藥等肝病患者慎用的藥品是A．阿米卡星B．甲氨蝶呤C．潑尼松龍D．頭孢拉定E．硫普羅寧答案：B07

第七節(jié)腎功能不全患者用藥

一、腎功能不全時藥動學和藥效學特點吸收：腎單位數(shù)量減少、腎小管酸中毒。

分布：酸性藥物蛋白結(jié)合率下降，堿性藥物蛋白結(jié)合率不變代謝：可能發(fā)生改變

排泄：經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢機體對藥物的敏感性

二、腎功能不全患者用藥原則明確診斷，合理選藥

避免或減少使用對腎毒性大的藥物

注意藥物相互作用，特別應避免腎性的藥物合用

腎功能不全而肝功能正常的病人可選用雙通道排泄的藥物根據(jù)腎功能的情況調(diào)整用藥劑量和給藥間隔時間，必要時進行TDM，設計個體化給藥方案

下列關于腎功能不全患者用藥原則敘述正確的有A．明確診斷，合理選藥

B．避免或減少使用腎毒性大的藥物

C．注意藥物相互作用，特別應避免與肝毒性的藥物合用

D．腎功能不全，而肝功能異常者可選用雙通道(肝腎)排泄的藥物E．設計個體化給藥方案，必要時進行TDM答案：ABE07

三腎病患者慎用的藥物第八節(jié)透析患者用藥一、血液透析

血液透析(henl。dialysis，HD)是利用人造透析膜兩側(cè)小分子溶質(zhì)的彌散和水的超濾作用，

達到清除體內(nèi)代謝廢物或毒物，糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡的目的。標準的血液透析常分為慢性(維持性)血透和急性(短期)血透愛愛醫(yī)培訓果兩種形式。

1血液透析適應證①急性腎衰竭。②慢性腎衰竭。③急性藥物或毒物中毒。適用于水溶性、與蛋白和血漿成分結(jié)合較少的小分子藥物或毒物中毒。④其他：如高鈣血癥、高尿酸血癥、高鎂血癥、梗阻性黃疸患者的術前準備。血液透析的適應證有

A．急性腎衰B．慢性腎衰

C．急性藥物或毒物中毒D．高鈣血癥E．高尿酸血癥答案：ABCDE07

2血液透析的相對禁忌證需要說明的是血透無絕對禁忌證，只有相對禁忌證，患者出現(xiàn)下述情況時血透應該慎重考慮。①嚴重休克。②心功能衰竭或心律失常不能耐受體外循環(huán)。③急性腦出血及其他嚴重出血。④精神異常不合作者。⑤惡性腫瘤晚期，極度衰竭者。二、腹膜透析

腹膜透析(perit。nealdialysis，PD)是利用腹膜為半透膜，借助于腹膜兩側(cè)毛細血管內(nèi)血漿與腹

膜腔內(nèi)透析液之問溶質(zhì)梯度和滲透梯度進行彌散、滲透而清除體內(nèi)過多的水和電解質(zhì)，并排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物，糾正酸中毒，替代腎臟部分功能，是腎衰竭常用的替代方法，也可用于藥物中毒。腹膜透析適應證：①急性腎衰竭。②慢性腎衰竭。③急性中毒，如巴比妥、地西泮與抗抑郁藥，生物毒素如魚膽、蜂毒與毒蕈堿，農(nóng)藥，殺蟲劑中毒如除草劑等。④其他：如急性胰腺炎，廣泛性化膿性腹膜炎，肝性腦病，黃疸及牛皮癬等；器質(zhì)性心臟病，慢性腎衰竭，凝血功能障礙如血友病，顱內(nèi)出血伴有腎衰竭等。四、透析患者給藥劑量的調(diào)整

一般情況下,分子量大于500的藥物、低水溶性的藥物、血漿蛋白結(jié)合率高的藥物、分布容積大的藥物不易通過透析膜被清除五、透析患者用藥注意事項

1血透患者臨床用藥要嚴格按醫(yī)囑用藥2透析患者常用藥物磷結(jié)合劑維生素D鐵劑

維生素B和維生素C緩瀉藥

紅細胞生成素非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥

3許多透析患者因特殊需要而使用的其他藥物

(1)胰島素糖尿病腹膜透析患者也可以在灌液前將胰島素注入透析液袋內(nèi)，使胰島素隨透析液從腹腔吸收人血從而降低血糖。(2)肝素肝素是一種抗凝劑

進入透析液的肝素會停留在透析液中，不會進人身體。

(3)抗高血壓藥水負荷過多是腎衰竭患者高血壓的一個主要原因，很多腹膜透析患者隨著充分透析和水負荷的糾正，抗高血壓藥需要逐漸減量，大多數(shù)患者甚至不需要再服用抗高血壓藥。因此，為了更好地控制血壓，需要患者每天測量血壓，并做記錄。以便醫(yī)師及時調(diào)整抗高血壓藥的使用，防止低血壓的發(fā)生。

(4)抗生素抗生素用于治療感染。如果患有腹膜炎或創(chuàng)口感染，醫(yī)師常會用抗生素來治療感染。可以用口服抗生素或?qū)⒖股�素注射液注人透析液中。用藥前注意詢問患者有無藥物過敏史。

另外，腹膜透析患者如要在近期內(nèi)做牙齒或上呼吸道檢查操作的話，要預先告之腹膜透析中心的醫(yī)師，使用一些抗生素以預防感染。

臨床常見中毒物質(zhì)與解救

第七章臨床常見中毒物質(zhì)與解救第一節(jié)概述

一、中毒的一般處理（一）清除未吸收的毒物

I吸入性中毒:脫離中毒環(huán)境，呼吸新鮮空氣，必要時給予氧氣吸入，人工呼吸。

II由皮膚和黏膜吸收中毒

例：A.立即用5%碳酸氫鈉溶液沖洗后,再用清水沖洗,然后以氧化鎂、甘油糊劑外涂

B.先以大量清水或肥皂水沖洗,繼以30%~50%乙醇擦洗,再以飽和硫酸鈉液濕敷C.以5%氯化鈣溶液清洗

D.用水沖洗,再以5%碳酸氫鈉溶液沖洗并濕敷

E.先用植物油清除皮膚上沾污的石灰微粒,再以2%醋酸溶液洗滌

1.氯化鈣灼傷的急救處理可用E2．處理皮膚上的苯酚可用B3.氟化鈉中毒可采用C

例：氧化鈣（生石灰）灼傷，正確的急救處理是【E】

A.立即用5％碳酸氫鈉溶液沖洗后，再用清水沖洗B.用飽和的氫氧化鈣溶液沖洗

C.用清水沖洗1020分鐘D.用1％2％氯化鈉溶液沖洗E.用植物油清除皮膚的顆粒，再用2％醋酸溶液沖洗III經(jīng)消化道吸收中毒①催吐②洗胃例：A.1：(201*~5000)高錳酸鉀溶液

B.藥用炭二份,鞣酸、氧化鎂各一份的混合物5g加溫水50Oml

c.3%過氧化氫溶液10ml加入10Oml水中D.1%~2%氯化鈉溶液或生理鹽水E.3%~5%鞣酸溶液

1．常用于中毒藥物不明的急性中毒的洗胃液是D2．可吸附、沉淀或中和藥物的洗胃液是B

3．可使大部分有機及無機化合物沉淀的洗胃液是E4．為中毒病人洗胃時應注意

A.毒物進入體內(nèi)時間在4~6小時之內(nèi)應洗胃,任何毒物在體內(nèi)超過6小時洗胃均無效

B.中毒引起的驚厥未被控制之前禁止洗胃C.每次灌入洗胃液的量越多,洗胃效果越好

D.洗胃時要注意減低注入液體的壓力,防止胃穿孔E.揮發(fā)性烴類化合物口服中毒患者不宜洗胃答案：BDE

A．立即用5%碳酸氫鈉溶液沖洗后，再用清水沖洗

B．以大量清水肥皂水沖洗，繼以30－50％乙醇擦洗，再以飽和硫酸鈉溶液濕敷，24小時內(nèi)忌用油膏C．以5％氯化鈣溶液清洗

D.用棉花蘸松節(jié)油清除后，再涂羊毛脂E．以l:201*的高錳酸鉀溶液洗胃

1．皮膚被硫酸、鹽酸、硝酸灼傷應【A】2．皮膚被瀝青灼傷應【D】3．口服阿片類藥物中毒應【E】（二）加速藥物排泄，減少藥物吸收①導瀉②洗腸③利尿④血液凈化（三）中毒后的藥物拮抗

①物理性拮抗②化學性拮抗③生理性拮抗二、特殊解毒劑介紹二巰基丙醇（BAL）；依地酸鈣鈉（解鉛樂、EDTANa-Ca）；青霉胺（D-鹽酸青霉胺）；亞甲藍（美藍）；硫代硫酸鈉（次亞硫酸鈉）；碘解磷定（解磷定）；氯解磷定（氯磷定）；雙復磷；雙解磷；亞硝酸鈉；鹽酸烯丙嗎啡（納絡芬）；谷胱甘肽；解氟靈（乙酰胺）；乙酰半光氨酸；納絡酮；氟馬西尼；例：A.二巰基丙醇B.二巰基丁二酸鈉C.依地酸鈣鈉D.青霉胺愛愛醫(yī)培訓果E.亞甲藍

1．可與硫代硫酸鈉交替使用解救氰化物中毒的是E2．口服可治療肝豆狀核變性病的是D

3．大劑量使用可出現(xiàn)全身發(fā)藍的解毒劑是E4．尤以鉛中毒療效好的解毒劑是C

A.雙解磷B.亞硝酸鈉C.鹽酸烯丙嗎啡D.谷胱甘肽E.乙酰胺4.主要用于丙烯腈、氟化物、一氧化碳等中毒的解毒劑是D5．以抗壞血酸注射液做溶劑溶解后注射的是D6.主要用于嗎啡、哌替啶急性中毒解救的是C7．用于治療氰化物中毒的解救藥物是B8.重金屬中毒時，不應該用的解救藥品【D】A.二巰基丙醇（BAL)B.青霉胺（D-鹽酸青霉胺）C.依地酸鈣鈉（解鉛樂）D.亞甲藍（美藍）E.硫代硫酸鈉（次亞硫酸鈉）

9.谷胱苷肽主要用于解救【ABCD】A.丙烯腈中毒B.氟化物中毒D.一氧化碳中毒D.重金屬中毒E.有機磷中毒

鎮(zhèn)靜催眠藥中毒

第二節(jié)鎮(zhèn)靜催眠藥中毒一、巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥(一)中毒癥狀

1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀重度中毒可有一段興奮期,→抑制、昏迷2．呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸抑制、呼吸衰竭。3．循環(huán)系統(tǒng)癥狀導致血壓下降,終致休克。4．消化系統(tǒng)癥狀中毒性肝炎。5．皮膚癥狀皮疹。(二)中毒解救

①急性中毒人工呼吸、給氧等支持治療；②洗胃③洗腸④應用利尿劑,可加速毒物排泄⑤給5%碳酸氫納液靜滴以堿化尿液,加速排泄⑥可酌用中樞興奮劑二、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥(一)中毒癥狀

1.可有口干、嗜睡、眩暈、運動失調(diào)、精神錯亂、尿閉、便秘、乏力、頭痛、反應遲鈍等癥狀。

2.偶可發(fā)生過敏性皮疹、白細胞減少癥和中毒性肝炎。

1.嚴重中毒時,可出現(xiàn)昏迷、血壓降低、呼吸抑制、心動緩慢和暈厥。

(二)中毒解救

1.誤服大量應立即催吐、洗胃、硫酸鈉導瀉,以排除藥物。2.血壓下降時,選用升壓藥如去甲腎上腺素、間羥胺、恢壓敏等,也可用哌酸甲酯和苯甲酸鈉咖啡因。

3.輸液,保持體液平衡并促進藥物從腎臟排出。

4.呼吸抑制時給氧,必要時作人工呼吸,酌用呼吸中樞興奮藥如尼可剎米、回蘇靈、戊四氮等5.特異性治療藥物為氟馬西尼6.給抗生素預防感染。

阿普唑侖與其他苯二氮卓類藥物混合中毒時可引起死亡。另外,阿普唑侖和酒精混合中毒,也可引起死亡。

三環(huán)類抗抑郁藥中毒

第三節(jié)三環(huán)類抗抑郁藥中毒一、中毒概述二、中毒表現(xiàn)

興奮癥狀；抑制癥狀；心臟毒性；三、中毒解救

催吐、洗胃及導瀉：1催吐：吐根糖漿；大量吞服洗胃：1：201*高錳酸鉀溶液2吸附：藥用碳3導瀉：硫酸鈉解毒：毒扁豆堿。對癥治療

四、常用三環(huán)抗抑郁藥中毒與解救特點

阿米替林(阿密替林):可引起狂躁發(fā)作或使分裂情感性精神病患者癥狀加重。昏迷好轉(zhuǎn)后體內(nèi)藥物可繼續(xù)釋放，導致病情惡化。氯米帕明(氯丙咪嗪)：血、尿濃度不能反映其中毒的濃度。第四節(jié)抗癲癇藥物中毒

一、苯妥英鈉(大侖丁,二苯乙內(nèi)酰脲)中毒血濃度＞20ug/ml1.中毒癥狀2.中毒解救:

催吐、洗胃、導瀉

嚴重中毒，應用烯丙嗎啡減輕呼吸抑制心動過緩及傳導阻滯用阿托品

造血系統(tǒng)障礙，用重組人粒細胞集落刺激因子、腎上腺皮質(zhì)激素等

其他對癥治療二、卡馬西平

中毒血濃度＞12ug/ml1.中毒癥狀2.中毒解救

催吐、洗胃、導瀉

利尿劑排泄，腎衰嚴重中毒者透析

躁狂使用地西泮或巴比妥，但能加重呼吸抑制四、丙戊酸鈉

中毒血濃度＞200ug/ml1.中毒癥狀2.中毒解救

盡早洗胃、一般支持性治療、足夠尿量排出納絡酮扭轉(zhuǎn)過量丙戊酸產(chǎn)生的中樞抑制作用第五節(jié)殺蟲農(nóng)藥中毒一、有機磷類

3.中毒解救：脫離中毒環(huán)境；洗胃：20％碳酸氫鈉（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（硫磷忌用）

應用解毒劑：阿托品；解磷定和氯磷定

危重患者可輸血或換血；對癥治療維持呼吸功能4．用阿托品的注意事項

（1）拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，提高機體對乙酰膽堿的耐受性

（2）應用原則，病情緩解或達到阿托品化后改為維持量（3）嚴重缺氧患者慎用

（4）對伴有體溫升高，應物理降溫，并慎用阿托品

（5）阿托品中毒，用毛果蕓香堿解毒，不宜使用毒扁豆堿5.應用膽堿酯酶復活劑(如解磷定,以下簡稱復活劑)注意事項

應用膽堿酯酶復活劑應注

A．切勿兩種或三種復活劑同時使用，以免毒性增加B．復活劑對毒蕈堿樣作用較強C．復活劑不需稀釋，直接注射

D．中毒已超過3El使用復活劑仍然有效E．與阿托品聯(lián)合應用元協(xié)同作用答案：A07二、有機氮類

(一)氨基甲酸酯類

1.中毒解救①一般處理:催吐、洗胃（2％～3％碳酸氫鈉）、導愛愛醫(yī)培訓果瀉、利尿

②特殊治療：阿托品、氫溴酸東莨菪堿首選

③對癥治療及支持療法：禁用嗎啡、琥珀膽堿、新斯的名、毒扁豆堿及吩噻嗪類

④中毒搶救注意事項：禁用解磷定、氯磷定等肟類復活劑(二)甲脒類1．中毒解救

經(jīng)皮膚和呼吸道中毒者；經(jīng)口服而中毒者；解除高鐵血紅蛋白血癥（亞甲藍）；對出血性膀胱炎的處理(三)酰胺、脲、胍及苯胺類2.中毒解救

經(jīng)口中毒者；按急性農(nóng)藥中毒常規(guī)對癥治療；皮膚、眼睛污染者；用小劑量阿托品緩解流涎等消化道癥狀；

敵碑、除草佳等中毒時紫紺，用亞甲藍作特效解毒劑，丁草胺不能用亞甲藍，否則導致高鐵血紅蛋白血癥；含氟的苯胺類農(nóng)藥中毒按氟化物中毒搶救三、有機硫類

(一)二硫代氨基甲酸酯類(如代森)2.中毒解救

脫離現(xiàn)場；口服中毒者；無特效解毒劑，注意補充營養(yǎng)(二)沙蠶毒素類

2．中毒解救清洗毒物；用阿托品解毒；疏基類絡合物是有效解毒劑

四、有機氯類(如毒殺芬等)2中毒解救：

〈1)迅速清除患者體內(nèi)毒物,用清水或肥皂水清洗皮膚

(2)靜脈輸液、補充電解質(zhì)、糾正脫水及酸中毒。10％硫酸亞鐵口服加速毒物分解(3)對癥治療

五、擬除蟲菊酯類2．中毒解救

一般處理：2％～5％碳酸氫鈉洗胃；吸入中毒可給予乙酰半胱氨酸霧化吸入15分鐘

特殊治療：II型擬除蟲菊酯中毒可用3％亞硝酸鈉注射液或硫代硫酸鈉注射液，加速毒物分解。對癥治療六、雜環(huán)類

(一)噻二唑類⑵接觸性皮炎

2.中毒解救口服中毒；

煙酰胺是敵枯雙中毒的特效解毒劑輕度皮炎

(二)聯(lián)吡啶類

1．中毒表現(xiàn)百草枯；聯(lián)吡啶類農(nóng)藥2.中毒解救經(jīng)口中毒時，洗胃液中加入1％皂土液或3％漂白土液作吸附劑。百草枯具有一定腐蝕性中毒者出現(xiàn)呼吸窘迫時，不宜吸氧；中毒嚴重者：可給予大劑量維生素B1

采用透析療法,或以甘露醇注射液高滲利尿預防腎衰。七、復合農(nóng)藥中毒

同一種類不同品種農(nóng)藥的混合中毒，其搶救措施與該類農(nóng)藥中毒相同

有機磷類與其他類農(nóng)藥的混合中毒比單純有機磷類農(nóng)藥中毒的阿托品使用量要大

有機磷與氨基甲酸酯類混合中毒禁用解磷定等肟類

有機磷類與擬除蟲菊酯類混合中毒，除按有機磷中毒處理，還應加用能量合劑及大劑量維生素C

有機磷類與有機氮類農(nóng)藥混合中毒，對于有紫紺、抽搐等中重度

有機氮中毒表現(xiàn)時，除按有機磷中毒處理外，還應同時應用亞甲蘭及維生素C等還原劑

滅鼠藥中毒

第六節(jié)滅鼠藥中毒

一、香豆素類和茚滿二酮類

2中毒解救口服中毒者，洗胃禁用碳酸氫鈉溶液；特效解毒劑：維生素K1；其他措施二、硫脲類1.中毒表現(xiàn)

急性中毒時,主要表現(xiàn)為口部灼熱感、惡心、嘔吐、口渴、頭暈、嗜睡等。重癥患者可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、肺水腫等癥狀。也可有躁動、全身痊孿、昏迷和休克等情況。亦可有肝腫大、黃瘟、血尿、蛋白尿等癥狀。2.中毒解救

(1)用1:2高錳酸鉀溶液洗胃,并給予硫酸鎂3Og口服導瀉。(2)忌用脂肪類和堿性食物,減少毒物的吸收、限制飲水。(3)半胱氨酸(100mg/kg)能降低本類滅鼠藥的毒性。三、有機氟類1.中毒解救

口服者，忌用碳酸氫鈉；

特殊解毒劑：乙酰胺（解氟靈）；對癥治療

四、磷化鋅、磷化鋁、磷化鈣等2.中毒解救

口服中毒者,立即用1%硫酸銅溶液催吐(禁用阿樸嗎啡),然后再用0.5%硫酸銅溶液或1:201*高錳酸鉀溶液洗胃,直至洗胃液無蒜味為止。洗胃后用3Og硫酸鈉(忌用硫酸鎂)導瀉。禁用油類瀉劑,也不宜用蛋清、牛奶、動植物油類。呼吸困難時給氧,并給氨茶堿,加1%普魯卡因1ml肌內(nèi)注射。禁用膽堿酯酶復活劑。五、毒鼠強

例：A阿托品B美藍C維生素K1D乙酰胺E煙酰胺1．氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒首選A2．香豆素類滅鼠藥的特效解毒劑為C3．氟乙酸中毒的特效解毒劑是D4．敵枯雙中毒的特效解毒劑E第七節(jié)其他物質(zhì)中毒四、麥角和麥角胺中毒中毒癥狀

急性中毒：頭痛

慢性中毒：周圍循環(huán)障礙、四肢壞疽

中毒解救：周圍循環(huán)不足，用血管舒張藥與神經(jīng)節(jié)阻滯藥無特效解毒劑五、異煙肼中毒中毒癥狀消化系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中毒解救：靜脈給予與攝入異煙肼等量的維生素B6，如劑量未知給予維生素B65克

七、含有毒性物質(zhì)的食物急性中毒(一)含亞硝酸鹽食物中毒

表現(xiàn)：紫紺，高鐵血紅蛋白含量高中毒解救：亞甲藍（二）瘦肉精中毒

表現(xiàn)：輕度中毒面部、眼瞼部肌肉震顫；重度中毒：惡心、嘔吐，心電圖異常

解救：重度中毒，補鉀；口服或靜滴β－受體阻斷劑治療藥物監(jiān)測與給藥個體化愛愛醫(yī)培訓果

第八章治療藥物監(jiān)測與給藥個體化第一節(jié)治療藥物監(jiān)測二、影響血藥濃度的因素（一）生理因素1年齡

新生兒：口服藥物吸收較成人慢；局部外用藥物吸收較成人快；藥物在腦脊液中分布較多；半衰期延長。

老年人：某些藥物的代謝、排泄減慢，半衰期延長；游離型藥物濃度增高；常規(guī)劑量也出現(xiàn)毒性反應。

例：磺胺甲唑口服后，半衰期（t1/2）大于90h的有【AE】A.新生兒B嬰兒C.兒童D.成人E.老年人性別：女性較男性敏感肥胖：V增大，半衰期延長

遺傳：不同人種，不同民族，甚至不同家族對于藥物吸收、分布、代謝、排泄的整個過程均可存在一定差異。其他：生活因素、環(huán)境因素（二）病理因素

肝功能損害：消除速率常數(shù)K，血漿半衰期發(fā)生改變腎功能損害：消除速率常數(shù)K降低，血漿半衰期延長心臟疾病：引起血液分布、流速等血流動力學的改變胃腸疾病：改變吸收速率常數(shù)Ka值和吸收分數(shù)F值其他

（三）藥物因素：制劑因素

藥物的相互作用

例：會造成藥物半衰期（）延長的情況有

A．新生兒和早產(chǎn)兒B．長期使用脂溶性藥物的肥胖患者C．胃腸功能紊亂的患者D．腎功能損害的患者E．70歲以上的老年人答案：ABCDE05四、需要監(jiān)測的藥物1治療藥物監(jiān)測的原則

治療指數(shù)低、安全范圍窄、毒副作用強的藥物：如地高辛，茶堿治療濃度范圍與潛在中毒濃度十分接近

具有非線性藥動學特征的藥物：苯妥英鈉、茶堿等，當劑量增加到一定程度時，稍有增加可引起血藥濃度的很大變化藥物體內(nèi)過程個體差異大的藥物：如三環(huán)類需要長期使用某種藥物需要合并使用多種藥物

采用非常規(guī)給藥方案的藥物懷疑用藥劑量不足或藥物中毒特殊人群用藥

2監(jiān)測所需的主要條件和方法監(jiān)測所需的主要條件

常用于血藥濃度測定的幾種方法臨床常需要TDM的藥物

抗癲癇藥：苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、乙琥胺抗心力衰竭藥：洋地黃毒苷、地高辛

抗心律失常藥：普萘洛爾、奎尼丁、胺碘酮、普魯卡因、丙吡胺、利多卡因、美西律

抗抑郁藥：丙咪嗪、阿米替林、去甲替林、去甲丙咪嗪抗躁狂藥：碳酸鋰抗精神病藥：氯氮平抗焦慮藥：地西泮真經(jīng)催眠藥：苯巴比妥平喘藥：茶堿

非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林降糖藥：甲苯磺丁脲

抗腫瘤藥：甲氨蝶呤

免疫抑制劑：環(huán)孢素、他克莫司

抗菌藥：慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、萬古霉素、磺胺嘧啶、磺胺家唑

例：臨床常需TDM的藥物A．氨茶堿B．胺碘酮C．地高辛D．美西律E．慶大霉素答案ABCDE給藥個體化

第二節(jié)給藥個體化

二、制訂個體化給藥方案的方法

比例法：可初步確定患者的藥動學參數(shù)，并可按比例調(diào)整，得到一個較為合理的給藥方案

一點法預測維持劑量：無需求算藥動學參數(shù)。適用于血管外給藥時，藥物在體內(nèi)的吸收與分布很快

重復一點法：兩次給藥必須是初次給藥和第二次給藥血清肌酐法：對于主要由腎小球濾過排泄的藥物結(jié)果可靠Bayesian反饋法：將群體藥動學參數(shù)與患者的個體特征相結(jié)合三、個體化給藥的原則

1肝功能受損患者的個體化給藥

需監(jiān)測的指標：血清谷氨酸轉(zhuǎn)移酶、血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、血清膽紅素；另還有總蛋白、白蛋白和球蛋白

個體化給藥原則建議：

盡量避免使用對肝臟有損害的藥物

治療必需，則應減小劑量，延長給藥間隔，不要長期服用隨時注意監(jiān)測和觀察

要注意生活習慣，戒除煙酒嗜好，不要輕信流醫(yī)的廣告宣傳2腎功能受損患者的個體化給藥需監(jiān)測指標

血尿素氮、血肌酐、肌酐清除率個體化給藥原則建議：了解患者了解藥物定期化驗

綜合考慮肝腎功能

3用遺傳藥理學指導個體化給藥藥理學研究的方法：表型分型

慢代謝（PM）、中代謝（IM）、快代謝（EM）、極快代謝（VM）基因分型

藥品的臨床評價

第九章藥品的臨床評價第一節(jié)概述

一、藥品臨床評價的兩個階段

上市前：藥物臨床評價階段I期、II期、III期上市后：藥物臨床再評價IV期1藥品臨床評價的分期I期臨床試驗II期臨床試驗III期臨床試驗IV期臨床試驗

2上市前藥物臨床評價的局限性造成局限性的原因病例數(shù)目少愛愛醫(yī)培訓果觀察時間短對象有局限考察不全面管理有漏洞

3上市后藥品臨床再評價的必要性上市前藥物臨床評價存在局限性二、藥品臨床評價的特點與意義藥品臨床評價的特點先進性和長期性實用性和對比性公正性和科學性藥品臨床評價的意義保證用藥安全促進合理用藥擴展使用范圍

藥品上市后臨床實踐中開發(fā)的新適應癥

第二節(jié)藥物利用研究在藥品臨床評價中的應用一、藥物利用研究

1藥物利用研究的目的是力求實現(xiàn)用藥的合理化，即不僅要從醫(yī)療方面評價防病治病的效果，還要從社會、經(jīng)濟等方評價其合理性，以獲得最大的社會效益和經(jīng)濟效益。2．藥物利用研究的應用范圍

(1)作為計算藥物不良反應發(fā)生率的額定數(shù)據(jù)。(2)提示藥物應用的模式，通過對給藥方式、給藥劑量、使用頻率、使用成本、治療進展的研究，確定藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟性。

(3)提示藥物消費分布與疾病譜的關系，預測藥品的需求量和需求結(jié)構，為制定藥品的生產(chǎn)、引進、銷售計劃提供依據(jù)。(4)監(jiān)測某些藥物的濫用情況

(5)提示藥物消費的基本狀況，了解藥物臨床應用的實際消費，促進形成適合我國國情的藥物消費結(jié)構。下列關于藥物利用研究的敘述錯誤的是

A．可以提示病人藥物治療的預后情況B．可以提示藥物消耗的基本情況C．可以了解藥物臨床的實際消耗

D．可以了解藥物消耗分布與疾病譜的關系E．可以預測藥品的需求量和需求結(jié)構答案：A07

二、藥物利用研究的常用方法1日規(guī)定劑量

(1)概念：日規(guī)定劑量，是指某一特定藥物為治療主要適應證而設定的用于成人的平均日劑量。是根據(jù)臨床藥品應用情況人為制定的每日用藥劑量，但DDD本身并不是一種用藥劑量，而只是一種測量藥物利用的單位。

(2)分析方法：用DDD作為標準的劑量單位。使用時必須保證“四特”，即特定藥物、特定適應證、特指用于成人、特指日平均劑量。

根據(jù)藥物的總用量估計用藥人數(shù)：用藥人數(shù)(DDDs)＝藥物的總用量÷DDD值

(3)DDD方法的局限性：大樣本的研究中，患者依從性不易保證，可能造成結(jié)果的不準確。

不同區(qū)域的人群用藥情況不盡相同，即DDD值可能會存在差異。不適用兒童的藥物利用的研究，如未能將兒童用藥從總量中剔除，會造成用藥人數(shù)預測結(jié)果偏低。只考慮主要適應證的用藥劑量。2．藥物利用指數(shù)(DUI)

(1)概念：藥物利用指數(shù)即用總DDD數(shù)除以患者總用藥天數(shù)用來測量醫(yī)師使用某藥的日處方量，對醫(yī)師用藥的合理性進行分析。

DUI＝總DDD數(shù)/總用藥天數(shù)(2)分析方法：本法在資料收集時要盡可能考慮到影響用藥的各種因素

DUI>1．O，說明醫(yī)師的日處方劑量大于DDD；DUI愛愛醫(yī)培訓果

(1)全球藥害形勢嚴峻(2)假劣藥品滋生蔓延(3)藥品價格不斷攀升(4)自我藥療亟待宣傳

四、循證醫(yī)學在藥品臨床評價中的應用(一)循證醫(yī)學

1．循證醫(yī)學的核心內(nèi)容循證醫(yī)學(EBM)又稱有據(jù)醫(yī)學、實證醫(yī)學，即遵循證據(jù)的醫(yī)學，其核心思想是醫(yī)務人員應該謹慎、正確、明智地運用在臨床研究中得到的最新的、最有力的科學研究信息來診治患者。循證醫(yī)學是研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床實踐及患者價值三者之間的最佳組合，提倡醫(yī)師將個人的臨床實踐和經(jīng)驗與外部得到的最好的臨床證據(jù)結(jié)合起來，為患者的診治做出最佳決策。這也是一個醫(yī)師必須具備的基本條件。

2．循證藥物信息的主體循證藥物信息(EBDI)是以多中心、大樣本、隨機、雙盲、對照的臨床試驗為主體，以計算機／數(shù)據(jù)庫技術實現(xiàn)高效準確數(shù)據(jù)統(tǒng)計為手段，對藥物療效做出客觀評估，而得到充分證據(jù)的藥物信息。由此可見，循證藥物信息的主體是：多中心、大樣本、隨機、雙盲、對照的臨床試驗。

美國藥典信息開發(fā)部從1996年起對藥物適應證或禁忌證的信息開始注明其證據(jù)等級，共分五類三級。

A類有良好的證據(jù)支持；B類有較好的證據(jù)支持；C類缺乏證據(jù)支持；D類有較充實的證據(jù)反對；E類有充分的證據(jù)反對。

證據(jù)1級來自至少1個適當?shù)碾S機對照試驗；證據(jù)2級來自至少1個未隨機化，但設計完善的試驗；證據(jù)3級來自權威的臨床經(jīng)驗為基礎的意見、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會的報告。(二)循證醫(yī)學的要素與證據(jù)分類

1．循證醫(yī)學的要素EBM是建立在證據(jù)、醫(yī)務人員技能、患者價值三個要素結(jié)合的基礎之上的。只有這三個方面的恰當結(jié)合，才能使患者獲得最佳的臨床預后和生活質(zhì)量。最佳證據(jù)臨床經(jīng)驗患者選擇

下列關于循證醫(yī)學的敘述錯誤的是

A．循證醫(yī)學是建立在證據(jù)、醫(yī)務人員實踐和患者利益結(jié)合之上的

B．臨床研究的可靠證據(jù)是循證醫(yī)學的基石

C．循證醫(yī)學不包括醫(yī)師(或藥師)長期積累的臨床診治經(jīng)驗

D．循證醫(yī)學要結(jié)合具體患者采用有效、合理、實用和經(jīng)濟的治療方案

E．循證醫(yī)學可以使患者得到最佳臨床效果和生活質(zhì)量答案：C07

2．循證醫(yī)學的證據(jù)五級分類循證醫(yī)學中的證據(jù)：主要指臨床人體研究的證據(jù)，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的研究。治療依據(jù)按質(zhì)量和可靠程度大體可分為五級。(1)一級：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗(RCT)后所作的系統(tǒng)評述(SR)。sR包括Meta分析(匯總分析、薈萃分析)。這是國際公認的為某種疾病的防治提供的最有效、最安全、最可靠的依據(jù)。

(2)二級：單個的樣本量足夠的隨機對照試驗結(jié)果。(3)三級：設有對照組但未用隨機方法分組的研究。

(4)四級：無對照組的系列病例觀察，其可靠性較上述二、三級為低。

(5)五級：根據(jù)專家個人多年的臨床經(jīng)驗提出的診治方安。A．一級證據(jù)B．二級證據(jù)C．三級證據(jù)D．四級證據(jù)E．五級證據(jù)

收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗經(jīng)過薈萃分析屬于根據(jù)專家個人多年臨床經(jīng)驗提出的診斷和治療方案屬于

單個樣品量足夠的隨機對照試驗結(jié)果屬于設有對照組但未用隨機方法分組的研究屬于答案：A、E、B、C(三)循證醫(yī)學實踐主要應用范圍如下：

1．用于疾病的診斷和治療循證醫(yī)學正在改變著許多醫(yī)師多年來形成的單憑書本和經(jīng)驗進行診治的習慣和行為。

2．用于學校的教學和科研循證醫(yī)學作為一門實用課程已被多國醫(yī)學院校開設。

3．用于行政的參考和決策各國政府的衛(wèi)生行政機構和藥品監(jiān)管機構在制定各種疾病的防治指南、國家基本藥物、非處方藥目錄、醫(yī)療保險目錄等以及藥品淘汰時都要參考循證醫(yī)學的研究結(jié)果，根據(jù)CSR進行決策。

4．用于新藥開發(fā)和藥品臨床評價新藥開發(fā)必須有科學嚴謹?shù)恼撟C，國際上的制藥企業(yè)為了擺脫無序競爭和低水平重復，都要根據(jù)csR掌握市場信息，提高新藥報批的成功率。在科學評價藥物療效方面，循證醫(yī)學和循證藥物信息起著重要作用。五、藥物經(jīng)濟學方法在藥品臨床評價中的應用(一)藥物經(jīng)濟學

1．成本的種類與計算

成本是指社會在實施某一藥物治療方案或其他治療方案的整個過程中所投入的全部財力資源、物質(zhì)資源和人力資源的消耗。從整個社會的角度來看，藥物經(jīng)濟學研究中所講的成本包括直接成本、間接成本和隱性成本。

(1)直接成本：是指用于藥物治療或其他治療所花費的代價或資源的消耗，它由兩部分組成。一是直接醫(yī)療費用，包括提供的藥品與服務、醫(yī)師的診斷和治療、護理、檢驗、住院等消耗的一切費用；二是非醫(yī)療費用，包括家屬陪護、食宿和交通等費用。一般情況下只計算直接醫(yī)療費用，而非醫(yī)療費用因條件差別大，并且一般情況下所占比例小，多數(shù)研究未計算，應在分析中加以說明。

(2)間接成本：是指由于傷病或死亡所造成的工資損失，它包括休學、休工、過早死亡所造成的工資損失等。由于評價困難，多數(shù)研究也未包括在內(nèi)，例如在同一組病例中農(nóng)民的誤工費與經(jīng)理的誤工費差別很大，難以估算，因此在研究中可不同時包括在內(nèi)。也可以以當?shù)卣�府公布的人均收人作為參考，加以計算。但應在分析中加以說明。

(3)隱性成本：一般是指因疾病引起的疼痛，精神上的痛苦、緊張和不安，生活與行動的某些不便，或因診斷治療過程中帶來的擔憂、痛苦等，難以確定，無法用貨幣確切表示的費用。主要用于生命質(zhì)量的考核，在成本效用分析中使用。在其他幾種分析方法中多數(shù)也未計算在內(nèi)，也應在分析中加以說明。2．用藥結(jié)果的評價

用藥結(jié)果指特定的藥物作用、產(chǎn)出和結(jié)局。藥物經(jīng)濟學評價的用藥結(jié)果主要有以下三種形式：

(1)效果：以客觀指標表示的用藥結(jié)果，如發(fā)病率、治愈率不良反應發(fā)生率等。

(2)效益：轉(zhuǎn)化為貨幣值的用藥結(jié)果。

(3)效用：以主觀指標表示的用藥結(jié)果，如患者對治療結(jié)果的滿意程度、舒適程度和與保健相關的生活質(zhì)量等。(二)藥物經(jīng)濟學研究方法

1．藥物經(jīng)濟學研究方法的分類藥物經(jīng)濟學研究的常用方法如下：

(1)最小成本分析(CMA)：又稱成本分析。它是在幾種藥物治療方案所得的臨床效果完全相同的情況下，比較何種干預方案的成本最小。故必須首先證明藥物治療方案所得結(jié)果之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。這一方法的應用范圍較局限。

(2)成本效果分析(cEA)：其特點是治療結(jié)果不用貨幣作單位，而采愛愛醫(yī)培訓果

用臨床指標作單位，如搶救的患者人數(shù)、延長生命的時間單位(年)、治愈率(％)和降低血壓的單位(mmHg)等。

成本效果分析的比值通常采用兩種表示方法：成本與效果比值法、增量成本與增量效果比值法。

成本效果分析雖然受到其效果單位的限制，不能進行不同臨床效果之間的比較，但其結(jié)果易被臨床醫(yī)務人員和公眾接受，是藥物經(jīng)濟學較為完備的評價方法和常用手段。(3)成本效益分析(CBA)：是比較單個或多個藥物治療方案或其他干預之間所消耗的成本和結(jié)果值(效益)的一種方法，其成本和效益均用貨幣作單位來表示。

成本效益分析不僅直觀易懂，還具有普遍性：既可以比較不同藥物對同一疾病的治療效益，也可以進行不同疾病治療措施問的比較，還適用于全面的衛(wèi)生以及公共投資決策。然而，許多中、短期臨床效果變化(例如患病率、死亡率、殘疾狀態(tài))難以用貨幣單位衡量，有關長期效果的數(shù)據(jù)資料很少或者很不全面，而且公眾很難接受以貨幣單位衡量生命、健康的價值。所以，成本效益分析在衛(wèi)生經(jīng)濟學以及藥物經(jīng)濟學研究中的應用遠遠少于成本效果分析。

(4)成本效用分析(cUA)：在結(jié)合考慮用藥者意愿、偏好和生活質(zhì)量的基礎上，比較不同治療方案的經(jīng)濟合理性。

成本效用分析中的結(jié)果則與生活質(zhì)量密切相關，其常用單位是生活質(zhì)量調(diào)整年(QALY)，該方法可進行不同疾病藥物治療措施的比較，是近年來受到推崇的藥物經(jīng)濟學研究方法。然而，不同疾病影響患者生活的不同方面通用的生活質(zhì)量指標各學者的意見不一，更不能反映疾病的特殊性。故成本效用分析的合理性尚有爭議。

2藥物經(jīng)濟學研究方法的比較項目最小成成本效果成本效益成本效用本分析分析分析分析研究要求藥物效成本、效果成本、效益成本、效用果相同表示單位貨幣單臨床效果貨幣單位生活質(zhì)量位指標調(diào)整年結(jié)果成本差成本效果凈效益成本效用別比例比值疾病間比不能不能能夠能夠較與非醫(yī)療不能不能能夠不能開支比較（三）藥物經(jīng)濟學研究的應用范圍指導新藥研制生產(chǎn)

有利于制訂《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》有利于醫(yī)院制訂用藥目錄

第十章藥物臨床使用的安全性第一節(jié)

一、影響安全性的因素(一)影響因素

影響藥物臨床使用安全性的主要因素為藥物因素、患者因素以及醫(yī)務人員因素。

1．藥物因素包括藥物本身的不良反應、藥物相互作用、藥物制劑及藥物使用等方面。

2．患者因素包括年齡、性別、遺傳、基礎疾病、過敏體質(zhì)、不良生活方式、感應性、疾病特征與病情、依從性。

3．醫(yī)務人員因素臨床安全用藥涉及診斷、處方、配方、給藥、監(jiān)測、評價的整個用藥過程，因此與醫(yī)師、藥師、護士等人員有密切關聯(lián)，其中任何人員的失誤均可能使患者受損。

(1)醫(yī)師：是疾病診治的主要責任者，藥物性損害醫(yī)師常負主要責任，其主要原因缺乏藥物知識，特別是新藥知識，責任心欠缺，

臨床用藥監(jiān)控不力等。

(2)藥師：是藥品提供者和藥物安全性監(jiān)測者。藥師可因?qū)彿�、配發(fā)失誤，對患者藥說明不詳，與醫(yī)護人員協(xié)作、溝通不夠，以及對藥物安全性監(jiān)測不力而使患者受損。(3)護士：給藥是整個用藥過程的最后一環(huán)，對安全用藥十分重要。護士可因不正確執(zhí)行醫(yī)囑，給藥操作失誤，臨床觀察、報告不力等而損害患者。

影響藥物臨床使用安全的因素包括A．藥物因素B．患者因素C．醫(yī)師因素D．藥師因素E．護士因素答案：ABCDE07(二)用藥差錯

1．用藥差錯的分類

(1)處方差錯：在處方書寫、選藥、劑量、劑型、途徑、滴速等方面發(fā)生差錯。

(2)抄寫差錯：護士在抄寫醫(yī)囑時發(fā)生的各種差錯。

(3)配方差錯：配發(fā)錯誤的藥物、劑量、劑型，不適當?shù)呐渲�、標簽、包裝，配發(fā)貯存不當或變質(zhì)、過期失效的藥品。(4)給藥差錯

①投藥差錯：將藥物誤投于其他患者。

②未經(jīng)處方的用藥差錯：該差錯是指未經(jīng)醫(yī)師處方而給患者用藥，包括繼續(xù)使用已停用的藥物。

③劑量差錯：劑量大于或小于規(guī)定劑量或重復用藥。

④途徑差錯：用藥途徑不是處方規(guī)定的途徑，或是途徑正確而部位錯誤，如滴眼液應滴左眼誤滴右眼。⑤速率差錯：常見于靜脈滴注。

⑥劑型差錯：包括不經(jīng)處方者同意而將片劑粉碎。⑦時間差錯：不按規(guī)定時間、間隔時間給藥。

⑧配制差錯：藥物在溶解或稀釋時發(fā)生錯誤，或發(fā)生配伍變化。⑨操作差錯：操作技術不當，如輸液泵操作失誤、注射部位未消毒等。

⑩應用變質(zhì)藥品的失誤：使用保存不當?shù)乃幤坊蜃冑|(zhì)、過期失效的藥品。(5)監(jiān)測差錯：未對藥物治療方案，或臨床、實驗室數(shù)據(jù)做出評價。A．劑型差錯B．重復用藥C．速率差錯D．用法差錯E．配制差錯

同時服用消渴丸和格列本脲，出現(xiàn)低血糖反應屬于把緩控釋片嚼碎或研碎服用屬于答案：B、A07三、用藥差錯監(jiān)測

我國尚未開展用藥差錯監(jiān)測報告工作。

根據(jù)美國用藥差錯報告系統(tǒng)的分級方法，用藥差錯按患者機體受損害程度而分為9級

(A～I)，其中A級無損害，B～H級有損害，I級死亡。A級差錯：環(huán)境或事件有可能造成差錯的發(fā)生。B級差錯：差錯未累及患者。C級差錯：未使患者受損。

D級差錯：未使患者受損，但需進行監(jiān)測。

E級差錯：造成患者短暫損害，需要治療或干預。

F級差錯：造成患者短暫損害，需要住院或延長住院時間。G級差錯：造成患者永久損害。

H級差錯：引起危及生命的事件，如過敏性休克、心律不齊。I級差錯：造成患者死亡。A．A級差錯B．B級差錯C．C級差錯D．D級差錯E．I級差錯

愛愛醫(yī)培訓果

1.未累及患者的用藥差錯屬于2.造成患者死亡的用藥差錯屬于答案：B、E07

美國用藥差錯報告表的主要內(nèi)容如下：(1)差錯情況：(2)問題調(diào)查：(3)藥品情況：(4)患者情況：

第二節(jié)常用藥物的安全用藥(一)抗菌藥物

1．抗菌藥物濫用的危害(1)產(chǎn)生耐藥性(2)引起菌群失調(diào)

(3)引起不良反應及藥源性疾病發(fā)生

（4）我國濫用抗菌藥物現(xiàn)象比較嚴重。增加治療費用。2．抗菌藥物治療性應用的基本原則

(1)診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。(2)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。

(3)按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。(4)抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。

在制定治療方案時應遵循下列原則。

①品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。

②給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染，抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限)；而治療單純性下尿路感染時，用較小劑量(治療劑量范圍低限)。

③給藥途徑：輕癥感染，應選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥；病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

抗菌藥物的局部應用宜盡量避免。

抗菌藥物的局部應用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。

某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。④給藥次數(shù)：青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等血漿半衰期短者，應1d多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可ld給藥1次(重癥感染者例外)。

⑤療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96h。

⑥抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。

I．病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。Ⅱ．單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

Ⅲ．單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。Ⅳ．需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

V．由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥

后藥品不良反應將增多。

3．抗菌藥物預防性應用的基本原則(1)內(nèi)科及兒科預防用藥

①用于預防1種或2種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。

②預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。

③患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關標本做培養(yǎng)的同時，首先給予經(jīng)驗治療。

④通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等。(2)外科手術預防用藥

①外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔一污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。②外科手術預防用藥基本原則：根據(jù)手術野有無污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。

a．清潔手術(1類切口：通常不需預防用抗菌藥物。

清潔一污染手術(2類切口：此類手術需預防用抗菌藥物。b．污染手術(3類切口：需預防用抗菌藥物。

c．術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。

外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金葡菌選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野已經(jīng)污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。給藥方法：

接受清潔手術者，在術前給予抗菌藥物的適宜時間是A．O．5小時～2小時B．2小時～3小時C．2小時～4小時D．3小時～6小時E．4小時～8小時答案：A07

4.抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則(1)腎功能減退患者抗菌藥物的應用：應盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調(diào)整給藥方案抗菌藥物選用及給藥方案調(diào)整

①主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物，用于腎功能減退者可維持原治療量或劑量略減。

②主要經(jīng)腎排泄，本身并無腎毒性或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調(diào)整。

③腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者。如確有指征使用，則需進行TDM并據(jù)此調(diào)整給藥方案。也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌所清除率為準)減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能，見表101。

表10-1腎功能減退感染者抗菌藥物的應用應用抗菌藥物

可應用，按原治療量或略減量紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)醋類；利福平、異煙肼；克林霉素；多西環(huán)素；氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林；頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻酮／舒巴坦；氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸、替卡西林／克拉維酸、哌拉西林／三唑巴坦；氯霉素；兩性霉素B、伊曲康唑口服液；甲硝唑

愛愛醫(yī)培訓果

可應用，治療量需減少青霉素、羧芐西林、阿洛西林；頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢吡肟；氨曲南、亞胺培南／西司他丁、美羅培南；氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星；磺胺甲硝唑；氟康唑；吡嗪酰胺

避免使用，確有應用指征者調(diào)整給藥方案慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素；萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；氟胞嘧啶、伊曲康唑靜脈注射劑

不宜選用四環(huán)素、土霉素；呋喃妥因；萘啶酸；特比萘芬腎功能減退時，應避免使用或調(diào)整給藥方案的有A．萬古霉素B．慶大霉素C．阿米卡星D．小檗堿E．替考拉寧答案：ABCE07

肝功能減退患者抗菌藥物的應用

(2)肝功能減退患者抗菌藥物的應用：肝功能減退時，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需

要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應的可能性(表102)。表102肝功能減退感染者抗菌藥物的應用應用抗菌藥物

按原治療量應用青霉素；頭孢唑啉、頭孢他啶；慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷類；萬古霉素、去甲萬古霉素、多黏菌素；氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星嚴重肝病時減量慎用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐西林；頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮；紅霉素；克林霉素；氟羅沙星；氟胞嘧啶、伊曲康唑；甲硝唑肝病時減量慎用林可霉素；培氟沙星；異煙肼

肝病時避免應用紅霉素酯化物；四環(huán)素類；氯霉素；磺胺藥；利福平；兩性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬

①紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素等主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。

②氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時可導致毒性反應的發(fā)生，應避免使用此類藥物。

③青霉素類、頭孢菌素類藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大，可謹慎使用。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量。

④氨基糖苷類抗生素等藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。

(3)老年患者抗菌藥物的應用

①老年人腎功能呈生理性減退，接受主要自腎排出的抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種時，應按腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2／3～1／2。即屬此類情況。

②老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物；毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等應盡可能避免應用，有明確應用指征時需嚴密觀察下慎重使用，同時進行TDM并據(jù)此調(diào)整劑量。(4)新生兒患者抗菌藥物的應用

①應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應用指征時，必須進行TDM，并據(jù)此調(diào)整給藥方案。不能進行TDM者，不可選用上述藥物。

②避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物。禁用可影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類、氟喹諾酮類，避免應用可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺藥和呋喃類藥(表10一3)。表103新生兒應用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應抗菌藥物不良反應發(fā)生機制

氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血

游離氯霉素濃度升高

磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥代替膽紅素與蛋白的結(jié)合位置氟喹諾酮類軟骨損害(動物)不明

四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中

氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高

萬古霉素腎、耳毒性同上

③青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生。④使用抗菌藥物時應按日齡調(diào)整給藥方案。(5)小兒患者抗菌藥物的應用

①氨基糖苷類抗生素：有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行TDM，并根據(jù)其結(jié)果個體化給藥。

②萬古霉素和去甲萬古霉素：也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，并應進行TDM，個體化給藥。

③四環(huán)素類抗生素：不可用于8歲以下小兒。④氟喹諾酮類抗菌藥：避免用于18歲以下兒童。(6)妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用1妊娠期患者抗菌藥物的應用

妊娠期需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。

①對胎兒有致畸或明顯毒性作用的抗菌藥物應避免應用，如四環(huán)素類、氟喹諾酮類等。

②對母體和胎兒均有毒性作用者，妊娠期避免應用，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等。確有應用指征時須在TDM下使用。

③藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等。

2哺乳期患者抗菌藥物的應用

哺乳期患者應避免選用氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。

5．抗菌藥物的合理使用(1)不要濫用抗菌藥物(2)要對癥選擇抗菌藥物

①要掌握不同抗菌藥物的抗菌譜②根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗菌藥物

③根據(jù)感染疾病的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗菌藥物。④根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點選擇抗菌藥物。(3)合理聯(lián)用抗菌藥物：

以下5種情況可作為聯(lián)合應用抗菌藥物的參考指征：混合感染；嚴重感染；感染部位為一般抗菌藥物不易透入者；抑制水解酶的菌種感染；為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長期使用抗菌者(4)重視抗菌藥物的配伍禁忌

①青霉素與慶大霉素聯(lián)用時，如在體外混合，青霉素的β內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此凡是氨基糖苷類與β內(nèi)酰胺類聯(lián)用時，都應分別溶解分瓶輸注。愛愛醫(yī)培訓果

②青霉素類遇濕后會加速分解，應在用前溶解配制。

頭孢菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩(wěn)定性較差且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會加速分解。應嚴禁與酸性藥物(如維生素c、氨基酸等)或堿性藥物(如氨茶堿、碳酸氫鈉等)配伍。③青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射用水或0.9％氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖注射液中，往往使主藥分解增快而導致療效降低。

紅霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖注射液中，兩性霉素B不能溶在生理鹽水中。(5)確定最佳給藥方案：

例如：①中效磺胺，應照其血漿半衰期1d給藥2次，過少不能維持其作用。

青霉素給藥方案：用0.9％氯化鈉注射液100ml溶解，于0．5～1h內(nèi)滴完，每日3～4次(二)糖皮質(zhì)激素類1.濫用的危害

糖皮質(zhì)激素有許多副作用，盲目濫用危害很大。該藥常見的副作用和并發(fā)癥有醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥、撤藥癥候群、疾病反跳等。在大劑量使用糖皮質(zhì)激素進行治療時，突然停藥患者會產(chǎn)生疲乏無力、發(fā)熱、惡心、肌痛等癥狀；糖皮質(zhì)激素類藥物的使用不當還會引起消化性潰瘍或使原有潰瘍病復發(fā)或惡化；影響兒童生長和骨骼成熟；引起骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折和無菌性骨壞死；還可以引起白細胞計數(shù)增高、淋巴細胞減少和骨髓脂肪浸潤等。長期應用糖皮質(zhì)激素可發(fā)生

A．二重感染B．醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥C．撤藥綜合征D．骨質(zhì)疏松E．腎病綜合征答案：BCD072．用藥原則(1)因人(病)而異：

①大劑量突擊療法：用于嚴重中毒性感染及各種休克。目前臨床多用甲潑尼龍。

②一般劑量長期療法：用于結(jié)締組織病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘、中心性視網(wǎng)膜炎、各種惡性淋巴瘤、淋巴細胞性白血病等。一般用潑尼松

⑧小劑量替代療效：用于垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上腺皮質(zhì)次全切術后。

④隔日療法：某些慢性病以用潑尼松、潑尼松龍等中效制劑較好。

(2)妊娠期用藥：糖皮質(zhì)激素可透過胎盤屏障，使用藥理劑量的糖皮質(zhì)激素可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率。

(3)哺乳期用藥：生理劑量或低藥理劑量對嬰兒一般無不良影響。但是，如乳母接受大劑量的糖皮質(zhì)激素，則不應哺乳。

(4)小兒用藥：激素可抑制患兒的生長和發(fā)育，如確有必要長期使用，應采用短效(如可的松)或中效制劑(如潑尼松)，避免使用長效制劑(如地塞米松)�？诜�中效制劑隔日療法可減輕對生長的抑制作用。

(5)老年用藥：老易發(fā)生高血壓、骨質(zhì)疏松。3．合理使用

(1)要有明確的指征和治療目的，做到能不用就不用，能少用就少用，能短期使用就不長期使用。

(2)一般應以小劑量來控制或緩解其主要癥狀，當收到臨床治療效果時，就逐漸減量至停用。切不可大量長期應用，也不可驟然停藥，以防腎上腺危象的發(fā)生。

(3)給予生理劑量的腎上腺皮質(zhì)激素可使非腎上腺皮質(zhì)功能減退患者易發(fā)生感染，在激素作用下，原來已被控制的感染可活動起來，最常見者為結(jié)核感染復發(fā)。但另一方面，可提高腎上腺皮質(zhì)

功能減退癥患者對感染的抵抗力，在某些感染時應用激素可減輕組織的破壞、減少滲出、減輕感染中毒癥狀。

(6)以下情況不宜用糖皮質(zhì)激素：嚴重的精神病史，活動性胃、十二指腸潰瘍，新近胃腸吻合術后，較重的骨質(zhì)疏松，明顯的糖尿病，嚴重的高血壓，未能用抗菌藥物控制的病毒、細菌、真菌感染。

(7)長期應用糖皮質(zhì)激素者，應定期檢查維生素類(三)維生素類1.濫用危害

(1)維生素A：顱內(nèi)壓增高、夜尿增多、毛發(fā)干枯或脫落、皮膚干燥瘙癢等中毒現(xiàn)象。

(2)維生素B1煩躁、心律失常、水腫和神經(jīng)衰弱。(3)維生素C：可引起腹瀉、皮膚紅而亮(4)維生素D：腎臟損害，骨骼硬化等病癥

(5)長期服用大量維生素E：長期服用大量維生素E(400～800mg／d)，可引起視力模糊、

乳腺腫大、腹瀉、頭暈、流感樣綜合征、頭痛、惡心、胃痙攣、乏力。長期服用超量(>800rng／d)，對維生素K缺乏病人可引起出血傾向，改變內(nèi)分泌代謝(甲狀腺、垂體和腎上腺)，改變免疫機制，影響性功能，并有出現(xiàn)血栓性靜脈炎或栓塞的危險。長期大量服用可引起視力模糊、乳腺腫大，并有出現(xiàn)血栓性靜脈炎或栓塞危險的維生素是A．維生素AB．維生素B6C．維生素CD．維生素DE．維生素E答案：E072．合理使用

(1)區(qū)分治療性用藥和補充攝入量不足的預防性用藥：①使用維生素的指征應明確。區(qū)分預防維生素D缺乏、維生素D缺乏的治療性用藥、維生素D依賴性佝僂病的不同用量。②維生素D用于治療低鈣血癥時，需要定期復查血鈣等有關指標，避免同時應用鈣、磷和維生素D制劑。③治療維生素D過量，除停用外，應給予低鈣飲食，大量飲水，保持尿液酸性，同時進行對癥和支持治療。(2)嚴格掌握劑量和療程：(3)釬對病因積極治療：

(4)掌握用藥時間：水溶性維生素(Bl，B2，c)及脂溶性維生素(A，D，E)均宜餐后服用。

(5)注意維生素與其他藥物的相互作用：①液體石蠟可減少脂溶性維生素(A，D，K，E)的吸收并促進他們的排泄；②維生素B6口服10~25mg，可迅速消除左旋多巴的治療作用；③廣譜抗生素會抑制腸道細菌使維生素K的合成減少；④有酶促作用的藥物，如苯巴比妥、苯妥英鈉以及阿司匹林等，可促進葉酸的排泄；⑤維生素C能破壞維生素B12⑥鐵劑伴服維生素C可以增加鐵離子的吸收量；⑦維生素c和維生素B1不宜與氨茶堿合用，也不宜與口服避孕藥同服，以免降低藥效。(四)非甾體抗炎藥1．濫用的危害(1)胃腸道損害(2)腎損害(3)肝損害。

(4)心腦血管意外：選擇性COX一2抑制劑羅非昔布

(5)其他不良反應：抑制血小板聚集。粒細胞減少；皮膚損害；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾�。徊悸宸�、舒林酸偶可致無菌性腦膜炎。

大規(guī)模研究試驗顯示，近年上市的環(huán)氧化酶一2抑制劑中，可增加心血管不良反應風險的藥品是A．酮康唑B.洛伐他汀C．羅非昔布D.利血平

愛愛醫(yī)培訓果E．阿昔洛韋答案：C2．用藥原則(1)發(fā)熱：治療高熱應先采用物理降溫，無效時再考慮選用解熱藥。當遇到發(fā)熱而未明確原因時，不能首選使用解熱藥，以免掩蓋癥狀、貽誤診斷。在查明發(fā)熱原因并進行治療的同時，再根據(jù)下列指征選用解熱藥：

①發(fā)熱39℃以上，危及生命，特別是小兒高熱驚厥。

②發(fā)熱雖不高，但伴有明顯的頭痛、肌肉痛、失眠、意識障礙，嚴重影響患者休息及疾病恢復時。

③持續(xù)高熱，已引起心肺功能異常，或患者對高熱難以耐受時。④某些疾病治療中，長期伴有發(fā)熱而不能自行減退時，如急性血吸蟲病、絲蟲病、傷寒、布氏桿菌病、結(jié)核以及癌癥發(fā)熱等。(2)疼痛：對于疼痛應找出原因后再采用藥物止痛。解熱鎮(zhèn)痛藥物僅有中等程度的鎮(zhèn)痛作用，對于頭痛、牙痛、肌肉痛、關節(jié)痛、神經(jīng)痛、月經(jīng)痛、中等程度的術后疼痛以及腫瘤疼痛的初期效果較好，而對于平滑肌痙攣性疼痛、創(chuàng)傷劇痛、腫瘤晚期劇烈疼痛等無效。

(3)炎癥：本類藥物的抗炎作用適用于治療風濕性、類風濕疾病，某些藥物也用于治療全身性紅斑狼瘡、骨關節(jié)炎、強直性脊柱炎以及痛風和其他非感染慢性炎癥。

非甾體抗炎藥雖然作為風濕性、類風濕性疾病的首選，但因不能改變病程而常需合用能夠改變病情的二線藥物，包括抗瘧原蟲藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤、左旋咪唑等。糖皮質(zhì)激素作為治療本類疾病的三線藥物，易引起多種不良反應，只有當伴有嚴重的血管炎、多臟器損害、持續(xù)高熱以及嚴重貧血等指征，或使用非甾體抗炎藥及二線藥物無效時，才考慮選用。關節(jié)炎的病因各異，治療用藥也不同。痛風性關節(jié)炎應首選促尿酸排泄藥，感染性關節(jié)炎應先用抗菌藥物治療感染。3．合理使用

(1)選擇性COX一2抑制劑(如昔布類)與非選擇性的傳統(tǒng)NSAID相比，能明顯減少嚴重胃腸道不良反應，但應使用最低的有效劑量，療程不宜過長。有心肌梗死史或腦卒中史者禁用。

(2)無論使用何種NSAID，劑量都應個體化；只有在一種NSAID足量使用1～2周后無效才更改為另一種。

(3)避免兩種或兩種以上NSAID同時服用，因其療效不疊加，而不良反應增多。不過應當注意的是，在服用塞來昔布時不能停服因防治心血管病所需服用的小劑量阿司匹林，但兩者同服會增加胃腸道不良反應。

(4)老年人宜選用血漿半衰期短的NSAID藥物，對有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX一2抑制劑以減少胃腸道的不良反應。NSAID雖能減輕類風濕關節(jié)炎的癥狀，但不能改變病程和預防關節(jié)破壞，故必須與緩解疾病的抗風濕藥(DMARD)如柳氮磺吡啶聯(lián)合應用。

(5)堅持階梯式增加用藥量直至達到最好療效和階梯式漸次減少用量。

(6)宜餐中服藥。

(7)如口服胃腸不能耐受，可選用另外途徑給藥，如外涂、塞肛或肌內(nèi)注射，一般選擇栓劑塞肛；胃部不能耐受時，亦可選用腸溶劑型。

(8)長期應用本類藥物的患者應定期檢查肝、腎功能，肝、腎功能不全者應慎用或禁用。

(9)阿司匹林、吲哚美辛等易透過胎盤屏障，誘發(fā)畸胎，故孕婦應禁用。

(10)特異體質(zhì)者可引起皮疹、哮喘等過敏反應，以哮喘最多見，因此，哮喘患者禁用。

(11)盡量避免使用或慎用含氨基比林的復方制劑。(五)輸液劑

1．濫用的危害(1)不良反應增加(2)浪費財力、人力(3)增加健康風險2．用藥原則

(1)了解患者的診斷與病情，明確用藥目的，掌握所用藥物的藥理作用、給藥途徑、劑量、用法、不良反應及其防治措施。(2)輸液劑均應視為處方藥。

(3)凡藥物的口服與注射具有生物等效性的均應口服用藥；在不同給藥途徑的選擇上，能夠肌內(nèi)注射的就不要選擇靜脈注射。(4)盡可能減少輸液療程，積極采用序貫療法。(5)應嚴格選用合格的注射器材，禁止交叉使用。(6)應盡量減少輸液劑聯(lián)合使用的種類，以避免不良相互作用和發(fā)生配伍禁忌。

(7)注意藥物在輸液管道內(nèi)的配伍變化；同時也要考慮輸液中配伍品種增加，副作用和不良反應發(fā)生率也相應增加的問題。(8)中藥注射劑避免與其他注射劑配伍使用。3．合理應用

(1)控制靜脈輸液給藥的過度使用。

(2)制定行政規(guī)章制度，限制醫(yī)師濫用靜滴給藥。(3)通過教育宣傳，提高醫(yī)師及患者對合理使用靜脈輸注給藥的認識。嚴格、認真掌握靜脈滴注給藥的適應證。能口服者不用肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射者不用靜脈滴注和靜脈注射，促進合理用藥。(4)發(fā)揮藥師在合理用藥中的作用。①加強對靜脈輸液處方的審查。利用對藥物理化性質(zhì)、配伍禁忌、藥物的穩(wěn)定性、不相容性、用法用量等方面的了解，明確混合過程中如何使藥物不發(fā)生配伍禁忌，如何使藥物處于無菌狀態(tài)，并加強對注射藥物配伍后不溶性微粒的檢查監(jiān)控，盡量減少注射藥物配伍后不溶性微粒的增加。

②加強對靜脈輸注藥物合理使用的管理。三、藥源性疾病

引起藥源性消化系統(tǒng)疾病的藥物

消化道潰瘍及出血：非甾體抗炎藥（布洛芬、吲哚美辛等）、呋噻米、依他尼酸、利血平、吡喹酮、維生素D等

惡心嘔吐：硫酸亞鐵、抗酸藥、吡喹酮、丙戊酸鈉、氨茶堿、抗腫瘤藥等

長蠕動減慢甚至麻痹：抗精神藥氯丙嗪、丙咪嗪、阿米替林、氯氮平、多塞平、抗組胺藥、阿托品、東莨菪堿、苯海索等引起藥源性肝病的藥物咪唑類抗真菌藥抗結(jié)核藥

HMG-CoA還原酶抑制劑類藥血管緊張素受體阻斷劑曲格列酮

引起藥源性腎病的藥物磺胺藥

氨基糖苷類

腎毒性大小的順序：新霉素＞阿米卡星＞慶大霉素＞妥布霉素＞奈替米星＞鏈霉素

抗病毒藥物核苷類中的阿昔洛韋非甾體抗炎藥血管收縮藥順鉑

含馬兜鈴酸中藥A．布洛芬B．酮康唑C．環(huán)孢素D．比沙可啶E．氯化鉀

較易導致腎損傷的藥品是

愛愛醫(yī)培訓果

較易導致中毒性肝炎、肝衰竭的藥品是答案：A、B07

引起藥源性血液系統(tǒng)疾病的藥物

再生障礙性貧血：氯霉素、非甾體抗炎藥（NSAID）、抗腫瘤藥、抗甲狀腺藥

溶血性貧血：磺胺類

粒細胞減少癥：非甾體抗炎藥、抗甲狀腺藥血小板減少癥：抗甲狀腺藥血小板減少性紫癜：葛根素引起藥源性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物

錐體外系反應：氯丙嗪及其衍生物、利血平、五氟利多、甲基多巴、左旋多巴、碳酸鋰、甲氧氯普安、吡羅昔康

癲癇發(fā)作：中樞神經(jīng)興奮藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、抗心律失常藥、抗菌藥、抗瘧藥

聽神經(jīng)障礙：氨基糖苷類、利尿劑可引起錐體外系反應的藥品有A．氯丙嗪B．茶堿

C．甲氧氯普胺D．利多卡因E．美西律答案：AC07

藥源性疾病的診斷方法追溯用藥史

確定要用時間、用藥劑量和臨床癥狀發(fā)生的關系詢問用藥過敏史和家族史排除藥物以外的因素致病藥物的確定必要的實驗室檢查流行病學的調(diào)查藥源性疾病的治療停用致病藥物排除致病藥物拮抗致病藥物調(diào)整治療方案對癥治療

第十一章藥品的保管一、影響藥品質(zhì)量的因素（一）環(huán)境因素

日光；空氣；濕度；溫度；時間（二）人為因素（三）藥品因素二、藥品的外觀檢查

1．外觀質(zhì)量檢查的內(nèi)容藥品的性狀，包括形態(tài)、顏色、氣味、味感、溶解度等是藥品外觀質(zhì)量檢查的重要內(nèi)容。不同劑型的藥物檢查的內(nèi)容有所不同。2．檢查的方法

外觀檢查最基本的技術依據(jù)是比較法第二節(jié)藥品的保管方法(一)藥品的一般保管方法

1．易受光線影響而變質(zhì)的藥品及保管方法

(1)保管方法：易受光線影響而變質(zhì)的藥品，需要避光保存。應放在陰涼干燥、陽光不易直射到的地方。門、窗可懸掛遮光用的黑布簾、黑紙，以防陽光照射�？刹捎米厣�瓶或用黑色紙包裹的玻璃器包裝，以防止紫外線的透入。(2)易受光線影響而變質(zhì)的藥品

①生物制品：肝素、核糖核酸、抑肽酶注射劑、泛癸利酮片等。②維生素類：維生素C、維生素K、維生素B1、維生素B2、維生素B6、維生素B12片劑及注射劑，復方水溶性維生素(水樂維他)、賴氨酸、谷氨酸鈉注射液等。

③平喘藥：氨茶堿及茶堿制劑。④腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松、醋酸可的松、地塞米松注射液。⑤抗結(jié)核藥：對氨基水楊酸鈉、異煙肼片及注射劑、利福平片。⑥止血藥：酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克洛(腎上腺色腙、安絡血)注射液。

⑦抗休克藥：多巴胺、腎上腺素、硝酸甘油、硝普鈉、香丹注射液等。

⑧利尿藥：呋塞米(速尿)、布美他尼片劑及注射劑、氫氯噻嗪片、乙酰唑胺片、異山梨醇溶液。

⑨鎮(zhèn)痛藥：哌替啶、復方氨基比林(安痛定)片劑及注射劑、布洛芬膠囊。

⑩外用消毒防腐藥：過氧化氫溶液(雙氧水)、乳酸依沙吖啶溶液(利凡諾)、呋喃西林溶液、聚維酮碘溶液(碘仿)、磺胺嘧啶銀乳膏。⑩滴眼劑：普羅碘胺、水楊酸毒扁豆堿、毛果蕓香堿、利巴韋林、硫酸阿托品、丁卡因、利福平。

2．易受濕度影響而變質(zhì)的藥品及保管方法(1)保管方法

①對易吸濕的藥品，可用玻璃瓶軟木塞塞緊、蠟封、外加螺旋蓋蓋緊。對易揮發(fā)的藥品，應密封，置于陰涼干燥處。

②控制藥庫內(nèi)的濕度，以保持相對濕度在45％～75％�？稍O置除濕機、排風扇或通風器，可輔用吸濕劑如石灰、木炭，有條件者，尤其在梅雨季節(jié)，更要采取有效的防霉措施。③藥庫應根據(jù)天氣條件，分別采取下列措施：在晴朗干燥的天氣，可打開門窗，加強自然通風；當霧天、雨天或室外濕度高于室內(nèi)時，應緊閉門窗，以防室外潮氣侵入。(2)不能受潮的常用藥品(舉例)

①維生素：維生素B1片、維生素B6片、維生素C片及泡騰片、復合維生素B片、魚肝油丸、復方氨基酸片或膠囊、多種維生素和微量元素片。

②助消化藥：胰酶片、淀粉酶片、胃蛋白酶片及散劑、含糖胃蛋白酶散、多酶片、酵母片、硫糖鋁片、甘珀酸鈉片及膠囊。③抗貧血藥：硫酸亞鐵片、乳酸亞鐵片、葡萄糖酸亞鐵片、多糖鐵丸、富馬酸亞鐵片。電解質(zhì)及微量元素：氯化鉀片、氯化銨片、碘化鉀片、復方碳酸鈣片(鈣爾奇D、凱思立D)、碳酸氫鈉片。④鎮(zhèn)咳平喘藥：復方甘草合劑片、苯丙呢林片、氯呱斯汀片、福爾可定片、異丙腎上腺素片、氨茶堿片、多索茶堿片。⑤解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林片、卡巴匹林鈣散。⑥鎮(zhèn)靜及抗癲癇藥：溴化鉀片、苯妥英鈉片。

⑦消毒防腐藥：含碘喉片、西地碘片(華素含片)、氯己定片(洗必泰含片)。

⑧腸內(nèi)營養(yǎng)素：要素膳、愛倫多、安素。

⑨含水溶性基質(zhì)的栓劑：甘油栓、克霉唑栓、氯己定栓。3．易受溫度影響而變質(zhì)的藥品及保管方法

(1)保管方法：一般藥品貯存于室溫(10～30℃)即可。如指明“陰涼處，，是指不超過20~C，“涼暗處”是指遮光并且溫度不超過20~C。冷處是指2~0~C。①在一般情況下，對多數(shù)藥品貯藏溫度在2~C以上時，溫度愈低，對保管愈有利。

②對怕熱藥品，可根據(jù)其不同性質(zhì)要求，分別存放于“陰涼處”、“涼暗處”或“冷處”。

③對揮發(fā)性大的藥品如濃氨溶液、乙醚等，在溫度高時不應劇烈震動。開啟前應充分降

溫，以免藥液(尤其是氨溶液)沖出造成傷害事故。(2)易受溫度影響的常用藥品(舉例)①需要在陰涼處貯存的常用藥品

抗菌藥物：頭孢拉定、諾氟沙星、利福平片及膠囊、左氧氟沙星片及注射劑。

鎮(zhèn)靜催眠藥：佐匹克隆、唑吡坦、氯硝西泮、艾司唑侖片。愛愛醫(yī)培訓果

鈣通道阻滯劑：維拉帕米片及注射劑、硝苯地平片。

抗心力衰竭藥：洋地黃毒苷片、地高辛片、甲地高辛片、毛花苷C片及注射劑、去乙酰毛花苷(西地蘭D)注射劑。解痙藥：溴甲阿托品片、丁溴東莨菪堿膠囊。

肝膽疾病輔助用藥：硫普羅寧片、水飛薊素片、門冬氨酸鉀鎂注射劑及口服液、苯丙醇片、羥甲香豆素片及膠囊。血漿代用品：羥乙基淀粉(706代血漿)。②需要在涼暗處貯存的常用藥品抗過敏藥：色甘酸鈉膠囊。

胃黏膜保護藥：膠體酒石酸鉍、胃膜素、麥滋林一S。

止吐藥：甲氧氯普胺片劑及注射劑、昂丹司瓊注射液、托烷司瓊注射劑、格拉司瓊片劑及膠囊劑、阿扎司瓊注射劑。利膽藥：曲匹布通片、熊去氧膽酸片、鵝去氧膽酸片。維生素：維生素A滴劑。脫水藥：甘油果糖。

酶類制劑：胰蛋白酶、糜蛋白酶、玻璃酸酶、三磷腺苷注射液、溶菌酶片。

氨基酸制劑：復方氨基酸注射劑。③需要在冷處貯存的常用藥品

胰島素制劑：胰島素、胰島素筆芯(諾和靈、優(yōu)泌林、優(yōu)泌樂)、低精蛋白胰島素、珠蛋白鋅胰島素、精蛋白鋅胰島素(含鋅胰島素)、重組人胰島素、單組分豬胰島素、中性胰島素。人血液制品：胎盤球蛋白、人血球蛋白、人血丙種球蛋白、乙型肝炎免疫球蛋白、破傷風免疫球蛋白、人血白蛋白、人纖維蛋白原、健康人血漿。

抗毒素、抗血清：精制破傷風抗毒素、精制白喉抗毒素、精制肉毒抗毒素、精制氣性壞疽抗毒素、精制抗炭疽血清、精制抗蛇毒血清、精制抗狂犬病血清、舊結(jié)核菌素。

生物制品：促肝細胞生長素、促紅細胞生長素。

維生素：維生素D。滴劑及注射劑、降鈣素(密鈣息)鼻噴霧劑。子宮收縮及引產(chǎn)藥：縮宮素、麥角新堿、地諾前列酮、腦垂體后葉素注射劑。

抗凝藥：尿激酶、凝血酶、鏈激酶、巴曲酶、降纖酶注射劑。微生態(tài)制劑：雙歧三聯(lián)活菌(培菲康)膠囊�？剐慕g痛藥：亞硝酸異戊酯吸人劑。④不宜冷凍的常用藥品

胰島素制劑：胰島素、胰島素筆芯(諾和靈、優(yōu)必林)、低精蛋白胰島素、珠蛋白鋅胰島素、精蛋白鋅胰島素。

人血液制品：人血白蛋白、胎盤球蛋白、人血球蛋白、人血丙種球蛋白、乙型肝炎免疫球蛋白、破傷風免疫球蛋白，人纖維蛋白原。

靜脈大輸液：脂肪乳(力能、英特利匹特、力基)、甘露醇、氨基酸注射液、羥乙基淀粉氯化鈉注射液。

局部麻醉藥：羅哌卡因(耐樂品)、丙泊酚(得普利麻、靜安)。外用消毒防腐藥：甲醛(福爾馬林)。4．中藥飲片和中成藥的保管方法(1)中藥材的保管方法：

為使中藥材的外部形態(tài)和有效成分在貯存期間盡量不起變化，必須采取合理的保管措施，其中以防止霉變及防治蟲蛀兩項最為重要。

①防霉：主要應嚴格控制水分和貯存場所的溫度、濕度、避免FI光和空氣的影響，使真菌不易生長繁殖。易發(fā)霉的中藥材應選擇陰涼干燥通風的庫房，垛堆應離地用木條墊高，垛底墊人蘆席或油毛氈等隔潮。地面上鋪放生石灰、爐灰或木炭、干鋸末等防潮劑。

②防蟲蛀：藥材進庫前，應把庫內(nèi)徹底清理，以杜絕蟲源，必要時可用適量的殺蟲劑對四壁、地板、墊木以及一切縫隙進行噴灑。③防鼠：因中藥含糖、淀粉、脂肪等有機物質(zhì)，極易遭鼠害。因

此，中藥庫必須有防鼠設備。

④防止真菌、害蟲的生長繁殖：應控制室內(nèi)溫度、濕度。對批量大的中藥材也可將其干燥后，打成壓縮包以減少與空氣的接觸面積。

(2)中成藥的保管方法①顆粒劑：如常用的板藍根顆粒，在潮濕環(huán)境中極易潮解、結(jié)塊，尤其是泡騰型顆粒劑貯存時應避免受潮。

②散劑：如常見的冰硼散、六一散、痱子粉等。散劑的表面積比一般藥物大，故吸濕性較顯

著。這類藥品受潮后會發(fā)生變色、結(jié)塊、藥效降低以及微生物滋生等變化，所以防潮是保證散劑質(zhì)量的重要措施。

③煎膏劑：由于其內(nèi)含有大量糖類、蛋白質(zhì)等物質(zhì)，因此貯存不當很易霉變、酸敗。此類成藥一般應密閉貯于陰涼干燥處，如十全大補膏、益母草膏、枇杷膏等。(二)易燃、易爆等危險品的保管方法1．危險品的主要特征及性狀

(1)易爆炸品：即為受到高熱、摩擦、沖擊后能產(chǎn)生劇烈反應而發(fā)生大量氣體和熱量，引起爆炸的化學藥品，如苦味酸、硝化纖維、硝酸銨、高錳酸鉀等。

(2)自燃及遇火燃燒的藥品：如黃磷在空氣中即能自燃，金屬鉀、鈉遇火后能燃燒等，其他如碳粉、鋅粉及浸油的纖維藥品亦極易燃燒。

(3)易燃液體：即燃點低，易于揮發(fā)和燃燒的液體，如汽油、乙醚、石油醚、乙醇、甲醇、松節(jié)油等。

(4)極毒品及殺害性藥品：氰化物(鉀、鈉)、亞砷酸及其鹽類、汞制劑、可溶性鋇制劑等。

(5)腐蝕性藥品：即具有強烈腐蝕性，甚至引起燃燒、爆炸和殺傷性的藥品，如硫酸、硝酸、鹽酸、甲酸、冰醋酸、苯酚、氫氧化鉀、氫氧化鈉等。A．苦味酸B．乙醚

C．亞砷酸及其制劑D．鹽酸E．氯化鉀易燃液體是極毒品是

具有腐蝕性的是答案：B、C、D072．保管方法

(1)應貯存于危險品庫內(nèi)，不得與其他藥品同庫貯存，并遠離電源。同時應有專人負責保管。

(2)危險品應分類堆放，特別是性質(zhì)相抵觸的物品(如濃酸與強堿)。滅火方法不同的物品廈該隔離貯存。

(3)危險品庫應嚴禁煙火，不準進行明火操作，并應有消防安全設備(如滅火器、沙箱等)。

(4)危險品的包裝和封口必須堅實、牢固、密封，并應經(jīng)常檢查是否完整無損，如有滲漏，必須立即進行安全處理。(5)如少量危險品必須與其他藥品同庫短期貯存時，亦應保持一定的安全距離，隔離存放。

(6)氧化劑保管應防高熱、日曬，與酸類、還原劑隔離，防止沖擊、摩擦。鉀、鈉、鈣金屬應存放于煤油中；易燃品、自燃品應與熱隔絕，并遠離火源，存放于避光陰涼處。第十二章藥物信息服務第一節(jié)概述

一、什么是藥學信息

藥學信息是指通過印刷品、光盤或網(wǎng)絡等載體傳遞的有關藥學方面的各種知識。

藥物信息（DI）是指在使用領域中一些與合理用藥有關的各種藥愛愛醫(yī)培訓果學信息。藥物信息

二、藥物信息的概念：在使用領域中與合理用藥相關的各種藥學信息

三、藥物信息的特點（一）緊密結(jié)合臨床（二）內(nèi)容廣泛多樣（三）新傳遞快速（四）質(zhì)量良莠不齊四、獲取藥物信息的途徑專業(yè)期刊信息系統(tǒng)學術交流臨床實踐

第二節(jié)藥物信息源的分級

一級文獻：期刊是一級文獻主要的信息源特點：信息量大、品種多、周期短，報道快藥學專業(yè)期刊登載的研究論文屬于A．一級文獻B．二級文獻

C．三級文獻D．常見數(shù)據(jù)庫文獻E．藥學文摘答案：A07

二級文獻：通常包括索引和文摘（一）常見數(shù)據(jù)庫

國家科技圖書文獻中心網(wǎng)絡資源國家知識基礎設施萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)

Pubmed系統(tǒng)Medline數(shù)據(jù)庫Embase數(shù)據(jù)庫

Toxnet毒理網(wǎng)數(shù)據(jù)庫

（二）常見的國內(nèi)外文摘與藥學有關的國內(nèi)藥學文獻中國藥學文摘國際藥學文摘化學文摘生物學文摘醫(yī)學索引醫(yī)學文摘

由美國醫(yī)院藥師協(xié)會編輯出版的二級文獻是A．化學文摘B．生物學文摘C．醫(yī)學文摘D．國際藥學文摘E．醫(yī)學索引答案：D07三、三級文獻藥品標準類藥品集百科類專著類數(shù)據(jù)庫工具書

四、互聯(lián)網(wǎng)資源

反映國內(nèi)外醫(yī)學重大新聞、最新進展和科研動態(tài)的網(wǎng)站是A．美國臨床藥學會網(wǎng)B．藥學之窗網(wǎng)

C．中國醫(yī)學論壇報網(wǎng)D．國家臨床技術情報網(wǎng)E．天然產(chǎn)物藥師網(wǎng)答案：C07

第三節(jié)藥物信息的評價與管理評價的原則

實用性、新穎性、科學性

提供藥物信息的步驟評價的標準

提供藥物信息的步驟1明確問詢?nèi)说膯栴}

2獲得主要問題的背景材料3對問題進行確定并歸類

4確立查找方法，查閱文獻，尋找答案5對文獻進行評價、分析和整理6形成文字或口頭回答

7隨訪了解效果，并建立檔案三級文獻評價

作者的專業(yè)經(jīng)驗和水平編書的目的和用途

出版社發(fā)行的年代和版次引用參考文獻質(zhì)量

三級文獻的評價標準包括

A．作者的經(jīng)驗和水平B．編書的目的和用途C．引用參考文獻的質(zhì)量D．出版發(fā)行的年代E．出版發(fā)行的版次答案：ABCDE07二級文獻評價

收載雜質(zhì)的數(shù)量、專業(yè)種類、出版或更新的頻率，索引的完備程度，檢索路徑及費用。一級文獻評價

簡介：研究目的的描述是否清楚方法：試驗設計是否科學合理

結(jié)果：重點試驗結(jié)果是否經(jīng)過科學認真分析

討論：支持結(jié)論的依據(jù)，存在的問題，需進一步研究的建議，國內(nèi)外文獻的佐證網(wǎng)站信息的評價信息來源的權威性信息內(nèi)容的準確性觀點評價的客觀性二、藥物信息的管理廣泛收集、合理分類做好編目，列出索引建規(guī)立制，科學管理

第十三章醫(yī)療器械基本知識第一節(jié)醫(yī)療器械概述一、醫(yī)療器械的概念

醫(yī)療器械是指單獨或著組合使用于人體的儀器、設備、器具、材料或者其他物品，包括所需要的軟件。其用于人體體表內(nèi)的作用不是用藥理學、免疫學或者代謝的手段獲得。二、醫(yī)療器械的基本質(zhì)量特性安全性有效性

三、醫(yī)療器械產(chǎn)品的質(zhì)量保證1．醫(yī)療器械的注冊產(chǎn)品標準

2．醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)的質(zhì)量體系四、醫(yī)療器械產(chǎn)品的分類

1．第一類:通過常規(guī)管理足以保證安全性、有效性

2．第二類：為對其安全性、有效性應當加以控制的醫(yī)療器械3．第三類：用以植入人體或支持維持生命，對人體具有潛在危險，對其安全性、有效性必須嚴格控制的醫(yī)療器械五、醫(yī)療器械的監(jiān)督管理1．醫(yī)療器械的產(chǎn)品注冊

①一類產(chǎn)品實行申報備案制度

②二類三類產(chǎn)品履行產(chǎn)品注冊，程序中多為實質(zhì)性審查。

③二類產(chǎn)品的產(chǎn)品注冊由省、直轄市藥品監(jiān)督管理局審查批準發(fā)

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