醫(yī)療機構申請校驗延續(xù)須知

醫(yī)療機構申請校驗/延續(xù)須知（試行）

一、受理范圍：

由海淀區(qū)衛(wèi)生局核發(fā)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構。床位在100張以上的醫(yī)療機構每3年校驗一次，其它醫(yī)療機構每1年校驗一次。

二、需提交材料：（一）《醫(yī)療機構校驗申請書》；（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復印件；

（三）校驗期內(nèi)年度工作總結（內(nèi)容包括：年度業(yè)務開展情況；附設藥房（柜）藥品種類、藥品使用及過期情況；醫(yī)療質(zhì)量管理情況；院感管理情況；處方及病歷管理情況；醫(yī)務人員“三基、三嚴”培訓情況；各項規(guī)章制度及人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況；傳染病防控工作開展情況；特殊醫(yī)療技術項目開展情況等等）；

（四）診療科目（變更醫(yī)療美容項目的需提交開展的醫(yī)療美容項目備案）、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及業(yè)務科室和大型醫(yī)用設備等變更情況（附表1）；醫(yī)療機構任用衛(wèi)生技術人員登記表（附表2）；

（五）校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導結果及整改情況（附表3）；

（六）校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況（附表4）；

（七）有效的醫(yī)療廢物回收協(xié)議原件及復印件（原件經(jīng)審核后當場退還）；

（八）申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》延續(xù)的同時提交有效期內(nèi)的房屋租賃合同或無償使用協(xié)議／證明原件及復印件（原件經(jīng)審核后當場退還）。

（九）設放射科診療科目的，提供放射診療許可證副本復印件（原件經(jīng)審核后當場退還）；三、注意事項

1、申請人委托代理人辦理請出具《授權委托書》（附表5）及申請人、委托人身份證件復印件，并明確具體委托事項；委托內(nèi)容發(fā)生變更的，請重新授權委托；

2、所有涉及填寫名稱、地址、號碼的內(nèi)容，請與相關證件登記內(nèi)容一致；

3、未特別注明的材料均為一式一份，所有材料請按照須知所列順序排序；表格填寫要求使用藍、黑色鋼筆、簽字筆，其他材料要求打印，文字要求簡練、清楚，不得空格，網(wǎng)上下載表格不得改變其樣式和規(guī)格，提交的文字資料全部要求使用A4紙；若有涂改請在涂改處由申請單位蓋章或申請人（辦理人）簽字并加按指紋，申請書封面不得涂改；

4、新版身份證請雙面復��；所有復印件注明：“復印件內(nèi)容與原件一致”、時間、辦理人簽名，單位申請的同時加蓋單位公章，公章內(nèi)容請與核準名稱一致，形式須規(guī)范；根據(jù)要求攜帶原件現(xiàn)場審核；

5、所有涉及簽字內(nèi)容均需由當事人親筆簽字；

6、申請材料反饋文書憑材料接收憑證和辦理人身份證領取。四、辦理時限

材料齊全,符合法定形式。受理后20個工作日完成。五、其它：費用：不收費

咨詢電話：88364024

辦理部門名稱：海淀區(qū)衛(wèi)生局

辦公時間：周一至周五9：00-12：00；13：30-17：30，節(jié)假日除外。地址：北京市海淀區(qū)甘家口小區(qū)12號樓海淀區(qū)衛(wèi)生局一窗式辦事大廳郵編：100037

網(wǎng)上表格下載：北京市海淀區(qū)公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務信息網(wǎng)

“下載專區(qū)”“醫(yī)政科”

附表1201*年度變更情況表

申請校驗／延續(xù)機構名稱（章）：序號123456789變更事項名稱地址診療科目床位（牙椅）法定代表人主要負責人大型醫(yī)用設備業(yè)務科室其他事項變更時間變更前內(nèi)容

變更后內(nèi)容

備注注：變更醫(yī)療美容科目的需提交開展的醫(yī)療美容項目備案附表2醫(yī)療機構任用衛(wèi)生技術人員登記表

醫(yī)療機構名稱（章）：

序號執(zhí)業(yè)科目姓名性別年齡身份證號專業(yè)技術職稱執(zhí)業(yè)證書號執(zhí)業(yè)范圍（限醫(yī)師填寫）注冊的執(zhí)業(yè)地點審核人簽字：填表日期：年月日章：此表可復印，根據(jù)登記診療科目按醫(yī)、護、技順序填寫附表3

醫(yī)療機構接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導結果及整改情況表附表4

醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療民事賠償（補償）情況以及衛(wèi)生技術人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況表

醫(yī)療機構名稱（公章）本年度發(fā)生醫(yī)療民事賠償（補償）情況衛(wèi)生技術人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況備注：要按照本年度實際情況填寫，沒有上述情況填無，本頁不夠可續(xù)頁。

附表5

授權委托書

委托單位（人）：

（自然人須注明姓名、性別、身份證號碼）

法定代表人（或負責人）：職務：受委托人（基本情況）：

姓名：性別：身份證號碼：

工作單位：職務：聯(lián)系電話：

姓名：性別：身份證號碼：

工作單位：職務：聯(lián)系電話：

現(xiàn)委托上述受委托人在我（單位）的衛(wèi)生行政許可事項中，作為我方代理人。

代理人的代理權限為代為提出許可申請，代為提交申請材料，代為簽收法律文書，代為陳述申辯，代為承擔聽證、復議等事項；

代理人的代理權限為代為提出許可申請，代為提交申請材料，代為簽收法律文書，代為陳述申辯，代為承擔聽證、復議等事項。

委托單位（蓋章）：

法定代表人／委托人（簽名）：

受委托人（簽名）：

年月日

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醫(yī)療機構校驗申請所需材料及書面審查內(nèi)容

一、醫(yī)療機構申請校驗需提交的材料

（一）醫(yī)療機構校驗申請書

（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及其副本（三）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記注冊書》

（四）醫(yī)療機構申請校驗報告。報告應包含以下內(nèi)容：1、校驗期限內(nèi)業(yè)務開展情況和工作總結

2、衛(wèi)生技術人員、診療項目、大型醫(yī)療設備等執(zhí)業(yè)登記項目以及房屋變更情況

3、開展特殊醫(yī)療技術項目情況（五）登記機關要求提交的其它材料二、書面審查的內(nèi)容項目包括

1、校驗申請材料

2、日常監(jiān)督管理和不良執(zhí)業(yè)行為記分情況3、登記機關規(guī)定的其他校驗內(nèi)容和項目

注：1）、不良執(zhí)業(yè)行為記分《江西省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（試行）》：醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為是指醫(yī)療機構在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中違反有關法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)以及其他規(guī)范性文件的行為。

2）、登記機關：負責醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為的記分管理工作，建立“醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分檔案”

3）各級衛(wèi)生行政部門：按照分級管理和屬地管理結合的原則，采取日常監(jiān)督與專項督查相結合的形式，對不良執(zhí)業(yè)行為進行記分

醫(yī)療機構校驗申請書

申請醫(yī)療機構名稱（章）

法定代表人（章）（主要負責人）

登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(醫(yī)療機構代碼)

申請日期年月日

中華人民共和國衛(wèi)生部制

填表說明

1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》時專用。

2、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)

定的有關規(guī)定填寫》。

3、附表14-2隸屬關系；在后面的括號填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、附表14-2所有制形式；在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能一個。5、附表14-2服務對象；填寫要求同4。

6、附表14-2法定代表人；醫(yī)療機構擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構若無法人地位，

則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機構主要負責人情況。7、附表14-3在診療科目代碼前的□內(nèi)用“√”方式填報。

8、附表14-3醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報所列二級科目；未劃分二級學

科（專業(yè)組）的只填報到一級診療科目。在某科目下開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。9、附表14-3只開展專科病診療的機構，應填報�？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸

椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病�？啤薄�10、附表14-4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。

11、附表14-4-1職工總數(shù)；按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構中的幼兒圓、托兒所、藥廠等附屬機構的職工�！奥毠た倲�(shù)”應為“衛(wèi)生技術人員數(shù)”、“其他技術人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

12、附表14-4-1人員分類；醫(yī)療機構的人員按現(xiàn)任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術人員計入“行政后勤人員”。

13、附表14-4-1第一行衛(wèi)生技術人員數(shù)應為“中醫(yī)醫(yī)生、西醫(yī)醫(yī)生、中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”及“其他衛(wèi)生技術人員”之和。5-4-1第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等與附表5-4-2“管理人員”、“工程技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14、附表14-4-1具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。“其他中醫(yī)”指尚未評定技術職稱的中醫(yī)�！捌渌�初級衛(wèi)生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術人員和中醫(yī)學徒。15、附表14-4-2管理人員、醫(yī)療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中、財會人員除外。

16、附表14-4其他人員；指原在大專院校，中專學過數(shù)學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學、醫(yī)療器機修配、衛(wèi)生宣傳等技術工作的人員，不包括原學這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。

17、附表14-4康復治療人員；指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。18、附表14-5普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。

19、附表14-6凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構要填寫此項，在1994年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構可不填寫。

20、附表14-6出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院等非病人數(shù)。

21、附表14-6平均開放病床數(shù)，以及實際開放總床日數(shù)“被本年日歷數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)�！�22、附表14-6實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日每夜12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日每夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應統(tǒng)計出元者占用總床日數(shù)一天，入院及出院人數(shù)各一人。

23、附表14-6實際開放總床日數(shù)；指本年度內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。

24、附表14、6出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院者）住院日數(shù)的總和。25、附表14-6出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)

出院人數(shù)26、附表14-6床位周轉次數(shù)計算公式：

出院人數(shù)平均開放總床日數(shù)27、附表14-6床位使用率計算公式：

實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)

28、附表14-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公：

上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)上一年全年門診診療人次總數(shù)

29、附表14-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：

上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）

上一年全年出院總人數(shù)

住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。30、附表14-6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：

平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）住院者平均住院日

醫(yī)療機構簡況

醫(yī)療機構名稱開業(yè)日期年月登記號(醫(yī)療機構代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它（）隸屬關系⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑻村屬⑼其它（）

主管單位名稱

服務對象⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會+境外人員（）醫(yī)療機構地址電話法定代表人傳真姓名性別□男□女出生年月專業(yè)職務職稱最高學歷郵政編碼□□□□□□主姓名性別□男□女要出生年月專業(yè)負職務職稱責最高學歷人占地面積建筑面積綠化率（%）固定資金萬元建筑面積中業(yè)務用房面積流動資金萬元資金總計萬元服務方式□門診□急診□住院□家庭病床□出診□其他核定床位數(shù)備注

觀察床位數(shù)牙科診椅數(shù)醫(yī)療機構診療科目申報表請在□中劃“√”

代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□01.預防保健科□05.03計劃生育專業(yè)□05.04優(yōu)生學專業(yè)

□02.全科醫(yī)療科□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□05.99其他□03.內(nèi)科

□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□06.婦女保健科□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□06.01青春期保健專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□06.03更年期保健專業(yè)□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□03.06腎病學專業(yè)□06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□06.99其他□03.08免疫學專業(yè)

□03.09變態(tài)反應專業(yè)□07.兒科□03.10老年病專業(yè)□07.01新生兒專業(yè)□03.99其他□07.02小兒傳染病專業(yè)□07.03小兒消化專業(yè)□04.外科□07.04小兒呼吸專業(yè)□04.01普通外科專業(yè)□07.05小兒心臟病專業(yè)□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□07.06小兒腎病專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□07.07小兒血液病專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□07.08小兒神經(jīng)病學專業(yè)□04.05胸外科專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□04.06心臟大血管外科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□04.07燒傷科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□04.08整形外科專業(yè)□07.99其他□04.99其他

□08.小兒外科

□08.01小兒普通外科專業(yè)□05.婦產(chǎn)科□08.02小兒骨科專業(yè)□05.01婦科專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□05.02產(chǎn)科專業(yè)□08.04小兒胸心外科專業(yè)代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□14.醫(yī)療美容科□08.99其他

□15.精神科□09.兒童保健科□15.01精神病專業(yè)□09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)□15.03藥物依賴專業(yè)□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□15.04精神康復專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)□15.05社區(qū)防治專業(yè)□09.05兒童康復專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)□09.99其他□15.07司法精神專業(yè)□15.99其他□10.眼科

□16.傳染科

□11.耳鼻咽喉科□16.01腸道傳染病專業(yè)□11.01耳科專業(yè)□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□11.02鼻科專業(yè)□16.03肝炎專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□11.99其他□16.05動物源性傳染病專業(yè)□16.06蠕蟲病專業(yè)□12.口腔科□16.99其他□12.01口腔內(nèi)科專業(yè)

□12.02口腔頜面外科專業(yè)□17.結核病科□12.03正畸專業(yè)

□12.04口腔修復專業(yè)□18.地方病科□12.05口腔預防保健專業(yè)

□12.99其他□19.腫瘤科

□13.皮膚科□20.急診醫(yī)學科□13.01皮膚病專業(yè)

□13.02性傳播疾病專業(yè)□21.康復醫(yī)學科□13.99其他□22.運動醫(yī)學科代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□23.職業(yè)病科□32.09介入放射學專業(yè)□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□23.02塵肺專業(yè)□32.99其他□23.03放射病專業(yè)

□23.04物理因素損傷專業(yè)□50.中醫(yī)科□23.05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)□50.01內(nèi)科專業(yè)□23.99其他□50.02外科專業(yè)□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□24.臨終關懷科□50.04兒科專業(yè)□50.05皮膚科專業(yè)□25.特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科□50.06眼科專業(yè)□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□26.麻醉科□50.08口腔科專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□30.醫(yī)學檢驗科□50.10骨傷科專業(yè)□30.01臨床體液，血液專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□30.02臨床微生物學專業(yè)□50.12老年病科專業(yè)□30.03臨床生化檢驗專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)□30.99其他□50.15康復醫(yī)學專業(yè)□50.16急診科專業(yè)□31.病理科□50.17預防保健科專業(yè)□50.99其他□32.醫(yī)學影像科

□32.01X線診斷科專業(yè)□51.民族醫(yī)學科□32.02CT診斷專業(yè)□51.01維吾爾醫(yī)學□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□51.02藏醫(yī)學□32.04核醫(yī)學專業(yè)□51.03蒙醫(yī)學□32.05超聲診斷專業(yè)□51.04彝醫(yī)學□32.06心電診斷專業(yè)□51.05傣醫(yī)學□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□51.99其他□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)

□52.中西醫(yī)結合科

□61.重癥監(jiān)護室（綜合）□99.管理科室

□99.01感染管理科

新增診療科目（無編碼已核定人員情況職工總數(shù)醫(yī)生藥劑人員檢驗人員護理人員放射技術人員工程技術人員研究人員其他技術人員財會人員管理人員營養(yǎng)師康復治療人員鄉(xiāng)村醫(yī)生其他人員其中衛(wèi)生技術人員數(shù)副主任醫(yī)師副主任藥劑師副主任檢驗師副主任護師副主任技師工程師副研究員副高級會計師主治醫(yī)師主管藥劑師主管檢驗師主管護師主管技師助理工程師助理研究員中級助理會計師工人營養(yǎng)士助產(chǎn)士村衛(wèi)生員行政后勤人員數(shù)住院醫(yī)師藥劑師檢驗師護師技師技術員實習研究員初級會計員醫(yī)士藥劑士檢驗士護士技士護理員主任醫(yī)師主任藥劑師主任檢驗師主任護師主任技師高級工程師研究員高級高級會計師技術學歷結構：

技術學歷醫(yī)生護理人員藥劑人員檢驗人員放射技術人財會人員行政管理其他人員博士碩士本科大專中專無技術學歷年齡結構：

年齡醫(yī)生護理人員藥劑人員檢驗人員20歲以下20-29歲30-39歲40-49歲50-59歲60歲以上放射技術人財會人員行政管理其他人員儀器設備情況

名稱1、γ-刀2、核磁共振成像儀3、全身CT4、頭部CT5、鈷-60治療儀型6、加速器儀7、800mAX光機器8、1000mA以上X光機設9、γ-照相機備10、體外循環(huán)機11、腹腔鏡（手術用）12、碎石機*普通設22、激光治療儀（100萬元以上）23、中央監(jiān)護（套數(shù)、床數(shù)）21、數(shù)字成像血管造影機（心、腦、脊髓）20、深部X光治療機19、后裝治療儀18、X-刀數(shù)量名稱13、彩色多普勒成像儀14、自動生化分析儀（10萬元以上）15、血液透析機16、電子束掃描診斷儀（OFCT或EBIS）17、核素計算機斷層顯像儀（SPECT.PET）數(shù)量*大備注：普通設備欄如不夠，可自行另附頁上一年度業(yè)務工作概況

服務量門診治療人次人次出院者占用總床日數(shù)國家撥款收入經(jīng)常性撥款來源（萬元）門診收入分類（萬元）住院藥品費檢查費手術費掛號費診療費其他藥品費檢查費手術費掛號費診療費其他�？钍杖胙a助補助床位周轉次數(shù)人次出院者平均住院日業(yè)務業(yè)務人數(shù)床位使用率（%）專項床位數(shù)家庭病床出診人次（張）集資捐款貸款其它總床日數(shù)日數(shù)急診診療入院出院平均開放實際占用實際開放總床收入分類（萬元）人員開支支出藥品購置設備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資資金補貼離退休人員經(jīng)費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應用□門診管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項目管理□后勤管理□財務管理□人事管理□其他提交文件、證件及上級主管部門意見、檢驗人員意見

1、《醫(yī)療機構校驗申請書》（）申請校驗登記2、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本（）提交文件、證件3、醫(yī)療機構評審合格證明（）4、財務審計報告（驗證證明）（）醫(yī)療機構申請校驗意見法定代表人年月日上級主管部門簽署意見設置地的縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見年月日審查（調(diào)查核實）人員意見簽字：年月日年月日校驗結論登記事項

---年度校驗校驗日期：年月日校驗結果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：1、不符合《醫(yī)療機構基本標準》2、評審不合格3、未參加評審4、為內(nèi)部職工服務的醫(yī)療機構未經(jīng)批準擅自對社會開放5、發(fā)布非法醫(yī)療廣告6、使用未經(jīng)核準的名稱7、限期改正期間8、違反《條例》、《細則》和《衛(wèi)生部實施〈醫(yī)療機構管理條例〉辦法》其他條款：校驗機關（章）經(jīng)辦人（簽名）校驗處室意見：簽字：年月日主管領導意見：簽字：年月日局長核批：簽字：年月日備注：核準校驗事項

執(zhí)業(yè)許可證登記號（醫(yī)療機構代碼）：醫(yī)療機構類別：名稱：地址：郵編：法定代理人（主要負責人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務對象：服務方式：占地面積：平方米建筑面積：平方米診療科目：床位數(shù)：其它項目：牙椅數(shù)：核準藥品種類：醫(yī)療機構校驗歸檔、公告情況

校驗文號校驗日期辦理人簽字：日期：受理人簽字：日期：

登記文件證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機構校驗公告刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注

江西省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（試行）

記1分

1、未經(jīng)批準或者未按規(guī)定，使用1名非本醫(yī)療機構內(nèi)注冊的醫(yī)師或護士獨立從事診療活動；2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構使用1名執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立從事診療活動；3、使用1名衛(wèi)生技術人員從事本專業(yè)以外的診療活動；

4、使用1名未取得《大型醫(yī)用設備上崗合格證》的人員從事大型醫(yī)療設備操作；5、使用1名未取得《母嬰保健技術考核合格證書》的人員從事母嬰保健技術服務；6、在城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援過程中，1名派駐醫(yī)務人員未經(jīng)批準擅自離崗；7、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正本未按規(guī)定懸掛在醒目位置；

8、醫(yī)療機構和業(yè)務科室的名稱與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中核準的內(nèi)容不相符；9、在崗人員未按規(guī)定佩帶標有本人姓名、科室、職稱胸牌工作；

10、血液出入庫等相關記錄不健全或不規(guī)范，輸血后血樣、血袋保管不符合相關規(guī)定；11、未依照規(guī)定制定實驗室感染應急處置預案；12、未按照《醫(yī)院投訴管理辦法》，做好投訴管理工作；13、未依法依規(guī)報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件等重要信息；

14、未將醫(yī)療機構的資質(zhì)信息、醫(yī)療服務價格、收費情況等對外公開；15、發(fā)生一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件負次要以下責任；16、其他相當上列情形的行為。

記2分

1、不按規(guī)定申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》校驗；2、診療活動超出登記的診療科目范圍；

3、使用1名未經(jīng)注冊的醫(yī)師或者護士從事診療活動；

4、違反基本診療規(guī)范、護理技術操作規(guī)范、人員崗位責任制度；5、不按規(guī)定管理病歷資料、處方或者其他醫(yī)療文書；6、不按規(guī)定履行傳染病報告義務；

7、不按規(guī)定運輸高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本；

8、取得《放射診療許可證》的醫(yī)療機構，違反有關放射診療相關規(guī)定和要求；

9、篡改《醫(yī)療廣告審查證明》內(nèi)容發(fā)布醫(yī)療廣告；

10、不配合衛(wèi)生行政部門接待和處理投訴、信訪等工作；

11、醫(yī)療廢棄物未按規(guī)定進行分類收集、存放、運輸和無害化處理，對污水未處理直接排放；12、非營利性醫(yī)療機構未執(zhí)行醫(yī)療收費標準或者營利性醫(yī)療機構未執(zhí)行我省有關價格管理規(guī)定；13、不按規(guī)定組織開展醫(yī)師定期考核；

14、發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件負次要以下責任，或一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件負主要責任；15、其他相當上列情形的行為。

記4分

1、未經(jīng)批準，擅自配置、使用大型醫(yī)用設備；

2、未經(jīng)變更登記，擅自改變醫(yī)療機構名稱、類別、性質(zhì)、所有制形式、規(guī)模、地點或者服務方式；3、未經(jīng)備案，擅自組織義診、普查活動；

4、未經(jīng)許可，與其他機構合作掛牌開展診療活動；5、出租、承包科室；6、未取得《醫(yī)療機構制劑許可證》，擅自配制和使用自制藥劑；

7、醫(yī)療機構的印章、銀行賬戶、牌匾及醫(yī)療文件中使用的名稱與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中核準的醫(yī)療機

構第一名稱不一致；

8、隱匿、偽造、篡改病歷資料、處方或者其他醫(yī)療文書；9、出具虛假證明文件、虛假醫(yī)學檢查報告；10、未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度；

11、使用過期、偽造、被注銷、撤銷的《醫(yī)療廣告審查證明》文號或無《醫(yī)療廣告審查證明》，擅自發(fā)布醫(yī)療廣告或利用新聞形式、醫(yī)療資訊服務類專題節(jié)（欄）目發(fā)布或變相發(fā)布醫(yī)療廣告；12、發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件負主要責任，或一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件負完全責任；13、其他相當上列情形的行為。

記6分

1、轉讓、出借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或者借用、冒用其他醫(yī)療機構名義從事診療活動；

2、使用未經(jīng)國家有關部門批準的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑、消毒器械、一次性醫(yī)療用品或者使用假劣、過期、失效藥品或者違禁藥品等行為；

3、未經(jīng)批準，擅自開展第二、三類醫(yī)療技術；

4、違反醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范，或有瞞報、緩報和謊報行為；5、未經(jīng)批準擅自開展艾滋病篩查實驗或基因擴增實驗；

6、生物安全實驗室未按規(guī)定經(jīng)衛(wèi)生行政部門備案、審批，或未在備案、審批范圍內(nèi)開展實驗活動；

7、未取得《放射診療許可證》擅自開展放射診療服務；

8、未及時、妥善處理醫(yī)療質(zhì)量安全事件，造成重大社會不良影響；9、采取有償轉診、雇傭醫(yī)托等手段招攬病人；

10、未按規(guī)定進行藥品采購或者購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品；

11、發(fā)生特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，或重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件醫(yī)療機構負完全責任；12、其他相當上列情形的行為。

記12分

1、進行非醫(yī)學需要胎兒性別鑒定和選擇性別人工終止妊娠；

2、不按規(guī)定履行傳染病防治法定職責，造成傳染病傳播、流行或者其他嚴重后果；3、使用非法采供血；

4、違反醫(yī)療保險政策及協(xié)議規(guī)定，非法套取或騙取醫(yī)療保險基金；

5、發(fā)生重大災害、事故、疾病流行或其他意外情況等突發(fā)事件時，不服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣；6、拒絕接受衛(wèi)生行政部門或衛(wèi)生監(jiān)督機構監(jiān)督執(zhí)法或者拒不改正違法違規(guī)行為；7、違反法律法規(guī)或不執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定，造成惡劣社會影響的其他行為；8、其他相當上列情形的行為。

注意：

1、記分項目涉及違規(guī)人員的，按每人次記相應的分值。

2、醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為造成不良社會影響、整改不到位，給予加倍記分。3、違反其他有關規(guī)定的，可根據(jù)情況酌情扣分。

江西省衛(wèi)生行政許可文書

醫(yī)療機構校驗申請材料接收憑證

樂衛(wèi)醫(yī)校收字（）號

：

本機關現(xiàn)已收到你（單位）提交的申請申請的下列材料：

以上材料共件。

以上申請材料如不齊全或者不符合法定形式，本機關將在五個工作日內(nèi)予以告知。

當事人（簽字）樂安縣衛(wèi)生局

年月日年月日

注：第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請人

江西省衛(wèi)生廳制江西省衛(wèi)生行政許可文書

醫(yī)療機構校驗申請材料補正通知書

樂衛(wèi)醫(yī)校補字（）號

：

你（單位）于年月日提出的申請收悉，經(jīng)審查，你（單位）所提交的申請材料（1.不齊全；2.不符合法定形式），請補正以下材料；

特此通知

當事人（簽字）：樂安縣衛(wèi)生局

年月日年月日

注：第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請人

江西省衛(wèi)生廳制江西省衛(wèi)生行政許可文書

醫(yī)療機構校驗申請受理通知書

樂衛(wèi)醫(yī)校受字（）號

：

你（單位）于年月日提出的申請收悉。經(jīng)初步審查，符合行政許可申請的受理條件，本機關決定自年月日起受理。

根據(jù)有關規(guī)定，該校驗需要（1、書面審查；2、現(xiàn)場審查；3、專家評審；4、檢驗；5、檢測；6、鑒定；7、其它；）期限個工作日。

特此通知。

當事人（簽字）：樂安縣衛(wèi)生局

年月日年月日

注：第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請人

江西省衛(wèi)生廳制

友情提示：本文中關于《醫(yī)療機構申請校驗延續(xù)須知》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，醫(yī)療機構申請校驗延續(xù)須知：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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