職工醫(yī)療互助保障計劃(201*版)

職工醫(yī)療互助保障計劃

為緩解職工因住院治療導(dǎo)致的家庭經(jīng)濟(jì)困難，根據(jù)《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》的規(guī)定，制定《職工醫(yī)療互助保障計劃》（以下簡稱“本計劃”）實(shí)施細(xì)則。

第一條本計劃的基本內(nèi)容

本計劃面向參加基本醫(yī)療保險的在職城鎮(zhèn)職工。會員參加本計劃后，在為期一年的互助保障期內(nèi)會員享有在住院治療或者按照住院治療費(fèi)用結(jié)算方式治療的慢性疾病、重大疾病時，在基本醫(yī)療保險有關(guān)醫(yī)療費(fèi)報銷的規(guī)定下，針對職工自付醫(yī)療費(fèi)的部分，會員可以按照本計劃規(guī)定領(lǐng)取互助金，緩解會員醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

第二條參加本計劃的條件和辦法

中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）會員，身體健康，能夠正常參加所在單位工作，并按照當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)療保險實(shí)施辦法參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦企業(yè)單位的年齡在16至60周歲的在職職工。

滿足上述條件的職工都可以通過所在單位的工會向本會在當(dāng)?shù)氐霓k事處（以下簡稱“辦事處”）申請參加本計劃。

為保證會員享有公平的權(quán)益，本會只接受由基層工會統(tǒng)一組織職工參加本計劃，并且在同一單位參加本計劃的職工不得少于其全部參加基本醫(yī)療保險的職工（含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工）人數(shù)。

第三條參加本計劃的規(guī)定

職工參加本計劃的互助保障期為一年，交納互助費(fèi)后互助保障期在規(guī)定的時間統(tǒng)一生效。

會員交納的互助費(fèi)用于對會員的互助互濟(jì)。互助保障期滿后，會員不論是否享受領(lǐng)取互助金的權(quán)利，其所交納的互助費(fèi)不再退還。

互助費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)為每人60元。

首次參加本計劃的會員互助保障期30天后生效。

互助保障期滿后，符合參加條件的會員在15日內(nèi)繼續(xù)參加本計劃將不再受上述30天期限的限制。

第四條參加本計劃的待遇

在互助保障期生效后，會員因患病并按照基本醫(yī)療保險規(guī)定發(fā)生自付費(fèi)用時，可以按照本計劃規(guī)定領(lǐng)取相應(yīng)的互助金：

1、根據(jù)當(dāng)?shù)芈毠せ�本醫(yī)療保險實(shí)施方案中規(guī)定的，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付額以下，并符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷條件的部分），會員可以按照最高不超過統(tǒng)籌基金報銷額的20%的自付醫(yī)療費(fèi)的80%領(lǐng)取互助金;

2、急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院留觀7日內(nèi)的治療�；�本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付額以內(nèi)），會員可按照最高不超過統(tǒng)籌基金報銷額的20%的自付醫(yī)療費(fèi)的80%領(lǐng)取互助金；

3、經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險機(jī)構(gòu)確認(rèn)、審批，患慢性疾病、重大疾病的在基本醫(yī)療保險方案規(guī)定的門診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付額以下），會員可以按照最高不超過統(tǒng)籌基金報銷額的20%的自付醫(yī)療費(fèi)的70%領(lǐng)取互助金；一年累計統(tǒng)一申領(lǐng)一次。

第五條特殊情況的互助金計算方法

1、會員參加本計劃后未滿30天住院治療，并且出院日期已超過本計

劃規(guī)定的30天的限制時，會員可以按照滿30天限制期后實(shí)際住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例乘以會員個人自付部分的費(fèi)用，按照第四條的相應(yīng)規(guī)定領(lǐng)取互助金;

2、會員在互助保障期滿沒有繼續(xù)參加本計劃的，按照會員在互助保障期內(nèi)住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例乘以會員個人自付部分的費(fèi)用，按照第四條的相應(yīng)規(guī)定領(lǐng)取互助金；

3、會員在互助保障期內(nèi)退休，并且住院治療時，可以按照第四條的相應(yīng)規(guī)定領(lǐng)取互助金。由于在職和退休職工的基本醫(yī)療保險規(guī)定不同，互助保障期滿后職工不能再參加本計劃；

4、住院治療時間以醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)上打印的住院起止日期為準(zhǔn)。

第六條

下列原因會員不享受第四條規(guī)定的互助金

1、依據(jù)當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)療保險規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費(fèi)

用；2、會員及其所在單位拖欠基本醫(yī)療保險費(fèi)或者補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，并在互助保障期內(nèi)仍未補(bǔ)交的；

3、工傷、生育、職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用；

4、不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的個人自費(fèi)診療項目的費(fèi)用；5、會員及其所在單位有欺詐行為；

6、自會員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算日（以醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)上打印的起止日期為準(zhǔn)）的次日零時起，一年內(nèi)不向辦事處提出互助金申領(lǐng)手續(xù)的。

第七條互助金的受領(lǐng)人

參加本計劃的互助金受領(lǐng)人為會員本人。

第八條互助金的申領(lǐng)手續(xù)

在互助保障期內(nèi)的會員及其所在單位工會本計劃經(jīng)辦人員，必須在會員住院治療結(jié)束后的3天內(nèi)，通知辦事處以便進(jìn)行核對。

會員通過其所在單位工會向辦事處申請領(lǐng)取互助金時應(yīng)提交下列資料：1、會員所在單位出具的住院治療情況證明；2、會員的身份證及會員證復(fù)印件；

3、基本醫(yī)療保險費(fèi)用專用收據(jù)原件和復(fù)印件；或者當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)出具的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用證明原件、復(fù)印件和醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)復(fù)印件；

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入院證明和出院小結(jié)復(fù)印件或門診大病登記單原件和復(fù)印件；

5、由會員或者其直系親屬簽名的互助金領(lǐng)取書面申請；6、保障計劃書及會員名單復(fù)印件；

7、辦事處為證明住院治療費(fèi)用情況需要由會員提供的其它材料。

第九條其他規(guī)定事項

1、自會員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算日（以醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)上打印的起止

日期為準(zhǔn)）的次日零時起，會員必須在1年內(nèi)向辦事處申請領(lǐng)取互助金，逾期辦事處不再受理會員提出的互助金申領(lǐng)工作。

2、參加本計劃領(lǐng)取互助金的項目是參照當(dāng)?shù)卣�府公布的基本醫(yī)療保險規(guī)定的相關(guān)內(nèi)容制定實(shí)施的，并依據(jù)當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)療保險政策隨時進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。3、對本計劃執(zhí)行中有關(guān)內(nèi)容發(fā)生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進(jìn)行最終裁定。

本計劃從

201*年1月1日起執(zhí)行。

擴(kuò)展閱讀：綜合補(bǔ)充醫(yī)療、意外(工傷)互助保障計劃(201*年1月版)

上海市職工保障互助會

綜合補(bǔ)充醫(yī)療、意外(工傷)互助保障計劃(201*年1月版)投保單

（代保障單）

單位全稱聯(lián)系地址職工總數(shù)聯(lián)系人參保編碼郵編聯(lián)系電話

單位性質(zhì)機(jī)關(guān)□事業(yè)□國有□集體□三資□民營□社團(tuán)□參保種類A類□參保人數(shù)B類□C類□其中男性人女性D類□人第

二

每人繳費(fèi)額男性元女性元聯(lián)

合計繳費(fèi)額男性元女性元交

投繳費(fèi)總額(小寫)保

繳費(fèi)總額(大寫)單

位

1.如提前繳費(fèi)辦理本次續(xù)保手續(xù)，且要求起保日期相應(yīng)提前，請注明：本單位要求

起保日期為年月日(注明的起保日期不能早于繳費(fèi)日期，也不重能晚于上期起保日期)。未寫明起保日期要求的，則起保日期與上期相同。第2.本投保單“參保人數(shù)”欄中所填人數(shù)均應(yīng)為本單位職工，如有不符，本會不予給一要付保障金。聯(lián)

3.投保時請附《上海市社會保險費(fèi)繳納通知書》或能正確反映本單位從業(yè)人員人數(shù)告聯(lián)

報表的復(fù)印件。職

4.在辦理參保手續(xù)前請務(wù)必了解計劃的各項條款。知工5.如需內(nèi)轉(zhuǎn)續(xù)保必須在滿期日后的寬限期內(nèi)到本會辦理。保

6.制作職工交行卡：是□否□障

起保日期：年月日互

助會審核員：留參保單位蓋章：存職工保障互助會蓋章：經(jīng)辦人：年月日承保員：年月日帳號：上海市職工保障互助會316023-00008022150上海銀行人民廣場支行。

信息操作員：

本會地址：上海市西藏中路120號二樓（市工人文化宮內(nèi)）郵政編碼：201*01咨詢電話：63503375監(jiān)督電話：63601651網(wǎng)址：

2－15

綜合補(bǔ)充醫(yī)療、意外(工傷)互助保障計劃（201*年1月版）

總則

為了貫徹落實(shí)全國總工會有關(guān)文件精神和方便單位參續(xù)保及適應(yīng)部分單位的需求，特設(shè)計推出本保障計劃。

第一條本計劃為綜合型保障計劃，由A類、B類、C類、D類四個種類的保障計劃組成，參保單位在A類、B類和C類三項保障計劃中只能選擇一種參保，但可以同時參保D類保障計劃。

第二條A類保障計劃由“在職職工住院補(bǔ)充醫(yī)療保障”、“在職職工住院起付段補(bǔ)助金保障”、“住院天數(shù)補(bǔ)助金保障（每天60元）”、“特種重病保障（十二類重大疾病）”、“女性特種重病保障”和“意外傷害、重殘保障”等六個保障項目組成。（參保本計劃不能再另行參加“在職職工住院補(bǔ)充醫(yī)療保障計劃”和“在職職工住院補(bǔ)助金保障計劃A型”）

B類保障計劃由“在職職工住院補(bǔ)充醫(yī)療保障”、“特種重病保障（十二類重大疾�。�”、“女性特種重病保障”和“意外傷害、重殘保障”等四個保障項目組成。（參保本計劃不能再另行參加“在職職工住院補(bǔ)充醫(yī)療保障計劃”）

C類保障計劃由“在職職工住院起付段補(bǔ)助金保障”、“特種重病保障（十二類重大疾�。�”、“女性特種重病保障”和“意外傷害、重殘保障”等四個保障項目組成。（參保本計劃不能再另行參加“在職職工住院補(bǔ)助金保障計劃A型”）

D類保障計劃由“住院天數(shù)補(bǔ)助金保障（每天60元）”、“特種重病保障（十二類重大疾�。�”、“女性特種重病保障”和“意外傷害、重殘保障”等四個保障項目組成。

保障對象

第三條A類、B類、C類保障計劃的保障對象

凡已參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城�！保┑膯挝�，可作為投保人為本單位的在職職工選擇參加A類、B類和C類三項保障計劃之一；已參加上海市小城鎮(zhèn)社會保險（以下簡稱“鎮(zhèn)�！保┑膯挝�，可作為投保人為本單位的在職職工參加C類保障計劃。參保人數(shù)應(yīng)不少于本單位在職職工人數(shù)的75%，總?cè)藬?shù)8人（含8人）以下的，必須100%參保。

第四條D類保障計劃的保障對象

凡女性未滿55周歲、男性未滿60周歲的從業(yè)人員，均可在所在單位統(tǒng)一組織下團(tuán)體參加本計劃。參保人數(shù)應(yīng)不少于本單位從業(yè)人員人數(shù)的75%，總?cè)藬?shù)8人（含8人）以下的，必須100%參保。

保障費(fèi)和保障期限

第五條保障費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn)：

（一）A類保障計劃：每份保障費(fèi)男性195元，女性210元。（二）B類保障計劃：每份保障費(fèi)男性95元，女性110元。（三）C類保障計劃：每份保障費(fèi)男性95元，女性110元。（四）D類保障計劃：每份保障費(fèi)男性95元，女性110元。

第六條被保障人在保障期限內(nèi)可參保A類或B類或C類保障計劃（三項只能選擇參保其中一項）一份和D類保障計劃兩份，超出的份數(shù)視作無效。

第七條保障期限為1年，自參保單位向本會繳納保障費(fèi)并交齊符合要求的參保材料，且經(jīng)本會同意承保并簽發(fā)《綜合補(bǔ)充醫(yī)療、意外（工傷）互助保障計劃投保單》的次日零時（起保日）起到保障期滿日的24時止。期滿后另辦續(xù)保手續(xù)（起保日期與上期相同）。

參保手續(xù)

第八條參保時必須提供以下材料：

1、本月或上月的《上海市社會保險費(fèi)繳納通知書》復(fù)印件或《上海市小城鎮(zhèn)社會保險費(fèi)繳納通知書》復(fù)印件；

2、未納入本市“城�！被颉版�(zhèn)�！钡膯挝辉趨⒓覦類保障計劃時須提供能正確反映單位從業(yè)人員人數(shù)報表的復(fù)印件；3、填寫完整并加蓋公章的《綜合補(bǔ)充醫(yī)療、意外（工傷）互助保障計劃投保單》；

4、用EXCEL或FOXPRO數(shù)據(jù)格式制作的參保職工名單（序號、姓名、身份證號）的電腦光盤（可不提供打印名單）或U盤（必須提供一式兩份打印名冊）。為了減少參保單位的工作量和提高參保人員信息的準(zhǔn)確率，參保單位在滿期后續(xù)保時，可從本會網(wǎng)站上下載上期參保名單（本會網(wǎng)址：），并在該名單上作本期參保名單的增減后制成電腦光盤或U盤；

5、參保單位在保障期內(nèi)，不能再為未參保職工辦理參保手續(xù)（新進(jìn)單位的職工除外，但應(yīng)提供附有新進(jìn)職工的“個人養(yǎng)老金核定表”，并必須在新職工進(jìn)單位后兩個月內(nèi)辦理參保手續(xù)）。

第九條選擇保障期滿返還保障費(fèi)繳費(fèi)方式的單位，必須在保障期滿之日起的10天內(nèi)到本會辦理續(xù)保手續(xù)。

保障責(zé)任

第十條參保后各項保障執(zhí)行相應(yīng)的免責(zé)期，被保障人因意外傷害事故或在保障期滿之日起10天內(nèi)續(xù)保（起保日與上期相同）則取消免責(zé)期。

第十一條A類保障計劃的保障責(zé)任：

各項保障的保障金累計最高限額為111800元。其中：住院補(bǔ)充醫(yī)療最高保障金40000元；住院起付段最高保障金1000元；住院天數(shù)最高保障金10800元；特種重病保障金10000元；女性特種重病最高保障金10000元；意外傷害、重殘最高保障金40000元。

具體條款見附件一至附件七，且以該七個附件為準(zhǔn)。第十二條B類保障計劃的保障責(zé)任：

各項保障的保障金累計最高限額為100000元。其中：住院補(bǔ)充醫(yī)療最高保障金40000元；特種重病保障金10000元；女性特種重病最高保障金10000元；意外傷害、重殘最高保障金40000元。

具體條款見附件一、四、五、六、七等五個附件，且以該五個附件為準(zhǔn)。第十三條C類保障計劃的保障責(zé)任：

各項保障的保障金累計最高限額為61000元。其中：住院起付段最高保障金1000元；特種重病保障金10000元；女性特種重病最高保障金10000元；意外傷害、重殘最高保障金40000元。

具體條款見附件二、四、五、六、七等五個附件，且以該五個附件為準(zhǔn)。第十四條D類保障計劃的保障責(zé)任：

各項保障的保障金每份累計最高限額為70800元。其中：住院天數(shù)最高保障金10800元；特種重病保障金10000元；女性特種重病最高保障金10000元；意外傷害、重殘最高保障金40000元。

具體條款見附件三、四、五、六、七等五個附件，且以該五個附件為準(zhǔn)。

除外責(zé)任及保障金的申請和給付

第十五條各類保障計劃的除外責(zé)任及保障金的申請和給付見附件一至附件七各個相關(guān)附件。

聯(lián)系人和聯(lián)系信息變更

第十六條參保單位在參保后，若發(fā)生單位基本信息（單位名稱、地址、郵政編碼、聯(lián)系人和聯(lián)系電話等）變更時，應(yīng)在變更后15天內(nèi)書面通知本會客戶服務(wù)部。未以書面形式通知的，本會按原聯(lián)系人或聯(lián)系地址寄發(fā)有關(guān)通知，并視為已送達(dá)參保單位。

其他

第十七條本計劃為201*年1月版的修訂版，自201*年1月1日起按本次修訂后的條款執(zhí)行。第十八條本保障計劃實(shí)行后現(xiàn)有的《在職職工住院補(bǔ)充醫(yī)療互助保障計劃》、《在職職工住院補(bǔ)助金保障計劃》、《特種重病團(tuán)體互助醫(yī)療保障計劃》、《女職工團(tuán)體互助醫(yī)療特種保障計劃》、《職工團(tuán)體意外傷害互助保障計劃》、《從業(yè)人員意外傷殘團(tuán)體保障計劃》仍單獨(dú)保留。

本會地址：上海市西藏中路120號二樓（市工人文化宮內(nèi)）郵政編碼：201*01咨詢電話：63503375監(jiān)督電話：63601651網(wǎng)址：

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