職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督工作開(kāi)展情況督查表

職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督工作開(kāi)展情況督查表

單位名稱（縣區(qū)）：序號(hào)1檢查內(nèi)容職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督基本情況監(jiān)督檢查覆蓋率監(jiān)督文書合格率違法案件處罰率監(jiān)督檔案建檔率職業(yè)衛(wèi)生管理制度檢測(cè)與定期評(píng)價(jià)職業(yè)病防護(hù)措施職業(yè)健康監(jiān)護(hù)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案建檔率上崗前健康檢查在崗期間健康檢查離崗時(shí)健康檢查檢查方法評(píng)分內(nèi)容、得分及評(píng)分說(shuō)明分值評(píng)分說(shuō)明244覆蓋率每降低5％扣2分4每降低5％扣2分3每降低5％扣2分4每降低5％扣2分3未建立扣3分3未檢測(cè)與定期評(píng)價(jià)扣3分3防護(hù)措施不到位扣3分266建檔率每降低5％扣2分每缺1人次扣1分每缺1人次扣1分每缺1人次扣1分未調(diào)離禁忌人員每缺1人次扣1分；未督促報(bào)告扣1分每降低5％扣1分每份每缺一項(xiàng)扣1分得分備注2查閱資料查閱監(jiān)督文書抽查10份監(jiān)督文書查閱監(jiān)督文書查閱檔案資料現(xiàn)場(chǎng)抽查現(xiàn)場(chǎng)抽查現(xiàn)場(chǎng)抽查查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)抽查查閱資料每單位隨機(jī)抽取07年度新上5崗人員5人份*每單位隨機(jī)抽取在崗人員55人份*每單位隨機(jī)抽取07年度離崗5人員5人份*5職業(yè)�。ㄒ伤坡殬I(yè)病）患者管理查閱資料3用人單位職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檔案建檔率≥90％檔案合格（完整）率查閱資料查閱檔案資料抽查10份檔案15545檔案動(dòng)態(tài)管理職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目的衛(wèi)生審核、審查和驗(yàn)收情況職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)審查率職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查率職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收率職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理部署安排職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查情況年度監(jiān)督檢查計(jì)劃、總結(jié)情況層級(jí)督導(dǎo)情況組織宣傳和相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)組織實(shí)施情況建立職業(yè)病診斷和鑒定工作機(jī)制及開(kāi)展情況職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督員設(shè)置抽查10份檔案查閱資料查閱資料查閱資料查閱資料查閱資料查閱資料查閱資料查閱資料查閱資料查閱文件、崗位職責(zé)等查閱資料510433253534424100每份每年度未更新扣1分每降低5％扣1分每降低5％扣1分每降低5％扣1分未安排部署扣3分無(wú)計(jì)劃扣3分，無(wú)總結(jié)扣2分未開(kāi)展督導(dǎo)扣3分未組織宣傳和相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)扣4分未建立扣4分未開(kāi)展扣2分職業(yè)衛(wèi)生抽檢結(jié)果上報(bào)情況合計(jì)未設(shè)置專、兼職職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督員扣2分未按時(shí)上報(bào)扣2分，信息不完整扣1分，邏輯性錯(cuò)誤扣1分

*不足5人的以實(shí)際人數(shù)計(jì)，分值按相應(yīng)比例計(jì)算。

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衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作情況督查表

一、衛(wèi)生許可

（一）公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可卷宗評(píng)查表

縣許可單位名稱許可文號(hào)

一、公共場(chǎng)所申請(qǐng)?jiān)S可時(shí)需要提供的材料：

1、衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書有：□；無(wú)：□2、法定代表人身份證復(fù)印件有：□；無(wú)：□3、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖有：□；無(wú)：□4、土地使用證（房產(chǎn)證）或租賃合同證明材料有：□；無(wú)：□5、從業(yè)人員健康體檢及衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明有：□；無(wú)：□6、產(chǎn)品樣品/非產(chǎn)品樣品采樣記錄有：□；無(wú)：□7、檢測(cè)報(bào)告有：□；無(wú)：□8、現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄有：□；無(wú)：□9.監(jiān)督意見(jiàn)書有：□；無(wú)：□10.衛(wèi)生管理組織和制度有：□；無(wú)：□二、現(xiàn)場(chǎng)審查的內(nèi)容清楚：（一）無(wú)量化表,筆錄應(yīng)包括：

1、功能間有：□；無(wú)：□2、主要消毒設(shè)施有：□；無(wú)：□3、從業(yè)人員體檢有：□；無(wú)：□（二)有量化表：

1、具有量化表有：□；無(wú)：□2、量化表規(guī)范有：□；無(wú)：□檢查筆錄筆錄應(yīng)包括：

3、功能間有：□；無(wú)：□4、主要消毒設(shè)施有：□；無(wú)：□5、從業(yè)人員體檢、培訓(xùn)合格證明有：□；無(wú)：□

備注：評(píng)卷者：日期：

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（二）供水單位衛(wèi)生行政許可卷宗評(píng)查表

縣許可單位名稱許可文號(hào)

一、供水單位申請(qǐng)?jiān)S可時(shí)需要提供的材料：

1、衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書有：□；無(wú)：□2、法定代表人身份證復(fù)印件有：□；無(wú)：□3、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖有：□；無(wú)：□4、衛(wèi)生設(shè)施等有關(guān)材料有：□；無(wú)：□5、從業(yè)人員健康體檢及衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明

有：□；無(wú)：□

6、產(chǎn)品樣品/非產(chǎn)品樣品采樣記錄有：□；無(wú)：□7、檢測(cè)報(bào)告有：□；無(wú)：□8、現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄有：□；無(wú)：□9.監(jiān)督意見(jiàn)書有：□；無(wú)：□10.衛(wèi)生管理組織和制度有：□；無(wú)：□二、現(xiàn)場(chǎng)審核內(nèi)容：

集中式供水現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄應(yīng)包括：

1、制水工藝有：□；無(wú)：□2、消毒設(shè)施有：□；無(wú)：□3、水質(zhì)自檢有：□；無(wú)：□4、從業(yè)人員體檢有：□；無(wú)：□二次供水現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄應(yīng)包括：

1、制水工藝有：□；無(wú)：□2、消毒設(shè)施有：□；無(wú)：□3、從業(yè)人員體檢、培訓(xùn)合格證明有：□；無(wú)：□

備注：

評(píng)卷者：日期：

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（三）放射診療衛(wèi)生行政許可卷宗評(píng)查表

縣許可單位名稱許可文號(hào)

一、放射診療單位申請(qǐng)?jiān)S可時(shí)需要提供的材料：

1、放射工作衛(wèi)生許可申請(qǐng)有：□；無(wú)：□2、建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可有：□；無(wú)：□3、建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可有：□；無(wú)：□4、平面布局有：□；無(wú)：□5、現(xiàn)場(chǎng)放射防護(hù)檢測(cè)報(bào)有：□；無(wú)：□6、放射工作人員證復(fù)印件（衛(wèi)生行政部門蓋章）

有：□；無(wú)：□

7、放射工作單位放射防護(hù)基本情況登記（申報(bào)單位填寫）

有：□；無(wú)：□

8、放射防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組文件有：□；無(wú)：□9、放射防護(hù)管理規(guī)章制度有：□；無(wú)：□10、設(shè)備操作規(guī)范有：□；無(wú)：□11、設(shè)備技術(shù)參數(shù)有：□；無(wú)：□12、應(yīng)急預(yù)案有：□；無(wú)：□二、放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審核：（一）、基本條件有：□；無(wú)：□1、有符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的放射診療場(chǎng)所

有：□；無(wú)：□

2、有質(zhì)量控制與安全防護(hù)專（兼）職管理人員

有：□；無(wú)：□

3、制定了質(zhì)量控制與安全防護(hù)管理制度有：□；無(wú)：□4、工作人員接受防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)并取得放射工作人員證

有：□；無(wú)：□

5、為工作人員建立了個(gè)人劑量、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案

有：□；無(wú)：□

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6、工作場(chǎng)所監(jiān)測(cè)報(bào)告有：□；無(wú)：□7、現(xiàn)場(chǎng)審查表或檢查筆錄有：□；無(wú)：□（二）、人員條件

8、有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射腫瘤醫(yī)師

有：□；無(wú)：□

9、有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員有：□；無(wú)：□10、有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員有：□；無(wú)：□

11、有放射治療技師和維修人員有：□；無(wú)：□（三）、設(shè)備和防護(hù)用品

12、至少有一臺(tái)遠(yuǎn)距離放射治療裝置，并具有模擬定位設(shè)備和相應(yīng)的治療計(jì)劃系統(tǒng)等設(shè)備有：□；無(wú)：□

13、放射治療場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、劑量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、影像監(jiān)控、對(duì)講裝置和固定式劑量監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置；配備放療劑量?jī)x、劑量掃描裝置和個(gè)人劑量報(bào)警儀有：□；無(wú)：□

（四）、警示標(biāo)志

14、含源放療設(shè)備表面設(shè)有電離輻射標(biāo)志有：□；無(wú)：□15、放射診療工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈有：□；無(wú)：□（五）、安全防護(hù)與質(zhì)量保證

16、有放射治療設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告有：□；無(wú)：□17、放射防護(hù)和質(zhì)量控制的檢測(cè)儀表有校準(zhǔn)證書有：□；無(wú)：□18、有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告有：□；無(wú)：□19、工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)

有：□；無(wú)：□

20、有放射治療質(zhì)量保證方案有：□；無(wú)：□

備注：

評(píng)卷者：日期：

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（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)卷宗評(píng)查表

縣許可單位名稱許可文號(hào)

一、申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記的材料：

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書》有：□；無(wú)：□2、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》或者《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》有：□；無(wú)：□3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明有：□；無(wú)：□4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖有：□；無(wú)：□5、驗(yàn)資證明、資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告有：□；無(wú)：□6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度有：□；無(wú)：□7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件有：□；無(wú)：□

8、省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定提供的材料有：□；無(wú)：□（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置，衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)及各類人員結(jié)構(gòu)有：□；無(wú)：□

（2）100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)提交萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備清單有：□；無(wú)：□

（3）申請(qǐng)門診部、衛(wèi)生所（室、站）、醫(yī)務(wù)室、診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記的，還應(yīng)提交附設(shè)藥房（柜）的藥品種類清單、醫(yī)療器械和設(shè)備清單、衛(wèi)生技術(shù)人員名錄及其有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。有：□；無(wú)：□

9、申請(qǐng)個(gè)體診所還需提交的材料

（1）在建制鎮(zhèn)以上城鎮(zhèn)開(kāi)辦個(gè)體診所的申請(qǐng)人需提交《醫(yī)師資格證

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書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》和二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事五年以上同一專業(yè)臨床工作的證明材料有：□；無(wú)：□

（2）在一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村開(kāi)辦個(gè)體診所的申請(qǐng)人需提交《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》

和一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事三年以上同一專業(yè)臨床工作的證明材料

有：□；無(wú)：□

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)現(xiàn)場(chǎng)審查

1、審核《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》核準(zhǔn)的事項(xiàng)有：□；無(wú)：□2、審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（床位、科室設(shè)置、人員、房屋、設(shè)備、規(guī)章制度、注冊(cè)資金）有：□；無(wú)：□

3、對(duì)有關(guān)執(zhí)業(yè)人員進(jìn)行消毒、隔離和無(wú)菌操作等基本知識(shí)和技能的現(xiàn)場(chǎng)抽查考核有：□；無(wú)：□

備注：

評(píng)卷者：日期：

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二、衛(wèi)生行政處罰案卷評(píng)查表

縣處罰單位名稱處罰文號(hào)文書規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

一、受理、立案階段（一）受理記錄1、有案件來(lái)源

2、有案發(fā)單位基本情況3、受理時(shí)間及時(shí)

4、案情摘要主要內(nèi)容明確5、承辦人擬處理具體意見(jiàn)6、負(fù)責(zé)人意見(jiàn)、簽名和日期（二）立案報(bào)告

1、有案件來(lái)源，即注明案件是來(lái)自現(xiàn)場(chǎng)檢查、舉報(bào)、交辦還是移送等內(nèi)容

2、有案情記載

3、有承辦人意見(jiàn)，應(yīng)注明當(dāng)事人可能違反的法律、法規(guī)、規(guī)章的名稱

4、有行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人的審批意見(jiàn)、簽名和日期5、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)立案二、調(diào)查取證階段（一）、檢查（勘驗(yàn)）筆錄

1、有現(xiàn)場(chǎng)檢查的起止時(shí)間、場(chǎng)所記載2、現(xiàn)場(chǎng)檢查的內(nèi)容清楚3、有被檢查人的基本情況

4、現(xiàn)場(chǎng)檢查情況記錄準(zhǔn)確、客觀、全面

5、有被檢查人對(duì)筆錄的意見(jiàn)及簽名（被檢查人不在現(xiàn)場(chǎng)或拒絕簽名的，應(yīng)有見(jiàn)證人或兩名以上執(zhí)法人員簽名并說(shuō)明原因）

（二）、詢問(wèn)筆錄

1、有詢問(wèn)的起止時(shí)間、地點(diǎn)

2、一份詢問(wèn)筆錄針對(duì)一個(gè)被詢問(wèn)人3、被詢問(wèn)人基本情況完整4、詢問(wèn)筆錄記錄的內(nèi)容完整

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5、有兩名執(zhí)法人員的簽名

6、筆錄有被詢問(wèn)人逐頁(yè)簽名（被詢問(wèn)人拒絕簽名的，應(yīng)有兩名以上執(zhí)法人員簽名并說(shuō)明原因）

7、筆錄中有涂改之處時(shí)，應(yīng)有被詢問(wèn)人壓指印、蓋章或簽名（三）、調(diào)查取證與保存證據(jù)文書1、完整記錄被調(diào)查取證人的情況2、調(diào)查取證事由正當(dāng)

3、調(diào)查取證的地點(diǎn)準(zhǔn)確具體

4、調(diào)查取證物品的性狀描述完整準(zhǔn)確（物品名稱、規(guī)格、數(shù)量等）5、應(yīng)當(dāng)有兩名以上執(zhí)法人員的簽名

6、有被調(diào)查取證人簽名或蓋章（被取證人不在現(xiàn)場(chǎng)或拒絕簽名的，應(yīng)有見(jiàn)證人或兩名以上執(zhí)法人員簽名并說(shuō)明原因）

7、有行政機(jī)關(guān)的印章和日期

8、采取先行登記保存措施須經(jīng)行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)

9、先行登記保存的物品或行政控制的物品應(yīng)在法定期限內(nèi)做出處理決定

（四）、鑒定文書

1、有申請(qǐng)鑒定的單位或個(gè)人2、有申請(qǐng)鑒定的時(shí)間及內(nèi)容3、有明確的結(jié)論性意見(jiàn)

4、有鑒定部門印章、日期及鑒定人員姓名（五）調(diào)查終結(jié)1、案由規(guī)范

2、案情及違法事實(shí)明確3、相關(guān)證據(jù)記錄完整

4、承辦人和負(fù)責(zé)人意見(jiàn)、簽名和日期三、審查處理階段（一）合議記錄

1、合議記錄首頁(yè)逐項(xiàng)填寫完整2、合議人員發(fā)言記錄

3、符合規(guī)定的合議人員逐頁(yè)簽名

（二）案件處理的審批文書（告知前）1、案由和當(dāng)事人的基本情況記載準(zhǔn)確

2、違法事實(shí)記錄完整，證據(jù)確鑿、充分，處罰依據(jù)明確

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3、承辦人的意見(jiàn)明確、具體，有簽名和準(zhǔn)確日期4、有法制機(jī)構(gòu)的審查意見(jiàn)

5、行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)明確、具體，有簽名、日期（三）、告知文書1、當(dāng)事人名稱準(zhǔn)確

2、載明違法事實(shí)和法律依據(jù)適用準(zhǔn)確3、明確告知擬給予行政處罰的內(nèi)容

4、明確告知當(dāng)事人行使陳述權(quán)、申辯權(quán)的期限

5、當(dāng)事人口頭陳述申辯的制作記錄或有陳述申辯材料的，提出處理意見(jiàn)

6、適用聽(tīng)證程序告知聽(tīng)證權(quán)的期限

7、申請(qǐng)聽(tīng)證的，按聽(tīng)證程序和要求舉行聽(tīng)證（聽(tīng)證通知、聽(tīng)證記錄、聽(tīng)證報(bào)告）

8、處罰機(jī)關(guān)的印章、日期完整。四、行政處罰決定階段

（一）決定審批文書（決定前）1、被處罰主體基本情況明確2、案情及違法事實(shí)明確3、適用法律正確

4、負(fù)責(zé)人意見(jiàn)、簽名和日期（二）行政處罰決定書

1、有當(dāng)事人基本情況（公民：姓名、性別、年齡、住址；法人：?jiǎn)挝幻�稱、地址、法定代表人）

2、有違反法律、法規(guī)、規(guī)章的事實(shí)和依據(jù)3、有行政處罰的依據(jù)和種類

4、有行政處罰的履行方式和期限，并告知若逾期繳納罰款加處罰款的規(guī)定

5、有告知當(dāng)事人如不服行政處罰決定的，可以申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的途徑和期限

6、有作出行政處罰決定的處罰機(jī)關(guān)名稱及印章、日期（三）送達(dá)回證

1、載明送達(dá)文書名稱

2、載明受送達(dá)人名稱（姓名）3、載明送達(dá)時(shí)間、地點(diǎn)

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4、送達(dá)方式準(zhǔn)確

5、有送達(dá)人、收件人員的簽名、行政機(jī)關(guān)印章五、執(zhí)行階段

（一）罰沒(méi)款（物）票據(jù)

1、處罰機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)和罰款收繳機(jī)關(guān)分離，法律規(guī)定可以由行政機(jī)關(guān)當(dāng)場(chǎng)收繳的除外

2、應(yīng)使用合法罰沒(méi)票據(jù)3、票據(jù)填寫規(guī)范、準(zhǔn)確4、繳納罰款期限正確（二）、行政處罰強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)文書

1、案件名稱準(zhǔn)確、被申請(qǐng)人基本情況清楚2、申請(qǐng)執(zhí)行項(xiàng)目準(zhǔn)確3、案情敘述完整準(zhǔn)確4、強(qiáng)制執(zhí)行理由正確5、案件主要材料齊備（三）、結(jié)案報(bào)告1、案由清楚2、載明結(jié)案理由

3、載明行政處罰決定執(zhí)行情況，未執(zhí)行部分應(yīng)有說(shuō)明4、罰沒(méi)財(cái)物應(yīng)有處理結(jié)果

5、有案件調(diào)查人員結(jié)案意見(jiàn)及簽名、日期

6、有行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人同意結(jié)案的意見(jiàn)和簽名、日期六、案卷歸檔

1、一案一卷（特殊情況分正副卷的除外）2、使用統(tǒng)一規(guī)范的卷宗封面、一卷一號(hào)

3、卷內(nèi)文字應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、簽字筆或毛筆書寫4、卷內(nèi)目錄和備考表填寫規(guī)范

5、卷內(nèi)材料排列有序（應(yīng)按時(shí)間順序排列，或行政處罰決定書在前，其余文書按時(shí)間順序排列），裝訂整齊

6、卷內(nèi)材料有規(guī)范的頁(yè)號(hào)

7、不能隨文書裝訂立卷的證據(jù)，應(yīng)放入證據(jù)袋中，隨卷歸檔；8、卷內(nèi)無(wú)金屬物

9、破損的文書應(yīng)修補(bǔ)或復(fù)制10、案卷歸檔及時(shí)（一周內(nèi)）

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三、各項(xiàng)衛(wèi)生監(jiān)督重點(diǎn)工作督查表

（一）放射診療衛(wèi)生督查表

單位名稱負(fù)責(zé)人電話責(zé)任科室責(zé)任人電話一、管理單位基本情況

1、管理放射診療機(jī)構(gòu)總數(shù)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)取得放射診療許可數(shù)，許可率%，201*年校驗(yàn)數(shù)%，校驗(yàn)率%；2、放射工作人員總數(shù)，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射工作人員數(shù)，取得放射工作人員證數(shù)，率%，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射工作人員證數(shù)，率%，3、放射診療設(shè)備數(shù)，其中CT臺(tái)數(shù)。二、201*年工作開(kāi)展情況（1-6月）1、放射診療日常監(jiān)督工作

制定日常監(jiān)督工作計(jì)劃：是否，建立監(jiān)督戶檔：是否，建檔數(shù)率%開(kāi)展日常監(jiān)督檢查：是否，監(jiān)督檢查數(shù)，監(jiān)督檢查覆蓋率%；開(kāi)展防護(hù)檢測(cè)臺(tái)數(shù)數(shù)，覆蓋率%；開(kāi)展性能檢測(cè)臺(tái)數(shù)數(shù)，率%。新改擴(kuò)建項(xiàng)目數(shù)，設(shè)計(jì)審查數(shù)，竣工數(shù)，竣工驗(yàn)收數(shù)；開(kāi)展放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)數(shù)，監(jiān)測(cè)率%，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)數(shù)，監(jiān)測(cè)率%；2、放射診療重點(diǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃

制定重點(diǎn)監(jiān)督檢查工作計(jì)劃：是否，開(kāi)展監(jiān)督檢查工作：是否，監(jiān)督檢查數(shù)完成率%，檢查資料齊全（表格、文書）：是否3、放射診療防護(hù)情況調(diào)查：完成數(shù)完成率%，符合要求數(shù)比%4、檢查結(jié)果處理：提出整改意見(jiàn)單位數(shù)行政處罰數(shù)罰款金額，

主要不足對(duì)上級(jí)建議督查人陪同人日期

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（二）傳染病防治督查表

單位名稱負(fù)責(zé)人電話責(zé)任科室責(zé)任人電話一、管理單位基本情況

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)，其中二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)，獨(dú)立門診，村衛(wèi)生室數(shù)，個(gè)體診所數(shù)，其他；2、建立監(jiān)督檔案數(shù)，其中分戶檔數(shù)。二、201*年工作開(kāi)展情況（1-6月）1、傳染病防治日常監(jiān)督工作

制定年度日常監(jiān)督計(jì)劃：是否，開(kāi)展監(jiān)督檢查數(shù)；率%；檢查內(nèi)容包括：疫情報(bào)告、消毒隔離、醫(yī)療廢物、控制措施、菌毒種保藏；2、傳染病重點(diǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃

下達(dá)重點(diǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃：是否，開(kāi)展監(jiān)督檢查：是否

工作進(jìn)度：醫(yī)療廢物處置的監(jiān)督檢查應(yīng)查數(shù)，檢查數(shù)，消毒隔離制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查應(yīng)查數(shù)，檢查數(shù)，傳染病疫情控制措施的監(jiān)督檢查應(yīng)查數(shù)，檢查數(shù)；3、醫(yī)療廢物專項(xiàng)檢查

制定醫(yī)療廢物專項(xiàng)檢查工作方案：是否，開(kāi)展專項(xiàng)檢查：是否，

檢查工作資料（表格、文書）齊全：是否，上報(bào)資料完整（總結(jié)、表格）：是否，檢查覆蓋情況：應(yīng)檢查數(shù)，檢查數(shù)，率%；4、檢查結(jié)果處理

提出整改意見(jiàn)單位數(shù)行政處罰數(shù)罰款金額，

主要不足對(duì)上級(jí)建議督查人陪同人日期

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（三）打擊無(wú)證行醫(yī)和非法采供血督查表

1、開(kāi)展打擊無(wú)證行醫(yī)和非法采供血工作進(jìn)度□動(dòng)員階段□實(shí)

施階段

2、與相關(guān)部門是否召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議□是（次）□否3、與相關(guān)部門是否開(kāi)展聯(lián)合辦案□是（次）□否4、是否有移送的刑事案件□有（次）□無(wú)5、是否有群眾舉報(bào)投訴□有（次）□無(wú)6、群眾舉報(bào)投訴經(jīng)調(diào)查核實(shí)的共件，處理件

7、轄區(qū)內(nèi)有無(wú)采血點(diǎn)□有□無(wú)8、轄區(qū)內(nèi)有無(wú)單采血漿站□有（如有檢查頻次為/年）□無(wú)9、轄區(qū)內(nèi)管轄的單采血漿站是否有非法采供血行□有□無(wú)10、是否開(kāi)展醫(yī)療廣告監(jiān)測(cè)□是□否11、是否存在非法開(kāi)展醫(yī)療廣告的行為□是□否12、如有法開(kāi)展醫(yī)療廣告的行為是如何處理的？

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（四）抗（抑）菌制劑督查表

1、上半年是否開(kāi)展抗（抑）菌制劑監(jiān)督檢查工作

2、檢查經(jīng)營(yíng)單位共家，未進(jìn)行索證的家，檢查產(chǎn)品

種，存在問(wèn)題種，其中標(biāo)簽不符合規(guī)定的種，無(wú)生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證或衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)的種，無(wú)檢驗(yàn)依據(jù)的種。

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（五）職業(yè)衛(wèi)生督查內(nèi)容

序項(xiàng)目號(hào)1、查宣傳資料、聲按省、市要求像資料、展牌、培職業(yè)病防治法宣及時(shí)完成并按1傳周活動(dòng)要求上報(bào)有關(guān)2、宣傳周總結(jié)及統(tǒng)總結(jié)和資料計(jì)報(bào)表。按通知要求完1、查閱檢查資料；職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)機(jī)成轄區(qū)內(nèi)職業(yè)2、抽查1家職業(yè)衛(wèi)構(gòu)專項(xiàng)監(jiān)督檢查2（衛(wèi)監(jiān)2號(hào)行的監(jiān)督檢查工動(dòng)）工作作1、查看實(shí)施方案；2、查閱職業(yè)健康狀按要求開(kāi)展職況調(diào)查表，上網(wǎng)查職業(yè)病危害基本3情況調(diào)查情況調(diào)查工作情況；3、完成3%企業(yè)的抽查任務(wù)。

檢查內(nèi)容檢查方法檢查結(jié)果訓(xùn)資料等；衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)病危害基本看資料錄入，上報(bào)..-

（六）公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督重點(diǎn)工作督查表

被督查單位名稱：

一、是否開(kāi)展《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的宣傳工作，

是□否□

是否有宣傳資料。是□否□二、是否開(kāi)展衛(wèi)生監(jiān)督員培訓(xùn)，是□否□是否有培訓(xùn)資料。是□否□三、是否開(kāi)展了公共場(chǎng)所管理相對(duì)人培訓(xùn)，是□否□是否有培訓(xùn)資料。是□否□四、轄區(qū)內(nèi)現(xiàn)有游泳場(chǎng)所家，住宿場(chǎng)所家，美容美發(fā)場(chǎng)

所家，沐浴場(chǎng)所家；

已進(jìn)行量化分級(jí)的游泳場(chǎng)所家，住宿場(chǎng)所家，美容美

發(fā)場(chǎng)所家，沐浴場(chǎng)所家。

已建立監(jiān)管檔案的游泳場(chǎng)所家，住宿場(chǎng)所家，美容美

發(fā)場(chǎng)所家，沐浴場(chǎng)所家。

五、轄區(qū)內(nèi)游泳場(chǎng)所抽檢工作是否按時(shí)完成，是□否□是否有游泳池水質(zhì)監(jiān)測(cè)資料和文字總結(jié)材料，是□否□是否將抽檢結(jié)果匯總表、工作總結(jié)電子版和紙質(zhì)版按時(shí)上報(bào)。

是□否□

檢查人：檢查日期：

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（七）生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督重點(diǎn)工作督查表

被督查單位名稱：一、201*年生活飲用水監(jiān)督抽檢計(jì)劃落實(shí)情況

1、是否開(kāi)展縣政水廠衛(wèi)生管理情況監(jiān)督檢查；是□否□2、是否開(kāi)展自建水廠衛(wèi)生管理情況監(jiān)督檢查；是□否□3、是否開(kāi)展學(xué)校自備供水衛(wèi)生管理情況監(jiān)督檢查；是□否□4、是否與疾控中心商討水質(zhì)抽檢工作。是□否□二、創(chuàng)建農(nóng)村集中式供水衛(wèi)生管理示范單位工作落實(shí)情況1、是否對(duì)該項(xiàng)工作開(kāi)展宣傳；是□否□是否有宣傳材料。是□否□2、是否舉辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)水廠負(fù)責(zé)人培訓(xùn)班進(jìn)行培訓(xùn)；是□否□是否有培訓(xùn)資料。是□否□三、經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督

1、是否對(duì)轄區(qū)內(nèi)各類供水單位進(jìn)行監(jiān)督檢查，是否建立戶檔？縣政水廠家，許可家，建檔家，監(jiān)督家；自建水廠家，許可家，建檔家，監(jiān)督家；鄉(xiāng)鎮(zhèn)水廠家，許可家，建檔家，監(jiān)督家；二次供水家，許可家，建檔家，監(jiān)督家；2、各類供水單位監(jiān)管檔案資料是否齊全；是□否□3、對(duì)違法供水單位是否按要求及時(shí)進(jìn)行查處；是□否□4、本年度轄區(qū)內(nèi)是否發(fā)生水性污染事件。是□否□四、水質(zhì)監(jiān)測(cè)網(wǎng)建立情況

1、是否依托CDC建立水質(zhì)監(jiān)測(cè)網(wǎng)；是□否□2、是否已開(kāi)展水質(zhì)監(jiān)測(cè)；是□否□

是□否□

檢查人：檢查日期：

..

3、CDC開(kāi)展水質(zhì)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)不合格結(jié)果是否及時(shí)通報(bào)本機(jī)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。-

（八）學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督重點(diǎn)工作督查表

被督查單位名稱：

一、轄區(qū)內(nèi)學(xué)校情況

學(xué)�？倲�(shù)：所；其中中專、技工學(xué)校：所；

中學(xué)：所；農(nóng)村中學(xué)：所小學(xué)：所；農(nóng)村小學(xué)：所

二、學(xué)校衛(wèi)生安全專項(xiàng)監(jiān)督檢查完成情況

1、是否聯(lián)合下發(fā)學(xué)校衛(wèi)生安全專項(xiàng)監(jiān)督檢查文件；是□否□2、是否聯(lián)合開(kāi)展學(xué)校衛(wèi)生安全專項(xiàng)監(jiān)督檢查工作；是□否□3、是否有檢查的資料和文字工作總結(jié)；是□否□4、是否將檢查工作總結(jié)和檢查表電子版和紙質(zhì)版按時(shí)上報(bào)。是□否□三、學(xué)校衛(wèi)生重點(diǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃完成情況

1、是否成立專門的領(lǐng)導(dǎo)組；是□否□2、是否制定監(jiān)督檢查具體方案；是□否□3、是否開(kāi)展了衛(wèi)生監(jiān)督員培訓(xùn)；是□否□4、是否已開(kāi)展檢查工作。是□否□四、截止目前，已開(kāi)展衛(wèi)生監(jiān)督的學(xué)校所

其中中專、技工學(xué)校所；中學(xué)所；小學(xué)所。檢查人：檢查日期：

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四、衛(wèi)生監(jiān)督稽查內(nèi)容

（一）衛(wèi)生監(jiān)督稽查工作制度、稽查工作方案（計(jì)劃）是否完善；（二）衛(wèi)生監(jiān)督稽查工作開(kāi)展情況(檢查制度建立情況，抽查各類稽查文書、記錄和檔案)。

（三）檢查衛(wèi)生監(jiān)督員執(zhí)法行為、文書制作、著裝、證件證章使用等是否規(guī)范；

（四）衛(wèi)生許可申請(qǐng)、受理、審查、決定的實(shí)體內(nèi)容和程序、條件、項(xiàng)目和時(shí)限等是否符合法律、法規(guī)規(guī)定；

（五）投訴舉報(bào)案件登記、查處是否及時(shí)；

（六）抽取部分被監(jiān)管單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，每單位抽查3-5人，每縣不少于10人（內(nèi)容見(jiàn)問(wèn)卷調(diào)查表）。

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六安市衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法行為稽查問(wèn)卷調(diào)查表同志，您好！

為進(jìn)一步規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法行為，提高衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法水平和服務(wù)質(zhì)量，熱誠(chéng)歡迎您參加六安市衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法問(wèn)卷調(diào)查工作，希望通過(guò)您的回答反映出群眾對(duì)我市衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作的意見(jiàn)和建議，請(qǐng)你在選擇的項(xiàng)目中打“√”。感謝你對(duì)衛(wèi)生監(jiān)督工作的關(guān)心和支持！

六安市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所，郵編：237005，地址：六安市皖西西路21號(hào)，聯(lián)系電話：0564-3379583

編號(hào)12345678910111213

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調(diào)查內(nèi)容衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)有無(wú)公開(kāi)辦事制度、辦事程序、監(jiān)督工作制度？衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)辦事效率如何？衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員在衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法時(shí)是否著裝規(guī)范并主動(dòng)出示證件？衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員在行使公務(wù)活動(dòng)中服務(wù)態(tài)度如何？衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員有無(wú)酒后執(zhí)法、野蠻執(zhí)法，刁難和報(bào)復(fù)管理相對(duì)人？衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員有無(wú)向管理相對(duì)人搭售物品？執(zhí)法人員有無(wú)在管理相對(duì)單位擔(dān)任顧問(wèn)或兼職，與管理相對(duì)人建立經(jīng)濟(jì)關(guān)系？衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員有無(wú)吃、拿、卡、要、報(bào)等行為？執(zhí)法人員有無(wú)索要、收取管理相對(duì)人的錢財(cái)物或利用職權(quán)獲取各種利益與方便？衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員有無(wú)參加影響執(zhí)行公務(wù)的宴請(qǐng)活動(dòng)？衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)對(duì)群眾舉報(bào)投訴的衛(wèi)生案件是否及時(shí)調(diào)查處理？衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員有無(wú)辦事久拖不決或者互相推委的現(xiàn)象？選擇項(xiàng)目有（）無(wú)（）備注高（）一般（）低（）是（）否（）好（）一般（）差（）有（）無(wú)（）有（）無(wú)（）有（）無(wú)（）有（）無(wú)（）有（）無(wú)（）有（）無(wú)（）是（）否（）不知道（）有（）無(wú)（）你對(duì)衛(wèi)生監(jiān)督工作有那些意見(jiàn)和建議：年月日

友情提示：本文中關(guān)于《職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督工作開(kāi)展情況督查表》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督工作開(kāi)展情況督查表：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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