門診工作制度匯總目錄

門診工作制度匯總目錄

門診管理制度----------1門診辦公室工作制度----------2門診辦公室會(huì)議制度----------2診斷證明書管理制度----------2首問負(fù)責(zé)制----------3急危重癥搶救綠色通道的制度----------4門診患者搶救綠色通道----------4門診綜合服務(wù)臺(tái)工作制度----------4門診分診工作制度----------5便民門診工作制度----------5門診便民措施----------6縮短患者等候時(shí)間的措施----------6延長門診服務(wù)時(shí)間的措施----------7門診日志管理制度----------7門診首診科室負(fù)責(zé)制度----------8專家�？崎T診工作制度----------8門診會(huì)診制度----------9預(yù)約診療管理制度----------9門診“三基三嚴(yán)”考核培訓(xùn)與管理制度----------10門診醫(yī)療資源調(diào)配方案----------10門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制----------11查對(duì)制度----------12門急診人員緊急替代制度與程序----------17危急值報(bào)告制度----------17醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度----------22患者身份識(shí)別制度----------24應(yīng)用保護(hù)性約束告知制度----------26醫(yī)患溝通制度----------26關(guān)于尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的管理制度病歷書寫基本規(guī)范----------28門診護(hù)理工作制度----------30門診健康教育制度----------30門診手術(shù)室工作制度----------30

----------門診換藥室工作制度----------31門診治療室工作制度----------31門診醫(yī)技人員崗前培訓(xùn)制度----------31門診掛號(hào)工作人員職責(zé)----------32門診綜合服務(wù)臺(tái)工作職責(zé)----------32門診各科護(hù)士工作職責(zé)----------33門診工作人員禮儀規(guī)范----------33門診工作人員服務(wù)規(guī)范----------35門診服務(wù)流程----------40門診辦公室會(huì)議流程----------42專家門診出診審核上報(bào)流程----------43門急診人員緊急替代流程----------44急診綠色通道流程----------45門診患者突發(fā)意外救治流程----------46門診病人就診流程圖----------47門診醫(yī)師工作流程----------47門診綜合服務(wù)工作流程圖----------48預(yù)約診療流程圖----------49門診新人培訓(xùn)流程----------50門診護(hù)士工作流程圖----------51門診便民服務(wù)措施----------52門診各類應(yīng)急預(yù)案----------54

門診病人突發(fā)猝死應(yīng)急預(yù)案----------54門診處理醫(yī)療投訴及糾紛的應(yīng)急預(yù)案----------55消防緊急疏散門診患者應(yīng)急預(yù)案----------56門診病人失盜的應(yīng)急預(yù)案----------56門診停電的應(yīng)急預(yù)案----------56門診泛水的應(yīng)急預(yù)案----------57門診就診病人意外情況處理預(yù)案----------57預(yù)約門診變更暫停取消及特殊情況的應(yīng)急預(yù)案----------58醫(yī)技科室危重病人的搶救預(yù)案----------59放射事件應(yīng)急預(yù)案----------59門診突發(fā)事件處置預(yù)案----------61門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制----------

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沈陽京城強(qiáng)直性脊柱炎研究院門診部

規(guī)章制度

目錄

1.門診導(dǎo)醫(yī)工作制度2.門診部病人投訴處理制度3.門診疑難病例會(huì)診制度4.知名專家門診制度5.首問負(fù)責(zé)制度6.首診負(fù)責(zé)制度7.查對(duì)制度

8.傳染病疫情報(bào)告管理制度9.處置室工作制度10.治療室工作制度

11.病歷書寫基本規(guī)范及管理制度

門診導(dǎo)醫(yī)工作制度

1．在門診部主任和科護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，服從導(dǎo)醫(yī)組組長的安排。

2．樹立“替病友著想，為病友分憂”的服務(wù)理念，嚴(yán)格遵守護(hù)士行為規(guī)范，提高服務(wù)意識(shí)。儀表端莊，衣著整潔，佩帶彩帶，樹立良好的導(dǎo)醫(yī)形象。

3．遵守勞動(dòng)紀(jì)律，嚴(yán)格請假制度，堅(jiān)守崗位，不串崗、不脫崗、不逗留、不閑談、不做與工作無關(guān)的事。

4．巡視門診大廳，指導(dǎo)病友建卡、掛號(hào)、打印導(dǎo)診單、繳費(fèi)、打印化驗(yàn)結(jié)果、取藥等，有效分流疏散病友；主動(dòng)詢問病友病情，準(zhǔn)確分診并指導(dǎo)病友就診；主動(dòng)介紹醫(yī)院概況、科室組成、醫(yī)院設(shè)備、門診各科情況、技術(shù)水平及�？铺厣�等；耐心解答患者及其家屬提出的各種疑問，為病友提供就醫(yī)方向、路線，選擇最佳檢查程序，使患者順利地得到檢查、診療。5．為病友提供便民服務(wù)，如水杯、輪椅、雨傘、測量體溫、血壓等，主動(dòng)陪同年老、體弱及身殘的病友掛號(hào)、診治、收費(fèi)、取藥等，必要時(shí)全程陪同，為病友排憂解難。對(duì)用擔(dān)架抬來的急危病人，應(yīng)立即協(xié)助送急診科處理。

6．協(xié)助做好發(fā)放化驗(yàn)單的工作，認(rèn)真仔細(xì)核對(duì)姓名、發(fā)票及病歷，做到準(zhǔn)確無誤。

7．加強(qiáng)健康教育，為病友提供健康宣傳資料，如發(fā)放院報(bào)、健康知識(shí)講座通知及健康宣教折頁等。

8．征詢、收集病友對(duì)醫(yī)院意見，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)向門診部匯報(bào)。

門診部病人投訴處理制度

為使門診投訴處理工作制度化、規(guī)范化，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制，充分尊重病人知情權(quán)和選擇權(quán),建立完善的門診病人投訴處理制度，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，現(xiàn)結(jié)合門診的工作實(shí)際，制定投訴制度。

（一）門診部負(fù)責(zé)受理門診患者或家屬投訴處理事項(xiàng)，其主要工作是：

1．負(fù)責(zé)門診患者投訴，減少患者或家屬投訴的環(huán)節(jié)和渠道，加快投訴的處理速度，設(shè)立門診病人投訴本，在門診大廳公布投訴電話，并設(shè)置意見箱。

2．對(duì)來訪者要熱情接待、耐心聽取來訪者反映的問題、意見、建議和要求，認(rèn)真做好記錄，細(xì)心解釋，并按規(guī)定的投訴處理程序辦理,及時(shí)向門診部主任反饋情況。3．及時(shí)受理、處理投訴事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。

（二）門診部要認(rèn)真做好投訴意見的信息收集、分析、整理和綜合工作。凡有信訪投訴，來信要及時(shí)拆閱，并按信訪內(nèi)容分類登記、注明來源、內(nèi)容摘要、承辦去向和辦理結(jié)果等，并對(duì)存在的突出問題，要提出意見和建議。（三）辦理的投訴事項(xiàng)應(yīng)在收到投訴意見的當(dāng)天解決或在7個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢，并將處理結(jié)果回復(fù)投訴人。

（四）每季度在院考評(píng)和門診負(fù)責(zé)人會(huì)上通報(bào)投訴情況，提出改進(jìn)措施。

（五）辦理投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)恪盡職守，秉公辦理，及時(shí)、恰當(dāng)、正確處理，不得推諉、敷衍、拖延。

門診疑難病例會(huì)診制度

為了進(jìn)一步提高門診基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，使門診患者能及時(shí)得到準(zhǔn)確的診斷、有效的治療，特制

定門診疑難病例會(huì)診制度：

1．在主管醫(yī)療院長的領(lǐng)導(dǎo)下，門診部設(shè)立門診疑難病例會(huì)診室，由門診部主任負(fù)責(zé)，下設(shè)主管人員兩名。

2．凡在本院門診連續(xù)診治2次以上、病因不明、療效不佳者；診治涉及多個(gè)專科（3個(gè)以上）者；外院轉(zhuǎn)診等疑難病例，接診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診，也可由病人向接診醫(yī)師提出申請會(huì)診，及時(shí)遞交門診部接待室工作人員，由門診部及時(shí)組織首診醫(yī)師及相關(guān)�？聘备咭陨下毞Q的醫(yī)師參加會(huì)診。3．會(huì)診醫(yī)師接到通知后，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到門診部辦公室參加會(huì)診，遲到15分鐘以上者納入院考評(píng)。4．會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，詳細(xì)詢問病史，查閱實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)資料，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，討論分析病情，提出診治方案。會(huì)診完畢后由有關(guān)科室醫(yī)師將會(huì)診意見記錄于門診病歷本上，并向病人及家屬詳細(xì)解釋。

5．門診部建立“門診疑難病例會(huì)診登記本”和隨訪檔案

知名專家門診制度

1．專家實(shí)行坐診制，特殊情況應(yīng)經(jīng)門診部、醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。準(zhǔn)時(shí)到崗，中途不能離崗。2．專家如有特殊原因不能按時(shí)坐診者請?zhí)崆耙恢芡ㄖ獙＜议T診，以便另行安排。3．每位專家半天應(yīng)診人數(shù)不超過10人，不能跨專科行醫(yī)。出診專家接診病友要認(rèn)真、仔細(xì)，做到四合理，嚴(yán)禁開大處方，確保醫(yī)療質(zhì)量。

4．專家應(yīng)與病人約定看結(jié)果的時(shí)間，一周內(nèi)免費(fèi)看一次結(jié)果。

5．專家在出診知名專家門診時(shí)，不能接診掛�？崎T診教授號(hào)的病友；�？崎T診教授未出診知名專家門診時(shí)，不應(yīng)接診掛專家門診號(hào)的病友。

6．知名專家門診設(shè)立了《知名專家門診疑難病例登記本》，出診專家應(yīng)詳細(xì)登記。7．知名專家門診設(shè)立了《醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核登記本》；設(shè)立知名專家門診意見反饋本。凡是將應(yīng)在我院進(jìn)行的檢查、手術(shù)、住院的病友介紹到院外，或接受醫(yī)藥代表、病友的錢物（包括掛號(hào)費(fèi)），或是病友投訴醫(yī)療質(zhì)量差、服務(wù)態(tài)度不好的專家，經(jīng)查證基本屬實(shí)，按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

首問負(fù)責(zé)制度

凡到我院就診的患者在詢問相關(guān)問題時(shí),被詢問的醫(yī)院工作人員應(yīng)做到如下幾點(diǎn)：1．對(duì)服務(wù)對(duì)象提出的問題，應(yīng)熱情、耐心、準(zhǔn)確的答復(fù)，不得推諉敷衍。2．在回答服務(wù)對(duì)象的詢問時(shí)，嚴(yán)禁使用“不知道”、“不清楚”、“到×××科自己找”等服務(wù)禁語或用手勢表示回答。

3．對(duì)服務(wù)對(duì)象提出的問題，如需要兩個(gè)科室共同協(xié)調(diào)方能解決的，由先行接待的科室負(fù)責(zé)與其他相關(guān)科室協(xié)調(diào)，相關(guān)科室要積極配合。

4．在服務(wù)過程中，如因工作程序或某個(gè)工作環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)，應(yīng)由發(fā)現(xiàn)問題的工作人員幫助查詢解決，不得指示服務(wù)對(duì)象自行盲目查詢。

5．遇到疑難問題或服務(wù)對(duì)象對(duì)服務(wù)結(jié)果不滿意時(shí)，工作人員應(yīng)逐級(jí)向上反映及時(shí)疏導(dǎo)、化解矛盾，達(dá)到使服務(wù)對(duì)象滿意的結(jié)果。

6．工作人員確因工作無法脫離而又不能準(zhǔn)確答復(fù)問題時(shí)，要耐心解釋，并準(zhǔn)確告訴服務(wù)對(duì)象應(yīng)去有關(guān)總部門詢問，以便患者少走彎路。

首診負(fù)責(zé)制度

1．凡到我院就診的病人，首診的科室和醫(yī)師對(duì)病人的檢查、診斷、治療與搶救均負(fù)有責(zé)任。

2．首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，體格檢查，必要的輔助檢查和處理，認(rèn)真進(jìn)行門診病歷記錄。經(jīng)檢查后，如認(rèn)為屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)病人處理。如診斷處理有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。若經(jīng)檢診后不屬本科疾病，應(yīng)請其他專科會(huì)診，會(huì)診�？仆�意轉(zhuǎn)科后，首診醫(yī)師才能將病人轉(zhuǎn)科。禁止首診醫(yī)師不經(jīng)會(huì)診擅自將病人推諉到他科，否則，造成的醫(yī)療事故或糾紛，由首診醫(yī)師承擔(dān)全部責(zé)任。

3．首診醫(yī)師下班時(shí)，應(yīng)將病人移交接班醫(yī)師。但首診醫(yī)師應(yīng)面對(duì)面交班，做好記錄后方能離開。

查對(duì)制度

1.為了保證患者醫(yī)療安全，提高患者信息的準(zhǔn)確性，防止差錯(cuò)及醫(yī)療事故發(fā)生，門診病人使用就診卡、醫(yī)�？ɑ蜣r(nóng)�？ň驮\。醫(yī)�？ㄌ�(hào)（或門診就診號(hào)）作為門診患者唯一的身份識(shí)別標(biāo)識(shí)。

2.醫(yī)護(hù)人員在診療活動(dòng)中至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別信息（姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、就診卡號(hào)）作為患者身份識(shí)別方式。3.護(hù)理查對(duì)制度一、醫(yī)囑查對(duì)制度

（1）處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行；

（2）醫(yī)囑應(yīng)班班查對(duì)。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對(duì)者均需按規(guī)定在變更單上打勾及簽全名，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，并有記錄（尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對(duì)新醫(yī)囑，每周總查對(duì)一次）；

（3）對(duì)有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)查清后執(zhí)行；（4）醫(yī)囑更改單保留一年。

二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度：必須同時(shí)至少使用2種患者身份識(shí)別方法。

（1）服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥品、劑量、濃度、時(shí)間和用法，同時(shí)核對(duì)病人的腕帶；

（2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用；

（3）備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌；

（4）凡需做過敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名，陰性者方可使用；

（5）發(fā)藥和注射時(shí)，主動(dòng)請病人陳述姓名加以核對(duì)，如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，核對(duì)無誤后執(zhí)行。

傳染病疫情報(bào)告管理制度

1、診所負(fù)責(zé)人為責(zé)任疫情報(bào)告人。責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)法定傳染病病人、疑似病人、病原攜帶者應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)，向縣衛(wèi)生行政部門報(bào)告。2、診所人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)和傳染病防治知識(shí)，熟練掌握傳染病診斷、報(bào)告、隔離消毒及疫情處理的程序，切實(shí)增強(qiáng)傳染病疫情報(bào)告意識(shí)，發(fā)現(xiàn)傳染病例要認(rèn)真做好傳染病登記，填寫傳染病報(bào)告卡，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向縣衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

3、任何單位和個(gè)人對(duì)突發(fā)事件和傳染病疫情，不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)或者授意他人隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)，否則將依法追究責(zé)任。

4、任何單位和個(gè)人發(fā)現(xiàn)甲型H1N1流感病人、傳染性非典型肺炎病人或者疑似病人時(shí)，必

須在2小時(shí)內(nèi)以最快的方式向衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

處置室工作制度

1、凡各種注射應(yīng)按處方或醫(yī)囑執(zhí)行。對(duì)過敏的藥物必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗(yàn)。2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)患者熱情、體貼。

3、密切觀察注射后的情況，發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處置，并報(bào)告醫(yī)師。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)定，操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射應(yīng)做到每人一針一管。

5、準(zhǔn)備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充更換。6、室內(nèi)每天要消毒，定期采樣培養(yǎng)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。

8、換藥時(shí)除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過1周者重新滅菌。無菌溶液超過3日要重新消毒。9、器械浸泡液每周更換2次。

10、換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。11、特殊感染不得在處置室內(nèi)處理。

治療室工作制度

1、經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，凡做完一項(xiàng)處置，要隨時(shí)清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。

2、器械物品放在固定位置，各種藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

4、無菌持物鉗浸泡液每天更換1次(器械消毒液)，頭皮針、靜脈導(dǎo)管酒精浸泡液經(jīng)常保持75%的濃度。

5、已用過的注射用具要隨手清理、清點(diǎn)，每日更換。

6、無菌物品須注明滅菌日期，超過1周者重新滅菌。

病歷書寫基本規(guī)范及管理制度

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，

標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章門診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門(診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

第十三條門診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

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