撫順市中心醫(yī)院三甲復審工作計劃

撫順市中心醫(yī)院三甲復審工作計劃

一、堅持醫(yī)院公益性（60分）

（一）醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求（10分）

內容要求1、醫(yī)院的功能、任務和定位明確,規(guī)模適宜。（2分）2、醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。（2分）3、臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術水平與質量處于本省前列。（3分）4、醫(yī)技科室服務能夠滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術水平與質量處于全國或本省前列。（3分）責任科迎檢科室責室綜合辦公室經營管理部時間任人員醫(yī)務部（二）醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范（10分）內容要求1、堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（1分）2、按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。（2分）3、將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。責任科迎檢科室責室綜合辦公室經營管理部時間任人員（2分）4、提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。（2分）5、按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確�；�本藥物得到優(yōu)先合理使用。（2分）6、控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。（1分）醫(yī)務部責任科迎檢科室責室任人員（三）承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務（10分）內容要求1、將對口支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（2分）2、承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（1分）3、根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務。（1分）4、建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。（2分）5、開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。（1分）6、在基本醫(yī)療保障制度框架內，醫(yī)院應當建立與實施雙向轉診制度及相關服務流程。（2分）7、根據《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。（1分）時間綜合辦公室經營管理部醫(yī)務部

（四）應急管理（10分）內容要求責任科迎檢科室責室任人員時間1、遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）2、加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。（2分）3、明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（2分）4、開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。（2分）5、合理進行應急物資和設備的儲備。（1分）6、建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。（1分）綜合辦公室經營管理部醫(yī)務部

（五）臨床醫(yī)學教育（10分）內容要求1、教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的要求。（2分）2、承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。（2分）3、承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。（2分）4、開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。（2分）5、指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。（2分）責任科室綜合辦公室經營管理部醫(yī)務部迎檢科室責任人員時間

擴展閱讀：中心醫(yī)院三甲復審職工手冊

中心醫(yī)院三甲復審應知應會手冊

撫順市中心醫(yī)院

等級評審辦公室

201*年12月

目錄一、衛(wèi)生部醫(yī)德規(guī)范二、衛(wèi)生部“八不準”三、遼寧省衛(wèi)生廳“十不準”

四、醫(yī)務人員行為規(guī)范五、醫(yī)務人員語言規(guī)范

六、核心制度

七、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定八、醫(yī)院感染管理辦法九、無菌技術操作原則十、傳染病防治法十一、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范十二、醫(yī)療廢物管理辦法十三、合理使用抗菌素十四、處方管理辦法

十五、醫(yī)療事故分級標準（試行）十六、《侵權責任法》之醫(yī)療損害責任十七、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法

十八、患者合法權益十九、《患者安全目標》知識問答二十、臨床輸血管理制度二十一、簽訂知情同意書范圍二十二、三級綜合醫(yī)院評價指標參考值

二十三、其他應該掌握的內容

一、衛(wèi)生部醫(yī)德規(guī)范

醫(yī)德，即醫(yī)務人員的職業(yè)道德，是醫(yī)務人員應具備的思想品質，是醫(yī)務人員與病人、社會以及醫(yī)務人員關系的總和。醫(yī)德規(guī)范是指導醫(yī)務人員進行醫(yī)療活動的思想和行為的準則。

醫(yī)德規(guī)范如下：

（一）救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。

（二）尊重病人的人格與權利，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產狀況，都應一視同仁。

（三）文明禮貌服務。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關心和體貼病人。

（四）廉潔奉公。自覺遵紀守法，不以醫(yī)謀私。

（五）為病人保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。（六）互學互尊，團結協(xié)作。正確處理同行同事間的關系。

（七）嚴謹求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術，精益求精。不斷更新知識，提高技術水平。

二、衛(wèi)生部“八不準”

（一）醫(yī)療機構和科室不準實行藥品、儀器檢查、化驗檢查及其他醫(yī)學檢查等開單提成辦法；

（二）醫(yī)療機構的一切財務收支應由財務部門統(tǒng)一管理，內部科室取消與醫(yī)務人員收入分配直接掛鉤的經濟承包辦法，不準設立小金庫；

（三）醫(yī)務人員在醫(yī)療服務活動中不準接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請；

（四）醫(yī)務人員不準接受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業(yè)和人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當利益；

（五）醫(yī)務人員不準通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成；

（六）醫(yī)療機構和醫(yī)務人員不準在國家規(guī)定的收費項目和標準之外，自立、分解項目收費和提高標準加收費用；

（七）醫(yī)療機構不準違反國家有關藥品集中招標采購政策規(guī)定，對中標藥品必須按合同采購、合理使用；

（八）醫(yī)療機構不準使用假劣藥品，或生產、銷售、使用無生產批準文號的自制藥品與制劑。

三、遼寧省衛(wèi)生廳“十不準”

（一）嚴禁收受回扣

（二）嚴禁索要、收受“紅包”（三）嚴禁私自外出會診

（四）嚴禁出具虛假醫(yī)學證明文件

（五）嚴禁非醫(yī)學需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠（六）嚴禁開單提成

（七）嚴禁公立醫(yī)療機構對外租賃承包（八）嚴禁聘用非衛(wèi)生技術人員行醫(yī)（九）嚴禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告

（十）嚴禁使用未經批準、不合格的醫(yī)療器材設備或假劣藥品

四、我院醫(yī)務人員行為規(guī)范

(一)救死扶傷、敬業(yè)愛崗，弘揚白求恩精神，堅持全心全意為病人服務的宗旨。

(二)遵守市民文明公約，樹立高尚的職業(yè)道德，團結協(xié)作，廉潔行醫(yī)，自覺抵制不正之風的侵蝕。

(三)嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和服務規(guī)范，工作認真負責。落實首診負責制。

(四)自尊自愛，儀表端莊，舉止文明，禮貌待人。佩戴胸牌上崗。(五)服務熱情、周到，態(tài)度和藹、親切、主動為病人排憂解難，方便病人就診。

(六)保持整潔、安靜的工作環(huán)境，嚴禁在公共吸煙。

五、我院醫(yī)務人員語言規(guī)范

為進一步提升醫(yī)療服務質量，維護醫(yī)務人員的良好形象，特制定此規(guī)范。一、對待患者

1、言語要關切、耐心、細致，要說關心的話、勸導的話、嚴謹的話，不說嫌棄話、刺激話、無原則的話；

2、對待吵鬧者，言語要冷靜、耐心、和藹，要說講理的話、疏導的話，不說威風話、激動話；

3、尊重患者隱私權，不在言談中泄露患者的隱私。

二、對待同志言語要熱情、誠懇、謙虛、直爽，要說關心的話、商量的話，不說挖苦話、偏激話、低級話。

三、在醫(yī)院交談盡量請講普通話，交談中善于傾聽，不隨便打斷他人談話，不魯莽提問，不問及他人隱私，不要言語糾纏不休或語帶諷刺，更勿出言不遜，惡語傷人。

四、語言要文明、禮貌、準確，恰當運用五句十字，即“您好”“請”“謝謝”“對不起”“再見”。

五、與同行交談，注意措辭分寸，謙虛謹慎，不卑不亢，維護醫(yī)院形象，不互相傾軋，客觀正派，不涉及同行機密。

六、核心制度

（一）醫(yī)療核心制度項目1制度首診負責制評審標準基本要求首診科室在接待危重、急診病人時應根據病情進行病史詢問和必要處置，病情需要時請相關科室會診，根據會診情況作進一步處置。2三級醫(yī)師查房制住院醫(yī)師每天查房≥2次，主治醫(yī)師每天1次，副度高以上醫(yī)師每周≥2次，科主任全面查房每周≥1次。3會診制度急會診10分鐘內到位，搶救病例電話隨叫隨到，普通會診24小時內完成，注意會診的必要性和會診質量。請院外會診辦理正常手續(xù)，醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診暫行管理規(guī)定》。4危重病人搶救制危重病人搶救要有主治醫(yī)師以上人員參與，必要時度5應報告科主任，重大搶救應上報醫(yī)院有關部門。值班與交接班制科主任和病區(qū)醫(yī)生全面熟悉和掌握病區(qū)住院病人病度情動態(tài)，一、二線班實行坐班制，三線班有切實聯系到達方案，所有急危重病人、手術病人、新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應進行書面交班，值班醫(yī)師將值班期內的情況記錄在專用記錄本及病程錄上。6手術分級管理制手術者符合分級管理管理要求，重大疑難、高危、度特殊、致殘及新開展的由科室討論后報醫(yī)務處（科）審批。各專業(yè)手術分類見我院《醫(yī)療管理規(guī)范》P377疑難危重病例討入院3天未確診治療組討論，1周內未確診全科討論制度論，1周以上未確診應報醫(yī)務科組織全院討論。討論結果應記錄于病歷和專用記錄本上。8死亡病例討論制病例死亡后應于1周內組織討論，進行尸檢和有病度理檢查者可待結果報告后再討論。討論結果記錄于病歷中和專用記錄本上。9術前討論制度二級以上手術均要有術前討論，二、三級手術由治療組討論。病情較重或手術難度較大和四級手術全科討論并記錄，記錄符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。10查對制度醫(yī)師在書寫醫(yī)囑和進行診療操作時應注意查對與復核，包括病人姓名、床號、性別、醫(yī)囑內容或所進行診療操作的程序、藥品名稱、醫(yī)師簽名等，建立腕帶識別系統(tǒng)。手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作11病歷書寫制度門診病歷書寫符合“六有一簽名”要求，文字書寫認真，醫(yī)囑詳細，通俗易懂，門診病歷合格率≥95%，醫(yī)院檢查門診醫(yī)療質量每季度不少于一次，有記錄、有反饋并與獎懲掛鉤。其他病例書寫按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。12病歷管理制度見我院《醫(yī)療管理規(guī)范》P48和P8513新技術新項目準見我院《醫(yī)療管理規(guī)范》P59入制度14分級護理制度分級護理是根據患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。特別護理適用對象：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復雜或者大手術后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。一級護理適用對象：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。二級護理適用對象:病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。三級護理適用對象：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。

（二）護理必備工作制度1、各科室護理工作制度2、護理會議制度3、護理質量管理制度4、分級護理管理制度5、值班與交接班制度6、查對制度7、執(zhí)行醫(yī)囑制度8、護理查房制度

9、危重患者搶救及上報制度10、護理安全管理制度11、護理差錯報告和管理制度12、護理文書書寫制度13、健康教育制度14、飲食管理制度15、教育科研管理制度16、護理人員分級培訓制度17、新護士崗前培訓制度

18、藥品、物品、器械管理制度等等(三)其他核心制度

還有：輸血管理制度、醫(yī)囑制度、病案質量管理制度、醫(yī)療安全管理制度、差錯事故登記報告制度、重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理預案、傳染病上報制度、醫(yī)療事故防范與處理預案、病人權益保護與知情同意制度、醫(yī)療質量管理制度與方案等見我院《醫(yī)療管理規(guī)范》有關章節(jié)

七、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（部分內容）

第三條醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專(兼)職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。第九條醫(yī)療機構應當將門(急)診患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門(急)診病歷檔案。第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專(兼)職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。

第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。

第十二條醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：

(一)患者本人或其代理人；(二)死亡患者近親屬或其代理人；(三)保險機構。

第十五條醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。第十七條醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員通知負責保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。

復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。

第二十條門(急)診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

第二十三條本規(guī)定自201*年9月1日起施行。

八、醫(yī)院感染管理辦法（部分內容）

（一）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（二）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現象。

（四）消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。

（五）滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。

（六）醫(yī)院感染的診斷標準

1．無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

2.本次感染直接與上次住院有關。

3.在原有感染基礎上出現其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。

4.新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。

5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。6.醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。（七）醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中職責

1、嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術和規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

2、掌握抗菌藥物臨床合理運用原則，做到合理、安全、經濟使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標準。4、發(fā)現醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內填報醫(yī)院感染病例登記表，送至醫(yī)院感染管理辦公室；發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理辦公室，并協(xié)助調查。發(fā)現法定傳染病，按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定報告。

5、參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。7、宣傳、教育、指導病人、探視者和其他工作人員運用預防感染傳播的技術。

8、工作人員自身感染時應接受合適的治療，采取有效控制措施，防止將自身感染傳播給他人。

9、醫(yī)療廢物嚴格分類收集，減少污染及損傷。

九、無菌技術操作原則

1、環(huán)境要清潔。進行無菌技術操作前半小時，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動，防止塵埃飛揚。治療室每日用紫外線照射消毒一次。

2、進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、無菌物品與非無菌物品應分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內，無菌物品一經使用后，必須再經無菌處理后方可使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回無菌容器內。

4、無菌包應注明無菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7-14天，過期應重新滅菌。

5、取無菌物品時，必須用無菌鉗（鑷）。未經消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區(qū)。

6、進行無菌操作時如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應更換或重新滅菌。

7、一套無菌物品，只能供一個病員使用，以免發(fā)生交叉感染。

十、傳染病防治法（部分內容）

（一）新修訂的《傳染病防治法》通過和實施時間？

1989年２月21日第七屆全國人民代表大會常務委員會第六次會議通過201*年８月28日第十屆全國人民代表大會常務委員會第十一次會議修訂，自201*年12月1日起施行。

（二）法定傳染病的分類

原定的法定傳染病有37種，近年來增加2種�，F共39種。1.201*年5月2日衛(wèi)生部決定，將手足口病列入傳染病防治法規(guī)定的丙類傳染病進行管理。

2.201*年4月30日：衛(wèi)生部將甲型H1N1流感（原稱人感染豬流感）納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。3.根據其傳播方式、速度及其對人類危害程度的不同，分為甲、乙、丙三類，實行分類管理。

（1）甲類傳染病也稱為強制管理傳染病，2種：鼠疫、霍亂。（2）乙類傳染病也稱為嚴格管理傳染病，26種：傳染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、病毒性肝炎、細菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質炎、麻疹、百日咳、白喉、新生兒破傷風、流行性腦脊髓膜炎、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯菌病、炭疽、流行性乙型腦炎、肺結核、血吸蟲病、瘧疾、登革熱、甲型H1N1流感。

（3）丙類傳染病也稱為監(jiān)測管理傳染病，11種：流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、絲蟲病、包蟲病、麻風病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎，以及除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。

（三）傳染病信息報告管理規(guī)范1.責任報告單位及報告人

各級各類醫(yī)療機構、疾病預防控制機構、采供血機構均為責任報告單位；其執(zhí)行職務的人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生、個體開業(yè)醫(yī)生均為責任疫情報告人。

2.報告程序與方式

傳染病報告實行屬地化管理。傳染病報告卡由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務的人員負責填寫。

3.報告時限

（1）責任報告單位和責任疫情報告人發(fā)現甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人時，或發(fā)現其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，應于2小時內將傳染病報告卡通過網絡報告；未實行網絡直報的責任報告單位應于2小時內以最快的通訊方式（電話、傳真）向當地縣級疾病預防控制機構報告，并于2小時內寄送出傳染病報告卡。

（2對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，實行網絡直報的責任報告單位應于24小時內進行網絡報告；未實行網絡直報的責任報告單位應于24小時內寄送出傳染病報告卡。

（3）縣級疾病預防控制機構收到無網絡直報條件責任報告單位報送的傳染病報告卡后，應于2小時內通過網絡進行直報。

（4）其他符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告標準的傳染病暴發(fā)疫情，按《突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告管理規(guī)范》要求報告。

（五）醫(yī)療機構發(fā)現甲類傳染病時，應當及時采取下列措施：（一）對病人、病原攜帶者，予以隔離治療，隔離期限根據醫(yī)學檢查結果確定；

（二）對疑似病人，確診前在指定場所單獨隔離治療；

（三）對醫(yī)療機構內的病人、病原攜帶者、疑似病人的密切接觸者，在指定場所進行醫(yī)學觀察和采取其他必要的預防措施。

拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機關協(xié)助醫(yī)療機構采取強制隔離治療措施。

醫(yī)療機構發(fā)現乙類或者丙類傳染病病人，應當根據病情采取必要的治療和控制傳播措施。

醫(yī)療機構對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物，必須依照法律、法規(guī)的規(guī)定實施消毒和無害化處置。

十一、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范

（一）手衛(wèi)生的管理與基本要求

1醫(yī)療機構應制定并落實手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設施。2醫(yī)療機構應定期開展手衛(wèi)生的全員培訓，醫(yī)務人員應掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。

3醫(yī)療機構應加強對醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作的指導與監(jiān)督，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。

4手消毒效果應達到如下相應要求:

（1)衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數應≤10cfu/cm。（2)外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數應≤5cfu/cm。（二）六步洗手法

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十二、醫(yī)療廢物管理辦法（部分內容）

第四條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當建立、健全醫(yī)療廢物管理責任制，其法定代表人或者主要負責人為第一責任人，切實履行職責，確保醫(yī)療廢物的安全管理。

第十一條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當按照以下要求，及時分類收集醫(yī)療廢物：（一）根據醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定》的包裝物或者容器內；（二）在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷；

（三）感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明；

（五）化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑應當交由專門機構處置；

（六）批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，應當交由專門機構處置；

（七）醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理；

（八）隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物，應當按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后方可排入污水處理系統(tǒng)；

（九）隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封；

（十）放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

十三、合理使用抗菌素

（一）抗生素分級管理制度1.第一級非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療。臨床醫(yī)師有處方權。如青霉素、氨芐西林、第一代頭孢類藥物等；

2.第二級限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療。需主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。如：第二、三代頭孢菌的口服或注射劑等；

3.第三級特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現用藥物者；藥品價格昂貴。特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。處方需經科主任簽名。

將常用抗感染藥物劃分成一、二、三線，住院醫(yī)生處方權限為一線藥物，主治醫(yī)師處方權限為一、二線藥物，副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師處方權限為一、二、三線藥物，住院醫(yī)生、主治醫(yī)生在值班或急診時遇到嚴重感染的情況，可用二、三線抗生素，但需報醫(yī)務處(科)備案。

（二）合理使用抗菌素原則

抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

合理使用抗菌藥物的原則通常為：應有效地控制感染，爭取最佳療效；預防和減少抗菌藥物的不良反應；注意合適的劑量和療程，避免產生耐藥菌株；密切注意藥物對人體內正常菌群的影響；根據微生物的藥敏試驗，調整經驗用藥，選擇有針對性的藥物，確定給藥途徑，防止浪費。

（三）抗菌藥物治療性應用的基本原則1、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物；

2、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物；

3、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥；

4、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。在制訂治療方案時應遵循下列原則。

（1）品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。（2）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。

（3）給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。抗菌藥物的局部應用宜盡量避免。

（4）給藥次數：為保證藥物在體內能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。

（5）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。

（6）聯合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥。

①原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。②單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

③單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

⑤由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少。

（四）抗菌藥物預防性應用的基本原則1、內科及兒科預防用藥

（1）用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。

（2）預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。

（3）患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現感染征兆時，在送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經驗治療。

（4）通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。

2、外科手術預防用藥

（1）外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。

（2）外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。

清潔手術通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。

清潔-污染手術由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。

污染手術由于手術野嚴重污染，此類手術需預防用抗菌藥物。術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。

（3）外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。

十四、處方管理辦法（部分內容）

第六條處方書寫應當符合下列規(guī)則：

（一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張?zhí)幏较抻谝幻�患者的用藥�?/p>

（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

（四）藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

（五）患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

（六）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏�，中藥飲片應當單獨開具處方。

（七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸�過5種藥品。

（九）藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。（十）除特殊情況外，應當注明臨床診斷。

（十一）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

（十二）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。第八條經注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權。經注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機構開具的處方，應當經所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。

第十八條處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

第十九條處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。

醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。第二十一條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應當留存下列材料復印件：（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；

（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。

第二十三條為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿�，每張�(zhí)幏讲坏贸�過7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸�過3日常用量。

第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧�；控緩釋制劑，每張�(zhí)幏讲坏贸�過7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸�過3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸�過15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸�過7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由。第二十四條為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸�過3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸�過15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸�過7日常用量。

第二十五條為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。

第二十六條對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構內使用。

第二十七條醫(yī)療機構應當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或者隨診一次。

第三十七條藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

第四十二條除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機構不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。

第四十四條醫(yī)療機構應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。

第四十五條醫(yī)療機構應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續(xù)2次以上出現超常處方且無正當理由的，取消其處方權。

第四十六條醫(yī)師出現下列情形之一的，處方權由其所在醫(yī)療機構予以取消：

（一）被責令暫停執(zhí)業(yè)；

（二）考核不合格離崗培訓期間；（三）被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；

（四）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；（五）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的；（六）因開具處方牟取私利。第五十條處方由調劑處方藥品的醫(yī)療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經醫(yī)療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。第五十七條醫(yī)師出現下列情形之一的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定，由縣級以上衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書：（一）未取得處方權或者被取消處方權后開具藥品處方的；（二）未按照本辦法規(guī)定開具藥品處方的；（三）違反本辦法其他規(guī)定的。

十五、醫(yī)療事故分級標準（試行）

本標準中醫(yī)療事故一級乙等至三級戊等對應傷殘等級一至十級。（一）一級醫(yī)療事故

系指造成患者死亡、重度殘疾。

1、一級甲等醫(yī)療事故：死亡。

2、一級乙等醫(yī)療事故：重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，生活完全不能自理。（二）二級醫(yī)療事故

系指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙。

1、二級甲等醫(yī)療事故：器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。2、二級乙等醫(yī)療事故：存在器官缺失、嚴重缺損、嚴重畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。

3、二級丙等醫(yī)療事故：存在器官缺失、嚴重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理。

4、二級丁等醫(yī)療事故：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。(三)三級醫(yī)療事故

系指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙。

1、三級甲等醫(yī)療事故：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。2、三級乙等醫(yī)療事故：器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。

3、三級丙等醫(yī)療事故：器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。

4、三級丁等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。

5、三級戊等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。（四）四級醫(yī)療事故

系指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。

十六、《侵權責任法》之醫(yī)療損害責任第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。

第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償�；颊呦蜥t(yī)療機構請求賠償的，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。

第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。

第六十一條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。

患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。第六十二條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。

第六十三條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。

第六十四條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的合法權益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任。

十七、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（部分內容）

第二條依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經注冊在醫(yī)療、預防、保健機構中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務人員，適用本法。本法所稱醫(yī)師，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。

第九條具有下列條件之一的，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試：（一）具有高等學校醫(yī)學專業(yè)本科以上學歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下，在醫(yī)療、預防、保健機構中試用期滿一年的；（二）取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，具有高等學校醫(yī)學�？茖W歷，在醫(yī)療、預防、保健機構中工作滿二年的；具有中等專業(yè)學校醫(yī)學專業(yè)學歷，在醫(yī)療、預防、保健機構中工作滿五年的。第十五條有下列情形之一的，不予注冊：（一）不具有完全民事行為能力的；

（二）因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請注冊之日止不滿二年的；

（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿二年的；

（四）有國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預防、保健業(yè)務的其他情形的。

第十六條醫(yī)師注冊后有下列情形之一的，其所在的醫(yī)療、預防、保健機構應當在三十日內報告準予注冊的衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門應當注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書：（一）死亡或者被宣告失蹤的；（二）受刑事處罰的；

（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰的；

（四）依照本法第三十一條規(guī)定暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，再次考核仍不合格的；

（五）中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動滿二年的；

（六）有國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預防、保健業(yè)務的其他情形的。

第二十一條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權利：（一）在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內，進行醫(yī)學診查、疾病調查、醫(yī)學處置、出具相應的醫(yī)學證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案；（二）按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動相當的醫(yī)療設備基本條件；

（三）從事醫(yī)學研究、學術交流，參加專業(yè)學術團體；（四）參加專業(yè)培訓，接受繼續(xù)醫(yī)學教育；

（五）在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯；（六）獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇；

（七）對所在機構的醫(yī)療、預防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出意見和建議，依法參與所在機構的民主管理。第二十二條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中履行下列義務：（一）遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范；

（二）樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務；

（三）關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；（四）努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技術水平；（五）宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。

第三十一條對考核不合格的醫(yī)師，縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門可以責令其暫停執(zhí)業(yè)活動三個月至六個月，并接受培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育。暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，再次進行考核，對考核合格的，允許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)；對考核不合格的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。第三十七條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；（二）由于不負責任延誤急�；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴重后果的；（三）造成醫(yī)療責任事故的；

（四）未經親自診查、調查，簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或者有關出生、死亡等證明文件的；

（五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關資料的；（六）使用未經批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；（七）不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的；

（八）未經患者或者其家屬同意，對患者進行實驗性臨床醫(yī)療的；（九）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（十）利用職務之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益的；

（十一）發(fā)生自然災害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，不服從衛(wèi)生行政部門調遣的；

（十二）發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現傳染病疫情，患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡，不按照規(guī)定報告的。

十八、患者合法權益患者的健康和平等醫(yī)療權、知情同意權、決定和選擇權、隱私權、保密權、訴訟權、肖像權

十九、《患者安全目標》知識問答

1、什么叫患者安全?

答:指患者對醫(yī)院醫(yī)療服務過程在客觀心理上的認同與信賴.現階段主要體現在避免和預防患者在接受醫(yī)療服務過程中受到任何損害.

2、201*年患者十大安全目標是什么？

目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

目標三：嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。目標五：提高用藥安全。

目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。3、影響患者安全的因素有哪些?

答：(1)醫(yī)務人員方面:醫(yī)療差錯；急救復蘇技能掌握的熟練程度；對病人及其家屬履行知情告知不足；對病人有關診療措施的風險程度的把握。（2）患者及其家屬方面：對病情的知曉程度和對進一步診治措施的選擇；隱瞞有關病史；病人對出院醫(yī)囑的知曉、理解程度；病人出現精神癥狀；住院病人擅自離院，在院外可能突發(fā)疾病或發(fā)生意外。

（3）醫(yī)療環(huán)境中的有關方面：停電；中心供氧、中心負壓的中斷；醫(yī)院內部的行路安全問題；病人墜床致骨折、被翻倒的熱水瓶燙傷；醫(yī)院環(huán)境不適應新型傳染疾病的防治；災害與事故隱患。

（4）其他原因：醫(yī)院感染；藥物的副作用；醫(yī)療設備故障；醫(yī)學科學的局限性等。

4、在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員應當向患者告知的內容有哪些？答：病情、診療措施、診療中可能出現的風險及并發(fā)癥，影響轉歸的注意事項，進行特殊檢查治療（包括手術、麻醉、輸血、穿刺、放化療等）前患者及家屬同意的簽字。此外，醫(yī)療費用情況，應遵守的診療秩序、規(guī)章制度和尊重醫(yī)護人員診治權等。5、常用識別患者的方法有哪些？

答：（1）執(zhí)行查對制度（姓名、性別、年齡、床號、院號等）；（2）腕帶識別；

（3）患者家屬及陪護親友識別；（4）身份證識別；（5）指紋識別。6、在實施哪些診療時必須至少同時使用兩種識別患者的方法？答：在采血、給藥、輸液、輸血、手術及實施各種介入與有創(chuàng)診療時必須至少同時使用兩種識別患者的方法。（不得以床號作為識別依據）

7、手術差錯中最常見的差錯有那些？

答：手術患者差錯、手術部位差錯和手術方式差錯。8、如何防止手術及有創(chuàng)高危操作部位及術式發(fā)生錯誤？答：（1）建立與實施手術前與有創(chuàng)高危操作前必備資料與物品（如：病歷、影象資料、術中特殊用藥等）確認制度與程序，有交接核查表。（2）手術與各種有創(chuàng)高危操作前有手術與操作醫(yī)師在手術與操作部位作標示，并主動邀請患者（或家屬）參與認定的制度與程序。

9、交接班制度中所說的“三交接”指的是什么？答：床頭交接、口頭交接和書面交接。10、醫(yī)療設備安全管理有哪些要求？

答：要定期維護、保養(yǎng)、檢測和校正，使設備始終處于最佳技術狀態(tài)，確保設備完好。

11、何謂“危急值”？

答：“危急值”指檢驗、檢查結果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現嚴重后果，失去最佳搶救時機，甚至危及生命。

12、檢驗中發(fā)現生命危急值應按怎樣的程序處理？

答：（1）立即檢查室內質控是否在控，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，確認標本采集是否符合要求；

（2）詢問醫(yī)生該結果是否與病情相符；（3）查看歷史記錄；

（4）必要時重新采集標本進行檢測。13、危急值如何報告登記?

答：檢驗科確立危急值后，應立即通知申請者或取結果，并將危急值病人的姓名、科室及床號、日期、時間、報告人、檢驗結果等記錄在《危急值報告登記表》上。對臨床危急值病人標本的檢驗，應本著急中之急，重中之重的原則，盡快發(fā)出報告，并電話通知臨床

14、對接獲的口頭或電話通知的危急值結果時，接獲者應如何處理？答：必須規(guī)范、完整地記錄檢查結果和報告者的姓名與科室、報告時間，進行確認后方可提供醫(yī)師使用。

15、試述醫(yī)學檢驗申請單的性質與填寫要求？

答：檢驗申請單是臨床醫(yī)師向檢驗科室申請生物標本檢測的合同，是檢驗科開展檢測活動的依據，檢驗科應按病歷保存時間保留原始申請單。

申請單由經治醫(yī)師逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，送檢標本名稱、檢驗目的應明確，醫(yī)師簽全名或蓋印章。

16、WTO患者安全聯盟等就安全用藥管理提出哪5個目標？答：正確的劑量、正確的時間、正確的病人、正確的途徑、正確的用藥。

17、試述加強護理用藥安全管理的措施？

答：用藥前查閱新藥說明書、查看配伍禁忌、詢問有無過敏史、了解患者情況、掌握不良反應及處理措施、藥物用量準確、合理使用靜脈血管，要有自我保護知識。

18、做好輸液安全的措施有哪些？

答：嚴把藥物配伍禁忌、查對與巡視觀察關，選擇合適靜脈輸注流速，預防與及時處置輸液反應和并發(fā)癥。

19、緊急搶救急危重患者的情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應如何做？

答：向醫(yī)生重復背述，確認后執(zhí)行，在執(zhí)行時有雙重檢查的要求（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應準確記錄。

20、常見的輸液反應有哪些？常見的原因有哪些？

答：（1）發(fā)熱反應：輸入致熱物質引起。多由于輸液瓶消毒滅菌不徹底，輸入的溶液或藥物制品不純，消毒保存不良，輸液器消毒不嚴或被污染，輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作等所致。

（2）急性肺水腫：1）由于輸液速度過快，短時間內輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負荷過重引起；2）病人原有心肺功能不良。

（3）靜脈炎：1）長期輸注高濃度、刺激性較強的藥液，或靜脈內放置刺激性大的塑料管時間過長，引起局部靜脈壁發(fā)生化學炎性反應；2）輸液過程中未嚴格執(zhí)行無菌操作，導致局部靜脈感染。

（4）空氣栓塞：1）輸液導管內空氣未排盡，導管連接不緊，有漏氣；2）加壓輸液、輸血時無人守護，液體輸完未及時更換藥液或拔針。

21、如何執(zhí)行超常規(guī)用藥醫(yī)囑？

答：醫(yī)護雙方采取主、被動復述方式核查無誤后執(zhí)行并記錄。22、高危藥品包括哪些？

答：高濃度電解質制劑，肌肉松弛劑，細胞毒化等藥品。23、何謂藥品不良反應？

答：指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥無關的或意外的有害反應。

24、哪些情況易發(fā)生二重感染？

答：反復使用廣譜抗生素；老年體弱及幼兒易發(fā)生二重感染。25、病房用藥安全管理工作中的“四定，五常法”各指什么？答：“四定”：定位放置，定量管理，定人負責，定期檢查，各班執(zhí)行；“五常法”：常組織，常整理，常規(guī)范，常清潔，常自律。26、麻醉藥品的“五專”管理的主要內容？

答：專人負責，專柜加鎖，專用帳冊，專用處方，專用登記。27、住院患者跌倒評估的內容有哪些？

答：患者評估、藥物治療評估、排泄評估、活動評估、環(huán)境評估、教育評估。

28、警示標識從形式上可分為哪三類？答：警示標牌、警示標簽、警示標語。29、哪些病人是容易發(fā)生壓瘡的高危人群？

答：（1）昏迷、癱瘓者；（2）老年人；（3）肥胖者；（4）身體瘦弱、營養(yǎng)不良者；（5）水腫病人；（6）疼痛病人；（7）石膏固定的病人；（8）大小便失禁者；（9）發(fā)熱病人；（10）使用鎮(zhèn)靜劑的病人。

30、如何預防壓瘡的發(fā)生？

答：（1）避免局部組織長期受壓。（2）避免摩擦力和剪切力的作用。（3）避免局部潮濕等不良刺激。（4）促進局部血液循環(huán)。（5）改善肌體營養(yǎng)狀況。（6）健康教育。

31、易引起醫(yī)源性感染的因素有哪些？

答：多次進行侵襲性操作；使用未經完全滅菌的各種醫(yī)療器械；環(huán)境污染嚴重，如醫(yī)療用具、空氣、醫(yī)務人員的手等；輸入已被污染的藥品、血液及血液制品等；醫(yī)務人員的職業(yè)暴露等等。

32、何為5C策略？

答：手清潔（Cleanhand），物品清潔（Cleanproducts），執(zhí)業(yè)清潔（Cleanpractices），設備清潔（Cleanequipment），環(huán)境清潔（Cleanenvironment）。

33、醫(yī)療廢物的定義？

答：指醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

34、醫(yī)療廢物分哪五大類？

答：醫(yī)療廢物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學性廢物五大類。

35、哪些是醫(yī)療不良事件？

答：藥物不良反應、病員意外傷害、醫(yī)療失誤或缺陷、發(fā)現特殊傳染性疾病和院內感染事件。

二十、臨床輸血管理制度

（一）嚴格掌握輸血的適應癥（二）輸血前感染性疾病篩查（三）輸血前談話和簽定知情同意書（四）臨床用血審批制度

輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準簽字。一次用血量≥1000ml，須經科主任批準，一次用血量≥201*ml須經醫(yī)務處（科）批準。

（五）嚴格執(zhí)行查對制度

（六）輸血記錄及不良反應觀察和處理

（七）輸血不良反應報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應記錄。

二十一、簽訂知情同意書范圍1、手術（包括術前、術后）2、麻醉3、輸血4、有創(chuàng)操作

5、藥物臨床試驗或實驗性治療措施6、放化療

7、醫(yī)保病人自費診療項目和藥物

8、病情溝通（包括入院、住院過程中和出院前）9、自動出院或轉院

10、各種通知書（如危重、死亡等）

二十二、三級綜合醫(yī)院評價指標參考值

(根據衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（201*版）》和《三級醫(yī)院基本標準》)法定傳染病報告率100%

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%

臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

完成政府指令性任務比例100%

年門（急）診患者中外埠患者比例≥15%年出院患者中外埠患者比例≥30%入出院診斷符合率≥95%手術前后診斷符合率≥95%

臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%CT檢查陽性率≥70%MRI檢查陽性率≥70%大型X光機檢查陽性率≥70%急危重癥搶救成功率≥80%疑難病癥好轉率≥90%

無菌手術切口甲級愈合率≥97%無菌手術切口感染率≤0.5%麻醉死亡率≤0.02%尸檢率≥15%醫(yī)院感染率≤10%醫(yī)院感染漏報率≤10%

醫(yī)院感染現患調查實查率≥96％。

臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120）血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%

普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%

院內急會診到位時間≤10分鐘急診留觀時間≤48小時急救物品完好率100%甲級病歷率≥90%處方合格率≥95%開展成分輸血比例≥85%輸血適應證合格率≥90%

掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時

血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天。超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘平均住院日≤15天

擇期手術患者術前平均住院日≤3天病床使用率85-93%病床周轉次數≥19次/年藥品收入占總收入比例≤45%基礎護理合格率≥90%危重患者護理合格率≥90%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率≥100%

全院開放病房床位與病房護士比例1：0.4住院醫(yī)師規(guī)范化培訓率100％，培訓合格率≥90％。職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度≥80%患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90%患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度≥90%患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度≥90%已出院患者對醫(yī)療服務滿意度≥90%

二十三、其他應該掌握的內容

1、各級各類人員掌握本人的崗位職責（見我院《醫(yī)療管理規(guī)范》和《護理管理手冊》有關內容）

2、臨床、護理、醫(yī)技人員掌握三基三嚴和相關搶救設備的操作3、簡易滅火器的使用方法

4、應急情況下的處理和報告制度（見我院《醫(yī)療管理規(guī)范》）

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