導管室制度

導管室醫(yī)院感染管理制度

一、導管室(含介入治療)應符合潔污分開的功能流程，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標識明確。具有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

二、室內(nèi)地面每天濕式拖地三次，有污染時立即用消毒液擦拭消毒;每周對環(huán)境進行一次徹底消毒。必須每日用循環(huán)風紫外線空氣消毒機進行空氣消毒，消毒時間每天不少于1小時。每月做一次空氣微生物監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果存檔備查。三、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部有關一次性使用無菌醫(yī)療用品管理的相關規(guī)定，根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第二十七條的規(guī)定，一次性使用導管不得重復使用。四、凡國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書上未界定為一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理，但必須按照以下要求進行管理：

⑴導管必須編號、記錄使用情況。

⑵用過的各類導管必須經(jīng)含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測合格，注明滅菌日期以及失效器，失效器最長不得超過3個月。

⑶經(jīng)常檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

⑷電極導管使用前要檢測導電性，并記錄結(jié)果。⑸傳染病人使用過的導管不得使用。五、醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。六、醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進行無害化處理。

導管室藥品管理制度

1、導管室應備齊常用藥和搶救藥。

2、內(nèi)服藥與外用藥須分開放置，統(tǒng)一貼上標簽，標簽紙的顏色有所區(qū)別：內(nèi)服藥為藍色，外用藥為紅色，并注明藥品名稱，濃度和劑量。

3、麻醉藥，劇毒藥和貴重藥必須加鎖管理，必須班班清點，按醫(yī)囑用藥，建立嚴格的領取制度，由護士長負責檢查，發(fā)現(xiàn)不符合及時查明原因。4、生物制品，血制品及需要低溫儲存的藥品應置于冰箱內(nèi)保存，每周定期派人清理，保持冰箱內(nèi)清潔，杜絕藥品過期。

5、藥品基數(shù)不宜太多，以免過期。一般常用藥品每周領取1次，不常用藥藥品每月領取一次。麻醉藥及貴重藥則根據(jù)每日使用情況領取。

6、定期檢查藥品柜的存藥，發(fā)現(xiàn)過期、變色、渾濁或標簽模糊不清的藥品堅決丟掉，禁止使用。

7、搶救藥品做到“五定”定人管理、定位放置、定量供應、定時查對（班班查對數(shù)量、質(zhì)量并簽名，護士長每周查對1次并簽名）、定期補充和消毒。8、導管室用藥要求快速、及時、準確，搶救患者時更是分秒必爭，護士應熟悉常用藥的藥理作用與用途、劑量與用法、不良反應和配伍禁忌，以利于搶救配合。

9、堅持查對制度，做到“三查”：取藥時查，用藥前查，用藥后查�！捌邔Α贝蔡�、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、及時間。如為口頭醫(yī)囑，護士在執(zhí)行前應復述一遍，得到認可后再用，每次核對須兩人以上

導管室醫(yī)院感染管理制度

一、布局合理，滅菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)分開。

二、手術時應穿專用工作服，換鞋、戴工作帽、口罩，嚴格執(zhí)行無菌技術操作；三、嚴格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定。一次性使用導管不得重復使用。領用與使用要有記錄并相符合；

四、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書未界定一次性使用的導管必須按：

1、導管應編號、記錄使用情況。

2、各類導管應該去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。用含酶清洗液浸泡去污，高壓水槍蒸餾水沖洗，高壓氣槍干燥。

3、檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

4、用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌；監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。五、介入診療前必須對患者做傳染病篩選檢查，陽性者進行隔離處理，其使用的導管不得重復使用。

介入中心造影室（DSA）工作制度

一、造影前，手術醫(yī)師必須檢查病人，閱讀病歷，制定出具體的診療計劃，并告知有關工作人員；

二、技術組人員必須在檢查前核實所有設備是否正常；

三、護理部人員必須在造影前準備好所需的器械、藥品及敷料；

四、對危重病人或特殊診療者，必須由臨床負責醫(yī)師陪同檢查，并做好急癥處理的準備工作；

五、每日醫(yī)師與技術組同時讀片，經(jīng)討論后，醫(yī)師應按時發(fā)報告，疑難題應請示上級醫(yī)師；

六、每周安排兩次科主任和教授閱片，重點解決本周的疑難問題；

七、每周安排一次心血管外科、內(nèi)科、導管室、超聲波室等有關臨床科室急診的聯(lián)合病例討論；

八、技術組負責登記室工作，對所有檢查要認真地進行登記、編號、發(fā)送、造影檢查的預約，通知單和報告單

九、技術組負責管理造影片、電影片、DSA片發(fā)給病員自行保管，本室無片外借，電影片概不外借；

十、每月到病案室對檢查病例進行追蹤調(diào)查一次；

十一、機器房鑰匙由專人保管，除當班工作人員外，其他人員不得隨意開機，所有機器維修工作應由專門技術人員負責，其他人不能自行拆修；

十二、護士負責門診病人的碘過敏試驗和皮膚準備，負責各種消毒藥水的配置，并定期更換消毒藥水；十三、檢查完畢后，操作者應認真作手術經(jīng)過記錄，并開出術后醫(yī)囑，助手包扎傷口并細致觀察病人反應；十四、凡進手術室的人員必須戴口罩、帽子、換造影室的專用拖鞋；

十五、每周一上午召開造影室碰頭會，總結(jié)上周工作，安排本周工作，檢查機器保養(yǎng)工作及環(huán)境衛(wèi)生消毒有關工作。

（五）血管造影室

1.符合放射防護及無菌操作條件。

2.配備800mA，120KV以上的心血管造影機，具有電動操作功能、數(shù)字減影功能和“路途”功能，影像質(zhì)量和放射防護條件良好；具備醫(yī)學影像圖像管理系

統(tǒng)。

3.有主動脈內(nèi)球囊反搏器。

4.能夠進行心、肺、腦搶救復蘇，有氧氣通道、麻醉機、除顫器、吸引器等

必要的急救設備和藥品。

5.有存放導管、導絲、造影劑、栓塞劑以及其他物品、藥品的存放柜，有專

人負責登記保管。

6.開展心內(nèi)電生理檢查和心律失常介入治療還應當配備八導聯(lián)以上（含八導

聯(lián)）的多導電生理儀。

心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范-三、技術管理基本要求

（一）嚴格遵守心血管疾病介入診療技術操作規(guī)范和診療指南，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴格掌握心血管疾病介入診療技術的適應癥。

（二）心血管疾病介入診療由2名以上具有心血管疾病介入診療技術臨床應用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術者由具有心血管疾病介入診療技術臨床應用能力的本院醫(yī)師擔任，術后制定合理的治療與管理方案。

（三）實施心血管疾病介入診療前，應當向患者和其家屬告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。（四）建立健全心血管疾病介入診療后隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。（五）在完成每例次心血管病介入診療后10個工作日內(nèi)，由術者使用衛(wèi)生部規(guī)定的軟件，將有關信息報送至衛(wèi)生部及省級衛(wèi)生行政部門。

（六）醫(yī)療機構(gòu)每年完成的心血管疾病介入診療病例不少于200例，其中治療性病例不少于100例；無與心血管疾病介入診療手術相關的醫(yī)療事故，血管造影并發(fā)癥發(fā)生率低于0.5%，心血管疾病介入診療技術相關死亡率低于0.5%。（七）具有心血管疾病介入診療技術臨床應用能力的醫(yī)師作為術者每年完成心血管疾病介入診療病例不少于50例。

其中，從事冠心病介入治療的醫(yī)師作為術者每年完成冠心病介入治療不少于50例；從事導管消融治療的醫(yī)師作為術者每年完成導管消融治療不少于20例；從事起搏器治療的醫(yī)師作為術者每年完成起搏器治療不少于10例；從事先天性心臟病介入治療的醫(yī)師作為術者每年完成先天性心臟病介入治療不少于20例。（八）醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師按照規(guī)定定期接受心血管疾病介入診療技術臨床應用能力評價，包括病例選擇、手術成功率、嚴重并發(fā)癥，死亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生情況，術后病人管理，病人生存質(zhì)量，隨訪情況和病歷質(zhì)量等。（九）其他管理要求

1.使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門審批的心血管疾病介入診療器材，不得通過器材謀取不正當利益。

2.建立心血管疾病介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。在心血管疾病介入診療病人住院病歷中手術記錄部分留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文件。

3.不得違規(guī)重復使用一次性心血管疾病介入診療器材。4.嚴格執(zhí)行國家物價、財務政策，按照規(guī)定收費。

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第二節(jié)導管室的管理制度

一、一般規(guī)章制度

1.進入導管室人員,必須更換導管室所備的衣、褲、鞋、帽、口罩等。戴帽須遮住頭發(fā)，戴口罩口鼻不外露；外出送患者應穿外出衣、換外出鞋；工作結(jié)束后應將用過的衣、褲、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地點。

2.手術醫(yī)生憑胸卡向?qū)９苋藛T換取衣柜鑰匙，離開時換回。未更換隔離鞋者嚴禁進入導管室。手術人員應在預定時間提前30min到導管室做好準備，因故更改、增加或停止手術，應預先與導管室聯(lián)系。

3.嚴格控制進入導管室人員，每臺手術最多允許5位醫(yī)生入內(nèi)，其他人員一律不許入內(nèi)；患嚴重上呼吸道感染者，不可進入導管室。

4.正常工作日第一臺手術，手術助手必須8:10（以8:00上班為例）進導管室做術前準備，原則上8:30必須開始介入手術，以加快手術周轉(zhuǎn)，增加手術例數(shù)。

5.手術人員必須愛護器械和設備，不得亂扔或破壞手術器械。未經(jīng)允許，任何人不得隨意挪動導管室物品和設備的位置，控制室設備嚴禁操作。

6.手術人員應保持嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，舉止要端正，不應坐、臥于手術間地上或手術床上。手術間應保持肅靜，搬動各種用具應盡量避免聲響；不得喧嘩、閑談，不隨意討論不利于患者身心健康的問題；避免接打與手術無關的電話，無菌區(qū)內(nèi)禁止使用手機。

7.嚴禁在手術間污物盆（桶）內(nèi)丟棄紗布、紗墊或其他雜物，以免混淆清點數(shù)目。皮膚消毒時，盡可能避免消毒紗布或消毒液體掉落地面造成污染。

8.除休息室外。任何場所嚴禁吸煙、進餐，以保持導管室清潔衛(wèi)生。

9.導管室工作人員應熟悉導管室內(nèi)各種物品的放置及使用方法，急救藥品和器材要定位、定數(shù)、定人管理，做到急救藥品齊全、器材性能良好。

10.導管室要加強崗前培訓，所有新調(diào)入本院的醫(yī)生和進修醫(yī)生必須完成崗前培訓方可進入導管室參加手術。11.凡手術不許有本院醫(yī)生參加，研究生、進修生、實習醫(yī)生不能單獨上臺操作，否則，導管室有權(quán)不予安排手術。12.特殊感染手術只能在特殊感染手術間實施，手術科室應提前通知導管室做好相應準備。

二、參觀制度

1.導管室一般不接待參觀者，確需參觀的須提前與醫(yī)教部聯(lián)系，并填寫“參觀介入治療申請單”，由醫(yī)教部與導管室護士長、手術者聯(lián)系，憑申請單換參觀卡方可進入。2.導管室嚴格限制參觀人數(shù)，一般情況下每工作日參觀人數(shù)不超過6人次，其中，每個手術間最多不超過2人次。3.參觀人員進入導管室必須穿參觀服，戴口罩、帽子，換隔離鞋及掛參觀胸卡，待手術一切準備就緒后方可進入制定手術間，離開時將衣帽等放回指定地點。

4.本科醫(yī)生或進修醫(yī)生參觀手術時，須所在科主任在手術通知單上注明參觀者姓名、參觀手術的名稱，憑導管室發(fā)放的參觀卡進入導管室。

5.電視教學、學員見習須提前一日向醫(yī)教部申請，由醫(yī)教部與導管室護士長聯(lián)系，原則上安排在電教室觀摩，不得擅自進入手術間。

6.外來參觀導管室建設或管理者，應提前一日向醫(yī)教部申請，由醫(yī)教部與導管室護士長聯(lián)系，取得同意后方可參觀。7.參觀者應服從導管室工作人員的管理，嚴格遵守無菌制度，不得在手術間內(nèi)來回走動或進入非本科室手術間參觀；不得離手術臺過近，以免影響無菌操作及手術進行。8.患者親友、無關手術人員謝絕參觀。

三、進修、實習生管理制度

1.保持導管室肅靜、整潔，工作認真負責。

2.遵守手術各項管理規(guī)定和技術操作規(guī)程，虛心聽取導管室工作人員的指導意見。

3.遵守手術時間，準時到達指定手術間進行術前準備。4.嚴禁在手術間污物桶（盆）內(nèi)丟棄紗布、紗墊和其他點數(shù)物品，以免混淆清點的數(shù)目。5.未經(jīng)允許，不得隨意搬弄導管室器械、設備及物品。6.參觀手術時，距手術人員的距離應超過30cm。不得在室內(nèi)，尤其是器械臺旁隨意走動，不得進入非參觀手術室。不在無菌區(qū)內(nèi)看書，閑聊或從事與手術無關的工作。7.不得攜帶攝影、攝像設備。

四、接送患者規(guī)定

接送患者一律使用交換車；運送途中注意保暖，保護患者的頭部及手、足，防止撞傷、墜床；保持輸液管道及各種引流管通暢，防止脫落。（一）接患者

1.導管室衛(wèi)生員使用交換車接送手術患者，應將患者提前30min接到導管室，病情危重的由經(jīng)治醫(yī)生護送。手術科室應在導管室接患者前完成各項術前準備和相關檢查，尤其是碘過敏試驗和皮膚準備等。

2.接患者時，要根據(jù)手術通知單核對科室、床號、住院號、患者姓名、手術名稱、手術時間及術前醫(yī)囑執(zhí)行情況，并將隨帶的物，如病歷、X線片及特殊用品帶到導管室。3.患者僅穿病號服，隨身物品如義齒、金首飾、手表、現(xiàn)金等貴重物品等一律不得帶到導管室。4.患者到導管室后應戴隔離帽。

5.進入手術間后，工作人員應根據(jù)手術通知單核對患者，并安排患者臥于手術臺上，必要時在床旁守護，防止患者墜床或發(fā)生其他意外。

6.做好患者的心理護理，減少其恐懼感。（二）送患者

1.介入治療結(jié)束后，擦干凈血跡，保持輸液通暢。2.患者由導管室衛(wèi)生員負責用對接車送回病房。

3.局麻患者須由管床醫(yī)生陪同，全麻患者須在清醒后由麻醉師及管床醫(yī)生共同送回病房。

4.接受血管外周和腦外借手術的患者，手術時間超過4h者，手術結(jié)束需要由護士檢查皮膚情況，如實填寫手術患者交接班表，由相關病房接受患者的護士查看患者后簽名，留存在導管室。

五、查對制度

1.執(zhí)行各項醫(yī)療護理操作要做到“三查七對”，防止差錯、事故發(fā)生。

2.接手術患者時，應認真查對患者的病室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術名稱、手術時間及術前用藥等，逐項核實，防止接錯。

3.如為血管外科的手術，需要由手術助手與導管室護士一起清點物品和器械，嚴格執(zhí)行物品清點制度，防止物品遺留于患者體內(nèi)。遇物品清點不對時，應在麻醉單上注明原因，術者、第一助手、手術護士、麻醉醫(yī)生共同簽名，并由術者報告醫(yī)教部備案。4.執(zhí)行口頭遺囑時，在執(zhí)行前需要復述一遍，并詳細記錄；麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品，需要經(jīng)兩人查對無誤后方可使用。

5.書中所用藥物和導管均應記錄在“手術醫(yī)囑記錄單”上。

六、手術物品清點制度（大血管介入治療）

1.手術開始前，器械護士應對所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有條不紊；與第二助手、巡回護士共同清點器械、敷料等物品數(shù)目，每次兩遍，巡回護士將數(shù)字準確記錄在物品登記本上；術中臨時增加的器械或敷料應及時補記；當關閉體腔或深部創(chuàng)口前，巡回護士、器械護士應清點登記本上的各物品，并與術前登記的數(shù)字核對無誤；縫合至皮下時再清點一次。

2.清點物品前，巡回護士應將隨患者帶入手術間的創(chuàng)口敷料、繃帶以及消毒手術區(qū)的紗布、棉球徹底清理，于手術開始前全部送出手術間。

3.器械護士應及時收回術中使用過的器械，收回結(jié)扎、縫扎線的殘端；醫(yī)生不應自行拿取器械，暫不用的物品應及時交還器械護士，不得亂丟或堆在手術區(qū)。

4.體腔或深部組織手術時，宜選用顯影紗布、紗墊；凡胸、腹腔內(nèi)所用紗墊，必須留有長帶，帶尾端放在創(chuàng)口外，防止敷料遺留體內(nèi)。

5.器械護士應注意力集中，及時、準確提供手術所需物品。6.凡手術臺上掉下的器械、敷料等物品，均應及時撿起，放在固定地方，未經(jīng)巡回護士允許，任何人不得拿出室外。7.麻醉醫(yī)生和其他人員不可向器械護士要紗布、紗墊等物品做他用；麻醉臺放置的小毛巾或其他形狀的墊子，不可與手術用的紗布、紗墊雷同，以免混淆。

8.開展大手術、危重手術和新手術時，手術護士應堅持到底，不得中途換人進餐或從事其他工作。特殊情況確需換人時，交接人員應到現(xiàn)場當面交清器械、敷料等物品的數(shù)目，共同簽名，否則，不得交接班。

七．消毒隔離制度

（一）無菌物品的保存和注意事項

1.檢查無菌包的完整性，若有破損不可使用。2.手術包應干燥，濕包不可作為無菌包使用。

3.取出的無菌包掉落到地上、誤放于不潔之處或沾有水液，均應視為污染。

4.已滅菌的物品，不得與未滅菌的物品混放。

5.合格的無菌物品應標明滅菌有效的起止日期及滅菌合格的標志。

6.運送無菌物品的工具，應每日清洗和消毒并保持清潔和干燥。當受意外污染是應立即進行清洗消毒。

7.無菌物品按有效期順序擺放，并加防塵罩或入柜，以防再污染。8.無菌物品應放在無菌輔料室的柜子內(nèi)，柜子應由不易吸潮、表面光滑的材料制成，應易于清潔和消毒。

9.滅菌物品應儲存于離地高20cm。離頂50cm和籬墻5cm處，以減少來自地面、墻面和屋頂?shù)奈廴尽?/p>

10.無菌物品分類放置，按順序發(fā)放取用。滅菌有效期梅雨季節(jié)7d,其他季節(jié)14d。（二）手術中無菌操作注意事項

1.任何人發(fā)現(xiàn)或被指出違反無菌操作時必須立即糾正。手術者臍平面以下區(qū)域均視為有菌區(qū)，因此，守鶴器械均不能放到該平面以下。器械掉至該平面以下需要重新滅菌處理后才可再次使用。

2.手術者或助手皆不可伸臂橫過手術區(qū)取器械，器械護士不可從術者術者身后傳遞器械，必要時可從術者手臂下傳遞，但不得低于手術臺的邊緣。

3.已取出的無菌物品雖未被污染，也不能放回無菌容器中，須重新滅菌后再用。

4.手套有破口時，應立即更換。凡懷疑物品、器械被污染時，須重新滅菌后再用。

5.術中已污染的器械或?qū)Ч�，均應重新更換。（三）消毒隔離制度

1.成立消毒隔離質(zhì)量監(jiān)控領導小組，定期檢查和制定有效預防感染的措施。2.專人負責感染監(jiān)控、評價、資料儲存和信息上報工作。3.專人負責無菌物品的包扎消毒，做到包包監(jiān)測，確保滅菌合格率100%。

4.嚴格執(zhí)行“無菌技術操作規(guī)范”，防止切口感染及交叉感染的發(fā)生。

5.嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，手術人員按要求著裝。6.嚴格控制進出導管室的人員，認真落實參觀規(guī)則。7.無菌物品分類放置、標簽醒目，按照有效期的先后順序擺放，每天檢查，定期消毒，去發(fā)霉、過期現(xiàn)象。

8.認真落實衛(wèi)生清潔制度，每日手術結(jié)束后，桌面、手術床、儀器表面和地面均用201*mg/L三氯消毒液擦拭，保持導管室清潔、整齊、有序。

9.墻壁吸氧裝置中的濕化瓶每日用1000mg/L三氯消毒液浸泡60min，沖洗晾干。吸氧導管做到一人一換。

10.每月進行一次空氣、物品和手的培養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)隱患。11.空氣用紫外線

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