醫(yī)技科室醫(yī)療質量考核標準

醫(yī)技科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進評價標準

考核評分項目查對制度分值5考核內容檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致，確定檢查部位。考核檢查方法漏檢、錯檢一個器官扣2分；查對不嚴、錯檢病人扣5分�？鄯衷�因得分5技術操作規(guī)范5儀器使用、保養(yǎng)工作5無書面檢查操作規(guī)程、常規(guī),每項扣2有完善的各項技術操作規(guī)程、常規(guī)，并嚴格執(zhí)行。分，抽查操作，每違規(guī)操作一項扣2分。檢驗科有室內質控制度及室內質控失控處理程序，缺室內質控制度，缺室內質控記錄或質控圖，缺室內質控失控處理程參加衛(wèi)生部或省市臨床檢驗中心組織的室間質評，序，缺實施室間質評記錄，缺實施有記錄。室間質評失控處理記錄每項扣1分查記錄，無記錄不得分，記錄不全每按要求做好儀器使用、維護和保養(yǎng)，并有記錄。次扣1分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺儀器不處于臨用狀態(tài)扣2分。1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；以上1、3、4項如有違反1人次扣53、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、4、科室協(xié)分，違反2項1人次扣2分，調，團結協(xié)作。嚴格執(zhí)行查對制度和醫(yī)療工作請示報告制度，發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報醫(yī)教部，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內及時處理；上報醫(yī)院的糾紛科主任和當事人要配合醫(yī)教部處理，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。每月主動與臨床科室溝通，收集反饋意見，積極解決問題，并提出改進措施。查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣4分，不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣4分。大差錯、醫(yī)療事故扣10分。查記錄資料和到臨床科室核實，無資料不得分,工作不到位扣1分/次。醫(yī)療規(guī)章制度規(guī)章制度5醫(yī)療安全制度155醫(yī)療溝通工作5無投訴處理程序不得分，無記錄扣2建立投訴處理程序，有投訴記錄；堅持首問負責制，分，無故推諉一次扣2分；造成不良及時協(xié)調處理醫(yī)院工作人員、患者提出的問題。影響不得分。

考核評分項目資料管理分值5考核內容考核檢查方法扣分原因得分查登記本、交接班記錄本，了解標本各種檢驗檢查均有登記、，資料（申請單、報告單、狀況，無登記不得分，登記不全扣1圖片等）保管（存）完好，便于查詢。分，資料丟失每份扣1分。大型設備檢查項目自開具檢查申請單至出具檢查結果時間≤24小時；一般常規(guī)檢驗、心電圖、超聲影像常規(guī)檢查項目自檢查開始至出具結果≤30分鐘；其余項目按規(guī)定時間發(fā)出�，F(xiàn)場抽查DR、檢驗、心電圖、B超常規(guī)檢查，以上檢查項目，發(fā)現(xiàn)一例超時報告結果的扣1分。報告及時性5報告審核簽發(fā)報告單質量5報告單須由具有報告權的醫(yī)師（檢驗師）審核簽發(fā)，抽查報告單，凡發(fā)現(xiàn)由無報告權醫(yī)師規(guī)報告履行復核雙簽字報告單須有手寫簽名，簽名（檢驗師）簽發(fā)報告不得分，不符合清晰易辨認。要求扣2分/份。檢驗科考核：檢驗結果要準確可靠，誤差在實驗允許范圍內，對可疑或異常結果要主動與臨床聯(lián)系并進行復查后才可發(fā)報告，避免前后結果誤差較大；落實“危急值報告”制度并登記簽名；結果在實驗允許范圍內與標本符合率≥95%。根據(jù)臨床和病人投訴，超過允許范圍扣1分/份；異常結果與臨床明顯不符或未經(jīng)臨床處置相近兩次結果差異較大，扣1分/份；危急值未及時報告并登記扣2分/份。報告準確率5質量管理20培訓繼續(xù)教育合計55100除檢驗科外的其他醫(yī)技科室考核：診斷報告的內容抽查報告單，不符合要求扣1分/張，和書寫符合基本規(guī)范，清晰，診斷明確，無漏診、誤診、漏診不得分。誤診�？浦魅呜撠熧|量管理與持續(xù)改進工作，落實“方案”無組織、制度、標準每項扣3分，未無記錄扣2分，記內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體開展工作扣3分，錄不齊全扣1分/項，科室質量存在現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)改進定期自查并記錄對存問題改進力度不夠，同類質量缺陷重在問題有改進措施和意見。復出現(xiàn)無改進每項扣4分。參加醫(yī)院組織的各項業(yè)務培訓及三基三嚴考核，合查看原始資料，業(yè)務學習缺1次扣2格率100％（含補考）。分，三基三嚴未考核扣3分。參學率80％。每降低1個百分點扣0.5分�？苿e：被檢查人：檢查人員：檢查日期：

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醫(yī)技科室醫(yī)療質量考核評分標準

考核評分項目醫(yī)療質量組織與管理分值6考核內容科內有主任、班（組）長、質控員組成的質控小組（不少于3人），每月1次醫(yī)療質量自查（醫(yī)療規(guī)章、工作質量、醫(yī)療安全）；自查結果有記錄、對存在問題有改進措施和意見�？己藱z查方法提問質控小組成員2人：介紹質量自查情況；查質控手冊、科主任手冊；無組織扣3分；未開展工作扣3分；無記錄每本手冊扣2分。扣分原因得分技術操作規(guī)范10無書面檢查操作規(guī)程、常規(guī),每項扣有完善的各項技術操作規(guī)程、常規(guī)，并嚴格執(zhí)行。2分，抽查4項操作，每違規(guī)操作一項扣2分。按要求做好儀器使用、維護和保養(yǎng)，并有記錄。查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣1分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺儀器不處于臨用狀態(tài)扣2分。儀器使用、保養(yǎng)工作5會診制度醫(yī)療規(guī)章制度6現(xiàn)場模擬呼叫，或根據(jù)投訴意見，不急會診10分鐘內到位，普通會診48小時內到位，及時到位一人一次扣2分，因會診不各類會診及時到位，并做好相關記錄。及時影響病人診治不得分。值班人員堅守崗位，不得擅離職守，完成班內所有工作，并做好相關記錄。嚴格執(zhí)行查對制度和醫(yī)療工作請示報告制度，發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報醫(yī)務部，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內及時處理；上報醫(yī)院的糾紛科主任和當事人要配合醫(yī)務部處理，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。每月主動與臨床科室溝通至少一次，收集反饋意見，積極解決問題，并提出改進措施�，F(xiàn)場抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行職責一人一次扣2分。值班制度6醫(yī)療安全制度10查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣4分，不配合醫(yī)務部處理醫(yī)療糾紛一起扣4分。小差錯每起扣分，大差錯、醫(yī)療事故每起扣分。查記錄資料和到臨床科室核實，無資料不得分,工作不到位扣1分/次。醫(yī)療溝通工作檢驗檢查資料管理65各種檢驗檢查均有登記，資料（申請單、報告單、查登記本，無登記不得分，登記不全圖片等）保管（存）完好，便于查詢。扣1分，資料丟失每份扣1分�？己嗽u分項目分值考核內容大型設備檢查項目自開具檢查申請單至出具檢查結果時間≤48小時；一般常規(guī)檢驗、心電圖、超聲影像常規(guī)檢查項目自檢查開始至出具結果≤30分鐘；術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘。急診檢查自檢查開始至出具結果≤30分鐘。其余項目按規(guī)定時間發(fā)出。報告單須由具有報告權的醫(yī)師（檢驗師）簽發(fā)（檢驗報告單須有雙核雙簽），報告單須有手寫簽名，簽名清晰易辨認。檢驗科考核：檢驗結果要準確可靠，誤差在實驗允許范圍內，對可疑或異常結果要主動與臨床聯(lián)系并進行復查后才可發(fā)報告，避免前后結果誤差較大。結果在實驗允許范圍內與標本符合率≥95%�？己藱z查方法現(xiàn)場抽查CT、大型X光、MRI等大型檢查者5例，檢驗、心電圖、B超常規(guī)檢查者各2例，抽查術中冰凍病理檢查病例2例（或根據(jù)反饋/投訴意見），以上檢查項目，發(fā)現(xiàn)一例超時報告結果的扣1分。抽查報告單，凡發(fā)現(xiàn)由無報告權醫(yī)師（檢驗師）簽發(fā)報告不得分，不符合要求扣2分/份。根據(jù)臨床和病人投訴，超過允許范圍扣1分/份；異常結果與臨床明顯不符或未經(jīng)臨床處置相近兩次結果差異較大，扣1分/份�？鄯衷�因得分報告及時性5報告審核簽發(fā)報告單質量5報告準確率6除外檢驗科的其他醫(yī)技科室考核：檢查報告書寫抽查報告單，不符合要求扣1分/張，（或打�。┮�(guī)范，清晰，診斷明確，無漏診、誤診。誤診、漏診不得分。報告單發(fā)送業(yè)務指標檢查（檢驗）人次院感控制5520報告單分科準確，按規(guī)定時間送達相關科室，并有簽收手續(xù)。按“質控辦”核定的指標完成，或業(yè)務量同比增長≥30%。嚴格執(zhí)行院內感染各項規(guī)章制度。根據(jù)科室反饋，不定期抽查，每送錯1張扣1分，無簽收手續(xù)不得分。不達標不得分。依據(jù)院感科檢查情況評分�？苿e：總分：檢查人員：檢查日期：

注：1、根據(jù)考核評分標準，每月進行一次全院醫(yī)技科室大檢查，其評分結果納入當月的質量考核，與勞務費掛鉤，

并作為年終科室各項先進工作評比的主要依據(jù)，對存在的問題在周會或科主任會議上通報。2、如有重大差錯或醫(yī)療事故年度評先一票否決。3、“醫(yī)療安全制度”項目可以扣至負分，其余項目扣完為止。

4、如考核評分項目內容缺項的，按應檢項目分數(shù)折算：考評得分/實際開展項目得分×100＝最終實際得分。

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