人保財(cái)險(xiǎn)非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠實(shí)務(wù)流程
非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠實(shí)務(wù)流程
（討論稿）
保險(xiǎn)理賠，就是審核處理賠案。是保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)合同，履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償義務(wù)，對被保險(xiǎn)人提出的索賠進(jìn)行處理的行為。主要包括審核、查勘、賠付和追償四個(gè)基本環(huán)節(jié)。
一、理賠指導(dǎo)思想
公司股份制改造的順利完成后，樹立了全新的經(jīng)營目標(biāo)，確定了企業(yè)價(jià)值最大化和股東回報(bào)最大化的經(jīng)營宗旨，因而理賠管理工作也凸現(xiàn)出越來越重要的作用。根據(jù)公司總體經(jīng)營理念，確立我省系統(tǒng)理賠工作的指導(dǎo)思想為：以公司經(jīng)營利潤最大化和客戶滿意最大化為目標(biāo)，科學(xué)管理，提高理賠質(zhì)量，提升理賠技能，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，樹立企業(yè)形象。
二、理賠原則
保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)政策性極強(qiáng)的工作，為了更好的貫徹保險(xiǎn)的經(jīng)營方針，提高理賠質(zhì)量，杜絕錯(cuò)賠、亂賠、濫賠的現(xiàn)象，保險(xiǎn)理賠應(yīng)該遵循以下原則：
1、重合同、守信用的原則
保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)合同履行義務(wù)的具體體現(xiàn)，保險(xiǎn)人在處理各種賠案時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同的條款規(guī)定，受理賠案，確定損失。理算賠償金額時(shí)，應(yīng)提供充足的證據(jù)，拒賠時(shí)更應(yīng)如此。
2、主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理的原則
這一原則的宗旨在于提高保險(xiǎn)服務(wù)水平，爭取更多客戶。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在法律規(guī)定和合同約定的期限內(nèi)及時(shí)履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。主動(dòng)、迅速是指保險(xiǎn)人在處理賠案時(shí)應(yīng)積極主動(dòng)，不拖延并及時(shí)深入事故現(xiàn)場進(jìn)行查勘，及時(shí)理算損失，對屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故所造成的損失，應(yīng)迅速賠付；準(zhǔn)確、合理，是要求保險(xiǎn)人在審理賠案時(shí)，分清責(zé)任，合理定損，準(zhǔn)確履行賠償義務(wù)。拒賠案件應(yīng)及時(shí)發(fā)出拒賠通知書，并說明不予賠付的理由。
3、授權(quán)經(jīng)營的原則
理賠業(yè)務(wù)實(shí)行授權(quán)經(jīng)營，各級公司在上級公司授予的權(quán)限內(nèi)開展理賠業(yè)務(wù)，超出權(quán)限范圍的理賠業(yè)務(wù)按規(guī)定上報(bào)、審批，不得越權(quán)。
4、嚴(yán)肅紀(jì)律原則
理賠工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作紀(jì)律和制度，做到公正廉潔，不
共6頁第1頁得弄虛作假、徇私舞弊，嚴(yán)禁制作假賠案，嚴(yán)禁在賠款中列支規(guī)定以外的其他費(fèi)用。
5、實(shí)事求是的原則
被保險(xiǎn)人提出的索賠案件形形色色，案發(fā)原因也是錯(cuò)綜復(fù)雜。因此，對于一些損失原因甚為復(fù)雜的索賠，保險(xiǎn)人除了按照條款規(guī)定處理賠案外，還必須遵循實(shí)事求是的原則，靈活運(yùn)用保險(xiǎn)損失補(bǔ)償原則。
三、理賠制度
1、查勘制度。實(shí)行“雙人查勘、持證上崗；查勘、定損、報(bào)價(jià)、核賠相互分離，平衡制約”的查勘制度。
2、核賠制度。實(shí)行核賠業(yè)務(wù)垂直領(lǐng)導(dǎo)，各級核賠人員按權(quán)限核賠，逐級核賠的核賠制度，非經(jīng)核賠人員同意，嚴(yán)禁支付賠款。
3、責(zé)任人制度。各級核賠人員為處理賠案的第一責(zé)任人，出現(xiàn)問題由核賠人員承擔(dān)首要責(zé)任，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)相關(guān)責(zé)任。
四、理賠流程（一）接受報(bào)案。
理賠中心接受報(bào)案時(shí)，應(yīng)將被保險(xiǎn)人名稱、險(xiǎn)別、保單號(hào)碼、出險(xiǎn)原因、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)以及損失情況等有關(guān)資料輸入電腦或作文字記錄，并要求被保險(xiǎn)人保護(hù)現(xiàn)場，積極施救，以避免標(biāo)的損失的進(jìn)一步擴(kuò)大。某些事故發(fā)生時(shí)，由于條件有限，被保險(xiǎn)人發(fā)出損失通知的方式可能是口頭的，隨后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)發(fā)書面通知。
報(bào)損金額或估損金額超過超分公司理賠權(quán)限的賠案，分公司必須在接到報(bào)案后一個(gè)工作日以內(nèi)書面上報(bào)省公司理賠管理部/法律部。
涉及分保（包括合同分保和臨分）的超權(quán)限賠案，須同時(shí)上報(bào)省公司再保險(xiǎn)部。
（二）查抄底單。
理賠中心根據(jù)報(bào)案情況，查閱電腦資料（保單、批單），報(bào)核賠人員核查保單是否在保險(xiǎn)期限內(nèi)，受損財(cái)產(chǎn)是否在承保范圍內(nèi)，初步審核事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。對屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)予立案處理。
(三）立案處理。
初步確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任后，內(nèi)勤應(yīng)及時(shí)編號(hào)立案，建立專卷或案袋，并開始收集該案的各項(xiàng)記錄、單證、報(bào)告等資料，匯歸卷內(nèi)。
（四）現(xiàn)場查勘
現(xiàn)場查勘是理賠的必要工作，是及時(shí)掌握第一手材料，核定損失
共6頁第2頁的重要步驟。查勘工作質(zhì)量的高低，對及時(shí)、準(zhǔn)確、合理的處理賠案起著關(guān)鍵的作用。
接到報(bào)案后，應(yīng)立即派員或聯(lián)系代理人進(jìn)行現(xiàn)場查勘�，F(xiàn)場查勘工作要堅(jiān)持雙人查勘，持證上崗。在查勘前應(yīng)首先根據(jù)承保情況和出險(xiǎn)通知書，及時(shí)了解保險(xiǎn)標(biāo)的的有關(guān)情況，做到心中有底；查勘時(shí)，應(yīng)攜帶必要的查勘工具或用具，并及時(shí)與被保險(xiǎn)人聯(lián)系。對于估損金額超過單位核賠權(quán)限的賠案，應(yīng)通知上級公司派員協(xié)助查勘。查勘工作應(yīng)做到有的放矢，對不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)財(cái)產(chǎn)損失的查勘工作可以從略�，F(xiàn)場查勘工作分以下步驟：
1、理賠人員到達(dá)現(xiàn)場后，如果事故尚未得到控制，應(yīng)立即與被保險(xiǎn)人及有關(guān)部門共同研究搶險(xiǎn)方案及措施，積極展開施救，把損失降到最低；
2、了解出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因，了解事故是否發(fā)生在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，是否存在第三者責(zé)任，并做好查勘記錄。
3、現(xiàn)場拍照，現(xiàn)場拍照要顯示出出險(xiǎn)地點(diǎn)現(xiàn)場概貌、標(biāo)的受損情況等等。
4、清點(diǎn)受損財(cái)產(chǎn)：在現(xiàn)場查勘中應(yīng)對照被保險(xiǎn)人提供的損失清單認(rèn)真清點(diǎn)，對受損的項(xiàng)目、受損程度、受損數(shù)量作逐項(xiàng)登記；清點(diǎn)后由被保險(xiǎn)人確認(rèn)并簽字蓋公章，以免結(jié)案時(shí)發(fā)生不必要的爭議。
5、估計(jì)損失金額，在清點(diǎn)標(biāo)的受損情況后，可對受損項(xiàng)目進(jìn)行估損，對賠案的總損失做到心中有數(shù)。
6、要求被保險(xiǎn)人提供有關(guān)單證：出險(xiǎn)證明、事故報(bào)告、損失清單、出險(xiǎn)通知書、責(zé)任認(rèn)定書、原始發(fā)票憑證等等，上述單證需加蓋公章。
7、如保險(xiǎn)人核實(shí)受損財(cái)產(chǎn)的數(shù)量、損失程度和金額有困難，可聘請中介人（公估行等）或有關(guān)專家介入。
（五）責(zé)任分析
根據(jù)現(xiàn)場查勘情況，事故證明及有關(guān)材料，對照保險(xiǎn)單條款的規(guī)定分析責(zé)任范圍和除外責(zé)任，具體工作如下：
1、核實(shí)保險(xiǎn)費(fèi)支付情況，如果被保險(xiǎn)人未按保單規(guī)定支付保費(fèi)，既違法又違約，保險(xiǎn)人有權(quán)拒絕賠付或與被保險(xiǎn)人按比例分?jǐn)傎r償責(zé)任。
2、對照保險(xiǎn)單條款，核實(shí)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)出險(xiǎn)日期和地點(diǎn)。核實(shí)受損
共6頁第3頁標(biāo)的及其所在地點(diǎn)是否在保險(xiǎn)單明細(xì)表中載明，出險(xiǎn)日期是否在保險(xiǎn)期限以內(nèi)，從而確認(rèn)受損標(biāo)的是否已在保險(xiǎn)單項(xiàng)下承保。
3、審定損失責(zé)任。首先核實(shí)受損標(biāo)的是否屬于保險(xiǎn)單規(guī)定的責(zé)任范圍，其次分析損失是否由于保險(xiǎn)單承保的風(fēng)險(xiǎn)所至。如果保險(xiǎn)人對損失原因難于確定時(shí)，應(yīng)聘請有關(guān)專家和技術(shù)人員一同分析原因和責(zé)任。對于不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的案件，應(yīng)提出可靠的依據(jù)和充分的拒賠理由，由承保公司領(lǐng)導(dǎo)簽批并報(bào)上級公司核準(zhǔn)后，向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒賠通知書。對于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故，根據(jù)國家法律規(guī)定或保險(xiǎn)單的約定，應(yīng)由第三方負(fù)責(zé)賠償?shù)�，如果被保險(xiǎn)人提出索賠要求，可以先予賠償，同時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)要求被保險(xiǎn)人填寫“權(quán)益轉(zhuǎn)讓書”，取得代位追償權(quán)。
（六）核定損失
受損財(cái)產(chǎn)經(jīng)過施救、保護(hù)、整理后，根據(jù)被保險(xiǎn)人提供的財(cái)產(chǎn)損失清單及費(fèi)用支出的原始憑證逐項(xiàng)加以核定，從而確定最后損失的數(shù)額。
損余物資處理應(yīng)嚴(yán)格堅(jiān)持“物盡其用”的原則，對受損財(cái)產(chǎn)的殘余部分應(yīng)根據(jù)可利用的程度，實(shí)事求是合情合理地作價(jià)折歸被保險(xiǎn)人，從賠款中扣除。對于確要回收的損于物資,應(yīng)認(rèn)真詳細(xì)做好登記,交由有關(guān)單位定價(jià)、銷售、拍賣,回收款項(xiàng)沖減賠款。如果雙方不能達(dá)成協(xié)議，可商請有關(guān)權(quán)威部門予以裁定。
（七）賠款計(jì)算
理賠人員應(yīng)按照條款規(guī)定，損失金額以及必要的合理的施救、保護(hù)和整理費(fèi)用，免賠額，責(zé)任劃分，賠償處理方式計(jì)算賠款。
（八）預(yù)付賠款管理
1、各級公司在保險(xiǎn)責(zé)任明確，對損失金額不能確定的應(yīng)以可以確定的最低損失金額報(bào)請省公司批準(zhǔn)后預(yù)付賠款；
2、申請預(yù)付賠款時(shí)，須提供如下材料：
保單、查勘報(bào)告、有關(guān)損失的證明和材料、核賠意見和預(yù)付賠款申請審批表。
（九）賠付結(jié)案
理賠人員應(yīng)在對賠案的單證、材料的繕制和收集整理工作完成之后，進(jìn)行詳細(xì)計(jì)算，審核無誤后簽署經(jīng)辦人意見，送主管業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行審報(bào)。
共6頁第4頁賠案審核實(shí)行分級管理辦法，各級公司應(yīng)根據(jù)公司規(guī)定的各險(xiǎn)種審批權(quán)限審定，不得越權(quán)批案。各級公司在審批賠案時(shí)，在保證質(zhì)量的前提下，應(yīng)提高理賠時(shí)效，及時(shí)支付賠款。
（十）追償管理
發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失或理賠，如根據(jù)國家法律規(guī)定或有關(guān)約定，應(yīng)由第三者負(fù)責(zé)時(shí)，保險(xiǎn)人可先行賠付，然后由被保險(xiǎn)人出具授權(quán)書，將追償權(quán)轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)人應(yīng)在有效期間內(nèi)向第三者追償，以避免追償失效，而使保險(xiǎn)人應(yīng)有的權(quán)益受到不應(yīng)有的損失。
五、理賠中應(yīng)注意的問題
（一）賠付部分損失后，對正本保險(xiǎn)單應(yīng)作出相應(yīng)的批注，根據(jù)被保險(xiǎn)人要求，分別減少保額或恢復(fù)保額（應(yīng)加收保險(xiǎn)費(fèi)）的批單，并將其貼在正本保單上加蓋騎縫章構(gòu)成保單的一個(gè)組成部分，退還給被保險(xiǎn)人。
（二）重大賠案如請專家或?qū)ｉT檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)報(bào)省公司理賠管理部/法律部核準(zhǔn)同意。
（三）凡估損金額超過各分公司、部理賠審批權(quán)時(shí)，必須在出險(xiǎn)后一個(gè)工作日內(nèi)用傳真報(bào)告省公司理賠管理部/法律部，以便及時(shí)派員協(xié)助做好查勘理賠工作；如果在實(shí)際定損過程中，其理賠金額又低于分公司理賠權(quán)限的，分公司必須將賠案處理結(jié)果上報(bào)省公司理賠管理部/法律部備案。
（四）凡通融賠付案，一律要上報(bào)省公司理賠管理部/法律部審批；拒賠案，處理時(shí)要有充分的理由和依據(jù)，由分公司法律崗出具拒賠意見書，超分公司權(quán)限的拒賠案一律上報(bào)省公司理賠管理部/法律部。
（五）凡理賠金額超過各分公司理賠權(quán)限的預(yù)賠款案，均須報(bào)省公司理賠管理部/法律部審批。
（六）凡進(jìn)入訴訟程序的賠案，標(biāo)的額超過10萬元的，應(yīng)將訴訟結(jié)果報(bào)省公司理賠管理部/法律部備案；超過各分公司理賠權(quán)限的，將全部涉案材料上報(bào)省公司理賠管理部/法律部審批。
（七）因市州公司處理涉外貨運(yùn)險(xiǎn)案件的技術(shù)力量有限，涉外貨運(yùn)險(xiǎn)賠案除武漢地區(qū)外，一律上報(bào)省公司處理。
（八）分公司在處理如下賠案時(shí)，可以考慮聘用公估機(jī)構(gòu)介入：1、涉及金額較大，技術(shù)難度高，定損難度大的賠案；2、定責(zé)上存在歧義的賠案；3、定損上存在爭議的賠案；
共6頁第5頁特別需要強(qiáng)調(diào)的是，聘用公估機(jī)構(gòu)時(shí)一定要遵循保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人共同書面聘請的原則，以免事后發(fā)生不必要的糾紛。
六、本實(shí)務(wù)流程后附有各險(xiǎn)種理賠操作指南，各分公司在具體理賠操作中應(yīng)將本流程和對應(yīng)險(xiǎn)種操作指南結(jié)合處理。
七、本流程自發(fā)文之日起執(zhí)行，本流程的解釋權(quán)和修改權(quán)屬省公司理賠管理部/法律部。
附：分險(xiǎn)種理賠操作指南
共6頁第6頁
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非車險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
（201*版）
中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司
理賠管理部
前言
為貫徹落實(shí)專家治司、人才興司戰(zhàn)略，適應(yīng)公司理賠管理的新需要，總公司理賠管理部根據(jù)新《保險(xiǎn)法》頒布實(shí)施后理賠處理方面發(fā)生的變化，以及新非車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)的設(shè)計(jì)思路，在《非車險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)（201*版）》的基礎(chǔ)上，組織理賠骨干人員對財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、工程險(xiǎn)、家財(cái)險(xiǎn)、機(jī)器損壞險(xiǎn)、貨運(yùn)險(xiǎn)、責(zé)任險(xiǎn)、意外健康險(xiǎn)、農(nóng)險(xiǎn)等險(xiǎn)種的理賠實(shí)務(wù)進(jìn)行了進(jìn)一步的完善，對理賠流程進(jìn)行了重新梳理，以指導(dǎo)各級分公司理賠人員規(guī)范操作流程，提高理賠質(zhì)量。
參加本次實(shí)務(wù)修訂的人員有：趙寧、傅小亮、楊軍、李越、葛錦宏、陳紓、常青、梁旭、蔣華、張恒等。北京分公司郭強(qiáng)、李濤，天津分公司孫朝陽，河北分公司張軍才、郭躍飛，江蘇分公司狄凱，浙江分公司胡潔，湖南分公司李承貴，廣東分公司林振宇，四川分公司葉剛，新疆分公司趙彤，廈門分公司劉勇等同志參與了財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、工程險(xiǎn)、家財(cái)險(xiǎn)、機(jī)器損壞險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)的修訂討論工作；河北分公司張軍才，山西分公司李清武，河南分公司方建法，江蘇分公司許亞平，浙江分公司廖維海，湖北分公司王虎，廣西分公司江裕業(yè)，陜西分公司陳永安、張晉平，寧夏分公司王興存，海南分公司潘小琦，重慶分公司彭朝武，貴州分公司肖榮松，寧波分公司王蓓，青島分公司宋澤存等同志對能繁母豬險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)提出了完善意見。
在此謹(jǐn)對支持此次實(shí)務(wù)修訂工作的分公司表示衷心的感謝。歡迎全系統(tǒng)理賠人員不斷提出寶貴意見。
理賠管理部
二○一○年六月
目錄
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù).........................................................1
第一部分財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù).............................................1
一、受理案件........................................................1
二、查勘定損........................................................2三、立案............................................................6四、責(zé)任認(rèn)定........................................................7五、損失核定........................................................8六、賠款計(jì)算........................................................9七、撰寫理賠報(bào)告...................................................13八、核賠...........................................................14九、結(jié)案...........................................................14十、理賠案卷管理...................................................14十一、代位追償賠案處理.............................................16十二、訴訟或仲裁賠案處理...........................................17十三、預(yù)付賠款處理.................................................18十四、拒賠案件處理.................................................19十五、共�；蚵�(lián)保賠案處理...........................................20十六、涉及分保的賠案處理...........................................21十七、立案注銷處理.................................................21第二部分財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)理賠各環(huán)節(jié)需注意的問題..........................22
一、受理案件環(huán)節(jié)...................................................22二、查勘定損環(huán)節(jié)...................................................22三、責(zé)任認(rèn)定環(huán)節(jié)...................................................25四、核定損失環(huán)節(jié)...................................................38五、計(jì)算賠款環(huán)節(jié)...................................................40六、談判技巧.......................................................52七、中介合作.......................................................53八、代位追償.......................................................55第三部分財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)案例分析.........................................58
工程保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù).....................................................65
第一部分工程保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)..........................................65
一、受理案件.......................................................65
二、查勘定損.......................................................66三、立案...........................................................71四、責(zé)任認(rèn)定.......................................................71五、損失核定.......................................................72六、賠款計(jì)算.......................................................75七、撰寫《理賠報(bào)告》...............................................79八、核賠...........................................................79九、結(jié)案...........................................................80十、理賠案卷管理...................................................80十一、代位追償賠案處理.............................................81十二、訴訟或仲裁賠案處理...........................................83十三、預(yù)付賠款處理.................................................84
十四、拒賠案件處理.................................................85十五、共�；蚵�(lián)保賠案處理...........................................86十六、涉及分保的賠案處理...........................................86十七、立案注銷處理.................................................87第二部分工程保險(xiǎn)理賠部分環(huán)節(jié)需注意的問題........................88
一、查勘定損環(huán)節(jié)...................................................88二、責(zé)任認(rèn)定環(huán)節(jié)...................................................90三、定損理算環(huán)節(jié)...................................................95四、核賠環(huán)節(jié)......................................................101五、結(jié)案環(huán)節(jié)......................................................102第三部分工程保險(xiǎn)案例............................................103
家財(cái)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù).......................................................113
第一部分家財(cái)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)...........................................113
一、受理案件......................................................113
二、查勘定損......................................................114三、立案..........................................................120四、責(zé)任認(rèn)定......................................................121五、核定損失......................................................122六、賠款計(jì)算......................................................125七、撰寫理賠報(bào)告..................................................126八、核賠..........................................................126九、結(jié)案..........................................................127十、專項(xiàng)賠案處理程序..............................................128十一、理賠單證和賠卷管理..........................................131十二、客戶回訪....................................................132第二部分家財(cái)險(xiǎn)案例................................................134
機(jī)器損壞保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)...............................................144
第一部分機(jī)器損壞保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)....................................144
一、受理案件......................................................144
二、查勘定損......................................................145三、立案..........................................................149四、責(zé)任認(rèn)定......................................................149五、損失核定......................................................151六、賠款計(jì)算......................................................152七、撰寫理賠報(bào)告..................................................156八、核賠..........................................................156九、結(jié)案..........................................................156十、理賠案卷管理..................................................157十一、代位追償賠案處理............................................158十二、仲裁或訴訟賠案處理..........................................159十三、預(yù)付賠款處理................................................160十四、拒賠案件處理................................................161十五、共�；蚵�(lián)保賠案處理..........................................162十六、涉及分保的賠案處理..........................................163十七、立案注銷處理................................................163第二部分機(jī)器損壞保險(xiǎn)案例.........................................164
貨運(yùn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù).......................................................173
第一部分貨運(yùn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)...........................................173
一、接受報(bào)案......................................................173
二、查勘現(xiàn)場......................................................174三、責(zé)任分析與確定................................................179四、損失確定......................................................183五、賠款理算......................................................184六、繕制理賠報(bào)告..................................................187七、核賠..........................................................187八、結(jié)案..........................................................189九、特殊賠案處理程序..............................................189第二部分貨運(yùn)險(xiǎn)理賠環(huán)節(jié)應(yīng)注意的問題..............................193第三部分貨運(yùn)險(xiǎn)案例................................................202
責(zé)任保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)....................................................208
第一部分一般賠案處理.............................................208
第一章接受報(bào)案....................................................208第二章案件處理....................................................209第一節(jié)初審及分揀................................................209第二節(jié)查勘定損..................................................212第三節(jié)立案......................................................216第四節(jié)醫(yī)療跟蹤和審核............................................217第五節(jié)賠款理算..................................................218第六節(jié)核賠.......................................................220第七節(jié)結(jié)案處理和賠款給付........................................221第八節(jié)理賠案卷管理..............................................221第二部分專項(xiàng)賠案處理.............................................225
第一節(jié)超權(quán)限案件................................................225第二節(jié)拒賠案件..................................................226第三節(jié)預(yù)賠案件..................................................226第四節(jié)通融案件..................................................227第五節(jié)注銷案件..................................................227第六節(jié)重開案件..................................................228第七節(jié)訴訟仲裁案件..............................................228第八節(jié)代位追償案件..............................................228第九節(jié)共保、聯(lián)保和分保案件......................................230第三部分理賠環(huán)節(jié)需要注意的問題..................................232第四部分疑難問答..................................................234
第一節(jié)有關(guān)理賠手續(xù)問題...........................................234第二節(jié)有關(guān)條款的理解問題.........................................235第三節(jié)有關(guān)理賠流程的問題.........................................237第四節(jié)有關(guān)保險(xiǎn)范圍和保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定問題.............................238第五節(jié)保險(xiǎn)賠款的領(lǐng)取問題..........................................238第六節(jié)其他相關(guān)問題...............................................239第五部分責(zé)任信用保證保險(xiǎn)案例....................................243第六部分有關(guān)單證格式和流程圖....................................253
意外健康保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)...............................................264
第一部分一般賠案處理.............................................264
第一章接受報(bào)案....................................................264
第二章案件處理....................................................265第一節(jié)初審及分揀................................................265第二節(jié)立案......................................................269第三節(jié)理賠調(diào)查..................................................270
第四節(jié)醫(yī)療審核..................................................276第五節(jié)賠款理算..................................................276第六節(jié)核賠......................................................280第七節(jié)結(jié)案處理和賠款給付........................................281第八節(jié)理賠案卷管理..............................................282第二部分專項(xiàng)賠案處理.............................................284
第一節(jié)超權(quán)限案件................................................284第二節(jié)拒賠案件..................................................285第三節(jié)預(yù)賠案件..................................................285第四節(jié)通融案件..................................................286第五節(jié)注銷案件..................................................286第六節(jié)重開案件..................................................286第七節(jié)訴訟仲裁案件..............................................287第三部分賠款計(jì)算方法.............................................288第四部分疑難問答..................................................293
第一節(jié)有關(guān)理賠手續(xù)問題...........................................293第二節(jié)有關(guān)條款的理解問題.........................................294第三節(jié)有關(guān)理賠流程的問題.........................................295第四節(jié)有關(guān)保險(xiǎn)合同的效力、保險(xiǎn)范圍和保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定問題.............296第五節(jié)有關(guān)理賠調(diào)查和醫(yī)療審核問題.................................298第六節(jié)保險(xiǎn)金的領(lǐng)取問題...........................................298第七節(jié)其他相關(guān)問題...............................................300第五部分意外健康險(xiǎn)案例...........................................301第六部分健康險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)理賠實(shí)務(wù)..................................311
第一節(jié)健康險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)的基本概念..................................311第二節(jié)理賠實(shí)務(wù)..................................................312第三節(jié)理賠權(quán)限及時(shí)效管理........................................320第四節(jié)定點(diǎn)醫(yī)院管理..............................................320第七部分有關(guān)單證格式和流程圖....................................321
農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)....................................................337
第一部分種植業(yè)保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù).......................................337
第一章接報(bào)案及調(diào)度..............................................338第二章案件處理....................................................341第一節(jié)現(xiàn)場查勘..................................................341第二節(jié)立案.....................................................345第三節(jié)定損.....................................................347第四節(jié)賠款理算..................................................349第三章核賠......................................................364第四章結(jié)案.......................................................367第五章特殊賠案及特殊環(huán)節(jié)處理.................................367第六章防災(zāi)防損....................................................372第二部分養(yǎng)殖業(yè)保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù).......................................374第一章接報(bào)案及調(diào)度................................................374第二章案件處理....................................................375第一節(jié)查勘定損................................................376第二節(jié)立案.....................................................382第三節(jié)理算.....................................................382第三章核賠.......................................................385第四章結(jié)案........................................................389
第五章疑點(diǎn)案件、特殊案件處理....................................389第六章養(yǎng)殖業(yè)保險(xiǎn)的防災(zāi)防損........................................391附：案例............................................................397第三部分能繁母豬養(yǎng)殖保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)（暫行）.......................404
第一節(jié)報(bào)案環(huán)節(jié)..................................................404第二節(jié)查勘定損環(huán)節(jié).............................................405第三節(jié)資料收集和理算環(huán)節(jié).....................................407第四節(jié)賠付環(huán)節(jié)................................................408第六節(jié)案卷管理................................................409第四部分理賠單證管理.............................................411
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
第一部分財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
一、受理案件
受理案件是指保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)發(fā)生損失事故后，被保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定，及時(shí)通知保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人登記相關(guān)報(bào)案信息、核對被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)情況并做出是否派員赴現(xiàn)場查勘的過程。
（一）接受報(bào)案
95518專線信息員接到報(bào)案后，應(yīng)詳細(xì)詢問案情，并做好報(bào)案記錄。主要記錄內(nèi)容：投保險(xiǎn)種、保單號(hào)碼、被保險(xiǎn)人名稱、出險(xiǎn)原因、出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)地點(diǎn)、受損情況、報(bào)案人姓名、聯(lián)系電話及方式等。
如客戶通過縣級支公司、柜臺(tái)或外勤業(yè)務(wù)人員直接報(bào)案，對屬于三個(gè)中心覆蓋范圍內(nèi)的報(bào)案，接案人員應(yīng)于10分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)報(bào)95518；對屬于接案公司授權(quán)范圍內(nèi)的報(bào)案，應(yīng)立即組織查勘定損，并于接案后10分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)報(bào)95518。如為共�；蛳到y(tǒng)內(nèi)部聯(lián)保案件，當(dāng)接報(bào)案公司為首席承保人時(shí)，應(yīng)于10分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)報(bào)95518，并立即通知其他共�；蚵�(lián)保方，同時(shí)按照有關(guān)協(xié)議決定是否召集其他共�；蚵�(lián)保方共同參與現(xiàn)場查勘；如果接報(bào)案公司為非首席承保人，在接到首席承保人的損失通知后，也應(yīng)于10分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)報(bào)95518，并按照有關(guān)協(xié)議決定是否參與現(xiàn)場查勘。如果客戶首先通知非首席承保人，在接到報(bào)案后應(yīng)在轉(zhuǎn)報(bào)95518的同時(shí)及時(shí)通知首席承保人。
如發(fā)生重大災(zāi)害事故，應(yīng)注意收集災(zāi)情，成立理賠工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并及時(shí)報(bào)上級公司。
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
（二）承保查詢
95518專線信息員接到報(bào)案后，應(yīng)立即查詢有關(guān)該案的承保信息，核實(shí)出險(xiǎn)單位是否在本公司投保，并了解有無分保、共保以及保費(fèi)繳納等情況。如客戶報(bào)案險(xiǎn)種已進(jìn)入新非車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)的，應(yīng)立即進(jìn)入該系統(tǒng)，查抄保單、批單等有關(guān)單證，了解客戶承保情況；客戶報(bào)案險(xiǎn)種未進(jìn)入新非車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)或雖已進(jìn)入新非車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)，但在系統(tǒng)中未查到任何承保信息的，應(yīng)立即進(jìn)行無保單報(bào)案處理，根據(jù)查勘人員或承保機(jī)構(gòu)反饋的信息，及時(shí)轉(zhuǎn)有保單報(bào)案操作或報(bào)案信息注銷。
（三）通知查勘定損
95518專線信息員接到客戶報(bào)案后，調(diào)度查勘人員查勘定損。1、對于待查勘定損地點(diǎn)在三個(gè)中心覆蓋范圍內(nèi)的報(bào)案，依據(jù)出險(xiǎn)報(bào)案信息，需要赴現(xiàn)場查勘的，95518應(yīng)迅速通知理賠/客戶服務(wù)中心相關(guān)人員安排查勘定損，非正常上班時(shí)間通知值班查勘定損人員。同時(shí)，對于一些特定/重大出險(xiǎn)案件，立即通知業(yè)務(wù)所屬縣級支公司委派人員參與查勘定損。
2、對于查勘定損地點(diǎn)在三個(gè)中心授權(quán)的縣級支公司權(quán)限范圍內(nèi)的報(bào)案，依據(jù)出險(xiǎn)報(bào)案信息，95518應(yīng)迅速通知縣級支公司相關(guān)人員安排查勘定損，非正常上班時(shí)間通知值班查勘定損人員。
二、查勘定損
查勘定損是指接到查勘通知后，查勘人員立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行查勘，準(zhǔn)確了解出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因，并協(xié)助被保險(xiǎn)人施救、拍照、估損、索取有關(guān)單證，作好文字記錄的工作過程。
（一）查勘準(zhǔn)備
1、查勘前要制定查勘計(jì)劃和方案，做好查勘分工；
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
2、查勘前應(yīng)準(zhǔn)備好查勘工具，如照像機(jī)、皮尺等，對重大賠案件應(yīng)帶攝像機(jī)進(jìn)行攝像；
3、查勘前應(yīng)掌握承保信息、準(zhǔn)備空白《損失清單》、查勘記錄、空白《出險(xiǎn)通知書》/《索賠申請書》、空白《定損協(xié)議書》等有關(guān)材料；
查勘定損人員接到查勘通知以及相應(yīng)的承保等信息后，應(yīng)及時(shí)查詢保險(xiǎn)費(fèi)繳納、共保、聯(lián)保以及分保等信息。
《出險(xiǎn)通知書》/《索賠申請書》可由查勘人員指導(dǎo)被保險(xiǎn)人填寫，要做到真實(shí)反映出險(xiǎn)情況，盡量做出準(zhǔn)確的損失估計(jì)，并由被保險(xiǎn)人/報(bào)案人在簽章欄內(nèi)簽章確認(rèn)。
（二）查勘工作內(nèi)容包括：
1、核實(shí)出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)。核實(shí)出險(xiǎn)日期是否在保險(xiǎn)期限內(nèi)，受損標(biāo)的所在地點(diǎn)是否與保險(xiǎn)單中載明的地址相一致。如受損財(cái)產(chǎn)不屬于保險(xiǎn)標(biāo)的或保險(xiǎn)期限已經(jīng)終止的，應(yīng)作為拒賠案件處理。
2、查明出險(xiǎn)原因。通過查驗(yàn)出險(xiǎn)標(biāo)的的損失情況、被保險(xiǎn)人或目擊者敘述的事故經(jīng)過,初步掌握出險(xiǎn)原因。同時(shí)應(yīng)爭取消防、氣象、公安、安監(jiān)等部門的支持和配合，必要時(shí)還可聘請有關(guān)部門或?qū)I(yè)技術(shù)人員進(jìn)行事故鑒定，為準(zhǔn)確定責(zé)提供可靠的依據(jù)。對原因不明或有疑點(diǎn)的應(yīng)會(huì)同保戶及相關(guān)職能部門共同保護(hù)現(xiàn)場，根據(jù)需要邀請有關(guān)部門或聘請專家查明原因，做出鑒定。
3、及時(shí)初步確定保險(xiǎn)責(zé)任。對于在現(xiàn)場就能夠明確出險(xiǎn)原因且在查勘人員權(quán)限范圍內(nèi)的案件，應(yīng)作出初步責(zé)任認(rèn)定。對于一時(shí)難以確定責(zé)任的，查勘人員不能輕易在現(xiàn)場向被保險(xiǎn)人表態(tài)，應(yīng)將案件帶回理賠中心，責(zé)任認(rèn)定明確后再告知被保險(xiǎn)人處理結(jié)果。
4、現(xiàn)場拍照、繪制草圖：現(xiàn)場照片是保險(xiǎn)事故現(xiàn)場的真實(shí)記錄，
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力求清晰、準(zhǔn)確、完整的效果，注重體現(xiàn)出險(xiǎn)地點(diǎn)、現(xiàn)場概貌及保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的受損數(shù)量、受損程度等。同時(shí)要繪制現(xiàn)場草圖，標(biāo)明受損財(cái)產(chǎn)的存放地點(diǎn)、分布情況以及損失現(xiàn)場周圍建筑物、地形地貌等，并作簡要的文字說明。
作為賠案的必備材料，現(xiàn)場照片、草圖要盡量完整記錄保險(xiǎn)事故現(xiàn)場，注重體現(xiàn)出險(xiǎn)地點(diǎn)、現(xiàn)場概貌及保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的受損數(shù)量、受損程度等，照片應(yīng)及時(shí)上傳至新非車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)并作簡要的文字說明。
（1）現(xiàn)場照片、草圖能準(zhǔn)確反映保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)坐落地址、被保險(xiǎn)人名稱；
（2）火災(zāi)照片應(yīng)盡可能拍攝起火點(diǎn)。
（3）受損建筑物應(yīng)重點(diǎn)從建筑平面、立面角度反映現(xiàn)場概貌、建筑結(jié)構(gòu)與室內(nèi)外裝飾等的受損程度，其中建筑結(jié)構(gòu)、內(nèi)外裝飾應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化，如梁、柱、墻結(jié)構(gòu)受損狀況以及內(nèi)墻、外墻及頂棚裝飾受損情況。
（4）機(jī)器設(shè)備應(yīng)著重從整體與局部分別拍攝受損狀況，對設(shè)備尚能顯示銘牌的，應(yīng)清晰拍攝。對設(shè)備進(jìn)行現(xiàn)場拆卸修理的，應(yīng)對予以更換的零部件受損狀況進(jìn)行拍攝。
（5）對室內(nèi)外管線附屬設(shè)施，包括水、電、暖、氣（汽）等管線，應(yīng)結(jié)合受損情況采取近距離與整體布局走向相結(jié)合的方式拍攝，盡可能顯示管線規(guī)格、型號(hào)以及管線布局。
（6）受損存貨應(yīng)反映其存放地點(diǎn)及受損數(shù)量、損失程度以及清點(diǎn)整理與施救的存貨情況；有外包裝的應(yīng)打開外包裝拍攝。
5、協(xié)助施救：督促和協(xié)助被保險(xiǎn)人，及時(shí)清理現(xiàn)場，采取有效措施，做好事故發(fā)生中或發(fā)生后的施救工作，避免損失的進(jìn)一步擴(kuò)大。
6、分類清理受損財(cái)產(chǎn)，記錄受損財(cái)產(chǎn)名稱、數(shù)量、金額，必要
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
時(shí)還要記錄未受損財(cái)產(chǎn)的名稱、數(shù)量、金額，同時(shí)根據(jù)被保險(xiǎn)人提供的損失清單與受損財(cái)產(chǎn)進(jìn)行核對，初步估計(jì)各類財(cái)產(chǎn)損失及合計(jì)損失金額，并要求被保險(xiǎn)人簽章確認(rèn)。
7、查對財(cái)務(wù)資料：出險(xiǎn)后，應(yīng)及時(shí)查閱被保險(xiǎn)人的會(huì)計(jì)賬冊、報(bào)表、原始票據(jù)及出入庫登記等，必要時(shí)應(yīng)封存被保險(xiǎn)人財(cái)務(wù)報(bào)表和有關(guān)臺(tái)賬，并組織專門人員查賬，以便核實(shí)受損財(cái)產(chǎn)的數(shù)量、價(jià)格，了解出險(xiǎn)時(shí)的保險(xiǎn)價(jià)值。同時(shí)查驗(yàn)投保時(shí)的會(huì)計(jì)明細(xì)帳，了解投保時(shí)的保險(xiǎn)金額的明細(xì)項(xiàng)，并與保險(xiǎn)單進(jìn)行對照，同時(shí)要做好查帳筆錄，索取各種查帳資料復(fù)印件，并請被保險(xiǎn)人簽章確認(rèn)。
8、填寫查勘記錄，完整反映查勘工作過程，情況復(fù)雜的應(yīng)要求被保險(xiǎn)人簽章確認(rèn)。
9、確定損失：對案情較簡單、損失清楚、被保險(xiǎn)人無異議并屬于查勘人員權(quán)限范圍內(nèi)的案件，在確屬保險(xiǎn)責(zé)任的情況下，可根據(jù)受損財(cái)產(chǎn)的保險(xiǎn)金額、損失程度及施救費(fèi)用等，核定分類財(cái)產(chǎn)損失金額及合計(jì)損失金額，填制保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失清單或《定損協(xié)議書》，要求被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)。
10、對損失原因難以確定，或在確定保險(xiǎn)標(biāo)的損失時(shí)涉及到較強(qiáng)的技術(shù)性，或損失較大時(shí)，可以聘請公估機(jī)構(gòu)、技術(shù)專家或權(quán)威技術(shù)鑒定部門等外部力量參與賠案處理。
外部力量的聘請工作要嚴(yán)格遵循公司相關(guān)管理規(guī)定，聘請時(shí)須得到被保險(xiǎn)人書面同意，以免日后引起糾紛；要加強(qiáng)對外聘力量的監(jiān)督，派專人跟蹤，切忌放手不管。
11、根據(jù)公司授權(quán)和轉(zhuǎn)授權(quán)等相關(guān)規(guī)定，超過本級公司理賠權(quán)限的案件，必須及時(shí)報(bào)上級公司，并按照上級公司的決定處理。
12、了解出險(xiǎn)標(biāo)的是否存在重復(fù)保險(xiǎn)，如重復(fù)保險(xiǎn)要核實(shí)所有保
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單的保險(xiǎn)金額及其明細(xì)，以便計(jì)算賠款。
13、向被保險(xiǎn)人列明清單索取涉及賠案處理的資料。如：出險(xiǎn)證明材料、索賠報(bào)告、技術(shù)鑒定材料、有關(guān)財(cái)務(wù)資料等。認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。
14、現(xiàn)場查勘后，查勘人員應(yīng)及時(shí)向95518反饋查勘定損情況，以便其掌握查勘進(jìn)程。
（三）錄入查勘定損信息
每次查勘完畢后應(yīng)在一個(gè)工作日內(nèi)在新非車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)中錄入查勘定損信息。查勘定損信息應(yīng)反映整個(gè)查勘定損工作過程和內(nèi)容，是進(jìn)行審核、確定賠償范圍和賠償金額的重要依據(jù)。查勘定損信息必須做到要素齊全、內(nèi)容完整、文字簡練、情節(jié)明了，此外還應(yīng)對賠案的承保、出險(xiǎn)、查勘、查賬以及定損、定責(zé)等情況予以必要的文字?jǐn)⑹觥?/p>
三、立案
對一時(shí)不能排除保險(xiǎn)責(zé)任的賠案，應(yīng)根據(jù)有關(guān)查勘定損資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)作立案處理。對于符合立案要求的，要結(jié)合損失查勘合理確定估損金額，并隨理賠進(jìn)展及時(shí)調(diào)整，超過本級權(quán)限案件及時(shí)提交上級公司處理。
對于估損金額超權(quán)限的案件，立案時(shí)應(yīng)根據(jù)權(quán)限設(shè)提交上級審核；屬于延時(shí)立案的，應(yīng)根據(jù)規(guī)定逐級上報(bào)審批處理。
對不在保險(xiǎn)有效期、明顯不屬于保險(xiǎn)責(zé)任、超過法定索賠時(shí)效等不予賠付的賠案，如客戶同意放棄索賠，按注銷流程處理；否則，按拒賠案件流程處理。按照保險(xiǎn)法的要求，拒賠意見需采取書面形式說明理由，并要求客戶簽收。
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
四、責(zé)任認(rèn)定
責(zé)任認(rèn)定是理賠人員根據(jù)查勘記錄、事故證明及有關(guān)材料，遵照保單中保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除條款的規(guī)定，分析災(zāi)害事故的主客觀原因，認(rèn)定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的過程。
（一）理賠人員應(yīng)在收到被保險(xiǎn)人的賠償請求后根據(jù)出險(xiǎn)查勘報(bào)告、查勘記錄、事故證明及有關(guān)材料，遵照條款及條款解釋的有關(guān)規(guī)定，及時(shí)確定事故是否屬于保險(xiǎn)事故。對無法確定的可進(jìn)一步索取有關(guān)資料請權(quán)威部門或其他部門進(jìn)行分析鑒定。對于保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定，情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，并將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或受益人。
（二）審定保險(xiǎn)責(zé)任應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)基本原則（如近因原則等）、保單責(zé)任范圍和有關(guān)權(quán)威部門（如政府的行業(yè)安全技術(shù)部門、公證、公估機(jī)構(gòu)等）的事故責(zé)任認(rèn)定書、公估報(bào)告、事故證明等認(rèn)定事故責(zé)任。科研、學(xué)術(shù)部門的事故分析也可作為責(zé)任認(rèn)定時(shí)的參考材料。
（三）對于火災(zāi)、爆炸等意外引發(fā)的保險(xiǎn)事故，要求從被保險(xiǎn)人消防設(shè)施是否健全、電纜設(shè)備是否年久失修、存貨堆放是否符合消防要求等方面分析，對于被保險(xiǎn)人內(nèi)部管理存在過失所導(dǎo)致的損失擴(kuò)大部分予以合理剔除。
（四）對超權(quán)限的重大案件或有爭議的疑難案件,應(yīng)報(bào)上級公司審批后，最終確定責(zé)任。
（五）發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，如根據(jù)國家法律規(guī)定或有關(guān)約定，應(yīng)由第三者負(fù)責(zé)的，應(yīng)引導(dǎo)被保險(xiǎn)人先向第三者索賠。如第三者不予賠償，根據(jù)被保險(xiǎn)人的要求，可先予以賠付，并要求被保險(xiǎn)人填具《權(quán)益轉(zhuǎn)讓書》，掌握充足的證據(jù)和證明資料，便于以后向第三者進(jìn)行追償。被保險(xiǎn)人已經(jīng)從有關(guān)責(zé)任方取得賠償?shù)模ｋU(xiǎn)人賠
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
償保險(xiǎn)金時(shí)，可以相應(yīng)扣減被保險(xiǎn)人已從有關(guān)責(zé)任方取得的賠償金額。
保險(xiǎn)事故發(fā)生后，在保險(xiǎn)人未賠償保險(xiǎn)金之前，被保險(xiǎn)人放棄對有關(guān)責(zé)任方請求賠償權(quán)利的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任；保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金后，被保險(xiǎn)人未經(jīng)保險(xiǎn)人同意放棄對有關(guān)責(zé)任方請求賠償權(quán)利的，該行為無效；由于被保險(xiǎn)人故意或者因重大過失致使保險(xiǎn)人不能行使代位請求賠償?shù)臋?quán)利的，保險(xiǎn)人可以扣減或者要求返還相應(yīng)的保險(xiǎn)金。
五、損失核定
損失核定就是在保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定后，根據(jù)查勘記錄詳細(xì)審核被保險(xiǎn)人提供的損失清單和費(fèi)用清單，審核受損財(cái)產(chǎn)是否屬于保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)，施救費(fèi)用支出是否必要、合理等，以確定保險(xiǎn)賠償范圍的過程。
（一）核定受損標(biāo)的范圍
根據(jù)承保的內(nèi)容、項(xiàng)目，核對受損財(cái)產(chǎn)的范圍，凡不屬保單承保范圍的財(cái)產(chǎn)均應(yīng)剔除。
（二）核定受損標(biāo)的價(jià)格、數(shù)量
根據(jù)被保險(xiǎn)人提出的保險(xiǎn)標(biāo)的的損失清單，與實(shí)物核對，固定資產(chǎn)應(yīng)逐項(xiàng)核實(shí)損失程度及損失金額；流動(dòng)資產(chǎn)（存貨）應(yīng)查對報(bào)損單價(jià)與帳面單價(jià)是否一致；清點(diǎn)受損物資，并與帳冊、出入庫單據(jù)等進(jìn)行核對，做到帳實(shí)一致。
1、對于受損的固定資產(chǎn)（建筑物、機(jī)器設(shè)備、辦公設(shè)施等），全部損失的可按保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)價(jià)值的低者扣除殘值后的金額確定損失；可修復(fù)的部分損失，分兩種情況：被保險(xiǎn)人自行修理的可按工人人工費(fèi)用、及零部件的成本費(fèi)用等項(xiàng)確定損失金額；對需運(yùn)至外地或由外部人員修理的設(shè)備，可按運(yùn)費(fèi)、修理費(fèi)和零部件的成本等項(xiàng)確定
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損失金額。
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)中固定資產(chǎn)的保險(xiǎn)價(jià)值可以為出險(xiǎn)時(shí)的重價(jià)值、出險(xiǎn)時(shí)的市場價(jià)值或其他價(jià)值，也可以由投保人與保險(xiǎn)人協(xié)商確定，按保險(xiǎn)合同中載明的方式確定。
2、對于受損的流動(dòng)資產(chǎn)（存貨），通過與承保明細(xì)的核對，并根據(jù)查帳筆錄，逐一核實(shí)損失數(shù)量、單價(jià)等，核清有無虛報(bào)多報(bào)的現(xiàn)象。
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)中流動(dòng)資產(chǎn)的保險(xiǎn)價(jià)值一般為出險(xiǎn)是的賬面余額；若保險(xiǎn)合同中有其他約定，按保險(xiǎn)合同中載明的方式確定。
3、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)如果按照重價(jià)值確定保險(xiǎn)價(jià)值或者附加重價(jià)值條款，應(yīng)根據(jù)被保險(xiǎn)人對受損財(cái)產(chǎn)進(jìn)行重、重建或修復(fù)的價(jià)格核定固定資產(chǎn)損失金額，但重、重建、修理后的財(cái)產(chǎn)狀態(tài)既不能好于也不能差于受損前財(cái)產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。如果有附加定值保險(xiǎn)條款，應(yīng)以保險(xiǎn)單上確定的保險(xiǎn)金額以及損失程度核定損失金額。
保險(xiǎn)價(jià)值不是重價(jià)值的，在計(jì)算實(shí)際損失時(shí)，應(yīng)視具體承保情況扣除折舊。
六、賠款計(jì)算
賠款計(jì)算是指保險(xiǎn)人在受損標(biāo)的損失金額核定完成后，根據(jù)條款賠償處理的有關(guān)規(guī)定，計(jì)算賠款金額的工作過程。
（一）固定資產(chǎn)（建筑物、機(jī)器設(shè)備、辦公設(shè)施等）
1、全部損失：受損固定資產(chǎn)的保險(xiǎn)金額等于或高于保險(xiǎn)價(jià)值時(shí)，其賠償金額以不超過保險(xiǎn)價(jià)值為限；保險(xiǎn)金額低于保險(xiǎn)價(jià)值時(shí)，按保險(xiǎn)金額賠償。
2、部分損失：當(dāng)保險(xiǎn)金額等于或高于保險(xiǎn)價(jià)值時(shí)，其賠償金額按實(shí)際損失或受損財(cái)產(chǎn)恢復(fù)原狀所支付的修復(fù)費(fèi)用計(jì)算；保險(xiǎn)金額低
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于保險(xiǎn)價(jià)值時(shí)，其賠償金額應(yīng)根據(jù)實(shí)際損失或受損財(cái)產(chǎn)恢復(fù)原狀所支付的修復(fù)費(fèi)用乘以保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)價(jià)值的比例計(jì)算賠償金額。
賠款=保險(xiǎn)金額〔保險(xiǎn)價(jià)值〓實(shí)際損失或受損財(cái)產(chǎn)恢復(fù)原狀所支付修復(fù)費(fèi)用
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)中固定資產(chǎn)的保險(xiǎn)價(jià)值可以為出險(xiǎn)時(shí)的重價(jià)值、出險(xiǎn)時(shí)的市場價(jià)值或其他價(jià)值，也可以由投保人與保險(xiǎn)人協(xié)商確定，按保險(xiǎn)合同中載明的方式確定。
（二）流動(dòng)資產(chǎn)（存貨）
1、全部損失：受損財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)金額等于或高于出險(xiǎn)時(shí)的帳面余額時(shí)，其賠償金額以不超過出險(xiǎn)時(shí)帳面余額為限；受損財(cái)產(chǎn)的保險(xiǎn)金額低于出險(xiǎn)時(shí)帳面余額時(shí)，其賠款不得超過受損財(cái)產(chǎn)的保險(xiǎn)金額。
2、部分損失：受損財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)金額等于或高于出險(xiǎn)時(shí)的帳面余額時(shí)，按實(shí)際損失計(jì)算賠償金額；受損財(cái)產(chǎn)的保險(xiǎn)金額低于出險(xiǎn)時(shí)帳面余額時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際損失或受損財(cái)產(chǎn)恢復(fù)原狀所需修復(fù)的費(fèi)用乘以保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)價(jià)值的比例計(jì)算賠償金額。
賠款=保險(xiǎn)金額〔保險(xiǎn)價(jià)值〓實(shí)際損失或受損財(cái)產(chǎn)恢復(fù)原狀所支付修復(fù)費(fèi)用
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)中流動(dòng)資產(chǎn)的保險(xiǎn)價(jià)值一般為出險(xiǎn)時(shí)的賬面余額；若保險(xiǎn)合同中有其他約定，按保險(xiǎn)合同中載明的方式確定。
（三）帳外財(cái)產(chǎn)和代保管財(cái)產(chǎn)
對于帳外財(cái)產(chǎn)和代保管財(cái)產(chǎn)，應(yīng)首先核實(shí)是否在承保范圍內(nèi)，再根據(jù)財(cái)產(chǎn)的性質(zhì)分別按照相應(yīng)的固定資產(chǎn)或流動(dòng)資產(chǎn)的賠款計(jì)算方法進(jìn)行計(jì)算。
1、全部損失：受損財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)金額等于或高于出險(xiǎn)時(shí)的重價(jià)值或帳面余額時(shí)，其賠償金額以不超過出險(xiǎn)時(shí)重價(jià)值或帳面余額為
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限；受損財(cái)產(chǎn)的保險(xiǎn)金額低于出險(xiǎn)時(shí)重價(jià)值或帳面余額時(shí)，其賠款金額不得超過受損財(cái)產(chǎn)的保險(xiǎn)金額。
2、部分損失：受損財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)金額等于或高于出險(xiǎn)時(shí)的重價(jià)值或帳面余額時(shí)，按實(shí)際損失或受損財(cái)產(chǎn)恢復(fù)原狀所需修復(fù)的費(fèi)用計(jì)算賠償金額；受損財(cái)產(chǎn)的保險(xiǎn)金額低于出險(xiǎn)時(shí)重價(jià)值或帳面余額時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際損失或受損財(cái)產(chǎn)恢復(fù)原狀所需修復(fù)費(fèi)用乘保險(xiǎn)金額與出險(xiǎn)時(shí)重價(jià)值或帳面余額的比例計(jì)算賠償金額。
賠款=保險(xiǎn)金額〔保險(xiǎn)價(jià)值〓實(shí)際損失或受損財(cái)產(chǎn)恢復(fù)原狀所需修復(fù)費(fèi)用
（四）殘值的計(jì)算
1、受損保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)無論全部損失或部分損失，其殘值應(yīng)首先考慮協(xié)商作價(jià)歸被保險(xiǎn)人，并在賠款中扣除，保險(xiǎn)人有權(quán)不接受委付。對于確要回收的損余物資，應(yīng)認(rèn)真詳細(xì)做好登記，交由有關(guān)單位定價(jià)、銷售、拍賣，回收款項(xiàng)沖減賠款。
2、受損保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)賠款計(jì)算不進(jìn)行比例分?jǐn)偟�，殘值也不比例分�(jǐn)偅环粗畡t要進(jìn)行比例分?jǐn)�，即：�?yīng)扣殘值=殘值*（保險(xiǎn)金額/保險(xiǎn)價(jià)值）
（五）免賠額的處理
免賠額即保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任、而應(yīng)由被保險(xiǎn)人自負(fù)的金額，所以應(yīng)在保險(xiǎn)人最后的賠付金額中予以扣除。也就是在扣除不足額保險(xiǎn)、重復(fù)保險(xiǎn)和殘值等因素后的最后一次扣減。當(dāng)損失在免賠額以下，保險(xiǎn)公司不予賠付。
（六）進(jìn)行賠款計(jì)算時(shí)，還應(yīng)注意以下幾項(xiàng)內(nèi)容：
1、凡能夠確定損失程度的受損標(biāo)的，都可以按如下公式進(jìn)行計(jì)賠。
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
賠款=受損標(biāo)的的保險(xiǎn)金額〓該標(biāo)的的損失程度
如果受損標(biāo)的的保險(xiǎn)金額高于該標(biāo)的出險(xiǎn)時(shí)的保險(xiǎn)價(jià)值時(shí)，上述計(jì)算公式中的受損標(biāo)的的保險(xiǎn)金額應(yīng)改為受損標(biāo)的的保險(xiǎn)價(jià)值。
2、如果某些固定資產(chǎn)遭受部分損失后，其整體損失程度或修復(fù)費(fèi)用很難確定時(shí)，可采用分割賠付法進(jìn)行計(jì)賠。即先將某標(biāo)的按總體結(jié)構(gòu)分為若干部分，并確定每一部分價(jià)值占總體的百分比。再將每一受損部分的損失程度分別加以確定，然后根據(jù)保險(xiǎn)條款的賠償規(guī)定計(jì)賠。
總體賠款=A部分賠款+B部分賠款+C部分賠款+……其中：
某一部分賠款=標(biāo)的整體的保險(xiǎn)金額或保險(xiǎn)價(jià)值〓該部分標(biāo)的占總體的百分比〓該部分的損失程度
（七）施救費(fèi)用的賠償計(jì)算
施救費(fèi)用必須是為減少保險(xiǎn)標(biāo)的損失所支付的必要的、合理的費(fèi)用。
1、施救費(fèi)用要注意區(qū)分保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)與非保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)所發(fā)生的施救費(fèi)用的區(qū)分。能夠明確區(qū)分的，只負(fù)責(zé)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的施救費(fèi)用；不能區(qū)分的，應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)價(jià)值占全部施救財(cái)產(chǎn)價(jià)值的比例計(jì)算。計(jì)算公式如下：
保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)施救費(fèi)用=全部施救費(fèi)用〓（被施救保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)價(jià)值/全部被施救財(cái)產(chǎn)價(jià)值）
2、施救費(fèi)用在保險(xiǎn)標(biāo)的損失賠償金額以外另行計(jì)算，但以保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的保險(xiǎn)金額為限。當(dāng)保險(xiǎn)標(biāo)的的損失或施救費(fèi)用超過保險(xiǎn)金額時(shí)，可按推定全損處理。
3、計(jì)算保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)賠款時(shí)不進(jìn)行比例分?jǐn)傆?jì)算的，施救費(fèi)用賠償
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
金額也不比例計(jì)算，反之則按保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的比例計(jì)算施救費(fèi)用的賠償金額。應(yīng)賠施救費(fèi)用=保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)施救費(fèi)用*（保險(xiǎn)金額/保險(xiǎn)價(jià)值）
（八）追償費(fèi)用的賠償處理
在保險(xiǎn)人同意的前提下，由投保人或被保險(xiǎn)人向有責(zé)任的第三方進(jìn)行追償所發(fā)生的合理費(fèi)用，或由保險(xiǎn)人親自向有責(zé)任的第三方進(jìn)行追償所發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用，均由本公司承擔(dān)。
（九）仲裁、訴訟費(fèi)用的賠償處理
當(dāng)保險(xiǎn)雙方在事故損失賠償問題上有爭議時(shí)，一般應(yīng)由雙方本著實(shí)事求是，公平合理的精神，協(xié)商解決；如雙方不能協(xié)商解決，可提交仲裁機(jī)關(guān)仲裁或由法院裁決，保險(xiǎn)人敗訴時(shí)應(yīng)承擔(dān)有關(guān)的仲裁或訴訟費(fèi)用。
（十）重復(fù)保險(xiǎn)的賠款計(jì)算
保險(xiǎn)標(biāo)的在發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的索賠時(shí)，如存在其他同樣的保險(xiǎn)單，且所有保險(xiǎn)單承保的保險(xiǎn)金額之和大于保險(xiǎn)價(jià)值，保險(xiǎn)人將按各自的保險(xiǎn)金額比例責(zé)任分?jǐn)傆?jì)算賠償金額，具體公式如下：
本保單項(xiàng)下應(yīng)付賠款=總賠付金額〓本保單項(xiàng)下的保險(xiǎn)金額/各保單保險(xiǎn)金額總和
（十一）核對賠款計(jì)算書
賠款計(jì)算書是支付賠款的正式憑證。理算人員應(yīng)核對系統(tǒng)自動(dòng)生成計(jì)算書與查勘定損報(bào)告中的實(shí)際損失項(xiàng)目、金額是否一致，施救費(fèi)用是否分列清楚，計(jì)算公式是否正確。
七、撰寫理賠報(bào)告
對于超權(quán)限案件，賠款金額確定后，根據(jù)已有的資料，在新非車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)中撰寫《理賠報(bào)告》，該報(bào)告要反映從承保到出險(xiǎn)查勘、定責(zé)定損及賠款計(jì)算的全過程。
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
八、核賠
核賠人員須按照保險(xiǎn)條款及公司內(nèi)部有關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)章制度，對現(xiàn)場查勘、責(zé)任認(rèn)定、損失核定、賠款計(jì)算等環(huán)節(jié)以及賠案單證進(jìn)行審核，并出具核賠意見：
（一）對于賠案所附材料不齊全的，要求賠案經(jīng)辦部門補(bǔ)充所需材料。
（二）對于不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的案件，按拒賠案件流程處理。（三）同意賠付的案件出具審核意見后，按不同權(quán)限的規(guī)定報(bào)上級核賠。
九、結(jié)案
（一）案件經(jīng)審核批準(zhǔn)（包括超權(quán)限賠案經(jīng)上級公司審核批復(fù)）后，標(biāo)志核賠工作結(jié)束，理賠人員即可在新非車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)中進(jìn)行結(jié)案登記。如屬第三方引起責(zé)任事故的，應(yīng)于立案后結(jié)案操作前在新非車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)中發(fā)起追償任務(wù)。
（二）通知被保險(xiǎn)人領(lǐng)取賠款，同時(shí)通知財(cái)務(wù)部門支付賠款，被保險(xiǎn)人領(lǐng)取賠款時(shí)，應(yīng)要求其在《賠款收據(jù)》上簽章�！顿r款收據(jù)》業(yè)務(wù)聯(lián)應(yīng)粘貼到賠案案卷中。
（三）在新非車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)中案件核賠通過后，系統(tǒng)會(huì)將保額沖減信息自動(dòng)提交至承保部門。如被保險(xiǎn)人要求恢復(fù)保險(xiǎn)金額，應(yīng)交納自損失之日起至保險(xiǎn)單規(guī)定的保險(xiǎn)終止之日止按日比例計(jì)算的保險(xiǎn)費(fèi)，被保險(xiǎn)人交納保險(xiǎn)費(fèi)后，再出具批單恢復(fù)原有的保險(xiǎn)金額。一次賠款金額達(dá)到保單保額時(shí)，保單責(zé)任終止，注銷該保單。
十、理賠案卷管理
理賠案卷要做到單證齊全，編排有序，照片及原始單證一律并附說明。
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的賠案應(yīng)包括以下各項(xiàng)單證：（一）卷宗目錄
（二）批復(fù)及請示（超權(quán)限賠案）（三）理賠報(bào)告（四）賠案審批記錄
（五）出險(xiǎn)通知書及被保險(xiǎn)人索賠申請（必要時(shí)附索賠清單）（六）承保材料（包括：投保單、保險(xiǎn)單及批單、風(fēng)險(xiǎn)問詢表或風(fēng)險(xiǎn)評估、超權(quán)限業(yè)務(wù)審批表等）
（七）保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失清單（或者定損協(xié)議書）（八）現(xiàn)場查勘報(bào)告
（九）出險(xiǎn)證明材料（應(yīng)視災(zāi)害事故性質(zhì)由相應(yīng)權(quán)威部門出具）（十）技術(shù)鑒定或公估理算材料（需聘請公估公司或?qū)＜业陌讣ㄊ唬┯嘘P(guān)資料（出險(xiǎn)時(shí)上月份的資產(chǎn)負(fù)債表、固定資產(chǎn)明細(xì)帳、存貨分類明細(xì)帳、倉庫保管帳、出入庫單據(jù)、領(lǐng)用零配件和原材料的購貨發(fā)票復(fù)印件、受損標(biāo)的價(jià)格構(gòu)成的其他證明材料等）
（十二）殘余物資回收價(jià)格或協(xié)商價(jià)值證明（十三）現(xiàn)場照片（十四）賠付協(xié)議書（十五）賠款計(jì)算書（十六）賠款收據(jù)
（十七）權(quán)益轉(zhuǎn)讓書（保險(xiǎn)事故涉及第三者責(zé)任的賠案）（十八）賠款批單
（十九）預(yù)付賠款申請書（有預(yù)付賠款的案件）（二十）受災(zāi)現(xiàn)場平面圖
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十一、代位追償賠案處理
當(dāng)保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生了保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故造成損失后，如果是由于第三者責(zé)任所致，被保險(xiǎn)人應(yīng)向第三者索賠；如果要求保險(xiǎn)公司先行賠償，保險(xiǎn)公司賠償以后，被保險(xiǎn)人應(yīng)將其向第三者索賠的權(quán)利轉(zhuǎn)讓給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司有權(quán)站在被保險(xiǎn)人的地位向第三者索賠，被保險(xiǎn)人應(yīng)協(xié)助保險(xiǎn)公司向第三者追償。
在代位追償賠案處理的過程中，保險(xiǎn)人應(yīng)堅(jiān)持緊密依靠被保險(xiǎn)人的工作方式。由于代位追償權(quán)是被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)移其債權(quán)的結(jié)果，因此，被保險(xiǎn)人與第三者之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系如何，以及被保險(xiǎn)人是否協(xié)助保險(xiǎn)公司追償，對保險(xiǎn)公司能否實(shí)現(xiàn)其代位追償權(quán)至關(guān)重要。
（一）首先要求客戶保留向責(zé)任方索賠的權(quán)利。代位追償權(quán)的行使是以保險(xiǎn)公司的賠償為先決條件，只有從賠付之日起才能行使代位追償權(quán)，而從事故發(fā)生之后至保險(xiǎn)賠款之日往往有一段不確定的時(shí)間，可能會(huì)因被保險(xiǎn)人的過失或其他行為造成向第三者追償?shù)臅r(shí)效屆滿，那么保險(xiǎn)公司的代位追償權(quán)就會(huì)喪失。所以，在保險(xiǎn)條款中規(guī)定保險(xiǎn)事故發(fā)生后，在保險(xiǎn)人未賠償保險(xiǎn)金之前，被保險(xiǎn)人放棄對有關(guān)責(zé)任方請求賠償權(quán)利的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任；保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金后，被保險(xiǎn)人未經(jīng)保險(xiǎn)人同意放棄對有關(guān)責(zé)任方請求賠償權(quán)利的，該行為無效；由于被保險(xiǎn)人故意或者因重大過失致使保險(xiǎn)人不能行使代位請求賠償?shù)臋?quán)利的，保險(xiǎn)人可以扣減或者要求返還相應(yīng)的保險(xiǎn)金。
（二）收集有效的追償材料
凡涉及向第三者追償?shù)陌讣�，被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人提出先予賠償要求時(shí)，應(yīng)向保險(xiǎn)人提供下列材料：
1、足以說明第三者應(yīng)對保險(xiǎn)事故的發(fā)生和損失的造成承擔(dān)民事
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賠償責(zé)任的有效證據(jù)。
2、有關(guān)法律依據(jù)。
3、被保險(xiǎn)人向第三者交涉索賠的證明。
4、將向第三者追償權(quán)轉(zhuǎn)讓給保險(xiǎn)人的《權(quán)益轉(zhuǎn)讓書》。5、承諾協(xié)助保險(xiǎn)人追償?shù)臅娉兄Z。6、保險(xiǎn)人認(rèn)為必要的其它證據(jù)材料。
（三）保險(xiǎn)公司代位追償以保險(xiǎn)賠償?shù)慕痤~為限。保險(xiǎn)公司向第三者追償?shù)降馁r款小于或等于保險(xiǎn)賠償，則全部歸保險(xiǎn)公司所有，如果追償?shù)降馁r款大于保險(xiǎn)賠償，超出部分就償還給被保險(xiǎn)人。因?yàn)椋瑢ΡｋU(xiǎn)公司來說，行使代位追償權(quán)的唯一目的，就是為了減少由于履行保險(xiǎn)合同而支付的賠款，而不是因此而獲得額外利益。
（四）不足額保險(xiǎn)中的代位追償。在不足額保險(xiǎn)的情況下，被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司對代位追償?shù)睦媸枪餐�，只是雙方承擔(dān)責(zé)任的大小不同而已。所以，保險(xiǎn)公司行使代位追償權(quán)向第三者追償取得的賠償金，應(yīng)由被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)公司按各自承擔(dān)的不同保險(xiǎn)責(zé)任的比例分享。
（五）保險(xiǎn)公司代位追償?shù)姆绞健Ｒ话悴捎脜f(xié)商、訴訟或仲裁的方式加以解決。先以協(xié)商的方式開始追償，而在協(xié)商不能解決時(shí)，則采取訴訟或仲裁方式。在采用訴訟或仲裁方式時(shí)，應(yīng)在時(shí)效屆滿前提出。
十二、訴訟或仲裁賠案處理
因履行保險(xiǎn)合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險(xiǎn)單載明的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁；保險(xiǎn)單未載明仲裁機(jī)構(gòu)且爭議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴
訴訟是指當(dāng)事人將糾紛向法院提出，由法院根據(jù)查明的事實(shí)和國
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家的法律法規(guī)對爭議作出處理決定。仲裁亦稱公斷，是指爭議雙方根據(jù)在發(fā)生爭議之前或爭議發(fā)生之后達(dá)成的協(xié)議，自愿將爭議提交給第三者居中作出公正裁決，并對雙方當(dāng)事人均有約束力的一種解決爭議的方法。在實(shí)際工作中，當(dāng)保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人發(fā)生爭議時(shí)，保險(xiǎn)公司一般不會(huì)選擇訴訟或仲裁，絕大多數(shù)是由被保險(xiǎn)人提出的。在處理訴訟或仲裁賠案時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)慎重對待。
（一）爭取雙方協(xié)商解決。這樣可簡化手續(xù)節(jié)省訴訟或仲裁費(fèi)用。（二）嚴(yán)格監(jiān)控。訴訟或仲裁案件發(fā)生后，應(yīng)報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)或上級公司審理，得到指導(dǎo)或協(xié)助。
（三）作好咨詢。咨詢公司法律部門或法律顧問，并委托法律顧問開展訴訟或仲裁工作。
（四）精心應(yīng)對。站在維護(hù)公司合理利益的立場上，本著實(shí)事求是的原則，充分尊重法律和保險(xiǎn)條款，針對與被保險(xiǎn)人矛盾的焦點(diǎn)，寫出有理、有事實(shí)、有說服力的答辯書。
十三、預(yù)付賠款處理
保險(xiǎn)公司在理賠過程中，為了滿足被保險(xiǎn)人恢復(fù)財(cái)產(chǎn)的資金需要，在保險(xiǎn)責(zé)任確定后，結(jié)合被保險(xiǎn)人書面申請，根據(jù)已有證明和資料對可以確定的數(shù)額先予支付，原則上不超過估損金額的50%。
對預(yù)付賠款的操作，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。（一）預(yù)付賠款要有基本的事實(shí)條件：1、根據(jù)已掌握材料，明確判定保險(xiǎn)責(zé)任成立；2、已有一個(gè)初步的估損金額且有支持依據(jù)和憑證；3、被保險(xiǎn)人有預(yù)付賠款的要求(應(yīng)書面提出申請)。（二）預(yù)付賠款操作辦法：
1、由被保險(xiǎn)人填寫《預(yù)付賠款申請書》一式二份，詳細(xì)說明申
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請?jiān)蚝蜕暾堫A(yù)付金額。
2、按公司管理權(quán)限規(guī)定報(bào)批，并附上被保險(xiǎn)人預(yù)付賠款申請書及相關(guān)資料。
3、保險(xiǎn)公司在預(yù)付賠款時(shí)，對損失金額的評估不甚準(zhǔn)確，所以，在財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作中，預(yù)付賠款金額一般控制在估損/定損金額的50%以內(nèi)。
4、保險(xiǎn)公司最終確定賠償數(shù)額后，在支付賠款時(shí)，應(yīng)當(dāng)扣減預(yù)付賠款，只支付其差額部分。
十四、拒賠案件處理
拒賠是保險(xiǎn)公司對被保險(xiǎn)人提出的索賠要求予以明確拒絕的行為。
（一）拒絕的理由應(yīng)充分。其法律依據(jù)為《保險(xiǎn)法》、保險(xiǎn)公司簽發(fā)的保險(xiǎn)單以及相關(guān)的其他法律和法規(guī)等，且事實(shí)證據(jù)要確鑿。確認(rèn)拒賠后應(yīng)在三日內(nèi)發(fā)出書面通知。
（二）認(rèn)真研究，逐級把關(guān)
1、對于拒賠案件，在做出拒賠表態(tài)之前，同樣應(yīng)重視查勘定損工作。
2、提出拒賠可能發(fā)生在理賠的任何環(huán)節(jié)，無論哪個(gè)環(huán)節(jié)提出拒賠，都應(yīng)提出書面的拒賠意見，并按管理規(guī)定報(bào)批。
3、按照公司有關(guān)規(guī)定，拒賠案件應(yīng)征詢法律部門的意見。（三）起草《拒賠通知書》。
說明拒賠的原因、依據(jù)，要做到理由充分、證據(jù)確鑿、語言平易，態(tài)度誠懇。因?yàn)樗赡軙?huì)成為將來法庭上的證明，不能存有任何疏漏。
（四）出具《拒賠通知書》
拒賠通知書應(yīng)送交被保險(xiǎn)人，并必須有被保險(xiǎn)人簽收或送交記
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錄；以寄送方式發(fā)出的，要留存郵寄憑證。同時(shí)還應(yīng)與被保險(xiǎn)人加強(qiáng)溝通、爭取理解，維系雙方良好的合作關(guān)系。
（五）保管拒賠資料。拒賠案件所有材料必須妥善保管，必要時(shí)應(yīng)做好應(yīng)訴的準(zhǔn)備。
十五、共�；蚵�(lián)保賠案處理
共保是指我公司與其他保險(xiǎn)公司使用同一保險(xiǎn)合同、對同一保險(xiǎn)標(biāo)的、同一保險(xiǎn)責(zé)任、同一保險(xiǎn)期限和同一保險(xiǎn)金額進(jìn)行的保險(xiǎn)。
聯(lián)保是指我公司系統(tǒng)內(nèi)部各分支機(jī)構(gòu)使用同一保險(xiǎn)合同，對同一保險(xiǎn)標(biāo)的、同一保險(xiǎn)責(zé)任、同一保險(xiǎn)期限和同一保險(xiǎn)金額進(jìn)行的保險(xiǎn)。
（一）首席保險(xiǎn)人負(fù)有損失通知義務(wù)。首席保險(xiǎn)人在接到被保險(xiǎn)人的損失通知后，應(yīng)通知其他共保或聯(lián)保方，無論我公司為首席還是非首席承保人，接案后10分鐘內(nèi)都應(yīng)向95518進(jìn)行轉(zhuǎn)報(bào)案。
（二）首席保險(xiǎn)人可以召集其他共保或聯(lián)保方共同參與現(xiàn)場查勘。這要看具體的共�；蚵�(lián)保協(xié)議規(guī)定，并不是所有的賠案都參與。
（三）首席保險(xiǎn)人牽頭完成理賠全過程。首席保險(xiǎn)人牽頭負(fù)責(zé)有關(guān)責(zé)任確定、損失核定、賠款理算、核賠等賠案處理全過程，其他共�；蚵�(lián)保方應(yīng)予以配合。
（四）賠款劃付。如根據(jù)共�；蚵�(lián)保協(xié)議，首席保險(xiǎn)人已先行支付全部賠款，則其按協(xié)議規(guī)定要求其他共�；蚵�(lián)保方劃還賠款時(shí)，應(yīng)提供被保險(xiǎn)人索賠申請書、理算報(bào)告或損失確認(rèn)書、賠款計(jì)算書、賠款收據(jù)等資料。
（五）賠款與費(fèi)用的分擔(dān)。賠款以及一些為共同利益而支付的查勘、追償?shù)荣M(fèi)用均按各自的承保份額進(jìn)行分擔(dān)。
（六）追償所得分?jǐn)�。追償所得也�?yīng)按各自的承保份額進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>
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十六、涉及分保的賠案處理
從理賠部門的角度來講，對涉及分保的賠案應(yīng)解決好公司理賠處理與再保處理的銜接問題。
（一）及時(shí)通知再保部門。理賠人員接到涉及分保業(yè)務(wù)的出險(xiǎn)報(bào)案后，應(yīng)及時(shí)將有關(guān)出險(xiǎn)資料報(bào)再保部門，以便其及時(shí)進(jìn)行有關(guān)再保險(xiǎn)處理。
（二）再保險(xiǎn)人參與查勘定損。有的重大賠案，再保險(xiǎn)人按分保合同規(guī)定可以參與事故查勘定損工作，或者提供技術(shù)支持，公司理賠人員要予以積極配合。
（三）賠款攤回。賠款結(jié)案后，理賠部門應(yīng)將相關(guān)理賠資料報(bào)公司再保部門，以便其及時(shí)進(jìn)行再保賠款攤回工作。
十七、立案注銷處理
對于符合以下4類立案注銷條件的及時(shí)予以注銷：（1）不屬于保險(xiǎn)責(zé)任；（2）屬于保險(xiǎn)責(zé)任，但客戶放棄索賠；（3）客戶已報(bào)案，但自出險(xiǎn)之日起兩年內(nèi)未提交索賠申請書及相關(guān)理賠單證的案件（無論客戶是否已經(jīng)在現(xiàn)場查勘報(bào)告及出險(xiǎn)通知書上簽字）；（4）無效數(shù)據(jù)（垃圾數(shù)據(jù)）。
案件處理人員應(yīng)按照業(yè)務(wù)系統(tǒng)權(quán)限配，逐級提交審核處理。
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第二部分財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)理賠各環(huán)節(jié)需注意的問題
保險(xiǎn)理賠是指發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故造成保險(xiǎn)標(biāo)的的損失時(shí)，保險(xiǎn)人根據(jù)合同的規(guī)定，履行保險(xiǎn)人義務(wù)，對受損標(biāo)的的損失進(jìn)行勘察、定責(zé)、定損、理算以及確定賠償（拒賠）金額，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)具體工作。在處理財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)理賠案件時(shí)，應(yīng)注意以下一些問題。
一、受理案件環(huán)節(jié)
如果是與其他公司共�；騼�(nèi)部聯(lián)保的項(xiàng)目，在接到報(bào)案后應(yīng)及時(shí)通知其他共�；蚵�(lián)保方，如按共�；蚵�(lián)保協(xié)議需要共同查勘定損的案件，應(yīng)安排共同查勘定損。
二、查勘定損環(huán)節(jié)
（一）現(xiàn)場查勘人員在查勘前，應(yīng)掌握被保險(xiǎn)人的全部承保信息，包括特別條款、特別約定、繳費(fèi)情況等；
（二）需要保留現(xiàn)場的，配合有關(guān)部門保護(hù)好現(xiàn)場；對于能夠提取受損保險(xiǎn)標(biāo)的樣品的案件，應(yīng)及時(shí)提取受損標(biāo)的的樣品，保留證據(jù)，以便需要時(shí)送交有關(guān)技術(shù)部門進(jìn)行鑒定。如過火的鋼鐵產(chǎn)品、過水的食品、藥品等；
（三）盡可能的收集現(xiàn)場的第一手資料，包括目擊者證詞、被保險(xiǎn)人詢問筆錄、錄象攝影資料等；對查勘中能確認(rèn)的受損財(cái)產(chǎn)清單、損失數(shù)量或損失程度等內(nèi)容均要求被保險(xiǎn)人當(dāng)場簽章確認(rèn)，作為以后理賠的依據(jù)之一，以免現(xiàn)場清理完畢后被保險(xiǎn)人改變原有說辭；
（四）查勘過程中要注重對損失情況進(jìn)行全面、客觀的了解、反映和記錄，注重證據(jù)和信息的收集，不要過早涉及賠與不賠的保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定問
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題，以免被保險(xiǎn)人過早的不配合提供有關(guān)資料和財(cái)務(wù)帳冊；同時(shí)，理賠人員要注重搜集投保人、被保險(xiǎn)人是否按照保險(xiǎn)合同規(guī)定履行了如實(shí)告知義務(wù)，是否按照約定履行其對保險(xiǎn)標(biāo)的的安全應(yīng)盡的責(zé)任，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，是否采取了必要、合理的施救措施等相關(guān)資料、信息，從而作為是否承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)之一。
（五）要求被保險(xiǎn)人盡快提供一次性受損財(cái)產(chǎn)索賠清單，盡量避免被保險(xiǎn)人不斷追加索賠情況的出現(xiàn)；對于損失財(cái)產(chǎn)種類、數(shù)量較多的事故，在初步查勘現(xiàn)場后，出具正式保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失核定清單前，應(yīng)要求保戶先行提供受損保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)清單，并簽字確認(rèn)，鎖定受損范圍，以避免在定損和談判過程中陷入被動(dòng)。認(rèn)為被保險(xiǎn)人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人補(bǔ)充提供。
（六）當(dāng)?shù)弥娏Α㈦娦诺刃枰獙?shí)行緊急搶修的企業(yè)發(fā)生保險(xiǎn)事故后，查勘人員應(yīng)盡可能迅速抵達(dá)現(xiàn)場，獲得有關(guān)損失的第一手資料。如果由于某些原因查勘人員不能及時(shí)到達(dá)，應(yīng)向被保險(xiǎn)人說明。在此之前可允許企業(yè)按照國家或行業(yè)規(guī)定，先行恢復(fù)生產(chǎn)，但要求其務(wù)必保留好第一現(xiàn)場的照片。
（七）對于重大、疑難案件，現(xiàn)場查勘完畢后，查勘人員應(yīng)在查勘報(bào)告中明確下一步工作的建議，并及時(shí)上報(bào)，由理賠中心最終決策。如超權(quán)限案件、拒賠案件的認(rèn)定，是否聘請公估機(jī)構(gòu)、檢驗(yàn)代理人、技術(shù)專家等；
（八）需請公估行、理算人等中介機(jī)構(gòu)協(xié)助處理的案件，首先要爭得被保險(xiǎn)人的同意，并且由保險(xiǎn)雙方應(yīng)以書面形式認(rèn)可。
（九）查閱被保險(xiǎn)人財(cái)務(wù)賬冊。1、查閱帳目內(nèi)容
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固定資產(chǎn)出險(xiǎn)需調(diào)閱被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)的資產(chǎn)負(fù)債表、固定資產(chǎn)總帳、明細(xì)帳以及資產(chǎn)卡片、原始發(fā)票憑證等；存貨出險(xiǎn)需查閱被保險(xiǎn)人承保時(shí)和出險(xiǎn)時(shí)的資產(chǎn)負(fù)債表、存貨總帳、存貨明細(xì)賬、庫存保管張、出入庫單、車間生產(chǎn)記錄、成本核算表、備查簿等。
2、索取賬冊應(yīng)注意的問題
資產(chǎn)負(fù)債表及其它財(cái)務(wù)資料顯示了一個(gè)企業(yè)的家底狀況，企業(yè)在一般情況下是不會(huì)把整個(gè)家底輕易抖露出去的，何況保險(xiǎn)合同成立后，保險(xiǎn)雙方的權(quán)益和義務(wù)是對等的。在這樣的關(guān)系下，如想及時(shí)得到報(bào)表，查勘定損人員在說話的語氣上、時(shí)機(jī)上和場合上都必須做到有理有節(jié)，恰到好處時(shí)才能得到各類報(bào)表和單證，切勿以強(qiáng)硬的態(tài)度、上級的身份和查帳的口氣來取得報(bào)表，如果方法不當(dāng)，即便得到報(bào)表，也可能是為敷衍了事而提供與實(shí)際有出入的報(bào)表。
3、查帳步驟
（1）審核賬目的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。通過查看受損財(cái)產(chǎn)的賬目資料，核實(shí)賬面記錄的名稱、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量以及金額等內(nèi)容與實(shí)物是否相符。被保險(xiǎn)人提供的帳、表、卡和有關(guān)憑證應(yīng)真實(shí)準(zhǔn)確、關(guān)系一致，如果帳實(shí)不相符，則要進(jìn)一步查看關(guān)聯(lián)資料，查明原因。
（2）審核保險(xiǎn)項(xiàng)目賬面記載情況。弄清企業(yè)的資產(chǎn)項(xiàng)目中哪些是保險(xiǎn)項(xiàng)目,其數(shù)量、價(jià)格和保額分別是多少。
（3）審核損失清單中損失標(biāo)的的帳面記錄情況。主要審核標(biāo)的在企業(yè)賬面中的歸屬，以便弄清損失財(cái)產(chǎn)是否為保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)，是否足額投保。
（4）編制查賬記錄。查賬完畢后，必須要編寫查賬記錄，就賬目情況、投保情況，即是否保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)和是否足額投保以及具體承保比例等情況做出說明。查賬人和被保險(xiǎn)人財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人對查賬記錄應(yīng)簽
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
名、蓋章。查賬記錄作為查勘記錄和理賠報(bào)告的附件。
4、查賬技巧
（1）固定資產(chǎn)投保時(shí)的保險(xiǎn)金額與承保時(shí)賬面金額是否相符，新增固定資產(chǎn)是否投保。將受損固定資產(chǎn)與會(huì)計(jì)固定資產(chǎn)明細(xì)卡核對，對賬上有而未保的或賬上沒有的以及承保后入帳的應(yīng)予以剔除；對照存貨投保明細(xì)表進(jìn)行核定，受損存貨未在投保明細(xì)表中列明的不予負(fù)責(zé)；企業(yè)賒來存貨只記錄備查帳未計(jì)入相應(yīng)賬戶，受損時(shí)則視為非保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)。
（2）工業(yè)企業(yè)存貨如按計(jì)劃成本核算，在核定受損存貨單位成本時(shí)，應(yīng)將計(jì)劃成本調(diào)整為實(shí)際成本；商品流通企業(yè)如采用售價(jià)核算，在核定受損庫存商品單位成本時(shí)，應(yīng)將售價(jià)調(diào)整為進(jìn)價(jià)；對于積壓時(shí)間較長的陳舊積壓商品，還應(yīng)考慮商品削價(jià)因素（其市場售價(jià)有可能低于成本價(jià)）。
（3）所有權(quán)已轉(zhuǎn)移但財(cái)產(chǎn)并未轉(zhuǎn)移的應(yīng)屬未保財(cái)產(chǎn)，存貨中對款到但未發(fā)出的貨物應(yīng)予剔除。
（4）查賬記錄和所取得的查賬資料應(yīng)由被保險(xiǎn)人簽章確認(rèn)，并將其附在賠案之中。
5、確定承保（賠付）比例
通過查賬來確定保險(xiǎn)價(jià)值，從而計(jì)算承保比例。
查帳時(shí)必須要將相關(guān)賬目、保險(xiǎn)標(biāo)的類別一一對應(yīng)，以便確認(rèn)保險(xiǎn)價(jià)值，判斷是否足額投保，得出保險(xiǎn)標(biāo)的承保比例。
三、責(zé)任認(rèn)定環(huán)節(jié)
責(zé)任認(rèn)定是根據(jù)查勘記錄、事故證明及有關(guān)材料，結(jié)合保單中的保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除條款的規(guī)定，分析災(zāi)害事故的主客觀原因，認(rèn)定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的過程。
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
（一）責(zé)任認(rèn)定的方法
首先，要判斷受損標(biāo)的在出險(xiǎn)時(shí)是否有可保險(xiǎn)利益。可保利益需符合下述3個(gè)條件：
（一）屬于被保險(xiǎn)人所有或與他人共有而由被保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)的財(cái)產(chǎn)；
（二）由被保險(xiǎn)人經(jīng)營管理或替他人保管的財(cái)產(chǎn)；
（三）其他具有法律上承認(rèn)的與被保險(xiǎn)人有經(jīng)濟(jì)利害關(guān)系的財(cái)產(chǎn)。
其次，要對事故原因進(jìn)行分析和鑒定。企財(cái)險(xiǎn)涉及的工業(yè)門類多，技術(shù)性強(qiáng)，發(fā)生事故的原因較多，一般包括直接原因、間接原因，管理原因、責(zé)任原因，外因、內(nèi)因等多個(gè)方面，因此，作為保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定的第一步，理賠人員要對事故的原因進(jìn)行詳盡的調(diào)查和分析，確認(rèn)事故發(fā)生的近因。
事故原因分析一般可分三種情況。一是對比較明顯的原因，如大面積洪水、臺(tái)風(fēng)等造成的損失，理賠人員可根據(jù)現(xiàn)場情況及相關(guān)媒體報(bào)道直接認(rèn)定，不一定要求有相關(guān)部門的氣象證明材料；二是對部分災(zāi)害事故，如火災(zāi)、爆炸、盜竊等，需要由公安消防等部門進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定的，應(yīng)根據(jù)相關(guān)的責(zé)任認(rèn)定報(bào)告確定事故原因；三是對一些技術(shù)含量高、理賠人員難以把握的原因，可委托專門的技術(shù)鑒定部門或科研機(jī)構(gòu)進(jìn)行事故原因分析和鑒定。
再者，結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)、保險(xiǎn)基本原理，對照保單有關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任和除外責(zé)任的規(guī)定，對是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行判定。首先要根據(jù)保險(xiǎn)的近因原則，判斷導(dǎo)致?lián)p失的最主要、最有效的原因，確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任；其次是掌握條款開發(fā)的本意，不簡單根據(jù)字面理解生搬硬套。
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
1、審定保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)應(yīng)根據(jù)有關(guān)部門的技術(shù)鑒定和事故證明，結(jié)合近因原則，對照保險(xiǎn)條款最終確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任；
2、多種原因同時(shí)發(fā)生且均屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故，應(yīng)賠償所有原因造成的損失，但要分別計(jì)算賠款；
3、多種原因同時(shí)發(fā)生，其中既有保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因又有保險(xiǎn)責(zé)任范圍以外的原因時(shí)，只賠償由保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)原因造成的損失。
4、如果造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失最直接最主要的原因不屬于保險(xiǎn)責(zé)任或?qū)儆诔庳?zé)任的案件，不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，當(dāng)多種原因無法區(qū)分時(shí)，可協(xié)商比例賠償；
5、對于拒賠案件，應(yīng)掌握充分的證據(jù)，并應(yīng)由法律部門認(rèn)可后方能做出決定。
（二）容易產(chǎn)生爭議的部分條款和責(zé)任1、飛行物體及其他空中運(yùn)行物體墜落
在財(cái)產(chǎn)基本險(xiǎn)和綜合險(xiǎn)條款中，飛行物體和其他空中運(yùn)行物體墜落屬于責(zé)任范圍，根據(jù)條款解釋，空中飛行器、人造衛(wèi)星、隕石、吊運(yùn)過程中的物體、爆破造成的石塊等的飛射、倒塌的建筑物等屬于空中飛行和運(yùn)行物體。
這些物體的共同點(diǎn)，就是其運(yùn)行處于一種慣性狀態(tài)，已失去動(dòng)力及控制，與保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生碰撞而引起標(biāo)的損失，事故的發(fā)生是不可控制的，很難通過主觀努力避免。而如果吊運(yùn)的物體由于操作不當(dāng)而導(dǎo)致其他財(cái)產(chǎn)受損，則主要是由于操作疏忽或管理不善，是通過一般努力可以避免的，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
2、突發(fā)性滑坡
滑坡是由于受周圍環(huán)境的變化（開挖、下雨、地震等），導(dǎo)致原
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
來處于穩(wěn)定狀態(tài)的土體、巖體或人為堆積物強(qiáng)度降低、穩(wěn)定性下降，引起整體失去穩(wěn)定。
很多情況下，滑坡的發(fā)生是具有一定征兆的，如地面出現(xiàn)裂縫并不斷發(fā)展，只要采取合理的措施（如錨固、打防滑樁等），對于一定范圍內(nèi)的滑坡，是可以加以控制并避免的，這種情況下，滑坡并沒有發(fā)生，其費(fèi)用是被保險(xiǎn)人為采取合理的預(yù)防措施而發(fā)生的，屬于被保險(xiǎn)人義務(wù)，不屬于標(biāo)的損失，也不是施救，這部分費(fèi)用不應(yīng)該由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
財(cái)產(chǎn)綜合險(xiǎn)突發(fā)性滑坡的責(zé)任范圍，是針對由于震動(dòng)、長時(shí)間下雨等引起的、發(fā)展很快、沒有預(yù)防、處理機(jī)會(huì)的突發(fā)情況。
但是，在實(shí)際處理中，被保險(xiǎn)人可能采取消極的態(tài)度，或持僥幸心理，不愿采取預(yù)防措施，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。雖然保險(xiǎn)公司可以以非突發(fā)性滑坡為由進(jìn)行拒賠，但在舉證方面有一定困難，敗訴的情況居多。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)督促和配合被保險(xiǎn)人采取積極措施，必要情況下可以對此費(fèi)用酌情協(xié)商賠付，促進(jìn)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)防范的積極性，避免承擔(dān)更多的賠償責(zé)任。
3、地面突然塌陷
財(cái)產(chǎn)綜合險(xiǎn)及一切險(xiǎn)中的地面突然下陷下沉為責(zé)任范圍。地面下陷一般有兩種情況，一種情況是地殼收縮、地層中有建筑房屋前不易發(fā)現(xiàn)的孔穴、或由于地基因海潮、河流、大雨侵蝕而強(qiáng)度降低，引起建筑物突然下陷，其后果一般比較嚴(yán)重，結(jié)構(gòu)往往發(fā)生破壞，這種情況應(yīng)屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
另外一種情況是緩慢、漸進(jìn)性的下降，建筑物建筑完成后，由于地基土體受壓縮而變形的過程十分緩慢，甚至經(jīng)過若干年才能完成沉降過程。這一過程中，建筑物一直處于下沉過程中，但設(shè)計(jì)時(shí)已考慮
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
到這種情況，而且這種情況也是無法避免的，但經(jīng)正確設(shè)計(jì)一般不會(huì)導(dǎo)致?lián)p失。由于未按建筑施工要求，建筑物也容易發(fā)生不均勻沉降，可能對建筑物產(chǎn)生破壞（如比薩斜塔），但由于沉降是需要一定時(shí)間的，因此，通過一定的工程措施（如灌漿、壓重等），是可以在發(fā)生破壞前加以糾正的。對于糾偏所發(fā)生的費(fèi)用，也是被保險(xiǎn)人為避免損失發(fā)生而采取的合理預(yù)防措施，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。值得注意的是，現(xiàn)在由于大量開采地下水，很多城市的地面有大面積下沉的趨勢，這也是一種緩慢性下沉，同樣不屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
保險(xiǎn)公司可根據(jù)實(shí)際情況，酌情考慮承擔(dān)部分費(fèi)用，用于對沉降進(jìn)行預(yù)防性處理。
4、暴雪
根據(jù)條款解釋，暴雪是指連續(xù)12小時(shí)的降雪量大于或等于10毫米的降雪現(xiàn)象。因此，在實(shí)際賠案處理中，案件處理人員首先應(yīng)收集資料判斷當(dāng)?shù)亟笛┦欠襁_(dá)到暴雪標(biāo)準(zhǔn)，然后再判斷損失是否由降雪是否為損失的近因。若兩者同時(shí)成立，則屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
5、三停責(zé)任
三停在財(cái)產(chǎn)綜合險(xiǎn)主險(xiǎn)責(zé)任條款中體現(xiàn)；對于基本險(xiǎn)和一切險(xiǎn)，三停在主險(xiǎn)除外責(zé)任條款中體現(xiàn)。；同時(shí)，條款設(shè)計(jì)了A、B、C、D四類擴(kuò)展條款。
（1）對綜合險(xiǎn)主險(xiǎn)條款中三停責(zé)任的理解
被保險(xiǎn)人擁有財(cái)產(chǎn)所有權(quán)的自用的供電、供水、供氣設(shè)備因保險(xiǎn)事故遭受損壞，引起停電、停水、停氣以致造成保險(xiǎn)標(biāo)的直接損失，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定也負(fù)責(zé)賠償。
條款中所稱供電、供水、供氣設(shè)備，應(yīng)該是指能夠產(chǎn)生能源（如電、水、氣），并保障將能源穩(wěn)定輸送到用戶端的成套設(shè)備。如供電
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
設(shè)備必須包括發(fā)電機(jī)、變壓器、輸電線路等，所以單純的內(nèi)部輸電線路不能視為自有的供電設(shè)備。對于要求確保電、水、氣供應(yīng)以保證生產(chǎn)連續(xù)性的行業(yè)，如冶金、生物化工等，一般都根據(jù)行業(yè)規(guī)范，配備自備電源或采用雙回路，避免由于停電事故造成損失。
首先，該條款用列明責(zé)任的形式擴(kuò)展承保三停責(zé)任，負(fù)責(zé)保險(xiǎn)事故導(dǎo)致的被保險(xiǎn)人自有的供電、供水、供氣設(shè)備損壞引起停電、停水、停氣造成保險(xiǎn)標(biāo)的的直接損失。對于公共設(shè)備受損導(dǎo)致三停造成引起的保險(xiǎn)標(biāo)的損失是除外的，公共能源中斷給被保險(xiǎn)人造成損失，公共能源供應(yīng)部門應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。這是該條款的初衷。
但是在實(shí)務(wù)操作中，經(jīng)常遇到如公共供電、供水、供氣設(shè)施由于遭受自然災(zāi)害導(dǎo)致三停，造成了保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失（臺(tái)風(fēng)造成電網(wǎng)大面積癱瘓導(dǎo)致供電停止、在產(chǎn)品損失等）案例，被保險(xiǎn)人可能會(huì)根據(jù)近因原則將損失最終歸因于保險(xiǎn)責(zé)任，以前對于這種情況有兩種處理方式：一是嚴(yán)格按照條款規(guī)定，對被保險(xiǎn)人的在產(chǎn)品損失不承擔(dān)賠償責(zé)任，但是由于條款也沒有明確的除外責(zé)任，保險(xiǎn)人僅憑條款采用的列明責(zé)任形式來拒賠有相當(dāng)難度；二是在被保險(xiǎn)人套用近因原則時(shí)，要根據(jù)事故的具體情況，切實(shí)分析自然災(zāi)害是否為導(dǎo)致三停的必然原因、是否導(dǎo)致保險(xiǎn)標(biāo)的直接損失，采用與被保險(xiǎn)人協(xié)商的方式處理為宜。
（2）對基本險(xiǎn)、一切險(xiǎn)主險(xiǎn)條款中三停責(zé)任的理解基本險(xiǎn)中第八條下列損失、費(fèi)用，保險(xiǎn)人也不負(fù)責(zé)賠償：...（四）任何原因?qū)е鹿╇�、供水、供氣及其他能源供�?yīng)中斷造成的損失和費(fèi)用；
一切險(xiǎn)中第八條下列損失、費(fèi)用，保險(xiǎn)人也不負(fù)責(zé)賠償：…（八）任何原因?qū)е鹿补╇�、供水、供氣及其他能源供�?yīng)中斷造成
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
的損失和費(fèi)用；
對比分析可以看出，基本險(xiǎn)的三停責(zé)任除外更加徹底，而財(cái)產(chǎn)一切險(xiǎn)第對于保險(xiǎn)事故導(dǎo)致的被保險(xiǎn)人自有的供電、供水、供氣設(shè)備損壞引起停電、停水、停氣造成保險(xiǎn)標(biāo)的的直接損失是需承保賠償責(zé)任的。
（3）對附加險(xiǎn)條款中三停責(zé)任的理解
供應(yīng)中斷條款A(yù)、B、C、D按范圍、原因逐級擴(kuò)展‘三停’責(zé)任范圍，具體分析見上表。其中C和D的區(qū)別在于C針對第3類公共設(shè)施由于意外事故導(dǎo)致的損失給予明確除外。
A款由于本保險(xiǎn)合同中載明的保險(xiǎn)標(biāo)的地址內(nèi)供應(yīng)電、水、氣及其他能源的設(shè)備遭受保險(xiǎn)事故致使供應(yīng)中斷造成保險(xiǎn)標(biāo)的的損失，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。
該擴(kuò)展條款強(qiáng)調(diào)了受損設(shè)備應(yīng)處于保險(xiǎn)合同載明的地址內(nèi)，而不區(qū)分設(shè)備的歸屬；
B款由于本保險(xiǎn)合同中載明的保險(xiǎn)標(biāo)的地址內(nèi)供應(yīng)電、水、氣及其他能源的設(shè)備或本保險(xiǎn)合同中載明的保險(xiǎn)標(biāo)的地址外被保險(xiǎn)人所有的上述設(shè)備遭受保險(xiǎn)事故致使供應(yīng)中斷造成保險(xiǎn)標(biāo)的的損失，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。
該條款負(fù)責(zé)A款責(zé)任及保險(xiǎn)標(biāo)的地址外的自有設(shè)備遭受保險(xiǎn)事故導(dǎo)致的供應(yīng)中斷
C款由于供應(yīng)電、水、氣及其他能源的設(shè)備遭受保險(xiǎn)事故致使供應(yīng)中斷造成保險(xiǎn)標(biāo)的的損失，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。但本保險(xiǎn)合同中載明的保險(xiǎn)標(biāo)的地址外的非被保險(xiǎn)人所有的上述設(shè)備因意外事故致使供應(yīng)中斷造成的損失，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。
該條款負(fù)責(zé)B條款責(zé)任及保險(xiǎn)標(biāo)的地址外的非自有設(shè)備因自然
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
災(zāi)害導(dǎo)致的供應(yīng)中斷
D款由于供應(yīng)電、水、氣及其他能源的設(shè)備遭受保險(xiǎn)事故致使供應(yīng)中斷造成保險(xiǎn)標(biāo)的的損失，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。
該條款的責(zé)任最為寬泛，只要是保險(xiǎn)事故造成的三停損失，均負(fù)責(zé)賠償。
6、對保險(xiǎn)標(biāo)的受潮、自燃等造成損失的處理
在財(cái)產(chǎn)基本險(xiǎn)、綜合險(xiǎn)及一切險(xiǎn)條款中，均有將保險(xiǎn)標(biāo)的的內(nèi)在或潛在缺陷、自然磨損、自然損耗，大氣（氣候或氣溫）變化、正常水位變化或其他漸變原因，物質(zhì)本身變化、霉?fàn)�、受潮、鼠咬、蟲蛀、鳥啄、氧化、銹蝕、滲漏、烘焙列為除外責(zé)任的描述。
但自燃在基本險(xiǎn)、綜合險(xiǎn)中為除外責(zé)任，在一切險(xiǎn)中為保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
（1）自燃
在理賠中，時(shí)常會(huì)遇到自燃引發(fā)火災(zāi)的賠案。自燃是指可燃物在沒有外部熱源直接作用的情況下，由于其內(nèi)部的物理作用（如吸附、輻射等）、化學(xué)作用（如氧化、分解、聚合等）或生物作用（如發(fā)酵、細(xì)菌腐敗等）而發(fā)熱，熱量積聚導(dǎo)致升溫，當(dāng)可燃物達(dá)到一定溫度時(shí)，未與明火直接接觸而發(fā)生燃燒的現(xiàn)象。
201*版基本險(xiǎn)和綜合險(xiǎn)條款約定自燃原因造成的損失、費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。由于條款中…原因造成的損失表述清晰，那么對自燃物本身及其他物質(zhì)的損失均應(yīng)除外。
（2）受潮
受潮是物質(zhì)因吸收空氣中的水份發(fā)生物理、化學(xué)性能變化導(dǎo)致物質(zhì)損失。易受潮的物品一般都有特殊的儲(chǔ)存要求，如通風(fēng)要求、濕度
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
要求、密封要求等。
保單中的受潮是指由于保管不善或管理不善造成的，是一個(gè)漸變性的過程，在此過程中，周圍大環(huán)境可能沒有大的變化，對此風(fēng)險(xiǎn)除外的原因與上述自燃等類似。
但是，在實(shí)際中，由于洪水和暴雨等客觀原因，導(dǎo)致庫房進(jìn)水，或保險(xiǎn)事故造成除濕設(shè)備損壞等，往往也會(huì)造成易吸水物質(zhì)受潮。對這種情況，我們應(yīng)具體情況具體分析、區(qū)別對待，而不宜簡單按常規(guī)意義上的受潮做拒賠處理。
7、對簡易建筑物內(nèi)部財(cái)產(chǎn)因暴風(fēng)、暴雨等造成損失的處理存放于露天或簡易建筑物內(nèi)部的保險(xiǎn)標(biāo)的以及簡易建筑本身因列明的災(zāi)害性天氣造成的損失為除外責(zé)任。
201*版條款對簡易建筑有明確定義：指符合下列條件之一的建筑（1）使用竹木、蘆席、蓬布、茅草、油毛氈、塑料膜、尼龍布、玻璃鋼瓦等材料為頂或墻體的建筑；（2）頂部封閉，但直立面非封閉部分的面積與直立面總面積的比例超過10％的建筑；（3）屋頂與所有墻體之間的最大距離超過一米的建筑。
對引起損失的災(zāi)害性天氣也明確界定范圍：雷電、暴雨、洪水、暴風(fēng)、龍卷風(fēng)、冰雹、臺(tái)風(fēng)、颶風(fēng)、暴雪、冰凌、沙塵暴。
若被保險(xiǎn)人附加投保了龍卷風(fēng)、洪水、雷擊等擴(kuò)展條款的，可以按照約定予以賠償。
8、對水管凍裂的處理
財(cái)產(chǎn)基本險(xiǎn)、綜合險(xiǎn)責(zé)任免除中約定下列原因造成的損失、費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：…（九）水箱、水管爆裂；
條款釋義中水箱、水管爆裂包括凍裂和意外爆裂兩種情況。水箱、水管爆裂一般是由水箱、水管本身瑕疵或使用耗損或嚴(yán)寒結(jié)冰造成
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
的。
因此，在基本險(xiǎn)或一切險(xiǎn)中，不負(fù)責(zé)賠償水管凍裂損失。財(cái)產(chǎn)一切險(xiǎn)責(zé)任免除第七條第七款約定保險(xiǎn)標(biāo)的的內(nèi)在或潛在缺陷、自然磨損、自然損耗，大氣（氣候或氣溫）變化、正常水位變化或其他漸變原因，物質(zhì)本身變化、霉?fàn)�、受潮、鼠咬、蟲蛀、鳥啄、氧化、銹蝕、滲漏、烘焙。北方冬季經(jīng)常出現(xiàn)水管凍裂導(dǎo)致標(biāo)的受損的現(xiàn)象，水管凍裂一般由于溫度下降，導(dǎo)致水管收縮，有效容積減小，而水管內(nèi)水結(jié)冰體積膨脹，從而引起管內(nèi)的壓力上升，當(dāng)管內(nèi)壓力超過水管的承壓能力時(shí)，水管就被脹破。此種情況應(yīng)屬于意外事故,不屬于除外范疇。
對于上述情況，如果被保險(xiǎn)人已經(jīng)做了相應(yīng)的防護(hù)措施或者由于氣溫突變導(dǎo)致事故的發(fā)生，此種情況很難通過主觀努力避免，故屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
但是，如果被保險(xiǎn)人不能采取積極的預(yù)防措施，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生，對此保險(xiǎn)公司可以酌情協(xié)商賠付，避免承擔(dān)更多的賠償責(zé)任。9、對設(shè)計(jì)錯(cuò)誤、原材料缺陷或工藝不善引起的損失和費(fèi)用的處理
設(shè)計(jì)錯(cuò)誤、原材料缺陷屬于制造商或供應(yīng)商的責(zé)任，被保險(xiǎn)人可以根據(jù)訂購合同的有關(guān)條款要求制造商或供應(yīng)商賠償損失，保險(xiǎn)人不應(yīng)將屬于制造商的產(chǎn)品責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)納入財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的責(zé)任范圍。工藝不善是指操作過程中有關(guān)人員沒有按照工藝技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行操作，不屬于意外風(fēng)險(xiǎn)。
財(cái)產(chǎn)一切險(xiǎn)中，設(shè)計(jì)錯(cuò)誤、原材料缺陷或工藝不善造成保險(xiǎn)標(biāo)的本身的損失為除外責(zé)任。201*版一切險(xiǎn)條款明確此損失是針對缺陷標(biāo)的本身，對于由此引起的其他保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的損失和費(fèi)用，仍屬一切險(xiǎn)的責(zé)任范圍。
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10、對行政行為或司法行為造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失除外的理解根據(jù)條款解釋，行政行為、司法行為是指各級政府部門、執(zhí)法機(jī)關(guān)或依法履行公共管理、社會(huì)管理職能的機(jī)構(gòu)下令破壞、征用、罰沒保險(xiǎn)標(biāo)的的行為。這種行為導(dǎo)致保險(xiǎn)標(biāo)的損失，其一般是為維護(hù)國家、社會(huì)的整體利益或者維護(hù)更大的利益而采取的故意行為。這類損失不屬于意外、偶然的事件，故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。
因此，行政行為或司法行為是直接針對保險(xiǎn)標(biāo)的本身采取的，并導(dǎo)致保險(xiǎn)標(biāo)的受損，對這類責(zé)任，比較容易進(jìn)行判定。
但實(shí)際中，還往往碰到另外的情況，這時(shí)候行政行為或司法行為對保險(xiǎn)標(biāo)的的破壞是間接的，如人工降雨造成局部暴雨、洪澇，破堤行洪造成保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)水淹等。對這類情況，則要具體問題具體分析，如對人工降雨，其本意不是形成暴雨洪水，導(dǎo)致災(zāi)害性后果純粹是一種意外，以套用暴雨洪水責(zé)任更為合適。對于破堤行洪，要根據(jù)被淹范圍是否屬于國家行、蓄洪區(qū)分別考慮，對于行、蓄洪區(qū)內(nèi)的財(cái)產(chǎn)，原則上不承擔(dān)政府部門命令開閘泄洪造成的財(cái)產(chǎn)損失；對于非行、蓄洪區(qū)內(nèi)的財(cái)產(chǎn)，則可參照洪水責(zé)任予以賠償。
11、對投保人、被保險(xiǎn)人及其代表的故意行為及重大過失的理解一是對投保人、被保險(xiǎn)人及其代表故意行為的理解。企財(cái)險(xiǎn)的投保人、被保險(xiǎn)人一般為企業(yè)法人，其具體行為主要由其代表實(shí)施。投保人、被保險(xiǎn)人的代表一般指法人代表、董事長、副董事長、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、總會(huì)計(jì)師、總工程師或上級單位派駐該單位的代表等。對于一般的雇員的故意行為及重大過失，則不在本項(xiàng)除外范圍內(nèi)，除非是投保人、被保險(xiǎn)人及其代表指使或授意。
對被保險(xiǎn)人故意行為的除外，主要是為了預(yù)防道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。對于一般雇員由于某種原因采取的故意行為，而給被保險(xiǎn)人造成損失
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的，由于這種損失具有偶發(fā)性和不可控制性，屬于意外事故的范疇，應(yīng)屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
二是對重大過失的把握。劃分重大過失和一般過失，是根據(jù)法律規(guī)范對于某一行為人應(yīng)當(dāng)注意和能夠注意的程度有較高要求，行為人沒有遵守這種要求，但又未違背通常應(yīng)當(dāng)注意并能注意的一般規(guī)則時(shí)，就是一般過失。如果行為人不但沒有遵守法律規(guī)范對他的較高的要求，甚至連人們都應(yīng)當(dāng)注意并能注意的一般標(biāo)準(zhǔn)也未達(dá)到，就是重大過失。這樣的規(guī)定是要求被保險(xiǎn)人加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，保持應(yīng)有的注意，防止保險(xiǎn)事故的發(fā)生。與上述故意行為一樣，重大過失的主體應(yīng)該是企業(yè)高管以上人員。因?yàn)閷χ卮筮^失的認(rèn)定涉及主觀判斷，尺度掌握十分困難，極易引起爭議，所以分公司在套用此除外責(zé)任時(shí)要深入分析，慎重處理。
12、關(guān)于被保險(xiǎn)人的義務(wù)
企財(cái)險(xiǎn)保單中涉及被保險(xiǎn)人義務(wù)的規(guī)定，均要求被保險(xiǎn)人遵守維護(hù)財(cái)產(chǎn)安全的各項(xiàng)規(guī)定，并對安全隱患及時(shí)進(jìn)行整改的義務(wù)。
但實(shí)際上很多事故的發(fā)生，特別是火災(zāi)事故，或多或少存在被保險(xiǎn)人不遵守有關(guān)安全生產(chǎn)、消防等規(guī)定或沒按要求進(jìn)行整改的問題。對于能否以被保險(xiǎn)人未履行義務(wù)進(jìn)行拒賠，應(yīng)視具體情況而定，判斷被保險(xiǎn)人未履行義務(wù)與保險(xiǎn)事故發(fā)生是否存在直接的因果關(guān)系。
在一般情況下，對被保險(xiǎn)人沒有履行義務(wù)的取證十分困難，而且很多事故是由于員工的行為導(dǎo)致的，與被保險(xiǎn)人無直接的關(guān)系，即使被保險(xiǎn)人有違反安全規(guī)定的行為，也完全可以以員工違反規(guī)定為由為自己辯護(hù)，在這種情況下，拒賠成功的可能性很小。
如果有關(guān)安全生產(chǎn)部門有書面的停業(yè)整改意見，而被保險(xiǎn)人沒有遵守并導(dǎo)致事故，則可以被保險(xiǎn)人違反義務(wù)為由進(jìn)行拒賠。
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13、關(guān)于事故原因證明性材料的獲取
企財(cái)險(xiǎn)理賠中涉及多種類型的事故或責(zé)任認(rèn)定證明性材料，可按以下方式獲取：
（1）氣象證明材料
主要從當(dāng)?shù)貧庀蟛块T獲取。但對于明顯的自然災(zāi)害，如臺(tái)風(fēng)、洪水等，可根據(jù)相關(guān)媒體報(bào)道和現(xiàn)場情況進(jìn)行佐證的，不一定要?dú)庀蟛块T證明；對于大面積暴雨造成眾多保戶受損的，可以用同一證明（復(fù)印件）代替；對于某些局部范圍的、短時(shí)間的異�，F(xiàn)象，氣象部門往往也無法證明，主要通過調(diào)查取證獲取。
（2）火災(zāi)原因認(rèn)定
按照《中華人民共和國消防法》第四章第三十九條的規(guī)定：火災(zāi)撲滅后，公安消防機(jī)構(gòu)有權(quán)根據(jù)需要封閉火災(zāi)現(xiàn)場、負(fù)責(zé)調(diào)查認(rèn)定火災(zāi)原因、核定火災(zāi)損失、查明火災(zāi)事故責(zé)任。因此，在一般情況下，火災(zāi)原因的調(diào)查與認(rèn)定由公安消防部門（最好是較高級別的公安消防部門）進(jìn)行。
由于火災(zāi)原因調(diào)查的復(fù)雜性和技術(shù)性，相當(dāng)多的火災(zāi)原因無法查明，對于火災(zāi)原因不明事故的處理，如果沒有疑點(diǎn)或公安機(jī)關(guān)沒有立案偵察，不宜輕易拒賠。部分地區(qū)公安消防部門出具的證明為火災(zāi)原因不明，但不是被保險(xiǎn)人及其代表的故意縱火行為所致，已根據(jù)保單除外責(zé)任作了限制，應(yīng)給予賠償，但最好要求被保險(xiǎn)人出具未縱火保證書，明確賠償前提。
（3）委托專家、科研機(jī)構(gòu)和專業(yè)鑒定部門進(jìn)行事故原因鑒定的，其目的是為確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任提供參考。對接受委托的對象，一般要求其在本行業(yè)具有一定的權(quán)威性，使鑒定結(jié)論易于被保險(xiǎn)雙方所認(rèn)可，一般要求保險(xiǎn)雙方對擬聘請對象及鑒定結(jié)論都進(jìn)行書面確認(rèn)。
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四、核定損失環(huán)節(jié)
（一）確定受損標(biāo)的的賠償范圍
1、對于火災(zāi)、洪水、爆炸等原因造成保險(xiǎn)標(biāo)的的滅失，若受損標(biāo)的為固定資產(chǎn)應(yīng)根據(jù)固定資產(chǎn)明細(xì)帳、卡片帳及坐落地點(diǎn)核定損失；若為流動(dòng)資產(chǎn)因其殘留物相對較少，因此核實(shí)較為困難，應(yīng)詳盡掌握受損商品、原材料、產(chǎn)成品、半成品、包裝物、低值易耗品的明細(xì)帳、進(jìn)貨發(fā)票、銷售發(fā)票、倉庫保管帳、入庫單、出庫單等資料以核定損失；
2、房屋、建筑物全損后，地基能利用的，扣除地基價(jià)值后賠付；地基不能利用的按全損賠付。地基能否利用須以有關(guān)部門鑒定證明為依據(jù)；
3、在保險(xiǎn)單生效后購入的固定資產(chǎn)發(fā)生損失時(shí)，如未辦理增加保額的批改手續(xù)或未附加增加資產(chǎn)條款時(shí)，不屬保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)，不予負(fù)責(zé)；
4、經(jīng)有關(guān)部門鑒定，因洪水，暴雨積水浸泡致使房屋、建筑物裂縫、傾斜、地基下沉等，應(yīng)予負(fù)責(zé)；
5、存貨的損失金額確定
（1）已支付貨款，同時(shí)收到存貨并且辦理了入庫手續(xù)，但尚未記帳的存貨，應(yīng)根據(jù)購貨發(fā)票、運(yùn)費(fèi)單據(jù)以及存貨入庫單等有關(guān)憑證確定損失金額；
（2）已支付貨款，但尚未到達(dá)企業(yè)的在途存貨，應(yīng)辦理其它保險(xiǎn)（貨運(yùn)險(xiǎn)）或由運(yùn)輸部門辦理保價(jià)等，不應(yīng)在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中負(fù)責(zé)；
（3）計(jì)算帳單尚未到達(dá)，貨款尚未支付，但實(shí)物已到達(dá)企業(yè)的存貨，如果按存貨合同價(jià)格或暫估價(jià)格已入帳，予以負(fù)責(zé)。否則不予負(fù)責(zé)。
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6、保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)地址轉(zhuǎn)移，但未辦理批改手續(xù)，不予負(fù)責(zé)。7、委托加工材料，委托代銷商品受損，如承保了本科目并在承保坐落地點(diǎn)出險(xiǎn)，可予以負(fù)責(zé)；
8、對于保險(xiǎn)事故發(fā)生前已損壞的保險(xiǎn)標(biāo)的，如因保險(xiǎn)事故發(fā)生后增加了新的損失，只負(fù)責(zé)新增加部分的損失，如兩者不易劃分時(shí)，可與被保險(xiǎn)人協(xié)商按比例賠付。
9、保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)存放地未進(jìn)水或保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)未直接受水浸泡，因與周圍的洪水、暴雨的積水靠近以致受潮變質(zhì)，不予負(fù)責(zé)；對于有些物質(zhì)如棉花，底部被水浸泡，上層雖未直接浸泡，但因毛細(xì)管作用，其受潮與進(jìn)水有必然聯(lián)系，對上層受潮變質(zhì)的損失及施救費(fèi)應(yīng)予以負(fù)責(zé)。
（二）確定施救費(fèi)用的賠償范圍
1、保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，施救是被保險(xiǎn)人應(yīng)盡的義務(wù)，所發(fā)生的施救費(fèi)用應(yīng)按以下原則從嚴(yán)掌握：
（1）以發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故為前提；（2）以減少保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的損失為目的；（3）以保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)支出的費(fèi)用為界限；（4）以費(fèi)用支出是否必要、合理為標(biāo)準(zhǔn)。
2、在發(fā)生洪水災(zāi)害時(shí)，為了防止保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失，采取緊急措施如堵口、排洪等所消耗的物資和費(fèi)用，可予以負(fù)責(zé)；
3、為搶救保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)到最近安全場所的臨時(shí)堆存、攤曬等各種費(fèi)用，以及臨時(shí)搭蓋簡易貨棚的工時(shí)費(fèi)，可以負(fù)責(zé)，但危險(xiǎn)狀態(tài)解除后如不及時(shí)搬回，延期存放的費(fèi)用不予負(fù)責(zé)；
4、對因施救保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)造成施救工具的損壞、滅失或直接用于施救的物質(zhì)消耗，可以負(fù)責(zé)。但不包括各種器材裝備的折舊費(fèi)，也不包括公安消防隊(duì)撲救火災(zāi)時(shí)損壞、滅失的消防器材及消耗的燃料、滅火
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劑等；
5、洪災(zāi)后，為施救、保護(hù)、整理保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)而清除其本身及周圍淤泥的合理費(fèi)用可酌情負(fù)責(zé)。但為清除存放保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的車間、建筑物、倉庫內(nèi)外淤泥的費(fèi)用，以及為便于交通和環(huán)境衛(wèi)生而清除淤泥的費(fèi)用，不予負(fù)責(zé)；
6、發(fā)生火災(zāi)時(shí)，公安消防隊(duì)撲救火災(zāi)所發(fā)生的費(fèi)用，不予負(fù)責(zé)（附加相應(yīng)的擴(kuò)展條款除外）；
7、出險(xiǎn)單位員工參加施救、整理工作，屬應(yīng)盡的義務(wù)，其工資一般不應(yīng)負(fù)責(zé)，但因施救而發(fā)生的加班費(fèi)、餐費(fèi)，施救、整理工作中發(fā)生臨時(shí)雇用人員的工資，可以負(fù)責(zé)。
五、計(jì)算賠款環(huán)節(jié)（一）固定資產(chǎn)的賠款計(jì)算
固定資產(chǎn)由于其具有在使用過程中原有實(shí)物形態(tài)相對固定、靜止的特性，使其理賠工作與流動(dòng)資產(chǎn)相比，一般情況下，較容易進(jìn)行，處理并不復(fù)雜。計(jì)算賠款時(shí)，應(yīng)根據(jù)固定資產(chǎn)定損情況，在掌握保險(xiǎn)價(jià)值的基礎(chǔ)上確定賠款金額。
1、外購的固定資產(chǎn)分為不需要安裝的固定資產(chǎn)和需要安裝的固定資產(chǎn)兩種形式。在處理財(cái)產(chǎn)基本、綜合險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)（一切）險(xiǎn)附加重價(jià)值條款時(shí)，不需要安裝固定資產(chǎn)的保險(xiǎn)價(jià)值應(yīng)包括買價(jià)、增值稅、進(jìn)口關(guān)稅等相關(guān)稅費(fèi)，以及為固定資產(chǎn)達(dá)到預(yù)期可使用狀態(tài)前發(fā)生的可直接歸屬于該資產(chǎn)的其它支出，如運(yùn)輸費(fèi)、裝卸費(fèi)和專業(yè)人員服務(wù)費(fèi)等。需要安裝的固定資產(chǎn)保險(xiǎn)價(jià)值在前者的基礎(chǔ)上加上安裝調(diào)試費(fèi)等費(fèi)用；
2、被保險(xiǎn)人自行建造的固定資產(chǎn)，在處理財(cái)產(chǎn)基本、綜合險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)（一切）險(xiǎn)附加重價(jià)值條款時(shí)，其保險(xiǎn)價(jià)值為建造該項(xiàng)資產(chǎn)達(dá)
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到可使用狀態(tài)前發(fā)生的必要支出，包括工程用物資成本、人工成本、交納的相關(guān)稅金以及應(yīng)分?jǐn)偟钠渌M(fèi)用；
3、當(dāng)固定資產(chǎn)發(fā)生全損后按原值賠付時(shí)，不能再支付其增值稅、進(jìn)口關(guān)稅、安裝費(fèi)、運(yùn)輸費(fèi)、裝卸費(fèi)和專業(yè)人員服務(wù)等費(fèi)用，因這部分已包含在固定資產(chǎn)原值中；
4、按照原值加成承保的，發(fā)生部分損失時(shí)，不能按加成方式賠付，只能按實(shí)際損失賠付；
5、對于下列受損固定資產(chǎn)，如果保險(xiǎn)單未予特約承保，出險(xiǎn)受損后，應(yīng)予以剔除不予賠付。
（1）條款規(guī)定的特約財(cái)產(chǎn)和不保財(cái)產(chǎn)；（2）以經(jīng)營方式租賃方式租入的財(cái)產(chǎn)；（3）代保管財(cái)產(chǎn)；
（4）替外單位修理的機(jī)器設(shè)備；（5）報(bào)廢財(cái)產(chǎn)；
（6）折舊完畢仍在使用的財(cái)產(chǎn)。（二）在建工程的賠償處理
在建工程如按帳面余額承保，全部損失按保險(xiǎn)金額賠付；部分損失應(yīng)按保險(xiǎn)金額與出險(xiǎn)時(shí)的工程投入量的比例賠付。
（三）流動(dòng)資產(chǎn)（存貨）的賠償處理
存貨指企業(yè)在正常生產(chǎn)經(jīng)營過程中持有以備出售的產(chǎn)成品或商品，包括仍處在生產(chǎn)過程中的材料和物資。具體為原材料、在產(chǎn)品、半成品、產(chǎn)成品、商品及包裝物、低值易耗品、委托代銷商品等。需要注意的是，為建造固定資產(chǎn)等各項(xiàng)工程而儲(chǔ)備的材料物資，雖然同屬于材料，但由于是用在建造固定資產(chǎn)等各項(xiàng)工程，并不屬于存貨，理賠時(shí)應(yīng)予以剔除。另外，企業(yè)的特種儲(chǔ)備以及按國家指令專項(xiàng)儲(chǔ)備
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的資產(chǎn)也不屬于存貨的范疇，不應(yīng)在存貨范圍內(nèi)賠付。
計(jì)算企業(yè)存貨的賠款時(shí)，應(yīng)結(jié)合其存貨的核算方法，企業(yè)存貨的核算方法有實(shí)際成本法、計(jì)劃成本法和售價(jià)金額核算法等。
1、實(shí)際成本法核算的賠償處理
存貨的實(shí)際成本包括采購成本、加工成本和其他成本。（1）計(jì)算原材料、商品、低值易耗品的賠款時(shí)，可直接根據(jù)其采購成本核定。采購成本一般包括采購價(jià)格、運(yùn)輸費(fèi)、裝卸費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)以及其他可直接屬于存貨的費(fèi)用；
（2）產(chǎn)成品、在產(chǎn)品、半成品、委托加工物資等通過進(jìn)一步加工而取得的存貨，在計(jì)算賠款時(shí)應(yīng)根據(jù)采購成本，加上使存貨達(dá)到目前狀態(tài)而發(fā)生的加工成本以及其他成本。加工成本包括直接人工以及按照一定方法分配的制造費(fèi)用；其他成本費(fèi)用指除采購成本、加工成本以外的，使存貨達(dá)到目前場所和狀態(tài)所發(fā)生的其他支出，如為特定客戶設(shè)計(jì)產(chǎn)品所發(fā)生的設(shè)計(jì)費(fèi)用等。
2、計(jì)劃成本法核算的賠償處理
按計(jì)劃成本法核算的企業(yè)，應(yīng)該用材料成本差異科目調(diào)整為實(shí)際成本后計(jì)算賠款。因?yàn)椴牧铣杀静町惪颇渴钦{(diào)整實(shí)行計(jì)劃成本核算的各種材料的實(shí)際成本與計(jì)劃成本之間差異的。如果在理賠中不考慮此科目的話，一方面當(dāng)計(jì)劃成本低于實(shí)際成本時(shí)，就可能是不足額賠付，另一方面當(dāng)計(jì)劃成本大于實(shí)際成本時(shí)，就可能出現(xiàn)超額賠付的現(xiàn)象。因此，在理賠時(shí)必須要考慮原材料計(jì)劃成本與實(shí)際成本之間的成本差異額。這里又分兩種情況：一種情況，當(dāng)庫存材料全部損失時(shí)，經(jīng)查材料成本差異科目，如果出現(xiàn)借方余額，說明實(shí)際成本大于計(jì)劃成本，賠付時(shí)，就要在受損材料的計(jì)劃成本上加上該科目的借方余額賠付，如果出現(xiàn)貸方余額，說明計(jì)劃成本大于實(shí)際成本，
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)
賠付時(shí)，就要在受損材料的計(jì)劃成本上減去該科目的貸方余額賠付。第二種情況，部分損失時(shí)，由于其總差異額不容易劃分，很難掌握受損部分原材料應(yīng)負(fù)擔(dān)多大差異額，因此一般情況下，其受損材料應(yīng)負(fù)擔(dān)的成本差異額，要通過成本差異率計(jì)算得出進(jìn)行分?jǐn)偂，F(xiàn)將差異率計(jì)算公式列示如下：
本月材料成本差異率＝（月初結(jié)存材料的成本差異＋本月收入材料的成本差異/月初結(jié)存材料的計(jì)劃成本＋本月收入材料的計(jì)劃成本）〓100%
上月材料成本差異率＝（月初結(jié)存材料的成本差異/月初結(jié)存材料的計(jì)劃成本）〓100%
上述兩種方法均可使用，但企業(yè)只能使用一種方法，且計(jì)算方法一經(jīng)確定，不得任意變動(dòng)。
根據(jù)計(jì)算得出的差異率，與受損原材料相乘，得出的差額，就是部分損失時(shí)受損材料應(yīng)負(fù)擔(dān)的差異金額，其計(jì)劃成本與此差異額的和、差數(shù)，就構(gòu)成部分損失的原材料的賠款。其計(jì)算公式如下：
原材料部分損失的賠款金額＝部分損失原材料的計(jì)劃成本部分損失原材料應(yīng)負(fù)擔(dān)的差異額
部分損失原材料應(yīng)負(fù)擔(dān)的差異額＝部分損失原材料的計(jì)劃成本〓原材料成本差異率
舉例如下：假設(shè)某企業(yè)某種庫存原材料發(fā)生火災(zāi)，造成庫存原材料的部分損失，經(jīng)定損，種原材料部分損失為40萬元，經(jīng)查，該企業(yè)實(shí)行計(jì)劃成本核算，材料成本差異率為－2%。計(jì)算賠款金額如下：
確定差異額：損失原材料40萬元〓（－2%）差異率＝－8萬元確定賠款金額：40萬元－8萬元＝32萬元
根據(jù)工業(yè)企業(yè)會(huì)計(jì)制度規(guī)定，材料成本差異科目應(yīng)分別按原
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