我院醫(yī)院感染管理工作自查匯報

我院醫(yī)院感染管理工作自查匯報

遵照衛(wèi)生局關于醫(yī)療質量檢查有關醫(yī)院感染管理要求，現將我院上半年醫(yī)院管理工作總結匯報如下：

一、醫(yī)院感染機構

1、

院領導分工專門有一位副院長負責預防保健工作，領導

掛帥，全院也完成了醫(yī)院感染三級網：醫(yī)院感染管理委員會---醫(yī)院感染管理科---各科室醫(yī)院感染管理負責人（醫(yī)師）和環(huán)境消毒監(jiān)測護士，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期招開會議，每周下科室進行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。2、3、

醫(yī)院感染管理科負責日常醫(yī)院感染工作。

經常性到病案室查看病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填

報工作符合上級要求，做好醫(yī)院感染病例漏報補登工作。4、

制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，如：消毒隔離

制度、細菌學監(jiān)測制度、醫(yī)院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。5、

抓好宣傳教育、培訓工作，今年上半年已對新畢業(yè)醫(yī)護

人員進行了培訓及考核和全院醫(yī)務人員進行院內感染管理及傳染病知識考核，成績達優(yōu)秀以上。6、

醫(yī)院感染管理能做到標準化、規(guī)范化，去年發(fā)放了衛(wèi)生

部新制定編寫的《醫(yī)院感染管理匯編》給各科室，以供學習應用。7、醫(yī)院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，

上半年醫(yī)院感染率達4.82%，傳染病漏報率為“0”。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實：

我院有完善的監(jiān)測制度1、2、

各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手一次。對使用中的消毒劑（灑精、碘灑、戌二醛、等）每月監(jiān)

測一次，含氯消毒劑（如健之素等）每天監(jiān)測。3、4、

對紫外線燈的強度每月監(jiān)測一次。

壓力蒸氣爐（每個滅菌包有化學指示卡）每月有生物指

示菌監(jiān)測。5、

一次性物品（注射器、輸液器等）用后即在本科室作初

步浸泡處理，然后統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。6、7、

藥劑科對配制的大輸液、消毒液也有嚴格的監(jiān)測制度。醫(yī)院感染管理科對重點科室采取定期監(jiān)測與不定期抽

查相結合。8、

手術室、產房、供應中心、制劑室能嚴格區(qū)分清潔區(qū)、

半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應的配套設施。9、

全院各重點科室的細菌監(jiān)測都能按疾病控制中心要求

基本達標。

三、抗菌素使用情況

上半年抗菌素使用率77.9%各科室基本按照《中山市人民醫(yī)院抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。四、存在問題：

1、個別醫(yī)務人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴格，如：個別醫(yī)生進入CCU室無換鞋。

2、消毒、滅菌觀念有待加強。

3、有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。4、對傳染病卡的填報工作欠缺認真（有漏項現象）。

附表：1、感染率：

月份1234感染率%5.25.73.34.4567

月份感染率%6.85.13.812上半年季度感染率%4.74.94.82、送檢率：

月份1234

送檢率%48524452月份567送檢率%615252季度12上半年送檢%48.2513、漏報率：

月份1234漏報率%1．32．62．48．6567月份漏報率%7．14．67．612上半年季度漏報率%2．18．975．16

4、抗菌素使用率：月份1234

使用率%74．374．97374．5月份567使用率%80．477．966．55、調查病人數（病歷）：

月份1234

實查率%83．891．78298．7月份567實查率%859385．7季度12上半年實查率%85．692．589．3預防保健科

醫(yī)院感染管理科201*年8月

擴展閱讀：醫(yī)院感染自查報告

醫(yī)院感染自查報告

按照上級關于開展醫(yī)院感染專項檢查指示精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認真查找醫(yī)療機構在院內感染管理、報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，有重點，有部位，有措施的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理自查工作的順利開展。

職責明確、分工負責：各臨床科室專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾，醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實，我院的監(jiān)測制度有：

1.因醫(yī)院無條件對空氣、物表、手表進行監(jiān)測故無院感監(jiān)控報告。2.對使用中的消毒劑(酒精、碘伏、戌二醛等)每月監(jiān)測一次。3.對紫外線燈的強度每月監(jiān)測一次。

4.壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)每月監(jiān)測。

5.一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在作初步浸泡處理，然后統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。

6.手術室、產房、嚴格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應的配套設施。設施、工作流程、醫(yī)療器械、器具、人員著裝符合《規(guī)范》要求。

醫(yī)療廢物管理方面：

1.醫(yī)療廢物產生地分類收集、運送暫儲存地、去向管理規(guī)范，有登記。一次性醫(yī)療用品儲存、使用及殘骸去向管理規(guī)范。

2.有相關工作人員職業(yè)衛(wèi)生、安全防護措施及知識培訓。手衛(wèi)生管理方面：

1.有醫(yī)院的手衛(wèi)生制度，并有具體落實措施。

2.抽查5名醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識掌握情況，均熟悉手衛(wèi)生知識。3.洗手設施符合要求。通過自查我們還存在諸多問題：

1.職工院內感染知識與控制意識淺薄，個別醫(yī)務人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴格。

2.部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強。3.手術室、產房建筑設計不夠合理。4.院內感染控制細節(jié)做得不夠。

5.院內感染登記不全，有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。6.對傳染病卡的填報工作欠缺認真。

針對我院存在的問題，認真分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

1.建立組織，明確職責，責任到人，健全完善制度約束人。2.經常性到病案室查看病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫(yī)院感染病例漏報補登工作。

3.制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

4.抓好宣傳教育、培訓工作，對新畢業(yè)醫(yī)護人員進行了培訓及考核，對全院醫(yī)務人員進行院內感染管理及傳染病知識考核。

5.開展室內室外衛(wèi)生大清掃，整頓死角。6.做好院內感染相關活動的登記工作等。三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和重要保證。制定和健全一整套科學實用的管理制度來規(guī)范醫(yī)院有關人員的行為，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。

醫(yī)院加強對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。定期不定期檢查，對發(fā)現的問題及時處理。發(fā)現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，我院增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。

1.每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發(fā)現的院內感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應處理。

2.醫(yī)院應認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。

五.繼續(xù)管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。

在一次性用品購進中，加強管理工作，嚴格查證、檢查質量。對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴

防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達100％。

六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，組織開展醫(yī)療事故處理條例，消毒、安全知識培訓等，對全院醫(yī)務人員進行預防、控制醫(yī)院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預防、控制醫(yī)院感染水平。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

201*年10月24日

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