膠南同濟醫(yī)院放射診療許可校驗申請表

第申請編號：魯衛(wèi)放申字()號申請日期：年月日

膠南同濟醫(yī)院放射診療許

可校驗申請表

申請單位：（公章）

填表日期：年月日

山東省衛(wèi)生廳制填寫說明

一、本申請表由申請校驗的醫(yī)療機構(gòu)填寫后報當(dāng)?shù)厥屑壭l(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)初

審；初審合格后報省級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)。二、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。

三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，

則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。

四、填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4

紙打印。

五、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。

六、凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√。七、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、

加速器線束能量等主要性能參數(shù)。

八、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所

級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。

九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計

算得出。

十、本申請表一式二份。放射診療許可校驗申請表

醫(yī)療機構(gòu)名稱法人代表聯(lián)系人許可證編號有效期放射治療□立體定向（X刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子治療□中子治療□其他放射治療項目□電話地址郵編傳真放射工作人員數(shù)年月日至年月日鈷-60機治療□后裝治療□深部X射線機治療□敷貼治療□重離子治療□γ骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療項目□其他影像設(shè)備介入放射診療□乳腺X射線影像診斷□普通X射線機影像診斷□牙科X射線影像診斷□核醫(yī)學(xué)□許可項目PET影像診斷□CT-PET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機影像診斷□提交資料介入放射學(xué)□DSA介入放射診療□X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□1、《放射診療許可證》正、副本；□2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書》；□3、校驗周期內(nèi)放射診療工作總結(jié)；□4、放射診療設(shè)備清單、人員一覽表及變動情況；□5、校驗周期內(nèi)放射工作人員的個人劑量監(jiān)測報告；□6、校驗周期內(nèi)放射工作人員的健康檢查報告；□7、校驗周期內(nèi)放射工作人員參加培訓(xùn)證明材料；□8、校驗周期內(nèi)放射診療設(shè)備的防護(hù)、性能檢測報告；□9、放射事件發(fā)生與處理情況�！跹b置名稱射線裝置核素名稱非密封型放射性同位素工作場所級別(個數(shù))核素名稱密封型放射性同位素含密封源裝置編號型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)最大等效年操作量(Bq)所在場所操作場所用途甲級□()活度(Bq)物理狀態(tài)最大等效日操作量(Bq)乙級□()丙級□()生產(chǎn)廠家放射源所在場所活度測量日期裝置名稱型號生產(chǎn)廠家核素名稱活度(Bq)活度測量日期所在場所申請單位意見法定代表人（簽字）申請單位（公章）年月日審核機構(gòu)意見經(jīng)辦人(簽章)審核機構(gòu)(蓋章)年月日衛(wèi)生行政部門審查意見經(jīng)辦人(簽章)衛(wèi)生行政部門(蓋章)年月日許可證校驗日期及編號

日期：年月日編號：證字()第號

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放射診療許可校驗申請表

申請單位：填表日期：

公章）

年月日

牡丹江市衛(wèi)生局制

（

填寫說明

一、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。二、醫(yī)療機構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機構(gòu)填寫。三、表中“法定代表人（負(fù)責(zé)人）”，法人醫(yī)療機構(gòu)是指法定

代表人姓名；非法人的醫(yī)療機構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打

√。

五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電

壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。

六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工

作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照

有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。

八、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最

大使用量。

九、本申請表一式二份。

放射診療許可校驗申請表

醫(yī)療機構(gòu)名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系人許可證編號發(fā)證日期年月日鈷-60機治療□后裝治療□深部X射線機治療□敷貼治療□重離子治療□γ骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療項目□其他影像設(shè)備介入放射診療□乳腺X射線影像診斷□普通X射線機影像診斷□牙科X射線影像診斷□電話放射診療人員數(shù)地址郵編傳真放射治療□立體定向（X刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子治療□中子治療□其他放射治療項目□許可項目核醫(yī)學(xué)□PET影像診斷□CT-PET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機影像診斷□介入放射學(xué)□DSA介入放射診療□X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□提交資料

1、《放射診療許可證》正、副本原件；□2、《放射診療許可校驗申請表》；□3、放射診療人員清單及變動情況；□4、放射診療專業(yè)技術(shù)人員相關(guān)資質(zhì)證書（復(fù)印件）；□5、驗證周期放射診療工作場所檢測報告、放射診療設(shè)備性能檢測報告；□6、放射診療人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康檢查和教育培訓(xùn)情況；□7、放射診療工作和放射防護(hù)管理工作開展情況報告；□8、放射事件發(fā)生與處理情況；□

裝置名稱射線裝置核素名稱非密封型放射性同位素工作場所級別(個數(shù))型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所用途甲級□()物理狀態(tài)最大等效年最大等效日操作場操作量(Bq)操作量(Bq)所乙級□()丙級□()

核素名稱密封型放射性同位素編號含密封源裝置活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家放射源所在場所所在場所裝置名稱型號生產(chǎn)廠家核素名稱活度活度測(Bq)量日期裝置名稱核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備型號生產(chǎn)廠家產(chǎn)地所在場所

窗口受理人意見：材料符合告知要求擬同意。受理受理人（簽章）：受理日期：年月日審批科長符合《放射診療管理辦法》需要的材料，按程序轉(zhuǎn)到局監(jiān)督科現(xiàn)場審核。意見科長（簽章）：年月日現(xiàn)場衛(wèi)生監(jiān)督員意見：審核機構(gòu)監(jiān)督員（簽章）：年月日意見科室負(fù)責(zé)人（簽章）：年月日監(jiān)督科審監(jiān)督科意見：核意見主管科長(簽章)：年月日衛(wèi)生行政衛(wèi)生局主管局長意見：部門審查主管局長(簽章)：年月日意見許可：證校經(jīng)辦人（簽章）驗日編號：牡衛(wèi)放證字()第號；校驗日期：年月日期及編號備注

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