中心醫(yī)院創(chuàng)建“示范庭院” 實(shí)施方案 - 副本

市中心醫(yī)院創(chuàng)建“示范庭院”

實(shí)施方案

為積極貫徹市委市政府提出的《“城管會戰(zhàn)”暨市區(qū)“四城聯(lián)創(chuàng)”工作》會議精神，努力實(shí)現(xiàn)城市環(huán)境根本性變化，為建設(shè)“美麗黃岡”打下堅實(shí)的基礎(chǔ)�，F(xiàn)就我院開展“示范庭院”創(chuàng)建工作制訂如下方案：

一、“示范庭院”創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)1.道路通暢無阻礙（硬化）：通過對醫(yī)院路面進(jìn)行硬化處理，

使醫(yī)院路面無破損，塌陷，道路通行順暢。2.環(huán)境衛(wèi)生清潔美（凈化）：通過醫(yī)院“門前四包”、物業(yè)管理制度的健全落實(shí)，配備專職保潔員，環(huán)衛(wèi)設(shè)施配套，垃圾袋裝化。清理房內(nèi)、房屋周邊積存垃圾，消滅衛(wèi)生死角，養(yǎng)成自覺將垃圾入桶（箱）習(xí)慣，使醫(yī)院內(nèi)外整潔干凈，無垃圾、無雜物、無污水、無污漬、無亂貼亂畫等。3.擺放有序整齊美（序化）：通過對醫(yī)院廊前屋后、墻體周匝雜物的消除整理，使醫(yī)院內(nèi)物品堆放整齊，無亂搭、無亂建、無亂堆、無亂掛之物，停車秩序規(guī)范，整齊有序。臨街建筑立面附著各類管線設(shè)置規(guī)范，空調(diào)外機(jī)有序安裝并作美

化遮擋。4.種樹栽花綠化美（綠化）：通過廣栽花草樹木等，使醫(yī)院周邊、房前屋后有花草樹木，可以是果樹、觀賞花草樹木、盆栽盆景等，其綠化面積不少于醫(yī)院面積的30%。5.亮化設(shè)計協(xié)調(diào)美（亮化）：通過對臨街面五層以上建筑進(jìn)

行亮化工程，使醫(yī)院形成有一定文化品位、美韻特色的景觀。二、“示范庭院”創(chuàng)建目標(biāo)力爭到201*年，達(dá)到“美麗庭院”標(biāo)準(zhǔn)。

三、創(chuàng)建工作主要措施1.落實(shí)責(zé)任：要完善落實(shí)“示范庭院”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)：成立由為組長，為副組長，為組員的領(lǐng)導(dǎo)小組。健全醫(yī)院有專人負(fù)責(zé)抓，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)專職抓、

班子成員配合抓、具體隊伍全力抓的工作機(jī)制和責(zé)任制。2.成立城管志愿者服務(wù)隊：城管志愿者可以直接提高“示范庭院”的參與度和知曉率。城管志愿者作為新生力量，直接參與“示范庭院”，既增加戰(zhàn)斗力，又在管理者與管理對象之間增添一道矛盾的“緩沖組織”運(yùn)用得好的話，可以化解矛盾、減輕工作量。3.制訂方案：要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際，圍繞“示范庭院”創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)，因地制宜制訂出臺可行性的工作方案和具體規(guī)劃。4.宣傳發(fā)動：要通過各種途徑廣泛宣傳庭院建設(shè)“硬化、潔凈化、序化、綠化、亮化”標(biāo)準(zhǔn)，使“示范庭院”創(chuàng)建工作家喻戶曉，充分調(diào)動醫(yī)院成員的主動性和創(chuàng)造性。5.加大投入：要積極爭取領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，充分整合相關(guān)部門的資源優(yōu)勢，上下一心、部門聯(lián)動、齊抓共管，確保資金和人力，重點(diǎn)解決“五化”上的“要求。6.強(qiáng)化督查：要切實(shí)發(fā)揮“示范庭院”隊伍的作用，堅持制度的持久落實(shí)，使“美麗庭院”創(chuàng)建成果惠及醫(yī)院家庭，使“示范庭院”工作真正做到重點(diǎn)整治和長效管理的有機(jī)結(jié)合。7.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。要及時針對創(chuàng)建工作中出現(xiàn)的難點(diǎn)、問題，創(chuàng)造性地開展工作和實(shí)踐摸索，以求突破；要加強(qiáng)對創(chuàng)建工作的研究，善于挖掘工作中的創(chuàng)新機(jī)制和經(jīng)驗(yàn)做法，認(rèn)真總結(jié)，形成特色和創(chuàng)建模式。

市中心醫(yī)院201*.5.

擴(kuò)展閱讀：二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(201*年版)安排責(zé)任人版 - 副本

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（201*年版）

總體說明：

一、原則上本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有二級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。

二、本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。

三、經(jīng)省級中醫(yī)藥管理部門審核同意，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)能滿足相關(guān)服務(wù)需求，未開展手術(shù)服務(wù)的城市中心區(qū)的二級中醫(yī)醫(yī)院可不查綜合服務(wù)功能部分的“手術(shù)治療管理”和“麻醉治療管理”，其他二級中醫(yī)醫(yī)院為必查。得分按照1000分相應(yīng)進(jìn)行折算。

四、對于醫(yī)院不存在相應(yīng)情況的個別指標(biāo)，指標(biāo)得分在對應(yīng)部分進(jìn)行折算。如醫(yī)院無毒性中藥飲片和按麻醉藥品管理的中藥飲片，則指標(biāo)5.3.4的“2分”扣除，第五章“中藥藥事管理”部分總分為78分，最后得分再按照80分進(jìn)行折算。五、本細(xì)則各指標(biāo)評分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分）

評審指標(biāo)1.1依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)分）（醫(yī)政）評審方法查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具評審細(xì)則醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣2分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。3分值藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。（3體措施的落實(shí)情況。責(zé)任人：龍以斌成員：鐘浩、何欣穗1.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年1.2.1醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。1.2.2有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)�？�、學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)查閱評審前3年相關(guān)資料。醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。2查閱評審前3年相關(guān)資料。無具體措施,每項(xiàng)扣1分;無資金投入,每項(xiàng)扣1分,措施未落實(shí),每項(xiàng)扣1分,部分落實(shí),酌情扣分(最少每項(xiàng)扣0.5分)。3度定期評價。（12分）（醫(yī)政）藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。1.2.3醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。1.2.4醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。1.3醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。（13分）（醫(yī)政）1.3.3醫(yī)院實(shí)行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。

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查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。查閱評審前3年相關(guān)資料。未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1.5分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；分析不具體，酌情扣分（最少扣1分）。431.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。查閱相關(guān)資料，并訪談有關(guān)人員。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1分；已制定，未實(shí)施，扣1分。2★1.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)�？剖揖C合考核目標(biāo)中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)施，扣3分。未實(shí)行績效工資管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。51.4積極開展中醫(yī)對口支援工1.4.1將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。1.4.2醫(yī)院有專門部門和專人負(fù)責(zé)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。1.4.3開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。查閱上年度相關(guān)資料。未納入院長目標(biāo)責(zé)任制或未納入醫(yī)院年度工作計劃，不得分；無確定的對口支援單位，扣2分；無鼓勵措施，扣2分。4作，并制定鼓勵措施。（22分）區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標(biāo)責(zé)（醫(yī)教）查閱相關(guān)資料，訪談基層指導(dǎo)科負(fù)責(zé)人。無專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)，扣1分；相關(guān)人員不熟悉基層指導(dǎo)工作，扣1分。2查閱評審前3年相關(guān)資料，并訪談有關(guān)人員。未開展中醫(yī)對口支援工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。31.4.4按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加國家中醫(yī)藥管理局組織召開的視頻會議、交流與培訓(xùn)等工作。1.4.5按照國家中醫(yī)藥管理局要求，建立遠(yuǎn)程會診平臺，并開展會診工作。實(shí)地考查，查閱參加培訓(xùn)人員登記表，抽查2名相關(guān)人員培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況。實(shí)地考察，查閱會診患者登記表。未建立視頻平臺，不得分；未按要求參加國家視頻會議、交流與培訓(xùn)活動，扣5分；不知曉培訓(xùn)內(nèi)容，每人扣2分。未建立遠(yuǎn)程會診平臺，不得分；未開展會診工作，扣3分。58第二章隊伍建設(shè)（95分）

評價指標(biāo)2.1.嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。（50分）★2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。2.1.4護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）的比例≥70%。2.1.5每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%，同時應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。2.1.6院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長應(yīng)經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)�？浦魅谓�(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。2.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。2.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格

4

評價方法查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。查閱評審前3年人事檔案及相關(guān)證明材料。評分細(xì)則每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣0.5分。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。分值7責(zé)任人：林德厚成員：馮友、高淑錚、陳洪敏4查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣1分。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣1分。每個臨床科室不符合要求，扣1分。557每低于標(biāo)準(zhǔn)10個百分點(diǎn)，扣1分。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。院長不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。63查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點(diǎn)，扣1分。4每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣1分。或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%。2.1.10臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。2.2制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)（16分）2.2.2醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)查閱上年度工作計劃，并2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長查閱相關(guān)資料，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。臨床科室負(fù)責(zé)人中應(yīng)有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不符合要求，每個科室扣1分；科主任不符合要求，每個科室扣1分。無人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實(shí)，扣2分，部分落實(shí)，酌情扣分。年度工作計劃中無相關(guān)措施，不得分；4扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。2.2.3醫(yī)院有重點(diǎn)�？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機(jī)制，并組織實(shí)施。2.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。2.3認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（29分）2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求,開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。2.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。查閱評審前3年相關(guān)資料，未開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或院內(nèi)并抽查2名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。輪轉(zhuǎn)等院內(nèi)住院醫(yī)師培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣1分。3查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。并抽查1項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。查閱相關(guān)資料。無選拔與激勵機(jī)制，不得分；未組織實(shí)施，扣2分。分；措施未落實(shí)，扣2分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。644規(guī)劃和計劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。4構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)。抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。措施未落實(shí)，扣2分，部分落實(shí)，酌情查閱評審前3年相關(guān)資料，未制定師承教育計劃和具體措施，不得42.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。2.3.4中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。2.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。抽查2名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個人技術(shù)考評檔案。查閱上年度相關(guān)資料。未開展培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點(diǎn)，扣1分。未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。未建立個人技術(shù)考評檔案或考評無中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。5465第三章臨床科室建設(shè)（170分）

評價指標(biāo)3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)臨床科室，科室命名規(guī)范。（21分）3.１.1臨床科室≥5個(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個（藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科）。評價方法評分細(xì)則分值查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。每少1個科室，不得分。8（醫(yī)務(wù)）責(zé)任人：符傳慶成員:韓鈺疇、符島、鄭瑤涵、鄭慶揚(yáng)、王明文、祈永校、馮丹慧3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（27分）肛腸、腦病、骨傷★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號。3.2.1門診、病房、急診的設(shè)、設(shè)施符合相關(guān)要求。3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。3.2.3按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。3.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。實(shí)地考查。醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。10不符合要求，不得分。實(shí)地考查。門診、病房、急診設(shè)與設(shè)施不符合3要求，每個區(qū)域扣2分，部分符合，5酌情扣分（每個區(qū)域最少扣0.5分）。查閱本年度人事檔案。人員結(jié)構(gòu)不合理，扣2分；不符合要求，每人扣1分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少1項(xiàng)，扣0.5分。抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣1分。54科43.2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。未按要求開展繼續(xù)教育,每人扣1分。無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種，扣0.5分；未在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定本科室中醫(yī)診療方案，每個病種扣1分；未體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色，每個病種扣0.5分。53.2.6三級醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本科常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施（21分）3.3.2醫(yī)師掌握本�？圃\療方案�，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種。3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷�！�3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個以上常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。查閱2個病種診療方案及其他相關(guān)資料。44科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷，扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。45肛腸、腦病、骨傷科針灸科3.3.4每年對診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查閱評審前3年相關(guān)資料。未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣2分，總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；未對診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每4個病種最少扣0.5分）。3.3.5手術(shù)科室制定至少1個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。3.4實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)。（13分）3.4.1醫(yī)院至少2個以上科室實(shí)施常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。3.4.2醫(yī)師掌握本�？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。查閱2個科室的相關(guān)資料（每個科室1個病種）�，F(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（抽查2個科室，每個科室1人）。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查2個科室，每個科室抽查2份運(yùn)行或歸檔病歷。3.5.1入院記錄四診資料完整。3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。3.6嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。（12分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年20張門診飲片處方。查閱相關(guān)資料，抽查5份手術(shù)病歷。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣1分未制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，每個科室扣2分。未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，每人扣2.5分，掌握不全面，5酌情扣分（每人最少扣1分）。無臨床路徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分。抽查近1年10份歸檔病歷。四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。5理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。5理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。5中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.3分。正確，每份病歷扣0.5分。抽查近1年20張中成藥處方。無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏娇?.2分。3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。劑量、用法錯誤，每張?zhí)幏娇?.2分。44554444肛腸、腦病、骨傷科針灸科3.5嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（25分）3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。肛腸、腦病、骨傷科抽查近1年10份歸檔病歷。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不肛腸、腦病、骨傷科、3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。藥劑科3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（9分）師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項(xiàng)扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項(xiàng)扣2分。中醫(yī)診療設(shè)備配未達(dá)8類，每少一10扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。每少1項(xiàng)，扣1分。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣0.5分。6109醫(yī)教3.8按有關(guān)要求，合理配、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）設(shè)備科人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)每個科室抽1種）。備使用情況（分屬于3個科室，類，扣1分；未達(dá)20種，每少一種，3.9開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。（20分）3.9.1開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥40種�！�3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤��?0%。查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。3.9.3設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（12分）★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣0.5分。3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥5種。查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊許可證。查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實(shí)。無醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣2分）。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，每個指標(biāo)扣1分。實(shí)地考查，并抽查2個病區(qū)。病區(qū)未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，扣2分；門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。醫(yī)務(wù)437藥劑科2

第四章重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)(100分)

評價指標(biāo)4.1地市以上中醫(yī)重點(diǎn)專科（專病）達(dá)到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。（33分）4.1.1地市以上中醫(yī)重點(diǎn)專科（專�。�≥2個。4.1.2�？拼参粩�(shù)（不含加床）≥20張。4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。4.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；專科學(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。4.1.5�？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。4.1.6中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。4.1.7�？品�務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。4.2制定并實(shí)施�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（17分）4.2.2制定年度重點(diǎn)�？乒ぷ饔媱�，內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。4.2.3制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。查閱評審前3年相關(guān)資料。4.2.1按照要求制定�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。查閱相關(guān)資料。查閱評審前3年統(tǒng)計資料。查閱10份病房運(yùn)行病歷或10份門診病歷。查閱上年度統(tǒng)計資料。查閱相關(guān)資料。評價方法查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。評分細(xì)則每少1個，扣2分。�？拼参粩�(shù)＜20張，每低10%，扣1分。未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配標(biāo)準(zhǔn)》配備中醫(yī)診療設(shè)備，不得分；診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣3分。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點(diǎn)，扣1分；學(xué)術(shù)帶頭人不符合要求，扣1分。辨證論治不準(zhǔn)確，每份扣2分。中醫(yī)治療率＜60%，扣2分；優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率＜70%，每個病種扣1分。門診量未逐年增加，扣2分；出院人數(shù)未逐年增加，扣2分。未制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。查閱評審前3年相關(guān)資料，并未制定具體措施，不得分；措施未落實(shí)，抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。每項(xiàng)扣1分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少扣0.5分）。44466445分值44肛腸、腦病、骨傷科責(zé)任人：符傳慶肛腸科：鄭瑤涵、祈永校腦病科：韓鈺疇、鄭慶揚(yáng)骨傷科：符島、王明文肛腸、腦病、骨傷科4.2.4確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本�？剖罩尾》N前列。查閱相關(guān)資料。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達(dá)不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分，最多扣1分）。54.3．在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本�？苾�(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價。（28分）★4.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本�？苾�(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。查閱2個病種診療方案及其它相關(guān)資料。未制定中醫(yī)診療方案，不得分；低于2個病種診療方案，每少一個病種，扣4分；中醫(yī)診療方案未反映本專科特色，每個病種扣2分，反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣1分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣1分。8肛腸、腦病、骨傷科4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案�，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種。★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。4.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)。抽查3份運(yùn)行病歷。查閱評審前3年相關(guān)資料。科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。未對診療方案實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行評價，每個病種扣4分；未定期評價，每個病種扣2分；分析、總結(jié)、評價不到位，每個病種扣1分；中醫(yī)療效評價不客觀，每個病種扣1分。8664.4開展本專科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)�？茖W(xué)術(shù)4.4.1有本�？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。未開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣2分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣2分。4繼承人。（12分）醫(yī)教4.4.2專科學(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。學(xué)術(shù)繼承人未掌握本�？泼�老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扣2分，掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。44.4.3名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在�？婆R床中得到應(yīng)用。4.5開展�？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用�？浦兴幹苿�。（10分）肛腸科、查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。�？萍夹g(shù)及特色療法每少一項(xiàng)，扣2分；操作規(guī)范不具體，每項(xiàng)扣1分；未在臨床應(yīng)用，每項(xiàng)扣1分。考核不合格，每人扣2分。無計劃，不得分；未實(shí)施，扣1分。44244.5.1至少有3項(xiàng)�？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談與考并在臨床應(yīng)用。4.5.2醫(yī)師熟練掌握本�？萍夹g(shù)及特色療法。4.5.3制定專科中藥制劑研究計劃并實(shí)施。核2名醫(yī)師。針灸科

第五章中藥藥事管理(80分)

評價指標(biāo)5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）藥劑科5.2中藥房設(shè)達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。（26分）藥劑科5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。5.2.2中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣0.5分。中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項(xiàng)扣1分。5.2.4中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實(shí)地考查。5.2.6中藥房負(fù)責(zé)人中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專

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評價方法查閱評審前3年相關(guān)資料。實(shí)地考查。評分細(xì)則未對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。每少1個部門（組），扣0.5分。分值23責(zé)任人：林師強(qiáng)成員：葉能強(qiáng)、云夏如、林密、林金桃、林麗35設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。不符合要求，不得分。不符合要求，每人扣1分。332查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，并組織實(shí)施。5.3嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥★5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)查閱相關(guān)資料（如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評估記錄等）。5.3.2中藥飲片驗(yàn)收管理制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。查閱中藥飲片驗(yàn)收管理制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫清單。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（3分）藥劑科查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查�，F(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。未按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。小包裝中藥飲片少于300種，扣1.5分；臨床未使用，扣2分。3523飲片管理規(guī)范》。（19分）規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。查閱審查前2年相關(guān)資料。無培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，不得分；有培訓(xùn)計劃，未實(shí)施，扣1分。無中藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣1.5分；評估記錄不完整，扣1.5分。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分。452藥劑科5.5嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（17分）藥劑科5.5.1有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。5.5.3煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1分。423355.6嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分）藥劑科現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.5分。35.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（10分）藥劑科5.7.1醫(yī)院配備有負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。5.7.2建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，扣2分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。查閱相關(guān)資料并抽查2份病歷。無制度或無中藥不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分。225.7.3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。5.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。查看評審前3年相關(guān)資料。未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不完善，扣2分；評價結(jié)果未公布，扣1分。3查看評審前3年相關(guān)資料。未開展宣傳與教育，不得分。3

第六章中醫(yī)護(hù)理（60分）

評價指標(biāo)6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工6.1.1制定落實(shí)《指南》的計劃與具體措施（可作指南（試行）》開展中醫(yī)護(hù)理工作。（22分）護(hù)理部體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。6.1.2明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。評價方法查閱相關(guān)資料并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。查閱相關(guān)資料。評分細(xì)則無相關(guān)計劃和措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。護(hù)理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長的職責(zé)不明確，每人扣0.5分。6.1.3病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。6.1.4制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核，措施到位。實(shí)地考查，并抽查近3個月護(hù)理人員排班表。查閱培訓(xùn)計劃及中級、初級護(hù)士技術(shù)檔案各2份。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實(shí)或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣0.5分；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時不符合要求，每份技術(shù)檔案扣0.5分�！�6.1.5積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。6.1.6開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作。抽查2個科室，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。查閱上年度相關(guān)資料。醫(yī)院未開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分；科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目少于2項(xiàng)，每科扣1分。未開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作，不得分；記錄不完整，扣1分。34432分值3責(zé)任人：符春敏成員：羅長春、符蕊、封君燕、韓婉萍6.1.7建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門查閱相關(guān)資料。支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少每年1次）召開會議。6.2執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護(hù)。（17分）護(hù)理部提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。6.2.1制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施�，F(xiàn)場抽查2個病區(qū)的相關(guān)資料。6.2.2積極開展專科中醫(yī)特色護(hù)理，包括為患者抽查1個病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查，每個病區(qū)訪談1名患者。6.2.3在入院評估等資料中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。6.3護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（2１分）6.3.1護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。抽查2份相關(guān)記錄，并實(shí)地考查。現(xiàn)場考核2名護(hù)士（含1名護(hù)士長）。無會議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)不到位，扣1分。中醫(yī)護(hù)理常規(guī)少于2個，每個病區(qū)扣3分；未組織實(shí)施，每個病種扣1分。未開展�？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，不得分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，扣3分。未體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，每份記錄扣2分。護(hù)士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，扣3.5分，護(hù)士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。67364護(hù)理部6.3.2護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分≥85但第七章文化建設(shè)（55分）

評價指標(biāo)7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。7.1.1貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化（6分）事務(wù)組建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。7.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。7.2.3院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措未制定實(shí)施方案，不得分；措施未落實(shí)，施的落實(shí)情況。每項(xiàng)扣1.5分。集或制定過程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充分，扣1分。無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充分,扣1分。無院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,扣1.5分。7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（16分）7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。7.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運(yùn)用，每人扣1.5分。現(xiàn)場考核3名員工（窗口服務(wù)醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣1分。人員、醫(yī)技人員，門診服務(wù)臺人員各1名）。7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。查閱相關(guān)資料。無特定禮儀，不得分。33643查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征33評價方法查閱相關(guān)資料。評分細(xì)則無相關(guān)會議記錄，不得分。3分值責(zé)任人：梁振平成員：龍以斌、鐘浩、何欣穗7.2醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（10分）事務(wù)組事務(wù)組7.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員查閱相關(guān)資料。工手冊》，并開展培訓(xùn)。未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，扣3分；部分體現(xiàn)，酌情扣分；未開展培訓(xùn)，扣2分。47.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（23分）事務(wù)組7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化�！�7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。實(shí)地考查。庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣2分。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，每個區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識，扣5分；宣傳不充分，扣3分。320

第八章“治未病”服務(wù)（40分）

評價指標(biāo)8.1為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。（6分）8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計劃，查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措明確具體措施，并組織實(shí)施。8.2按照要求，合理設(shè)和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺。（17分）8.2.1具有提供“治未病”服務(wù)的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。8.2.2人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，查閱本年度人事檔案及相關(guān)專職醫(yī)護(hù)人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，證明材料。其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。8.2.3設(shè)備配滿足“治未病”服務(wù)需要。查閱科室設(shè)備清單，并實(shí)地考查。8.2.4建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。查閱相關(guān)資料。設(shè)備配不能滿足“治未病”服務(wù)需要，酌情扣分。檢查無工作制度，扣1分；無服務(wù)規(guī)范，扣1分；無技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；工作制度、服務(wù)規(guī)范不全，每項(xiàng)扣0.5分；技術(shù)操作規(guī)范不全，扣1分。8.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。（10分）8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。8.3.2收集、整理健康管理數(shù)據(jù)。查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考查。未提供服務(wù)，不得分；流程不合理，扣1分；不能提供原始材料，扣1分。未收集、整理健康管理數(shù)據(jù)，不得分；不能提供原始材料，扣2分。2344醫(yī)護(hù)人員配備不足4人，或中醫(yī)類別人員＜70%，或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，酌情扣分。5施的落實(shí)情況。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。評價方法查閱相關(guān)資料。評分細(xì)則醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣1.5分。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計劃，不得分；具體措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；部分落實(shí)，每項(xiàng)扣0.5分。無“治未病”服務(wù)提供平臺，功能不滿足，不得分。433分值責(zé)任人：李海泉成員：潘孝銳、陳俊彬8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估。8.3.4提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考查。未開展中醫(yī)體檢和評估，不得分；中醫(yī)體檢和評估不到位，扣1分。未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未開展，不得分；＜5項(xiàng)，每少1項(xiàng)，扣1分。技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。238.4積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。（7分）8.4.1積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項(xiàng)。8.4.2技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。43第二部分綜合服務(wù)功能（350分）

第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）

一、醫(yī)院設(shè)、功能和任務(wù)（7分）評審指標(biāo)1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“以病人為把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（4分）醫(yī)政中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分�！�1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。（3分）醫(yī)政

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評審方法查閱相關(guān)資料。評審細(xì)則未體現(xiàn)公益性，不得分。分值2放在第一位。責(zé)任人：龍以斌1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管成員：羅瓊云、鐘浩、理部門指定的社會公益項(xiàng)目。何欣穗2查閱相關(guān)資料。不符合要求，不得分。二、醫(yī)院服務(wù)（17分）評審指標(biāo)1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分）事務(wù)組1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。1.2.1.2支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn).1.2.1.3開展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。1.2.1.4醫(yī)院掛號、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。1.2.1.5評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。（3分）事務(wù)組1.2.2.2建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。1.2.2.1加強(qiáng)急診工作，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考及時救治急危重癥患者。查。未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣0.5分。

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評審方法查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。評審細(xì)則診療環(huán)境不符合要求，每項(xiàng)扣0.3分；無保護(hù)患者隱私的管理措施，扣0.5分。分值2查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，扣1分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)扣0.5分。2責(zé)任人:林德厚成員：馮友、黃宏富未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（最少扣0.5分）。2實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料。秩序混亂，每處扣0.5分。未呈下降趨勢，扣1分。首診負(fù)責(zé)制未落實(shí)，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分；2111.2.2.3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。1.2.3維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（3分）1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參�；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。1.2.3.3實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時處理并答復(fù)投訴人。1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（1.5分）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無相關(guān)制度，不得分；需急診會診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)�業(yè)組）�？茣�診的比例未達(dá)到95%以上，扣0.5分。1查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料。未公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，扣0.5分；未公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目，扣0.5分。無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分。11事務(wù)組查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點(diǎn)及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。1實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。不能提供相關(guān)服務(wù)，每項(xiàng)扣0.5分。無相關(guān)計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標(biāo)識，不得分。護(hù)理部1.2.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于201*年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分）事務(wù)組

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1.50.

三、應(yīng)急管理（9分）評審指標(biāo)條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド�。�?分）評審方法評審細(xì)則無專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分；發(fā)生傳染病漏報，扣0.5分；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅲ��?.5分。1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，1.3.2.1醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。查閱相關(guān)資料。應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。2分值1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急查閱相關(guān)資料。責(zé)任人：高淑錚成員：韓鈺疇、符島、陳洪敏1.3.2.2有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.3.3加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（2分）1.3.3.1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。1.3.3.3有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。1.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（1分）查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）。無主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣0.2分；不知曉相關(guān)職責(zé)，每人扣0.3分。1查閱相關(guān)資料。無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一責(zé)任人，扣0.3分。無協(xié)調(diào)機(jī)制、部門和人員，每項(xiàng)扣0.2分。無應(yīng)急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確，扣0.5分。10.50.5查閱相關(guān)資料。無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，扣0.5分；未明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，扣0.5分。11.3.5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分）1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。無培訓(xùn)及考核計劃，或未開展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，每人扣0.3分。未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。0.51.5

四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則未承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，扣1分；無相關(guān)制度扣0.5分；無具體措施扣0.5分。；1.4.2承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（2分）醫(yī)教查閱相關(guān)資料。未承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)或未承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)，扣1分；無專（兼）職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，扣1分。1.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（1分）醫(yī)教查閱相關(guān)資料。1.4.4有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域查閱相關(guān)資料。常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（2分）醫(yī)教無制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，不得分。無制度和辦法，扣1分，未開展調(diào)查研究，扣0.5分；無科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施，扣0.5分。2122分值1.4.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，查。并有具體措施予以保障。（2分）責(zé)任人：高淑錚成員：封君燕、陳洪敏

第二章患者安全（30分）

評價指標(biāo)2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）評價方法評分細(xì)則未制定患者身份標(biāo)識制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確，每份病歷扣0.6分。無查對制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對患者身份，不得分。43分值2.1.1對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)�？�、查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。★2.1.2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)查閱相關(guān)資料，并抽查兩無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。未使用“腕帶”，每人扣1分。13室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。情況。2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。2.2確立手術(shù)安全核查制度，★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（6分）度與工作流程。2.2.2建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)

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評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。責(zé)任人：韓鈺疇成員：鄭慶揚(yáng)、王明文、羅長春查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。未制定手術(shù)安全、風(fēng)險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。33肛腸科責(zé)任人：鄭瑤涵成員：祈永校一的標(biāo)記制度，制度中對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分）2.3.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。抽查5項(xiàng)“危急值”處理“危急值”處理記錄不符合要求，每3責(zé)任人：黃良文流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危成員：符島、羅長春、急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)符傳蛟“危急值”。2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處并記錄。2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）護(hù)理部2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程。2.4.2制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名護(hù)士。記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。項(xiàng)扣0.5分。3查閱評審前3年相關(guān)資料，無制度和工作流程，不得分；不熟悉現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。查閱相關(guān)資料。相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。無報告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。無風(fēng)險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護(hù)理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。232責(zé)任人：符春敏壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。成員：林春燕、符戀、符小曼

第三章醫(yī)療質(zhì)量（170分）

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）評價指標(biāo)3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）醫(yī)政評價方法評分細(xì)則分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。分，各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護(hù)理質(zhì)量）每少1個，扣0.3分；質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每個扣0.3分。3.1.3醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項(xiàng)扣1分；考核評價記錄不詳實(shí)，扣1分。43分值查閱評審前3年相關(guān)資料。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得3責(zé)任人：龍以斌成員：羅瓊云、鐘浩、何欣穗記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）醫(yī)政3.1.2合理設(shè)醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，查閱評審前3年相關(guān)資料。無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，不得醫(yī)政

二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）評價指標(biāo)3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）醫(yī)務(wù)評價方法并實(shí)地考查。評分細(xì)則分；無指定部門，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無統(tǒng)一流程，扣1分。3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。（3分）醫(yī)務(wù)查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，一類技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術(shù)未經(jīng)上級部門審核和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)不得分；未落實(shí)分級分類管理，扣2分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報告，每項(xiàng)技術(shù)扣0.3分；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項(xiàng)技術(shù)扣0.3分。3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（5分）醫(yī)務(wù)

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分值查閱評審前3年相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得7責(zé)任人：符傳慶成員：馮丹慧、黃亮33.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處預(yù)案。3.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價。查閱相關(guān)資料。無預(yù)警機(jī)制和處預(yù)案，不得分。2無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）評價指標(biāo)布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。（5分）檢驗(yàn)科理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)評價方法抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項(xiàng)目。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。實(shí)地考查，并抽查3個檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各不能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，不得分；檢驗(yàn)報告時間不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。3.3.1.2有實(shí)驗(yàn)室安全程序，3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。（7分）程。3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考理安排工作流程以避免交叉污染。3.3.1.2.3實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露查。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。未開展安全培訓(xùn)，扣0.5分分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級標(biāo)志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、個人防護(hù)不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；警示標(biāo)識不符合要求、或無職業(yè)暴露處登記及隨訪記錄，扣0.5分。

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評分細(xì)則分值13.3.1.1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)、3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。未集中設(shè)、統(tǒng)一管理，不得分。機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，、統(tǒng)一管理、資源共享。3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的查。特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院1責(zé)任人：莊星之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。成員：梁朗、黃彩云、3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，明符天嬌確急診檢驗(yàn)報告時間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘2出報告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時出報告。1項(xiàng)）。3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。查。11檢驗(yàn)科2后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定針對不同情況的消查閱相關(guān)資料。毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險品管理、廢棄查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考物、廢水的處符合要求。查。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。無化學(xué)危險品管理制度或未落實(shí)、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。113.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動。（1分）查閱相關(guān)資料。資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分；。未開展室內(nèi)質(zhì)控或未參加室間比對或室間質(zhì)評工作，扣2分；未按照檢驗(yàn)結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗(yàn)報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。檢驗(yàn)科3.3.1.4檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分）檢驗(yàn)科查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報告單。153.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評。（2分）檢驗(yàn)科查閱評審前3年相關(guān)資料。無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，每少一項(xiàng)扣0.5分；未對超出允許范圍的項(xiàng)目及時進(jìn)行校準(zhǔn)和糾2正，扣0.5分。POCT項(xiàng)目應(yīng)未開展院內(nèi)比對扣0.5分

（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評價指標(biāo)3.3.2.1醫(yī)學(xué)影像（放射、超設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時急診3.3.2.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務(wù)。查閱本年度人事檔案。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣0.5分；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣0.2分。3.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。（5分）醫(yī)技科

評價方法查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。評分細(xì)則未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，每項(xiàng)扣1分。分值聲、CT等）部門設(shè)、布局、業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管3影像服務(wù)。（6分）醫(yī)技科3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)責(zé)任人：黃良文成員：符島、王飛、符傳蛟、林道能療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。2查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考科室無緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程，扣0.5分。1藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，查。3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。3.3.2.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分。無定期校正和維護(hù)記錄，扣0.5分；設(shè)備運(yùn)行完好率＜95%，扣0.5分。22相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，查。并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（5分）醫(yī)技科3.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（4分）醫(yī)技科

四、其他科室質(zhì)量管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（20分）評價指標(biāo)3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授查閱相關(guān)資料，并抽查2權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。（2分）肛腸科名醫(yī)師評價方法評分細(xì)則無分級授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級授權(quán)管理未落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師，扣0.3分，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)，每人扣0.2分。

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查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。抽查近1年X線影像、超聲未開展，不得分。無評價結(jié)果與改進(jìn)措施扣1分出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報13.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。檢查、各1份報告和片子。告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份扣0.2分。33.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)，查閱評審前3年相關(guān)記錄。未定期召開疑難病例分析與讀片定期召開疑難病例分析與讀片會。3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。實(shí)地考查。無受檢者防護(hù)措施，扣1分；無工作人員防護(hù)措施，扣1分。2查。會，扣1分。無重點(diǎn)病例隨訪扣1分無相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。未定期檢測扣1分22分值責(zé)任人：鄭瑤涵成員：祈永校3.4.1.2實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。（5分）肛腸科3.4.1.2.1制定患者病情評估和術(shù)前討論制度。3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣0.5分。無手術(shù)治療計劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全，每份扣0.5分。223.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。查閱相關(guān)資料。無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時限等）不完善，扣0.5分。13.4.1.3醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄。3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全。查閱相關(guān)資料，并抽查近無報告審批制度及手術(shù)目批，每份扣0.5分。31年3份重大手術(shù)病歷。錄，不得分；應(yīng)審批而未審肛腸科查閱相關(guān)資料。無相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分。無相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣0.5分。未按時完成，每份扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.5分。323.4.1.4手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管查閱相關(guān)資料，并抽查近理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（3分）肛腸科1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。3.4.1.5手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（5分）肛腸科

33.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。（二）麻醉治療管理（15分）評價指標(biāo)3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，（4分）3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機(jī)制。3.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.4.2.2實(shí)行患者麻醉前病方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。（4分）3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的抽查近1年3份手術(shù)病歷（不選擇）。（2分）同科室）。無麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無麻醉知情同意書，每份扣0.5分。3.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安

查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查，每份扣0.5分。2評價方法查閱相關(guān)資料。評分細(xì)則無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權(quán)工作，扣1分。人員配備不能滿足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。分值223.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制訂麻醉計劃。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣0.5分。醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣1分。情評估制度，制訂治療計劃、前討論制度。2223.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)查閱相關(guān)資料。39

無相關(guān)規(guī)范，不得分。全核查，實(shí)施麻醉操作范。抽查近1年3份病歷（不同科室）。查閱相關(guān)資料，并抽查近1未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過程未記錄，扣0.5分。無相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進(jìn)行22的全過程記錄于病歷、3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在麻醉單中。（5分）病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評定。

（三）感染性疾病管理(10分)評價指標(biāo)3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全年3份病歷（不同科室）。評定，每份扣0.5分。評價方法查閱相關(guān)資料。評分細(xì)則無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，扣1分；未開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)，扣1分。未落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣1分。分值傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（2分）責(zé)任人：高淑錚成員：韓鈺疇、符島、鄭慶揚(yáng)、羅長春、陳洪敏3.4.3.2落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情。(2分)實(shí)地考查。223.4.3.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。（3分）3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。消毒與防護(hù)用品不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；人員防護(hù)措施不適宜，每人扣0.5分。無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。213.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)地考查。要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。3.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報，不得分；未落實(shí)傳染病報告責(zé)任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項(xiàng)扣1分。23.4.3.5定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。（1分）3.4.3.5.1定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處演練。3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。查閱近1年相關(guān)資料。未定期開展培訓(xùn)，扣0.3分；無演練記錄，扣0.2分。未開展，不得分。0.50.5

（四）輸血管理（15分）評價指標(biāo)3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（2分）3.4.4.2加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)（每年至少一次）。評價方法抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。評價細(xì)則扣0.2分；無應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2分；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。查閱評審前3年相關(guān)資料。未定期進(jìn)行培訓(xùn)，不得分。2分值查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，1臨床安全、有效、科學(xué)用血。（5分）3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，抽查5份運(yùn)行或歸檔的輸輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”。3.4.4.2.3嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。血病歷。未進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測，每份扣0.5分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份扣0.5分。無輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣0.5分。無制度，不得分。無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，扣0.5分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。1223.4.4.3開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（3分）3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。13.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。無方案，或無輸血感染、不良反應(yīng)及處預(yù)案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄，扣0.5分。13.4.4.4開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（3分）3.4.4.4.1制定輸血申報登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報批手續(xù)。3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時、規(guī)范。查閱評審前1年相關(guān)資料。無相關(guān)制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未報批審核，扣0.2分；臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U未履行報批手續(xù)，扣0.2分。查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。42

1無制度，不得分；不熟悉核對制度，每人扣0.3分；缺少實(shí)施記錄、或不規(guī)范，扣0.5分。3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。3.4.4.5落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分）3.4.4.5.2做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。查閱評審前3年相關(guān)資料。3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。查閱相關(guān)資料。無緊急用血的應(yīng)對預(yù)案，不得分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣0.5分。無檢測管理制度，不得分；未規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物），每項(xiàng)扣0.3分。未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實(shí)施，扣0.5分；未參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，扣0.5分；對于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評價不合格的項(xiàng)目，未采取糾正措施，每項(xiàng)扣0.2分。

（五）醫(yī)院感染管理(25分)評價指標(biāo)3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分）建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感評價方法評分細(xì)則床位100張以上的醫(yī)院未設(shè)獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；床位100張以下的醫(yī)院無分管部門，不得分；職責(zé)不明確，扣0.5分；感染管理部門負(fù)責(zé)人不具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，扣0.5分；未定期召開工作會議，扣0.543

111分值3.4.5.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》查閱相關(guān)資料。院感染管理辦法》等規(guī)章要求，染管理工作。1責(zé)任人：高淑錚成員：韓鈺疇、符島、鄭慶揚(yáng)、羅長春、陳洪敏3.4.5.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。查閱相關(guān)資料。分。無相關(guān)規(guī)章制度，或評審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無持續(xù)改進(jìn)措施，扣1分。23.4.5.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（2分）3.4.5.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)3.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。（5分）3.4.5.3.2開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處預(yù)案。設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。查閱評審前3年相關(guān)資料，未開展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉并現(xiàn)場考核2名人員。查閱相關(guān)資料。相關(guān)知識，每人扣0.5分。專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，扣0.5分；無監(jiān)測記錄與分析報告，扣0.5分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未實(shí)施對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測，不得分；對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況未進(jìn)行風(fēng)險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施，每處扣0.5分。查閱相關(guān)資料。無流程與處預(yù)案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣0.5分。22213.4.5.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。（2分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，無手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)記錄，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。扣0.5分；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安的位、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣0.5分。23.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（6分）管與改進(jìn)。查閱評審前3年相關(guān)資料，無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、并實(shí)地考查。隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實(shí)施監(jiān)管或無改進(jìn)，扣1分。查閱評審前3年相關(guān)資料。無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分。223.4.5.5.3開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。3.4.5.6消毒工作符合《醫(yī)院消3.4.5.6.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國

查閱評審前3年相關(guān)資料。未開展培訓(xùn)，不得分。2查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實(shí)不到位，每項(xiàng)扣0.5分；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，扣1分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。45

具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。3.4.5.6.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。2設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（4分）3.4.5.6.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。3.4.5.7醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。（3分）3.4.5.7.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-201*）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。3.4.5.7.2按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。

五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評價指標(biāo)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（4分）醫(yī)教評價方法料，并實(shí)地考查。查閱近1年相關(guān)資料。查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。范，每項(xiàng)扣0.5分。無操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告，每項(xiàng)扣0.5分。查閱評審前3年相關(guān)資料。未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣1分；未提出改進(jìn)建議，扣0.5分。21未按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。1評分細(xì)則未設(shè)病案科/室，不得分；無從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣2分。分值3.5.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、查閱本年度人事檔案及相關(guān)資4責(zé)任人：高淑錚成員：陳洪敏、韓婉萍3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（5分）醫(yī)教3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。

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實(shí)地考查。未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.5分。3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。3.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。（4分）3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并考查閱評審前3年相關(guān)資料。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。查閱近1年相關(guān)資料。查閱評審前3年相關(guān)資料。查閱評審前3年相關(guān)資料。無姓名索引系統(tǒng)，扣1.5分；系統(tǒng)不完善，扣0.5分；病案號不唯一，扣0.5分。2.53日病案歸檔率每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點(diǎn)，扣0.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。有丙級病歷，不得分；各項(xiàng)指標(biāo)，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點(diǎn)，扣0.5分。2.51.5制，定期提供質(zhì)量評估報告。（7分）工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥醫(yī)教無制度，不得分；無檢查記錄，扣0.5分。無病歷質(zhì)量控制與評價組織或無符合要求的質(zhì)控醫(yī)師，不得分。未定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，不得分。無信息系統(tǒng)支持疾病分類，扣0.5分；未準(zhǔn)確，扣1分。1.512核1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況。按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類編碼，扣1.5分；編碼不2.5實(shí)地考查，并抽查近1年3份歸無出院病案信息查詢功能，不得分；病案檔病歷。首頁資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)，每少一項(xiàng)扣0.1分。1.5醫(yī)教

第四章藥事管理（35分）

評價指標(biāo)4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分）藥劑科有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目評價方法資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。評分細(xì)則無藥品采購供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，扣0.5分；藥品儲備不符合要求，扣0.5分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；無控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標(biāo)志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放或未作明確標(biāo)示，扣0.5分。4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、查閱相關(guān)資料，并抽查3手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。個科室（含急診科、手術(shù)室）。無管理制度，扣1分；制度不完善，每項(xiàng)扣0.2分；安全設(shè)施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實(shí)行“五�！惫芾恚�扣1分。無制度和流程，不得分；未落實(shí)，每科扣1分。3242分值4.1.1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商錄”中的藥品有適宜的儲備。責(zé)任人：林師強(qiáng)成員：葉能強(qiáng)、云夏如、4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流林金桃、林麗、林密程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放，并作明確標(biāo)示。4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。（8分）藥劑科4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱上年度相關(guān)資料。無退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。1查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。24.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”抽查近1年50張西藥處不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（11分）藥劑科4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎懲管理。

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方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。份病歷扣0.2分。4查閱上年度相關(guān)資料。無制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣0.5分；無處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評或未發(fā)布結(jié)果，扣0.5分；未對不合理處方進(jìn)行干預(yù)，扣0.5分。2★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。查閱相關(guān)資料。組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確，不得分；未開展培訓(xùn)和考核，不得分。未納入考核指標(biāo)，不得分。14.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實(shí)情況。4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。（4分）4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。4.4.2建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。查閱上年度相關(guān)資料。無相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；處方不符合要求，每張扣0.2分。每超過5個百分點(diǎn)，扣0.5分，每項(xiàng)指標(biāo)最多扣1分。32查閱相關(guān)資料。無采購目錄或未備案，不得分，無目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度與程序，扣1分；未按照目錄進(jìn)行采購，每種扣0.5分。2查閱相關(guān)資料，并抽查2份病歷。無藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，或無不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分。無藥害事件調(diào)查、處理程序，扣2分。22藥劑科

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