關于開展醫(yī)療安全百日專項檢查活動實施方案

****人民醫(yī)院

關于開展醫(yī)療安全百日專項檢查活動實施方案

各科室、病區(qū)：

為進一步扎實推進“醫(yī)院管理年”活動，強化“以病人為中心、以質量為核心”的工作理念，進一步提高醫(yī)療服務質量，提高醫(yī)療安全意識，改進醫(yī)療安全管理，根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《201*年201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案的通知》以及江蘇省衛(wèi)生廳及市衛(wèi)生局的有關要求，制定我院“醫(yī)療安全百日專項檢查活動”實施方案如下。一、活動目的

以“提高醫(yī)療質量，加強醫(yī)療安全管理”為主題，圍繞醫(yī)療服務質量與醫(yī)療安全各重點環(huán)節(jié)，通過查找、討論、培訓、考核等有效措施，強化安全和責任意識，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務質量。二、實施步驟

（一）宣傳發(fā)動階段（2月上旬2月下旬）

1.利用院周會對醫(yī)療安全百日專項檢查活動進行動員，傳達到每一位職工，在全院上下統(tǒng)一思想，提高認識，明確目標，落實措施，形成“百日醫(yī)療安全活動”的整體合力。2.利用多種形式，宣傳開展“百日醫(yī)療安全”活動的重要意義，形成“人人重視質量、人人參與活動”的良好氛圍。

（二）自查階段（3月上旬3月中旬）

1.各科室要對照201*年醫(yī)院管理年活動有關要求和本方案，開展醫(yī)療安全自查活動，查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，針對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，并實施整改。

2.“醫(yī)療安全百日專項檢查活動”領導小組對各科醫(yī)療安全情況進行全面檢查，特別是急診科、重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室、麻醉科（手術室）、藥劑科、供應室等重點部門、重點科室以及護理管理等。（三）剖析整改階段（3月中旬4月中旬）

1.針對查找問題及各科室在醫(yī)療安全工作方面存在的缺陷和教訓以及對發(fā)生過的醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故舉一反三，吸取教訓，提出和落實整改措施。

2.各科要根據(jù)科室特點制訂切實可行的醫(yī)療安全持續(xù)改進保證方案，進一步落實醫(yī)療核心制度，創(chuàng)新管理措施，加強管理、檢查和監(jiān)督處理力度，努力實現(xiàn)醫(yī)療安全無重大事故、無重大投訴糾紛的“雙無”目標。（四）總結提高階段（4月下旬5月上旬）

各科室要認真組織專題總結，努力形成與完善醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的長效機制，不斷提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院要在科室總結的基礎上，積極推廣成功經驗，對在醫(yī)療安全百日專項活動中做出顯著成績的科室和個人予以表彰。三、措施要求

（一）加強組織領導。醫(yī)院成立“醫(yī)療安全百日專項檢查活動”領導小組，由****任組長，****、****、****、****任副組長，********、****、****、****、****、****為領導小組成員，領導小組下設辦公室，****為辦公室主任。

實行“一把手”負責，分管領導具體抓，相關職能部門負責實施和督查。各科室要建立健全醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的管理組織，做到組織、人員、責任、任務“四落實”，切實把醫(yī)療安全百日專項檢查活動抓緊抓好抓實。

（二）高度重視，提高認識。各科室要通過學習牢固樹立醫(yī)療質量安全是醫(yī)療的生命線，堅持質量第一、安全第一、生命至上、以人為本的理念，科學診治、規(guī)范操作、優(yōu)化流程、細化服務，全心全意為患者服務，深入開展醫(yī)療安全大檢查，落實各級管理責任制。

（三）認真開展自查自糾。各科室要圍繞“醫(yī)療安全百日專項檢查”活動內容以及《溧水縣人民醫(yī)院科室（病區(qū)）百日醫(yī)療安全質量評價標準》等，結合科室自身特點，認真進行剖析和自查自糾。對醫(yī)療糾紛易發(fā)人員、易發(fā)環(huán)節(jié)、易發(fā)時間進行重點檢查，找出薄弱點，制訂實施切實可行的措施。

（四）采取有效措施，確保醫(yī)療安全。開展全員醫(yī)療安全教育活動。認真執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度和醫(yī)療核心制度，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和護理操作常規(guī)，切實提高醫(yī)療安全水平。

（五）加強檢查，督促落實。醫(yī)院將組織對各科室醫(yī)療質量、醫(yī)療安全工作進行督查，特別是對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)進行重點檢查，對自查、督查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即整改，對嚴重違反有關規(guī)定，造成醫(yī)療質量安全隱患的人和事嚴肅處理。

（六）完善制度，落實責任。各只能部門和各科室要明確職責，落實責任，確保醫(yī)療

安全工作的各項措施落實實處。要認真實施醫(yī)療安全責任制和責任追究制。對醫(yī)療缺陷引起的糾紛和存在的問題，要做到“四不放過”，即問題原因沒有查清不放過，對教訓沒有吸取不放過，對整改措施未落實不放過，對責任沒有追究不放過。對醫(yī)療安全工作考評，要推行“四掛鉤”措施，即醫(yī)療安全服務與科室醫(yī)療安全獎掛鉤、與評比先進掛鉤、與晉升晉級掛鉤、與科室負責人考核掛鉤，引導和激勵科室進一步做好醫(yī)療安全服務工作。

附件一：衛(wèi)生部201*年201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案。

****人民醫(yī)院

二00九年三月六日

擴展閱讀：衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案

衛(wèi)生部關于印發(fā)《201*年-201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》的通知

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔201*〕64號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局，部直屬有關單位，原衛(wèi)生部部屬醫(yī)科大學，部屬（管）醫(yī)院：

為貫徹落實黨的十七大精神，繼續(xù)扎實推進“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動，加強醫(yī)療機構醫(yī)療安全管理，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，經研究，決定自201*年12月至201*年4月在全國開展“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動。本次活動的目標是通過醫(yī)療機構深入查找醫(yī)療安全隱患，提高醫(yī)療安全意識，改進醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務質量；活動重點是按照我部《醫(yī)院管理評價指南（201*年版）》、《201*-201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》及201*年醫(yī)院管理年活動有關要求，開展醫(yī)療機構醫(yī)療安全自查。各省級衛(wèi)生行政部門要在醫(yī)療機構自查的基礎上，組織開展對醫(yī)療機構醫(yī)療安全的督導檢查，并將活動開展情況于201*年3月21日前以書面形式報我部醫(yī)政司。我部將適時對各�。▍^(qū)、市）醫(yī)療安全百日專項檢查活動開展情況進行抽查。

現(xiàn)將《201*年-201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。

聯(lián)系人：衛(wèi)生部醫(yī)政司陳虎

聯(lián)系電話：010-68792731

傳真：010-68792513

電子郵箱：mohyzsylc@163.com

二○○八年十二月四日

201*年-201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案

為加強醫(yī)療機構醫(yī)療安全管理，配合開展201*年“以病人為中心，以提高醫(yī)療質量為主題”的醫(yī)院管理年活動，經研究，決定開展201*年-201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動。

一、指導思想

貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持“以病人為中心”，通過開展醫(yī)療安全百日專項檢查活動，促進醫(yī)療機構深入查找醫(yī)療安全隱患，提高醫(yī)療安全意識，改進醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務質量，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務的總體目標。

二、活動范圍

全國各級各類醫(yī)療機構，重點是公立醫(yī)院。

三、活動原則

（一）醫(yī)療安全百日專項檢查活動與201*年醫(yī)院管理年活動重點工作相結合。各省級衛(wèi)生行政部門結合201*年醫(yī)院管理年活動重點工作，按照本方案有關要求，組織開展轄區(qū)內的醫(yī)療安全百日專項檢查活動。

（二）醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門督查相結合。醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評價指南（201*年版）》及201*年醫(yī)院管理年活動有關要求，自查醫(yī)療安全薄弱環(huán)節(jié)和有關要求落實情況。各省級衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療機構開展自查的基礎上，組織開展對醫(yī)院醫(yī)療安全工作的督導檢查。衛(wèi)生部適時對各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療安全百日專項檢查活動開展情況進行抽查。

四、活動內容

（一）總體要求。

1．開展全員醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識。

2．落實醫(yī)療安全監(jiān)督、分析、評價和改進工作。

3．建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

4．有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。

5．有明確的患者安全目標，并組織實施。

6．醫(yī)院有健全的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理體系。有專門的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理部門，有專人負責醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理工作；有醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度并能夠落實；有醫(yī)療質量與醫(yī)療安全指標，分解到科室與專人負責；定期進行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全指標的分析。

7．領導班子定期研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。工作重點明確，有具體政策出臺，并有措施及督導落實的內容。

（二）檢查重點。

1．急診科。急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求；急診醫(yī)務人員經過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導；急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術；建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務；加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時；加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。

2．重癥監(jiān)護病房。重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作；醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平；嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準，合理使用資源；加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監(jiān)控；落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

3．新生兒病房。專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理；有質量管理制度落實措施保障安全；嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。

4．血液凈化室。專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理；有質量管理制度落實措施保障安全；嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案；血液透析機與水處理設備符合要求；透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

5．手術科室和麻醉科。實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案；實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度；加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率；麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察；加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟；有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

6．藥劑科。藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務；建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制；建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作；建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作；健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測；提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案；加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥；加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管；不使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑。

7．手術室與中心供應室。手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求；制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)。

8．護理管理。

（1）護理管理組織。嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。根據(jù)醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。

（2）護理人力資源管理。有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.5－3：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的50％。有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調配的預案。制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。

（3）有護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。有基礎護理、�？谱o理質量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

（4）臨床護理管理。體現(xiàn)人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務�；�礎護理與等級護理措施到位。護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。對圍手術期護理患者有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。提供適宜的康復和健康指導。各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

（5）危重癥患者護理管理。對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進；保障監(jiān)護儀的有效使用；保障對危重患者實施安全的護理操作；保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性；建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

（6）有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

重點檢查護理單元質量與安全管理（急診、手術室、供應室、透析室）。

9．病理科。病理科布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要；空氣中甲醛濃度符合要求，病理廢液處理符合要求；建立并執(zhí)行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度；病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度；提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定；環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。

10．醫(yī)院感染管理。根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確；醫(yī)院的建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求；落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度；加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等；加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等；醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度；對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測；開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物；加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。

五、組織實施

（一）醫(yī)院自查階段（201*年12月20日201*年2月20日）。

醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評價指南（201*年版）》、201*年醫(yī)院管理年活動有關要求和本方案要求，開展醫(yī)療安全自查活動，查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，針對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，并實施整改。

（二）省級衛(wèi)生行政部門檢查階段（201*年2月21日201*年3月20日）。

各省級衛(wèi)生行政部門組織對醫(yī)療機構醫(yī)療安全檢查工作。檢查工作結束后，形成本省（區(qū)、市）醫(yī)療安全百日專項檢查活動總結上報衛(wèi)生部。

（三）衛(wèi)生部抽查階段（201*年3月21日4月20日）。

衛(wèi)生部對各省（區(qū)、市）醫(yī)療安全百日專項檢查活動進行抽查。

六、工作要求

（一）高度重視，提高認識。要牢固樹立醫(yī)療質量安全是醫(yī)療的生命線，堅持質量第一、安全第一、生命至上、以人為本的理念，科學診治、規(guī)范操作、優(yōu)化流程、細化服務，全心全意為患者服務，深入開展醫(yī)療安全大檢查，落實各級管理責任制。

（二）采取有效措施，確保醫(yī)療安全。各省級衛(wèi)生行政部門制定本轄區(qū)醫(yī)療安全專項檢查活動實施方案。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要嚴格按照醫(yī)療安全管理的相關法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和醫(yī)療安全事故防范。

（三）完善制度，落實責任。各級各類醫(yī)療機構要切實加強對醫(yī)療安全管理工作的組織領導，明確職責，落實責任，確保醫(yī)療安全工作的各項措施落到實處。

（四）全面檢查，消除隱患。要將醫(yī)療質量、醫(yī)療安全工作中的危險因素逐一進行排查，對自查、督查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即整改，對嚴重違反有關規(guī)定，造成醫(yī)療質量安全隱患的人員要嚴肅處理。

（五）加強檢查，督促落實。醫(yī)療機構要認真、全面地開展自查自糾，衛(wèi)生行政部門在此基礎上開展督導檢查，特別是對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)要進行重點檢查，切實做到發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。

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