理算崗工作制度

理算崗工作制度

為提高理算人員工作技能,加快賠案進(jìn)度,提升理算效率,特制定本制度。

第一條理算人員應(yīng)根據(jù)出險(xiǎn)查勘報(bào)告、查勘記錄、事故證明及有關(guān)材料,遵照條款及理賠實(shí)務(wù)的有關(guān)規(guī)定,認(rèn)真審核各種理賠資料,確定保險(xiǎn)責(zé)任。

第二條對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的案件,經(jīng)慎重研究作出拒賠結(jié)論后,由經(jīng)辦人員填寫《拒賠案件報(bào)告表》由領(lǐng)導(dǎo)簽批或報(bào)請(qǐng)上級(jí)公司核準(zhǔn)后,向被保險(xiǎn)人發(fā)出《保險(xiǎn)拒賠通知書》。并登記《拒賠案件登記簿》。

第三條根據(jù)條款及理賠實(shí)務(wù)的有關(guān)規(guī)定,認(rèn)真審核單證,確定損失程度及費(fèi)用,剔除不合理的損失及費(fèi)用。

第四條根據(jù)理賠業(yè)務(wù)流程,嚴(yán)肅進(jìn)行理算和數(shù)據(jù)輸入。第五條對(duì)于當(dāng)日接交的案件,必須當(dāng)日完畢。對(duì)于責(zé)任明確、金額較小的案件,半日內(nèi)必須結(jié)案。

第六條對(duì)于重大客戶的案件,應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行理算。

第七條不接受客戶宴請(qǐng)和禮物,不向客戶索要錢物,嚴(yán)肅理賠紀(jì)律。不循失枉法,,不通融賠付。

第八條認(rèn)真撰寫理賠報(bào)告,結(jié)案報(bào)告要反映從承俠情況交出芭查勘、定責(zé)定損及賠款計(jì)算的全哩。

第九條賠案制作完畢,理算人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)后按順序裝訂賠案。

第十條在第一時(shí)間內(nèi)，將賠案?jìng)鬟f給核賠崗。

擴(kuò)展閱讀：深圳分分公司客服部資料接收、理算、結(jié)案崗管理制度(試行)

深圳分公司客服部理賠內(nèi)勤管理制度

深圳分公司客服部理賠資料接收/理算/結(jié)案崗管理制度

（試行）

為強(qiáng)化公司客服理賠內(nèi)勤資料接收/理算/結(jié)案崗的履職能力和責(zé)任意識(shí)，提高理賠內(nèi)勤崗位人員的執(zhí)行力，提高工作效率和質(zhì)量，改善客服理賠時(shí)效管理，進(jìn)一步提升客戶的滿意度和公司品牌形象，特制定本制度。

第一條、考核管理（一）考勤管理

客服部理賠內(nèi)勤人員需外出辦案時(shí)必須臨時(shí)安排接替人員，并向客服部領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，并報(bào)備人事行政部方可外出。

（二）考核管理

按總公司下發(fā)的《華安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司深圳分公司崗位量化考核辦法》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二條工作職責(zé)

（一）嚴(yán)格執(zhí)行公司各項(xiàng)業(yè)務(wù)規(guī)定要求和管理制度；（二）負(fù)責(zé)接收、收集、整理、傳遞、初審案件索賠資料，認(rèn)真核對(duì)保單抄件及查勘核損情況；

（三）負(fù)責(zé)核對(duì)被保險(xiǎn)人真實(shí)身份（即面見(jiàn)被保險(xiǎn)人）和理賠資料的真實(shí)性；

（四）客戶提交資料不全或有爭(zhēng)議的賠案及時(shí)與當(dāng)事人溝通，并向被保險(xiǎn)人解析事故賠償標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)；

（五）賠案單證排列規(guī)范，卷宗整齊有序；

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（六）負(fù)責(zé)將索賠資料上傳理賠系統(tǒng)，錄入完整信息；并負(fù)責(zé)核賠通過(guò)的賠案，做理賠系統(tǒng)的結(jié)案處理；

（七）正確確定保險(xiǎn)賠償項(xiàng)目、賠償金額，繕制賠款計(jì)算書，分類繕制賠案，賠款計(jì)算險(xiǎn)種歸類正確；

（八）負(fù)責(zé)辦理轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)支付賠款案件的工作，通知財(cái)務(wù)部支付賠款。

（九）完成領(lǐng)導(dǎo)交辦其他或臨時(shí)性工作任務(wù)。第三條工作要求

（一）資料接收/理算/結(jié)案

1、資料接收崗每天受理的索賠資料必須在當(dāng)天完成上傳理賠系統(tǒng)進(jìn)行理算，提交核賠；

2、理賠案件涉及人傷或存在爭(zhēng)議、有疑點(diǎn)的案件應(yīng)做好與客戶溝通、解釋工作；

3、索賠單證缺失或相關(guān)單證未按規(guī)定蓋章的不予受理，對(duì)需補(bǔ)充缺失資料的，并做好解釋工作，向客戶填寫補(bǔ)充資料清單；

4、接收賠案資料必須逐一核對(duì)資料真實(shí)性，經(jīng)審核合格后，簽發(fā)《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)賠案資料交接單》回執(zhí)請(qǐng)客戶簽字后交給客戶；

5、賠案資料經(jīng)審核合格后的單證進(jìn)行分類、粘貼、掃描、上傳和整理裝訂形成賠案卷宗；

6、每天下班時(shí)必須整理好辦公臺(tái)面，物品擺放有序，保持辦公場(chǎng)所的整潔；

深圳分公司客服部理賠內(nèi)勤管理制度

7、理賠內(nèi)勤資料接收/理算/結(jié)案崗成立小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，進(jìn)行工作時(shí)效的管控，小組長(zhǎng)崗位每月輪換一次；

8、每周五下午5：00鐘前上報(bào)賠案繕制崗工作周報(bào)告及報(bào)表、每月的五日前上報(bào)上月月度工作報(bào)告及報(bào)表，由小組長(zhǎng)匯總后報(bào)客服部領(lǐng)導(dǎo)。

（二）著裝及用語(yǔ)要求1、著裝

資料接收崗是直接面對(duì)客戶窗口，必須按公司規(guī)定統(tǒng)一著裝，注意儀容儀表，并具有良好的精神面貌和職業(yè)形象，實(shí)行“三個(gè)一”服務(wù)。即一個(gè)微笑、一句問(wèn)候、一聲道別，給客戶留下良好印象。

2、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)

接受客戶資料或電話聯(lián)系客戶，使用文明標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)詢問(wèn)客戶，如客戶對(duì)理賠工作產(chǎn)生誤解或其它理賠糾紛，應(yīng)做好客戶的解析工作，不得使用粗俗語(yǔ)言，不得與客戶說(shuō)工作無(wú)關(guān)事情，電話響3聲時(shí)不得無(wú)人接聽(tīng)；

受理業(yè)務(wù)或通電話：“您好！請(qǐng)問(wèn)是X先生/女士！你需要辦理什么業(yè)務(wù)？

客戶需辦理業(yè)務(wù)內(nèi)容確認(rèn)后：“請(qǐng)座！請(qǐng)您稍等!”如客戶表示不愉快，需作道歉、安撫工作：“實(shí)在很對(duì)不起，給您帶來(lái)不便真的很抱歉；”“請(qǐng)您不要著急，這個(gè)我向您解釋一下，根據(jù)……”

受理完成業(yè)務(wù)或通話完畢，禮貌道別：“慢走，謝謝，再見(jiàn)！”

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意見(jiàn)分歧較大，協(xié)商不成，客戶產(chǎn)生心理激動(dòng)情緒的：“那這樣，這個(gè)問(wèn)題向領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示，你先到休息室（洽談室）等后，您看如何？我們會(huì)在……內(nèi)回復(fù)您�！�

3、承保部派前臺(tái)受理退保的崗位人員的著裝、服務(wù)用語(yǔ)及其它禮儀均列入客服管理

第四條資料接收/理算工作流程

（一）賠款理算必須以國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)為依據(jù)，以條款為準(zhǔn)繩，理算過(guò)程中確保賠償險(xiǎn)別歸類正確、項(xiàng)目賠付清楚、賠款計(jì)算準(zhǔn)確、合理，遵循原則。

1、以保險(xiǎn)利益為限。在理算過(guò)程中注意確定被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的是否具有保險(xiǎn)利益。

2、以保險(xiǎn)金額（賠償限額）為限。不同的險(xiǎn)別有不同的保險(xiǎn)金額和最高賠償限額，注意險(xiǎn)別區(qū)分、項(xiàng)目歸屬，各險(xiǎn)別賠償不能超過(guò)保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)金額或賠償限額。

3、以實(shí)際損失為限。理算過(guò)程中對(duì)事實(shí)情況認(rèn)定清楚，賠償以被保險(xiǎn)人在事故中發(fā)生的、已實(shí)際承擔(dān)或支出的直接經(jīng)濟(jì)損失為限，被保險(xiǎn)人不能從保險(xiǎn)賠款中獲得額外利益。

（二）核對(duì)資料

資料接收/理算人員接到賠案資料應(yīng)當(dāng)即時(shí)核對(duì),資料齊全的即時(shí)進(jìn)入理算程序,資料不齊全或需要補(bǔ)充的，退回給被保險(xiǎn)人補(bǔ)充所缺資料，待收集齊全后再遞交。

（三）賠款計(jì)算

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1、核定保險(xiǎn)標(biāo)的損失后,即可按相關(guān)條款規(guī)定的賠償處理方式計(jì)算賠款；

2、預(yù)付賠款：檢查有無(wú)預(yù)付賠款，如有應(yīng)予以扣減相應(yīng)數(shù)額；3、施救費(fèi)用:施救費(fèi)用必須是為減少保險(xiǎn)標(biāo)的損失所支付的必要合理的費(fèi)用；

4、查勘、檢驗(yàn)費(fèi)用：在理賠過(guò)程中發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的查勘、檢驗(yàn)費(fèi)用計(jì)入賠款；

5、仲裁、訴訟費(fèi)用：合理的仲裁或訴訟費(fèi)用計(jì)入賠款；6、重復(fù)保險(xiǎn)的賠款計(jì)算：保險(xiǎn)標(biāo)的在發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的索賠時(shí)，如存在重復(fù)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人按規(guī)定計(jì)算賠償金額；

7、在業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)中進(jìn)行賠款理算。

8、理算人員確認(rèn)無(wú)誤后提交系統(tǒng)，提交核賠人員進(jìn)入核賠程序。第五條工作時(shí)效管理

（一）資料接收崗接收資料必須在當(dāng)天內(nèi)完成上傳理賠系統(tǒng)，提交核賠任務(wù)；

（二）當(dāng)天接收的理賠資料10000元以下的小額賠案，必須在接收的當(dāng)天完成上傳理賠系統(tǒng)，提交核賠任務(wù)結(jié)案處理，并提交財(cái)務(wù)；

（三）當(dāng)天接收的理賠資料在當(dāng)天完成上傳理賠系統(tǒng)后，必須整理案卷登記。

（四）資料接收/理算/結(jié)案崗的小組長(zhǎng)必須將當(dāng)天受理的賠案資料及完成結(jié)案的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)交客服部領(lǐng)導(dǎo)。

第六條工作差錯(cuò)責(zé)任追究

深圳分公司客服部理賠內(nèi)勤管理制度

（一）資料接收/理算崗人員工作差錯(cuò)責(zé)任，是指資料接收人員推諉不盡職履行或不正確履行崗位職責(zé)及工作要求，存在失職行為，導(dǎo)致其受理的案件業(yè)務(wù)考核指標(biāo)或工作目標(biāo)未達(dá)標(biāo)，以及被客戶投訴，造成公司負(fù)面或惡劣影響。

（二）資料接收/理算崗人員根據(jù)存在問(wèn)題的性質(zhì)和程度，有下列行為行為之一時(shí)，并視具體情節(jié)輕重分別給予資料接收人員不同程度的處罰與責(zé)任追究；

1、需考勤人員未執(zhí)行公司相關(guān)考勤制度的，依據(jù)《華安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司員工考勤休假管理辦法》進(jìn)行處罰。

2、未按規(guī)定統(tǒng)一著裝，使用粗俗語(yǔ)言的，每次處罰50元；3、未經(jīng)請(qǐng)假，擅自離崗，造成工作無(wú)人受理，引起客戶在95556記錄在理賠系統(tǒng)中的抱怨及不滿的，給予通報(bào)批評(píng)處分。

4、未按崗位職責(zé)及工作要求完成工作任務(wù)，造成資料上傳、理算錯(cuò)誤，被退案引起的工作差錯(cuò)，給予通報(bào)批評(píng)，并每次處100元的罰款。

5、未按崗位職責(zé)及工作要求完成工作任務(wù)，造成賠案丟失或后續(xù)理賠工作存在爭(zhēng)議，引起的工作差錯(cuò)，給予通報(bào)批評(píng)，并每次處200元的罰款。

6、不服從工作安排或推諉及有影響公司形象的情況和事件的，給予通報(bào)批評(píng)，并每次處300元的罰款。

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7、未按規(guī)定時(shí)效內(nèi)提交理賠系統(tǒng)任務(wù)及對(duì)當(dāng)天核賠通過(guò)的賠案，未做結(jié)案處理提交財(cái)務(wù)付款的，在每月抽查中存在時(shí)效差錯(cuò)的，給予通報(bào)批評(píng)，并每案處罰20元，情節(jié)嚴(yán)重或被投訴的每案處罰500元。

8、服務(wù)意識(shí)淡薄、服務(wù)態(tài)度惡劣，被客戶投訴的給予警告處分或調(diào)離客服崗位，并扣當(dāng)月績(jī)效工資50%。

第七條獎(jiǎng)勵(lì)

（一）理賠內(nèi)勤資料接收/理算/結(jié)案崗人員在周、月度、季度、半年及年度量化考核中排名前列的給予一定的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)；

（二）理賠內(nèi)勤資料接收/理算/結(jié)案崗人員在工作過(guò)程中表現(xiàn)突出，且未出現(xiàn)工作差錯(cuò)的，并在年終考核優(yōu)秀的，由客服部門提出建議，經(jīng)客服班子討論提名，提交公司人事行政部核定后，報(bào)公司總經(jīng)室審核審批，進(jìn)行加薪或晉級(jí)。

第八條本管理制度自發(fā)布之日起執(zhí)行。

附件：1、理賠內(nèi)勤崗位工作周報(bào)告

2、理賠內(nèi)勤崗位日（周）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)清單（另制）

深圳分公司客服部理賠內(nèi)勤管理制度

深圳分公司客服部理賠內(nèi)勤工作周報(bào)

201*年**月第**周資料受理/理算/結(jié)案崗工作報(bào)告部門（室）崗位報(bào)告人報(bào)告時(shí)間一、本周工作概況：本周****理賠資料受理崗接受資料***筆，其中1、1萬(wàn)以下案件***筆，未完成上傳提交理賠系統(tǒng)結(jié)案**筆；2、1萬(wàn)元以上案件受理**筆；未完成上傳理賠系統(tǒng)***筆；3、1萬(wàn)以下涉及人傷**筆；1萬(wàn)以上涉及人傷**筆；4、完成上傳理賠系統(tǒng)結(jié)案移交財(cái)務(wù)**筆。5、資料不全或其它原因退回案件**筆。二二、、本本周周重重點(diǎn)點(diǎn)工工作作、、大大案案、、投投訴訴及及特特殊殊情情況況的的說(shuō)說(shuō)明明：：1、本周的重點(diǎn)工作：2、本周投訴案件及內(nèi)容：3、其它情況：三、本周資料受理崗對(duì)受理案件相關(guān)問(wèn)題說(shuō)明：受理案件情況分析：（當(dāng)天未完成工作請(qǐng)說(shuō)明原因）四、下周的工作計(jì)劃：下周工作計(jì)劃：五、對(duì)工作的意見(jiàn)或建議：該表須附一周工作清單作為附件制表時(shí)間：年月日星期

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