生育保險實施注意事項

生育保險經(jīng)辦注意事項

1、享受生育保險待遇人員判斷

生育醫(yī)療費：參保職工憑《生育服務聯(lián)系單》及市民卡（醫(yī)�？ǎ┑蕉�點醫(yī)療機構(gòu)相應部門作就診登記。讀卡如時提示以下情況不能正常刷卡的，定點醫(yī)療機構(gòu)必須提醒就參保人員做相應措施。

①如提示“未找到生育服務聯(lián)系單”需要提醒參保人員到計生部門辦

理相關手續(xù)；或因姓名不匹配，需要到社保中心變更。②如提示“不是正常參保人員”為不能享受生育保險待遇。計劃生育醫(yī)療費：參保職工必須同時符合兩個條件才能享受計劃生育醫(yī)療費：一符合計劃生育條件（醫(yī)院判斷），二正常參加生育保險（讀卡系統(tǒng)自動判斷）。定點醫(yī)療機構(gòu)必須根據(jù)結(jié)婚證或單位證明嚴格審核就診人員是否符合計劃生育條件，并做好相應登記（結(jié)婚證留復印件）備查。

2、結(jié)算病種的選擇

定點醫(yī)療機構(gòu)在做生育保險待遇結(jié)算時，必須錄入與結(jié)算病種相對應的出院診斷，然后結(jié)算費用。具體對應情況詳見結(jié)算病種表。

醫(yī)療機構(gòu)在判定就診人員屬于“因生育引起的引流產(chǎn)”后，不論門診還是住院都選擇“51生育住院”的醫(yī)療類別代碼。然后再按不同計算病種病種上傳。（①生育流引產(chǎn)不足3月sylyc3；②生育流引產(chǎn)3～7月sylyc37；③生育流引產(chǎn)7月以上sylyc7）

3、在定點醫(yī)療機構(gòu)享受生育醫(yī)療費待遇，市民卡（醫(yī)保卡）限本人使用參保職工一律持本人市民卡（醫(yī)�？ǎ┑蕉�點醫(yī)療機構(gòu)就診，刷卡享受生育保險待遇。住院期間市民卡（醫(yī)保卡）由醫(yī)院保管，無特殊情況不得外借，一旦發(fā)生生育住院期間在門診或普通醫(yī)保住院發(fā)生費用，后果由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。

考慮到醫(yī)院程序改造以及與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦操作一致，參保男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費及參保職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費，暫由單位經(jīng)辦人員持相關材料到醫(yī)保中心窗口零星報銷。

4、生育并發(fā)癥合并生育結(jié)算

在妊娠期期間因生育并發(fā)疾病住院治療并生育的，或者生育后因生育并發(fā)疾病連續(xù)住院治療的。定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一按月以生育住院結(jié)算，年終時上報醫(yī)保中心，審核情況后按項目結(jié)算。6、老政策和新政策待遇享受的銜接

以生育時間為結(jié)點，12月1日前生育的享受老政策待遇，之后生育的享受新政策待遇。生育結(jié)算病種表

ICD10病種文件中的病種名稱頭位順產(chǎn)順產(chǎn)（包括手法助產(chǎn)）臀位順產(chǎn)正常分娩無指癥吸引器分娩助娩產(chǎn)（包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引、臀位助產(chǎn)、臀位牽引）無指征臀部牽引分娩難產(chǎn)活嬰臀位分娩剖宮產(chǎn)妊娠不足3個月流產(chǎn)；計劃生育流引產(chǎn)不足3月妊娠3個月以上、不足7個月流（引）產(chǎn)；妊娠7個月以上引產(chǎn)計劃生育流引產(chǎn)7月以上放置宮內(nèi)節(jié)育器取出宮內(nèi)節(jié)育器避孕藥皮下埋植(取出)術絕育手術腹腔鏡絕育輸卵管絕育術后成形術復通手術輸精管絕育術后成形術重度先兆子癇重度先兆子癇產(chǎn)前子癇產(chǎn)間子癇子癇產(chǎn)后子癇子癇妊娠搔癢癥(妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥積癥)妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞人工流產(chǎn)合并羊水栓塞產(chǎn)后出血產(chǎn)后急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭,尿毒癥期血管內(nèi)凝血，彌漫性（DIC）人工流產(chǎn)后播散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血人工流產(chǎn)合并播散性血管內(nèi)凝血產(chǎn)前播散性血管內(nèi)凝血產(chǎn)后播散性血管內(nèi)凝血產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥期感染N17.902D6501O08.104O08.105O46.001O72.301O86.401JXSGNXGNNXRGLCHRGLCHCQBSXCHBSXCRQGR111111遲延性產(chǎn)后出血急性腎功能衰竭O04.701O72.201N17.901RGLCHCYXCHJXSGN11脂肪肝產(chǎn)科羊水栓塞K76.001O88.101ZFGCKYSS11O26.604RSSYZ111O15.201O15.901CHZXZX1Z31.002O14.101O15.001O15.101SJGJYZDXZZXCQZXCJZX111Z30.202Z31.001FQJJYSLGJY111放置子宮內(nèi)避孕器取除子宮內(nèi)避孕器避孕藥皮下埋植(取出)術絕育jhsylyc7Z30.101Z30.502byymzquZ30.201jhsylyc7FZZGNQCZGNbyymzquJY11111生育流引產(chǎn)3～7月計劃生育流引產(chǎn)3～7月生育流引產(chǎn)7月以上jhsylyc3sylyc37jhsylyc37sylyc7jhsylyc3sylyc37jhsylyc37sylyc71111無指癥剖腹產(chǎn)分娩生育流引產(chǎn)不足3月編碼O80.001O80.101O80.901O81.401O82.902O82.903O83.101O72.901sylyc3拼音碼TWSCTWSCZCFMWZZXYWZZTBNCHYTWFMWZZPFsylyc3識1111111111標識發(fā)癥（120天）生育標計劃生育生育并生育并發(fā)癥生育保險經(jīng)辦流程圖

產(chǎn)前檢查相關科室就診現(xiàn)金結(jié)算生育保險本地本人生育參保人員持相關證明材料到計生部門開具《生育服務聯(lián)系單》，憑市民卡（醫(yī)�？ǎ┑蕉�點醫(yī)療機構(gòu)就診生育住院、因生育引起的流引產(chǎn)參保人員持《生育服務聯(lián)系單》，在住院登記處辦理入院手續(xù)手續(xù)入院治療刷卡結(jié)算費用報單位，單位經(jīng)辦人員到醫(yī)保中心辦理生育津貼、一次性營養(yǎng)費、產(chǎn)前檢查費的申領手續(xù)生育并發(fā)癥辦理入院手續(xù)計劃生育持市民卡（醫(yī)�？ǎ┘敖Y(jié)婚證或單位證明到定點醫(yī)療機構(gòu)掛號相關科室就診刷卡結(jié)算費用提供單位有效賬號異地及參保職工未就業(yè)配偶生育報單位，單位經(jīng)辦人員到經(jīng)辦窗口辦理生育醫(yī)療費、計劃生育醫(yī)療費、生育津貼、一次性營養(yǎng)費、產(chǎn)前檢查費的申領手續(xù)提供單位有效賬號醫(yī)保中心審核材料后按規(guī)定支付計劃生育

擴展閱讀：生育保險相關注意事項

溫馨提示

在日常工作中，有的用人單位或生育職工本人未能準確理解生育保險相關政策，導致產(chǎn)生許多生育保險基金不予支付的費用，我們結(jié)合實際情況，整理出以下注意事項，請認真閱讀：

1、我局簽訂的9家協(xié)議服務醫(yī)院為:重慶市第一、三、四人民醫(yī)院,重慶市婦幼保健院,重慶國賓婦產(chǎn)醫(yī)院、重醫(yī)附一、附二院,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院,長航醫(yī)院。

2、市內(nèi)跨區(qū)進行生育或終止妊娠以及實施計劃生育手術的，須在當?shù)氐纳�育保險協(xié)議服務機構(gòu)就醫(yī)。

3、市內(nèi)跨區(qū)未在當?shù)貐f(xié)議服務機構(gòu)生育或終止妊娠的，需提供急診證明。

4、重慶市外生育的職工還需提供單位證明(加蓋單位公章)和就診醫(yī)院出具的醫(yī)院等級證明（加蓋醫(yī)院公章）；

5、產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費、生育并發(fā)癥醫(yī)療費以及計劃生育手術費從醫(yī)�；�金支付的，生育保險基金不予支付。

6、遺傳疾病基因檢測的檢測機構(gòu)為“生物芯片上海國家工程研究中心”和“上海裕隆臨床檢驗中心”

7、遺傳疾病基因檢測的醫(yī)療服務機構(gòu)為重慶市計劃生育科學研究所附屬醫(yī)院和各區(qū)縣人中與計劃生育生殖健康服務中心。

8、由生育基金支付的生育并發(fā)癥類型如下表：（摘自渝勞社發(fā)[201*]17號）．．．．．．．．．．．．．．．．．序號產(chǎn)前并發(fā)癥產(chǎn)時并發(fā)癥產(chǎn)后并發(fā)癥1妊娠高血壓綜合癥子宮破裂產(chǎn)褥期感染2妊娠肝內(nèi)膽汁瘀積癥羊水栓塞產(chǎn)后尿潴留3前置胎盤產(chǎn)后出血乳腺炎4胎盤早剝宮頸及陰道裂傷晚期產(chǎn)后出血5母嬰血型不合子宮內(nèi)翻產(chǎn)娠中暑6妊娠糖尿病產(chǎn)科休克產(chǎn)娠期精神異常7急性脂肪肝產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血8妊娠劇吐羊膜腔感染綜合癥9輪廓胎盤10血管前置11羊水過多12羊水過少13胎膜早破14胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩9、產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費、生育并發(fā)癥醫(yī)療費以及計劃生育手術費不能從醫(yī)保個人賬戶支付，否則生育基金不予支付。10、住院費用明細需提供總清單，在醫(yī)院治療結(jié)束后結(jié)賬時由醫(yī)院打印并蓋醫(yī)院收費章。11、終止妊娠類型中按每月30天計算，如：孕16周=16×7÷30=3.73月，為4個月以下流產(chǎn)。（摘自渝勞社發(fā)[201*]52號）

12、生育及其并發(fā)癥和計劃生育手術醫(yī)療費用符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄等規(guī)定的，由生育保險基金支付（摘自《重慶市職工生育保險暫行辦法》）。

13、嬰兒的醫(yī)療、護理、保健等費用生育基金不予支付。（摘自渝勞社辦發(fā)[201*]126

號）。

14、符合政策生育或終止妊娠指的是：計劃內(nèi)生育第一胎的；符合計劃內(nèi)再生育條件并經(jīng)市或區(qū)縣（自治縣、市）人口與計劃生育行政部門批準的；屬于計劃內(nèi)生育但妊娠后流、引產(chǎn)的。（摘自渝勞社辦發(fā)[201*]126號）

15、產(chǎn)前檢查、生育及終止妊娠醫(yī)療費按生育的醫(yī)院等級限額支付，具體如下表：（摘自渝勞社發(fā)[201*]17號）序號項目一級醫(yī)二級醫(yī)院三級醫(yī)院院一產(chǎn)前檢查300400500二分娩順產(chǎn)或7個月以上引產(chǎn)1201*4001500或終難產(chǎn)1800201*2100止妊其中剖宮產(chǎn)250030003100娠醫(yī)宮外孕250030003100療費懷孕4月以上7月以下流產(chǎn)或650800850引產(chǎn)懷孕4月以下流產(chǎn)150201*5016、計劃生育手術費用按醫(yī)院級別限額支付，標準如下：（單位：元）計劃生育手術一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院放置（取出）宮內(nèi)節(jié)455065育器皮下埋植術507080取出皮下埋植術455565其他絕育手術90100110輸卵管結(jié)扎術400550700輸精管結(jié)扎術250350500復通手術16001800201*人工流產(chǎn)術150201*5017、生育并發(fā)癥待遇：限額+累計分段按比例，不分醫(yī)院等級費用段費用額度支付比例自負比例500以內(nèi)(含500)50010005001500(含)100080201*002500(含)1000703025003500(含)100060403500以上不封頂505018、產(chǎn)假天數(shù)方法：（單位：天）普通生育晚育多(N)胞胎難產(chǎn)(含剖4月以下宮外孕4月以上宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗人流流\\引產(chǎn)助產(chǎn)、胎頭吸吮)90+30+N×15+15153042●女職工產(chǎn)假按自然天數(shù)計算，含法定節(jié)假日。（摘自渝勞社發(fā)[201*]126號）；●“已婚婦女二十四周歲以上生育第一個子女的為晚育”（摘自《重慶市人中與計劃生

育條例》）；

●“女方未達到24周歲生育或一方是生育過子女者，不享受晚育待遇”。（摘自《重慶市人口與計劃生育條例釋義》）19、納入生育保險支付范圍的遺傳疾病基因檢測項目為：苯丙酮尿癥基因檢測(智障類)、遺傳性藥物耳聾基因檢測(聾啞類)、地中海貧血基因檢測(地貧類)。20、生育結(jié)束后，產(chǎn)前檢查費、生育及終止妊娠醫(yī)療費、生育并發(fā)癥醫(yī)療費及生育生活．．．

津貼一起結(jié)算，提供一套資料。21、生育生活津貼計算方法：（摘自《重慶市職工生育保險暫行辦法》）生育生活津貼=生育上年本人月平均工資÷30天×產(chǎn)假天數(shù)

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