家庭醫(yī)生工作計(jì)劃

XX中心衛(wèi)生院201*年家庭醫(yī)生工作計(jì)劃

為進(jìn)一步深化我鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提升基層衛(wèi)生服務(wù)單位的服務(wù)能力，強(qiáng)化我縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，適應(yīng)我鎮(zhèn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，滿足群眾對(duì)基本衛(wèi)生的需求，推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加快推進(jìn)我縣家庭醫(yī)生制度的落實(shí)，特制定本計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

到201*年底，每一個(gè)社區(qū)都確定有家庭醫(yī)生提供服務(wù)；應(yīng)有80%的社區(qū)居民知道其家庭醫(yī)生的姓名、所在機(jī)構(gòu)和能提供的服務(wù)內(nèi)容；家庭醫(yī)生為社區(qū)居民建立家庭健康檔案；社區(qū)居民對(duì)其家庭醫(yī)生提供服務(wù)的滿意度有較高評(píng)價(jià)。

二、工作原則

堅(jiān)持“充分告之、重點(diǎn)突出、自愿簽約、規(guī)范服務(wù)、強(qiáng)化考核”的原則，全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（免費(fèi)服務(wù)），推行個(gè)性化的服務(wù)項(xiàng)目（有償服務(wù)），履行合同，逐步完善，穩(wěn)步推進(jìn)，著力探索具有金堂特色、群眾滿意的家庭醫(yī)生服務(wù)模式。

三、建立家庭醫(yī)生隊(duì)伍

（一）家庭醫(yī)生的組成及分工。

家庭醫(yī)生由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生、護(hù)士和公共衛(wèi)生專業(yè)人員以及村醫(yī)生組成，家庭醫(yī)生實(shí)行全科醫(yī)生負(fù)責(zé)制，要求必須具有執(zhí)業(yè)資格、由我院副院長(zhǎng)擔(dān)任負(fù)責(zé)人，以全科醫(yī)生為核心，組織團(tuán)隊(duì)其他人員共同開(kāi)展社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作。

在我鎮(zhèn)12個(gè)行政村分別配備3人一組的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。合理分配家庭醫(yī)生的管轄區(qū)域，分片負(fù)責(zé)，覆蓋社區(qū)全部家庭，不留空缺，也不重疊。

（二）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及人員職責(zé)。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以居民健康信息管理、健康知識(shí)傳遞、健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)和健康服務(wù)與路徑指引為主要職責(zé)。

1、全科醫(yī)生：主要負(fù)責(zé)診療、健康體檢和健康指導(dǎo)咨詢服務(wù)。

2、社區(qū)護(hù)士：主要負(fù)責(zé)健康信息采集和預(yù)約服務(wù)。3、公共衛(wèi)生人員：在全科醫(yī)生的指導(dǎo)下，開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)。

4、村醫(yī)生：在全科醫(yī)生指導(dǎo)下，給當(dāng)?shù)卮迕褡龊眉皶r(shí)工作，并積極促進(jìn)簽約工作。

（三）家庭醫(yī)生的培訓(xùn)。

我院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每半年進(jìn)行總結(jié)并積極開(kāi)展關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)技能和健康管理知識(shí)為主的培訓(xùn)。

四、明確家庭醫(yī)生工作任務(wù)

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以轄區(qū)婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人、貧困居民等為服務(wù)重點(diǎn)對(duì)象，開(kāi)展以下工作：

（一）為居民建立以家庭為核心的居民家庭健康檔案；（二）運(yùn)用適宜的中西醫(yī)藥及技術(shù)，進(jìn)行一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，以及診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病規(guī)范化治療；

（三）提供上門訪視、家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床、電話咨詢、家庭康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)；

（四）開(kāi)展社區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病的發(fā)現(xiàn)、隨訪和轉(zhuǎn)診管理工作。提供衛(wèi)生院與上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；

（五）落實(shí)社區(qū)免疫規(guī)劃、婦幼保健、社區(qū)康復(fù)、精神衛(wèi)生、傳染病控制、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等公共衛(wèi)生服務(wù)工作任務(wù)；

（六）協(xié)助開(kāi)展公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急處理，綜合實(shí)施社區(qū)居民的健康教育與健康促進(jìn)工作。結(jié)合居民的健康問(wèn)題，提供形式多樣、簡(jiǎn)明易懂的健康教育，開(kāi)展健康指導(dǎo)，糾正居民不利健康的生活行為。

五、家庭醫(yī)生的工作方法

家庭醫(yī)生在醫(yī)院的組織領(lǐng)導(dǎo)下，在社區(qū)居委會(huì)或村組干部的協(xié)調(diào)參與下，以主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)、簽約服務(wù)等服務(wù)方式開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。

六、家庭醫(yī)生服務(wù)流程（一）加大宣傳。我院要通過(guò)發(fā)放健康宣傳手冊(cè)，開(kāi)展健康講座等多種渠道的告知宣傳，并與轄區(qū)家庭取得聯(lián)系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務(wù)，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。

（二）自愿簽約。與愿意接受服務(wù)的居民簽訂《金堂縣家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書(shū)》并存放在家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務(wù)項(xiàng)目。原則上一年一簽。

（三）周到服務(wù)。按照協(xié)議約定，各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)承諾，并將各類服務(wù)詳細(xì)內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評(píng)。

七、實(shí)施步驟

201*年5月，大力宣傳發(fā)動(dòng)家庭醫(yī)生制度。201*年6月，全面試行家庭醫(yī)生制度。

201*年7月，在全面試行家庭醫(yī)生制度的基礎(chǔ)上，多進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，全面開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)工作。

201*年12月，對(duì)全年開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)工作進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生服務(wù)制度，促進(jìn)201*年家庭醫(yī)生服務(wù)工作。

XX衛(wèi)生院

二○一一年X月X日

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201*年家庭醫(yī)生工作計(jì)劃

簇錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，堅(jiān)持“以人為本、群眾受益”的工作方向，著力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制、機(jī)制創(chuàng)新，構(gòu)建新型基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，堅(jiān)持以健康為中心、以預(yù)防為重心、以醫(yī)生為核心，努力實(shí)現(xiàn)“人人享有家庭醫(yī)生，人人擁有健康檔案，人人具有健康素養(yǎng)”的目標(biāo)。緩解居民“看病難、看病貴”問(wèn)題，方便居民享有基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，有效提高居民健康水平。

總體目標(biāo)

以“分片包干、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”的服務(wù)形式構(gòu)建家庭醫(yī)生責(zé)任制度，形成以“契約式”、“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)式”為特點(diǎn)的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，實(shí)施以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)整體健康維護(hù)為方向的長(zhǎng)期的負(fù)責(zé)式照顧和健康管理。

服務(wù)對(duì)象

主要以轄區(qū)內(nèi)55歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-36個(gè)月兒童、高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)人群和有服務(wù)需求的健康人群。

服務(wù)內(nèi)容

一．提供基本醫(yī)療服務(wù)

1.常見(jiàn)病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)；

2.門診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)。對(duì)于需到中心就診的簽約家庭，可以根據(jù)自己的選擇，通過(guò)預(yù)約門診的方式方便就診；對(duì)于想到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、檢查的病人，可以通過(guò)家庭醫(yī)生協(xié)助并聯(lián)系轉(zhuǎn)診相關(guān)事宜。

3.隨訪服務(wù)。對(duì)于行動(dòng)不便、臥床不起的慢性病人，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供上門隨訪、上門換藥等服務(wù)；對(duì)于一般慢性病人，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供電話隨訪、面對(duì)面隨訪服務(wù)；對(duì)于產(chǎn)婦，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供產(chǎn)后隨訪等服務(wù)。

4.結(jié)合全民健康體檢，對(duì)臨床隨訪的居民進(jìn)行基本體格檢查，為首診居民進(jìn)行免費(fèi)健康體檢，為有需求的居民進(jìn)行個(gè)體化的健康體檢項(xiàng)目。為居民提供健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)，進(jìn)行健康方式指導(dǎo)，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)保健咨詢服務(wù)。

二．基本公共衛(wèi)生服務(wù)

1、建立居民健康檔案：健康檔案是記錄與健康相關(guān)的行為與事件的檔案，是自我保健、醫(yī)生診治疾病不可缺少的醫(yī)學(xué)資料。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)將按照要求為簽約家庭成員建立統(tǒng)一、規(guī)范的健康檔案，為您準(zhǔn)確掌握自己身體狀況提供重要依據(jù)。

2、重點(diǎn)人群健康管理服務(wù)：對(duì)簽約家庭中的65歲及以上老人、孕產(chǎn)婦、慢性病人等重點(diǎn)人群提供規(guī)范的健康管理服務(wù)；家庭醫(yī)生提供的重點(diǎn)人群健康管理服務(wù)應(yīng)在本單位起到示范帶頭著用。

3、健康咨詢和指導(dǎo)：家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)將為簽約家庭成員提供有關(guān)生理、心理健康相關(guān)知識(shí)以及家庭功能方面的咨詢，并開(kāi)展嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、兒童保健指導(dǎo)、婚前計(jì)劃生育指導(dǎo)、孕產(chǎn)期保健指導(dǎo)、家庭飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、家庭用藥指導(dǎo)、傳染病防治指導(dǎo)等服務(wù)。

4、健康教育服務(wù)：在家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的支持下，定期在責(zé)任區(qū)域組織開(kāi)展健康講座、義診、咨詢等有針對(duì)性的健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)。

具體工作計(jì)劃：

一．統(tǒng)一服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化1、組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)：每個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)由1名全科醫(yī)生、1名社區(qū)護(hù)士、1名公共衛(wèi)生人員組成；家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)由全科醫(yī)生擔(dān)任，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)的工作安排、服務(wù)項(xiàng)目的推廣等工作。在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，每個(gè)人都有具體的分工，全科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)診療、健康體檢和健康指導(dǎo)咨詢服務(wù)，社區(qū)護(hù)士主要負(fù)責(zé)健康信息的采集和預(yù)約服務(wù)，而公共衛(wèi)生人員則在全科醫(yī)生的指導(dǎo)下，開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)。原則上每個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)家庭數(shù)量不超過(guò)400戶，以確保服務(wù)質(zhì)量。

2、劃定責(zé)任區(qū)域：在目前慢性病管理的基礎(chǔ)上為家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)劃定責(zé)任區(qū)域，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在責(zé)任區(qū)域內(nèi)開(kāi)展活動(dòng)，確保工作順利實(shí)施。

3、社區(qū)公示：制作統(tǒng)一的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)公示欄，在責(zé)任區(qū)域內(nèi)公示家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的基本信息、培訓(xùn)學(xué)習(xí)經(jīng)歷、技術(shù)專長(zhǎng)、服務(wù)內(nèi)容、聯(lián)系方式等主要內(nèi)容。

4、居民與家庭醫(yī)生簽約：家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)采取先簽約、后服務(wù)的方式向居民提供健康管理服務(wù)。

5、定期開(kāi)展下社區(qū)服務(wù)：家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)每月必須在責(zé)任區(qū)域內(nèi)安排兩次以上下社區(qū)服務(wù)活動(dòng)，加強(qiáng)與社區(qū)居民的溝通，逐步提高簽約服務(wù)率。

二．強(qiáng)化服務(wù)保障，引導(dǎo)簽約居民首診在社區(qū)

1、為社區(qū)首診的簽約患者提供更加優(yōu)質(zhì)、實(shí)惠的服務(wù)，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民逐步形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的理念。

2、建立“雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”。做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。

三．加快信息化建設(shè)，提高家庭醫(yī)生的服務(wù)效率完善航創(chuàng)系統(tǒng)，提高家庭醫(yī)生在城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、重點(diǎn)人群健康管理、疾病診療、社區(qū)診斷等方面的工作效率，方便統(tǒng)計(jì)家庭醫(yī)生工作量，規(guī)范服務(wù)行為，調(diào)整工作重心，有效開(kāi)展績(jī)效考核工作。

四．統(tǒng)一服務(wù)形象，塑造家庭醫(yī)生的社會(huì)影響力家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)按照要求統(tǒng)一著裝，配戴統(tǒng)一的工作牌，配置統(tǒng)一的交通工具和服務(wù)包，做到統(tǒng)一全區(qū)家庭醫(yī)生形象，讓城鄉(xiāng)居民逐步了解、熟悉并自愿選擇家庭醫(yī)生。

五．強(qiáng)化政策宣傳

充分利用社區(qū)宣傳欄、社區(qū)活動(dòng)，下社區(qū)擺點(diǎn)，健康宣傳日，大力宣傳家庭醫(yī)生責(zé)任制；大力營(yíng)造“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就診理念；樹(shù)立良好社會(huì)形象，引導(dǎo)社區(qū)居民積極參與。

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