家庭醫(yī)生制工作試點簡報要求

莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心

201*年4-5月家庭醫(yī)生制工作試點簡報

根據(jù)《關于本市開展家庭醫(yī)生制服務試點工作的指導意見》和《閔行區(qū)關于家庭醫(yī)生責任制工作模式探討》的要求，根據(jù)家庭醫(yī)生服務模式的特點在于“契約式”和“全科醫(yī)生團隊服務式”,圍繞著以“健康”為中心的理念，家庭責任制醫(yī)生將為家庭以及每個成員提供連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)、可及的健康照顧。結合本中心實際，制訂切實可行的新型醫(yī)療保健服務模式的實施方案，積極推進家庭責任制醫(yī)生工作的試點工作，現(xiàn)將4-5月的工作匯報如下：一、試點范圍

1、莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心試點范圍：9個服務務站,3個村衛(wèi)生室。2、家庭醫(yī)生資質(zhì)要求以全科主治醫(yī)師為任職資格，試點期間可放寬至注冊工作3年以上的注冊全科醫(yī)師,覆蓋_38名注冊全科醫(yī)師,其中主治全科醫(yī)師36人,占參與試點社區(qū)注冊全科醫(yī)師總數(shù)比例95%。另有2名鄉(xiāng)村醫(yī)生參與試點。

二、工作進展(除填報相關數(shù)據(jù)外,請文字說明各項工作具體進展和推進工作的具體方法)

（一）加強領導，建立健全組織構架

成立家庭責任制醫(yī)生工作領導小組、工作小組，全面負責此項工作的推進和督導。1、領導小組：組長：孫君雷主任副組長：許忠副主任劉莉君副主任2、工作小組：組長許忠

組員：王亞娟主任助理顧昊醫(yī)療康復部部長陳麗青預防保健部部長周兵后勤保障部長吳玉華護理部主任夏芳醫(yī)療康復部部長陸勤后勤保障部副部長奚慈群財務科科長楊帆辦公室副主任戈林吉人事科科長史虹萍檔案管理員朱偉明信息科科長楊亞賢藥劑科科長張偉紅醫(yī)療組組長田蕾病房組組長陳嘉莘城團隊長沈衛(wèi)中報春團隊長姜芳萍莘建團隊長

張紅梅康城團隊長鄒鵬綠梅團隊長（二）試點工作進展情況(填報當月數(shù)據(jù))

1.簽約情況:簽約居民0人(其中以戶為單位簽約家庭戶0人)2.預約就診:當月社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診83650人次,其中通過預約就診5410人次,占就診人次比例6.5%

3.雙向轉(zhuǎn)診:通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構1646人次,上級醫(yī)療機構通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務中心35人次4.健康管理:健康診斷2843人次,健康教育2900人次5.首診情況:采取哪些措施引導居民首診在社區(qū)（1）通過家庭醫(yī)生與服務對象簽訂服務協(xié)議（2）公開家庭醫(yī)生聯(lián)系方式

（3）為糖尿病、高血壓患者開展規(guī)范管理。（4）為六癌腫瘤的高危對象開展規(guī)范管理。

（5）為80歲以上老人、離休及殘疾人等提供醫(yī)療保健。（6）為60歲以上老人提供兩年一次的免費健康體檢。（7）為40歲到59歲婦女提供兩年一次的婦女病免費體檢。（三）支撐保障工作進展(1)信息化軟件開發(fā)情況

目前創(chuàng)業(yè)的全科醫(yī)生工作平臺據(jù)我們所知包括以下模塊：1、家庭檔案管理模塊，2、基本醫(yī)療模塊，3、家庭病床模塊，4、醫(yī)生助理模塊，5、護理中心模塊，6、康復中心模塊，7、慢性病管理模塊，8、腫瘤早發(fā)現(xiàn)管理模塊，9、孕產(chǎn)婦管理模塊，10、兒童保健管理模塊，11、計劃免疫管理模塊，12、健康教育管理模塊，13、傳染病管理模塊，14、健康網(wǎng)的建立，15、3G手機醫(yī)生工作平臺。由于尚未在全區(qū)推廣，希望得到支持。(2)考核評估體系建立和實施

1.質(zhì)量控制指標有以下內(nèi)容：（1）服務率評價，（2）服務效果評價，（3）衛(wèi)生經(jīng)濟學評價，（4）居民滿意度。2.藥品結構與醫(yī)療安全指標：基本藥品使用比例，輔助藥品使用比例，抗生素使用比例等。

(3)家庭醫(yī)生培訓情況

加大對全科醫(yī)生基本技能的培訓：1.從3月到5月進行院前急救技能的培訓2.每季度組織全體醫(yī)務人員進行三基考試3..每月聘請上級醫(yī)院專家來中心進行業(yè)務講課4.組織全體醫(yī)務人員進行基本藥品知識的培訓5.聘請法律專家進行侵權責任法的解讀，增強醫(yī)務人員的法律意識，合理規(guī)避醫(yī)療糾紛。(4)家庭醫(yī)生激勵措施1.基本費用績效按年發(fā)放2.服務量績效按月發(fā)放

3.基本費用績效=基本費用（1元/人/月）×各項服務內(nèi)容服務率×各項服務內(nèi)容服務效果×衛(wèi)生資源的占有率×居民滿意度。4.服務量績效=∑服務數(shù)量×服務質(zhì)量×衛(wèi)生資源的占有率×居民滿意度。（四）特色工作進展情況

1.在以家庭健康檔案為核心的信息化管理（eHR）基礎上開展各項服務

2.引入醫(yī)生助理，醫(yī)生助理作為家庭醫(yī)生的助手起到非常重要的作用，他們可以讓家庭醫(yī)生從繁瑣的日常事務中脫離出來，專心提供衛(wèi)生服務。醫(yī)生助理可以從事：1.接受預約，2.為醫(yī)生安排日程，從事簡單的衛(wèi)生服務（慢病隨訪等）4.掛號收費等。三、居民反響

理解和不理解的各占一半，居民最為關心的問題有很多主要是以下幾點：

1.“簽約家庭醫(yī)生后，我以后看病是不是只能到社區(qū)，要到大醫(yī)院就醫(yī)是否一定要通過家庭醫(yī)生來轉(zhuǎn)診？這是老百姓最為關心的問題。

2.居民普遍擔心是目前社區(qū)醫(yī)生的服務和技術水準能否擔此重任，如果今后就醫(yī)完全要受限于社區(qū)，是否會耽誤病情？3.雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道是否暢通和便捷？四、存在的主要問題、建議和打算存在的為題：1.全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量

2.目前醫(yī)療保險“一卡通”的狀況使得患者可自由就診3.傳統(tǒng)觀念還需轉(zhuǎn)變建議和打算：1．大力培養(yǎng)全科醫(yī)學人才

解決制約社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的“瓶頸”問題,全科醫(yī)生的培養(yǎng)是實施社區(qū)衛(wèi)生服務的關鍵,一支高素質(zhì)全科醫(yī)生隊伍是社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量的重要保證，中心將在未來五年里，每年引進十名全科醫(yī)生。2要加大宣傳力度，我們要通過不同的途徑來宣傳家庭責任制醫(yī)生這種新型的就醫(yī)模式，使居民真正的了解家庭責任制醫(yī)生的所提供的服務內(nèi)容；并我們的全科醫(yī)生介紹給居民，讓居民全面的認識我們得醫(yī)生；最后讓居民了解簽約與不簽約的區(qū)別在哪里，如預約上級醫(yī)生的便利、減少檢查的排隊的時間等；只有我們的宣傳到位了才能使簽約工作落到實處，為廣大居民所接受。一項新措施、新制度的出臺，尤其是這種與民生息息相關的制度，只有通過有針對性的摸底和大力宣傳，才能促使市民積極參與其中，接受這一新事物。

擴展閱讀：家庭醫(yī)生工作手冊

家庭醫(yī)生工作手冊公共衛(wèi)生服務

第一章：家庭醫(yī)生職責工作職責：

一、基本醫(yī)療任務，

二、公共衛(wèi)生任務,主要包括慢性病管理、腫瘤管理及婦幼保健

三、特殊人群管理，主要包括80歲以上老人、殘疾人及老干部的隨訪工作。四、社區(qū)出診、上門服務及家庭病床的建立與管理五、社區(qū)健康教育及咨詢六、校園學生健康管理七、居民簽約及健康卡維護。

第二章：基本醫(yī)療

一：門診診療規(guī)范一）、首診測壓：

1、對年內(nèi)首次就診的≥35歲患者必須首診測壓，首診病史、首診測壓登記兩處記錄的血壓值必須一致。

2、首診血壓≥140/90mmHG的患者在接下來的兩次就診時須及時完成復測血壓。二）、藥物過敏史：有還是無都必須記錄在病歷首頁。三）、病歷書寫

1、初診病歷：須包括主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、處理及相關告知。2、復診病歷：須包括復診疾病名稱、治療后自覺癥狀變化及治療效果、檢查結果、體格檢查、處理和告知。

3、代配藥病歷：包括配藥疾病名稱、治療后情況及處理。代配藥連續(xù)不得超過3次。4、疑難病例：對三次就診不能明確診斷或治療無效的，應通知科主任進行科內(nèi)討論或?qū)⒒颊咧苯愚D(zhuǎn)往上級醫(yī)院進一步診治。

5、急診病歷：就診時間必須具體到分鐘。因搶救急�；颊�，未能及時書寫病歷的，須在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明。四）、輸液開具的流程

1、醫(yī)師開具輸液時，必須以組套為單位，一瓶補液中的藥物為一個組套。例如：“慢支急發(fā)”患者，需要給予阿奇霉素、喘定、必嗽平等藥物補液2天。

按鍵藥品名稱每次劑量頻次天數(shù)用法總量

第一組新增氯化鈉500ml500mlqd2靜滴2

插入注射用阿奇霉素0.5gqd2靜滴2

第二組新增氯化鈉250ml500mlqd2靜滴2

插入喘定0.5gqd2靜滴2插入必嗽平0.5gqd2靜滴2

2、外配藥輸液流程：

患者直接去輸液室簽署接受外院輸液告知書，至收費處付費，接受輸液。注意：

①青霉素類、血制品、生物藥品、外院自制品、特殊藥品（化療）一律不得轉(zhuǎn)抄方。②外院輸液證明單未經(jīng)門診辦公室蓋章的，原則上不轉(zhuǎn)抄方。五）、藥品過敏試驗流程

1、開具青霉素、頭孢拉定須做皮試者，先完成病史記錄，開具所有處方（“是否需皮試”對話框跳出，選擇“是”，該藥品藥名上會跳出紅色小三角，表明皮試已開出）并將皮試證明，補液單、病歷卡一并交給病人，囑患者若皮試陰性直接付費補液。普通青霉素、頭孢拉定不需另開皮試藥品。

2、使用頭孢呋辛、頭孢替安若須皮試，則須先開具處方1瓶該品種頭孢和一支生理鹽水作皮試試用。若皮試陰性，則再予處方補液。3、若患者皮試結果陽性，則予重新開藥。

4、若外院青霉素皮試陰性，來我院繼續(xù)用青霉素，需重新進行青霉素皮試。5、間停使用青霉素72小時，需重新皮試。六）、麻醉藥品和精神藥品

1、具有處方權的醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應為其建立相應的病歷，留存患者身份證明復印件，戶口本復印件，二級以上醫(yī)院的診斷證明及病史復印件，還需提供代配人身份證復印件，以后每次配藥都應在病歷上記錄。

2、處方量：麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；其他劑型處方不得超過3日用量；控緩釋劑處方不得超過7日用量。第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量。七）、轉(zhuǎn)診程序

1、居民若須上級醫(yī)院就診，須開二聯(lián)轉(zhuǎn)診單。2、轉(zhuǎn)診單有效期3個月。八）、注意事項

1、病史忠必須有告知記錄，所開具的藥品、檢查注意事項都必須向患者告知，征得患者同意，以免糾紛。

2、患者拒絕診療措施，應寫明，并請患者簽字，若患者拒絕簽字，應當注明。3、嚴格控制輸液量，合理使用抗生素，不得超越權限使用抗生素。4、無任何處理的患者，也要有完整的病歷，否則須退號。5、使用自費藥品和醫(yī)用耗材都需簽署相關告知同意書。

6、傷口換藥：根據(jù)傷口實際面積收費，若多處傷口，應在病史中詳細記錄每處傷口大小，收費時按累計面積收費。

7、社區(qū)醫(yī)療點門診原則上不接診發(fā)熱及腸道病人。

8、就診完畢后必須打印病歷并簽全名，尤其是只開檢查沒有處方的患者。9、電子病歷注意事項：

1）電子病歷內(nèi)容務必記錄真實2）電子病歷模板一定要修改3）首頁上一定要記錄藥物過敏史。4）輔助檢查結果要記錄在病史中。5）安全告知一定要詳細。

二、病房診療規(guī)范

一）、入院記錄：必須于患者入院后24小時內(nèi)完成。

二）、入院不足24小時出院（或死亡）的，書寫24小時內(nèi)入出院（或死亡）記錄。該記錄應當于出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成。三）、查房時間：每天上午和下午各一次。危重患者根據(jù)病情變化，隨時查房，每天必須交班。

四）、首次病程記錄：必須在患者入院8小時內(nèi)完成。五）、日常病程記錄

1、入院前三天：每天必須有病程錄。

2、病情穩(wěn)定的患者：至少每三天記錄一次病程記錄。3、病重患者：至少2天記錄一次病程記錄。

4、病危患者：根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間須具體到分鐘。5、危重病例須有副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄（告病危后需連續(xù)3天）。6、出院前一天：必須有上級醫(yī)師同意出院記錄。六）、上級醫(yī)師查房記錄

1、主治醫(yī)師首次查房記錄：必須于患者入院48小時內(nèi)完成。2、主任醫(yī)師首次查房錄：必須于患者入院7天內(nèi)完成。

七）、疑難病歷討論：須于入院2周內(nèi)進行。階段小結不能代替病程記錄。八）、階段小結：必須每月記錄一次。

九）、搶救記錄：須于搶救后立即完成，時間須具體到分鐘。因搶救極為患者未能及時書寫病歷的，須在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。十）、會診記錄：須由主治醫(yī)師簽名。

1、常規(guī)會診：須在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成。2、急會診：須在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。3、會診結束后即刻完成會診記錄。

十一）、出院記錄：須在患者出院后24小時內(nèi)完成。

十二）、死亡記錄：須在患者死亡后24小時內(nèi)完成。死亡時間需具體到分鐘。十三）、死亡病例討論：須在患者死亡一周內(nèi)完成。

十四）、醫(yī)患溝通記錄：患者入院時和出現(xiàn)病情變化時及時和家屬溝通，完成溝通記錄。十五）、病重（危）告知書：須由家屬簽名。

十六）、醫(yī)囑時間：采用24小時制（以數(shù)字表示），須具體到分鐘，不得涂改。若需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

十七）、告知：告知委托書（委托人發(fā)生變化時需及時變更）、知情同意書在入院當天完成。各項特殊檢查治療、自費項目須告知病人，取得病人同意并簽署告知書。拒絕或放棄醫(yī)學治療、自動出院或轉(zhuǎn)院、勸阻入院患者外出均須簽相應告知書。十八）、病歷修改時：必須注明日期，簽名，保持原記錄清楚、可辨。

十九）、出院時：病案首頁各項填全，不能空缺。檢查治療項目與實際收費內(nèi)容核查一致。另須填寫病歷質(zhì)量自查表及院內(nèi)感染表。

二十）、交班、危重病歷討論和死亡病歷討論須在另外相應的登記本上登記。二十一）、危急值報告：及時登記、及時處理、病史中須有相應記錄。二十二）、電子病歷須及時打印并簽全名。

二十三）、相關檢查治療參照本院制定的臨床路徑表執(zhí)行。

三、傳染病門診規(guī)范（一）發(fā)熱門診

一）、上崗時必須穿隔離服、戴口罩、帽子、眼鏡、手套等防護工具。二）、發(fā)熱門診登記本：按要求登記

三）、瘧原蟲登記本：檢查瘧原蟲的患者必須登記。四）、流行病史調(diào)查表：記錄所要求的內(nèi)容。五）、發(fā)熱問診要點

1、誘因：如受涼、進不潔飲食等。2、發(fā)熱程度：高熱還是低熱。

3、起病緩急：突然發(fā)熱還是逐漸體溫升高。4、每日溫差：波動在1℃以內(nèi)還是2℃以上。5、發(fā)熱持續(xù)及間歇的時間。

6、退熱情況：驟退或減退，自動退熱或用藥后退熱。

7、伴隨癥狀：頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)、關節(jié)痛、淋巴結腫痛、尿痛、尿急、尿頻、咳嗽、胸痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、結膜充血、口唇皰疹、咽痛等。六）、檢查：可疑流感、禽流感、非典病人必須查血常規(guī)及胸片。七）、消毒：接觸病人后，要及時進行手、聽診器、桌面的消毒。

八）、上報：對疑似病例因立即通知防�？疲�按程序上報，6小時內(nèi)報區(qū)疾病控制中心，并同時按甲類傳染病�？ǎ�不得延誤或漏報。

（二）腸道門診

腹瀉超過每日三次的病人須進入腸道門診就診。

一）、上崗時必須穿隔離服、戴口罩、帽子、眼鏡、手套等防護工具。二）、腸道門診登記本：按要求登記三）、腹瀉問診要點1、起病及病程

2、腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)3、腹瀉與腹痛的關系

4、同食者群體發(fā)病史及地區(qū)和家族中發(fā)病情況。

5腹瀉起病的誘因：不潔飲食、旅行、聚餐、脂肪餐、緊張、焦慮等。

6、伴隨癥狀：發(fā)熱、里急后重、消瘦、皮疹、腹塊、重度失水、關節(jié)腫痛等。四)、檢查：大便常規(guī)、大便隱血、血常規(guī)、血電解質(zhì)等生化檢查。五)、合理治療：

1、疑似霍亂者：補給5：4：1溶液（0.9%NS500ml,5%碳酸氫鈉80ml，5%GS400ml，10%氯化鉀10ml，50%GS20ml）并轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

2、普通腹瀉：根據(jù)病情選擇合理的治療方案，注意水電解質(zhì)平衡。

六)、肛試：對符合腸道門診登記本六種對象者必須肛試，填寫培養(yǎng)送檢單，通知條線醫(yī)生，送區(qū)CDC作霍亂弧菌，志賀氏菌、致瀉性大腸桿菌培養(yǎng)。

七)、傳染病報告卡：如懷疑霍亂、傷寒、細菌性痢疾者或大便培養(yǎng)明確霍亂、細菌性痢疾者填傳染病報告卡，并通知條線人員。

第三章公共衛(wèi)生

一、本社區(qū)居民憑健康卡可享受的優(yōu)惠政策

1、本社區(qū)60歲以上老人每二年在指定的時間里可享受一次免費健康體檢。

2、自檢小屋：免費享受血壓、身高、體重、體脂、骨密度、肺功能、心電圖、血糖的測定。3、本中心的高血壓、糖尿病的管理對象，可享受指定檢查項目部分費用減免優(yōu)惠政策，每月一次的免費隨訪服務。

4、本中心的腫瘤高危管理對象，可享受轉(zhuǎn)第五人民醫(yī)院指定檢查項目的部分費用減免優(yōu)惠政策。

5、為方便社區(qū)居民去上級醫(yī)院就診，本中心可為社區(qū)居民提供上級醫(yī)院的專家門診和檢查項目的預約。

6、本社區(qū)的80歲以上老年人、殘疾人，可建立健康檔案，享受每季度一次的家庭醫(yī)生免費的上門服務。

二、60歲老人體檢規(guī)范

60歲以上老人免費體檢服務流程一)、服務對象：

閔行區(qū)60周歲及以上的戶籍老人

二)、基本項目：內(nèi)、外科檢查；三大常規(guī)、血脂4項、空腹血糖及肝腎功能6項實驗室檢查，心電圖、腹部超聲檢查；胸部攝片。主要篩查呼吸、泌尿、心血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的急慢性疾病，同時開展健康教育、健康問卷調(diào)查等。

三)、性別項目：針對老年婦女，主要篩查女性生殖系統(tǒng)及乳腺疾病。包括婦科檢查、陰道分泌物檢查、宮頸脫落細胞檢查、紅外線乳腺檢查等。

四)、特殊檢查：包括腫瘤標志物甲胎蛋白或癌胚抗原、血清前列腺特異性抗原以及消化道內(nèi)鏡、乳腺彩超。對易患腫瘤的高危老人進行有針對性的進一步篩查，以明確診斷。五)、服務時間：

每兩年一次免費健康檢查。六)、服務經(jīng)費：

1、“基本項目”與“性別項目”的經(jīng)費由政府出資，個人免費。

2、“特殊項目”由居民城保、居保、鎮(zhèn)保和農(nóng)村合作醫(yī)療承擔，個人自費部分由政府出資給予減免；未參加基本醫(yī)療保險的老人，由政府出資給予減免。七)、注意事項：

1、體檢當天，請攜帶閔行區(qū)居民健康卡。

2、體檢前一天應飲食清淡，避免食用動物肝臟、血等食物，以免影響檢查結果；檢查當天需空腹，早上禁止飲水、進食。

3、居民也可以通過閔行區(qū)衛(wèi)生網(wǎng)查詢體檢結果。

三、婦女病普查：一)、婦女病普查對象：已婚或有性生活的女性。二)、普查間隔時間：

已婚育齡婦女一般兩年一次，40歲以上女性宜一年一次。三)、婦女病普查內(nèi)容：

1、婦科檢查：查外陰、陰道、宮頸、子宮、附件有無腫塊、陰道炎、宮頸炎、接觸性出血及其他婦科疾病。

2、宮頸脫落細胞學檢查：簡便易行，經(jīng)濟有效，是惡性腫瘤首選的初篩方法。

3、B超檢查：查有無子宮肌瘤、卵巢囊腫、盆腔積液、子宮內(nèi)膜炎。提示腫瘤的大小、形態(tài)、性質(zhì)等。

4、白帶化驗：查有無滴蟲或霉菌性陰道炎等。

5、乳房檢查：檢查乳房外形、反映顏色有無異常改變，乳頭有無溢液，乳房有無腫塊，腋下、鎖骨上淋巴結有無腫大。四)、婦女病普查注意事項：

1、檢查前三天內(nèi)注意不要陰道用藥，否則會影響檢查結果。2、檢查前必須排尿，使膀胱排空。3、月經(jīng)期暫緩檢查。

4、一次性塑料墊放在婦科檢查床末端，使臀部直接與臀墊接觸，有利于防止交叉感染。5、普查中明確診斷的疾病要及時治療或定期隨訪。6、普查時尚不能確診的疾病必須去上級院作進一步診治。

四、腫瘤篩查（附錄三至七）

一）、健康問卷：因癥就診或相關疾病診斷保存后，系統(tǒng)自動跳出該癌腫問卷，根據(jù)病人實際情況填寫完整。

二）、病人拒絕相關檢查：不要填寫問卷進入初篩庫。

三）、規(guī)范初篩：完成相應初篩類別的檢查，必須將檢查結果錄入，初篩庫中規(guī)范標志顯示“是”，為一個規(guī)范初篩完成。

1、大腸：大便隱血和肛指。2、胃：大便隱血3、肺：胸片

4、甲胎蛋白和B超。

四）、陽性復查：初篩檢查結果中有一項顯示“陽性”

1、轉(zhuǎn)診復查：首診醫(yī)生必須有相應的病史記錄，并告知病人復查，同時開具醫(yī)療聯(lián)合

體轉(zhuǎn)診單，和掛號處指定人員幫助病人完成上級醫(yī)院相關檢查和收費。大腸：腸鏡胃：胃鏡肺：肺部CT肝：腹部CT

2、管理：進入本院機制管理程序，上報條線人員。

五）、高危人群管理：

1、每個月完成“腫瘤管理--T易患人群管理”的高危建卡，高危建卡率達到100%。2、每個月完成“腫瘤管理--T易患隨訪查詢”的高危隨訪，規(guī)范隨訪需達到90%，規(guī)范隨訪要求見GP工作流程，

3、腫瘤高危隨訪人群，全年高危人群的高級別復查率達到10%，其余胃、腸類別的需做2管大便隱血。

4、腫瘤病人隨訪：每個月的腫瘤首訪卡，需上門隨訪；老卡可以電話隨訪。隨訪每項必填，如果治療醫(yī)院沒有，則可不填，規(guī)范隨訪達到90%。

5、宣傳教育：老年人體檢工作，需做好各項宣傳工作，特別提醒：大便隱血采樣需垂直采集6點，并且兩管相隔1周，完成腫瘤知識健康講座。

五、來滬人員就醫(yī)套餐包一）、適用對象與條件：

非本市戶籍，未辦理參加任何醫(yī)療保險，在閔行區(qū)已辦理了居住證，并在本中心辦理健康綠卡（憑居住證和身份證辦理）二）、就診流程三）、套餐包說明：

1、進入套餐的病人，憑綠卡免掛號費，實際費用超過20元，按20元結算。不足20元，按實際結算，發(fā)票上明確告知患者應收費用、實收費用、優(yōu)惠費用。

2、出現(xiàn)診斷變化，如：外傷病人經(jīng)攝片后診斷為骨折，呼吸道感染經(jīng)攝片診斷為肺炎等，由醫(yī)師決定終止套餐，終止前按套餐收費執(zhí)行，之后按常規(guī)門診執(zhí)行。3、所有藥物小于3天用量，補液限定一次。4、慢性病不列入其中。

第四章GP醫(yī)生社區(qū)工作

一、簽約工作

1、簽約率=家庭醫(yī)生簽約人數(shù)/社區(qū)常住人口數(shù)簽約率（戶籍人口）≥90%，每低2%，扣1分，簽約率（非戶籍人口）≥50%，每低2%，扣1分

2、家庭醫(yī)生服務維護率（年）=維護數(shù)/簽約人口維護率≥100%，每低2%，扣1分作為GP基本績效獎的最主要考核指標，各類服務，只要對簽約人的健康檔案進行維護，如慢性病隨訪、特殊人群訪視，健康教育、門診醫(yī)療，（需要刷居民健康卡）即算為維護一次，在新的GP工作平臺上可以顯示實際維護情況。

二、上門服務：出診：

①時間：周一至周五。急診病人暫不提供即時上門服務，引導病人至醫(yī)院門急診就

診。一般病人，主要針對老年人、殘疾人、及老干部等特殊人群，在接診2日內(nèi)出診。周五接診患者可延遲至周一出診。

②病史記錄：記錄要求同門診病史，須詳細告知患者具體情況及處理方法。（一般

診療、轉(zhuǎn)診等等。）

③輸液：盡量減少上門輸液，如確實需要輸液，須簽輸液告知書，每次只允許輸一

瓶液體，抗生素不得上門輸液。④

三、特殊人群管理（附錄一）：1、離休干部管理服務：

①時間：每月一次，如有需要及時提供上門服務，②服務內(nèi)容：內(nèi)科檢查、醫(yī)療保健咨詢、健康宣教。③記錄：老干部健康檔案，及時錄入。2、殘疾人管理服務:

①時間：每月一次.

②服務內(nèi)容：社區(qū)康復指導、內(nèi)科檢查、醫(yī)療保健咨詢、健康宣教。③記錄：殘疾人健康檔案。3、80歲以上老人服務：

①時間：每季度一次，如有需要及時提供上門服務，②服務內(nèi)容：內(nèi)科檢查、醫(yī)療保健咨詢、健康宣教。③記錄：錄入老年人健康檔案。

特殊人群簽約管理人數(shù)（離休干部、殘疾人、80歲以上老人）管理率=管理人數(shù)/社區(qū)特殊人群人數(shù)。

特殊人群為簽約的首要人群，也為我們服務的首要對象，在前期簽約的基礎上，我們因進一步完善老干部、殘疾人及80歲以上的老人的簽約率。老干部、殘疾人的簽約率、服務率達到100%

特殊人群管理規(guī)范率=規(guī)范管理人數(shù)/管理總?cè)藬?shù)

規(guī)范管理主要指隨訪規(guī)范，殘疾人、老干部要求每月一次，80歲以上老人的隨訪要求每3月一次。

四、慢性病管理一）高血壓管理:已建高血壓管理：

1、隨訪方式：①門診②上門③群組隨訪2、隨訪要求：

①一組管理對象：每月必須隨訪一次②二組管理對象：每季度必須隨訪一次③三組管理對象：每半年必須隨訪一次④一般隨訪對象：每年必須隨訪一次。

3、年度隨訪質(zhì)控目標：（>80%）:對管理對象必須年度內(nèi)完成下列檢查項目并輸入檢查

結果。

檢查項目1）血常規(guī)2）血脂3）空腹血糖4）尿常規(guī)5）腎功能6）心電圖7）胸片8）眼底檢查檢查頻次一組每半年一次每半年一次每半年一次每半年一次每年一次每年一次每年一次每年一次二、三組每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次4、復核：隨訪時，注意隨訪頁“危險因素”、“靶器官損害”、“并發(fā)癥”及首頁中

“家族史”、“身高”、體重等項目的復核。新建高血壓檔案：

1、檔案：各項內(nèi)容必須準確填寫。

2、檢查：必須完成上述八項檢查，并錄入結果。外院做的檢查結果也可錄入。注意計

劃錄入的時間與檢查時間的邏輯關系。

3、一級質(zhì)控、二次復訪：就診的高血壓病人需及時執(zhí)行軟件提示的各項任務，各項項目需填寫完整、準確。

二）、糖尿病管理：已建卡糖尿病管理：

1、隨訪方式：①門診②上門③群組隨訪隨訪要求：

①一組管理對象：每月必須隨訪一次②二組管理對象：每季度必須隨訪一次③三組管理對象：每半年必須隨訪一次④一般隨訪對象：每年必須隨訪一次。

年度隨訪質(zhì)控目標：（>80%）:對管理對象必須年度內(nèi)完成下列檢查項目并輸入檢查結果。

檢查項目檢查頻次一組1）血糖2）糖化血紅蛋白3）血脂4）尿蛋白/肌酐5）腎功能6）心電圖7）胸片8）眼底檢查

新建高血壓檔案：

1、檔案：各項內(nèi)容必須準確填寫。

每半年一次每半年一次每半年一次每半年一次每年一次每年一次每年一次每年一次二、三組每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次2、檢查：必須完成上述八項檢查，并錄入結果。外院做的檢查結果也可錄入。注意計劃錄入的時間與檢查時間的邏輯關系。

五、腫瘤高危人群和病人管理規(guī)范率

一）、健康問卷：門診應癥就診的問卷完成率達到20%，規(guī)范初篩達到90%。二）、高危人群管理：

1、每個月完成“腫瘤管理--T易患人群管理”的高危建卡，高危建卡率達到100%。2、每個月完成“腫瘤管理--T易患隨訪查詢”的高危隨訪，規(guī)范隨訪需達到90%，規(guī)范隨訪要求見GP工作流程，

3、腫瘤高危隨訪人群，全年高危人群的高級別復查率達到10%，其余胃、腸類別的需做2管大便隱血。

4、腫瘤病人隨訪：每個月的腫瘤首訪卡，需上門隨訪；老卡可以電話隨訪。隨訪每項必填，如果治療醫(yī)院沒有，則可不填，規(guī)范隨訪達到90%。

5、宣傳教育：老年人體檢工作，需做好各項宣傳工作，特別提醒：大便隱血采樣需垂直采集6點，并且兩管相隔1周，完成腫瘤知識健康講座。

六、孕產(chǎn)婦規(guī)范管理（目前有專人管理）：一）、建卡孕產(chǎn)婦的管理：

1、產(chǎn)前訪視：一訪門診，二訪三訪以電話為主。

2、產(chǎn)后訪視：隨訪方式：3-7日進行第一次上門，第一次隨訪后5-7日內(nèi)進行第二次上門隨訪。

3、重點與產(chǎn)婦管理：根據(jù)產(chǎn)前檢查結果，分為黃色、橙色、紅色三類。

黃色：電話隨訪，一月一次。橙色：上門隨訪，一月一次。

紅色：因通過各途徑建議孕婦終止妊娠。二）、孕產(chǎn)婦建卡：

流動孕產(chǎn)婦，孕周庭、學校、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構及管理部門的信息資源互換、互通、互享，實現(xiàn)學生健康校內(nèi)外的全程管理，從而不斷提高學生的健康素養(yǎng)和健康水平。二）、日常工作內(nèi)容：

1：學生建檔：準備入校和在校學生，包括本市戶籍、外來外省市戶籍和外籍學生，并及時維護

在校轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出學生，保證系統(tǒng)學生和在校學生隨時保持一致。

2：體檢工作：負責醫(yī)院和學校的共同橋梁，提前安排好體檢時間、場所安排等，并參與到所轄

學校的體檢工作里。

3：結果反饋與后續(xù)管理：對于檢查異常的學生及時發(fā)放告家長書，督促學生及時就醫(yī)，并及時

跟蹤隨訪醫(yī)療就診結局

4：定期隨訪：有機構卡的學校，必須得在機構卡上隨訪。沒有機構卡的學校，沒有特別要求。5：傳染病：所轄區(qū)學校如發(fā)生傳染病，要隔離學生，通知家長需要做的工作。與此同時，要隨

時關注網(wǎng)上隨訪工作，做好定期、及時隨訪，必要時要做消毒工作。

6：機構卡：每周倆次，一個月8次。

7：健康教育課：一個月一次，有講義、照片、簽到。

8：健康問卷：監(jiān)督、督促學校做好網(wǎng)上健康問卷，三年級以上全部都做。9：督導：每個季度督導，要親自督導。三）、工作流程：

建檔體檢告家長書隨訪健康教育健康問卷督導四）、評價體系1、考核方法

依托學生健康管理系統(tǒng)內(nèi)的信息化數(shù)據(jù)進行定期的評估。

2、指標及要求

學生健康檔案建檔率》98%健康檔案維護率》98%健康教育網(wǎng)上互動率》60%疾病建檔倆次100%疾病規(guī)范隨訪率100%

八、家庭病床（附錄二、八）：

一）、建床對象：診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期治療的慢性病患者。

二）、建床手續(xù)：第一次為出診，同意建床后發(fā)放《家庭病床建床告知書》并與病人家屬簽署建《家庭病床服務協(xié)議書》，囑家屬攜帶協(xié)議書，病人醫(yī)�？ê�500元押金去住院處辦理建床。

三）、查房時間：一般每周一次，病情穩(wěn)定后2周一次，若病人有特殊情況，隨時上門。四）、撤床手續(xù)：最長不超過半年，須辦理撤床，完成撤床小結。

五）、醫(yī)�？�狀況：在辦家床階段，醫(yī)�？ㄍ瑫r可在各級醫(yī)院門急診就診，如患者須住院治療，須先撤床。醫(yī)保患者在撤床后可憑撤床小結和結賬發(fā)票至社保中心再予部分報銷。

六）、家床病史：

1、建床病史：建床24小時內(nèi)完成。2、首次查房錄當天完成。

3、首次上級醫(yī)師查房須在建床72小時內(nèi)完成。4、每次查房均須寫病程錄。

5、醫(yī)囑須有三大常規(guī)，若患者拒絕檢查，須在病程錄中寫明原因。6、撤床記錄須在撤床48小時內(nèi)完成。7、電子病歷每項齊全，及時打印。七）、注意事項：

1、家庭治療不使用青霉素、生物制劑、腫瘤化療、升壓、降壓藥物等。2、合理控制費用、月均次費用控制于700元以下。3、避免重復用藥。

4、輸液或其他有創(chuàng)治療時，須病人或病人家屬簽字確認后方可進行相應治療。在治療過程中應有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護人員陪同觀察。

八）、目前家庭病床工作僅在居委開展，居委家庭病床建床率需達到千分之二，家庭病床家庭病床建床規(guī)范率=規(guī)范建床數(shù)/建床總數(shù)建床規(guī)范率≥90%。

九、健康教育一）、工作內(nèi)容：1）、群組健康教育：

積極組織各類群組健康教育，定期在健康教育網(wǎng)絡單位進行疾病預防、衛(wèi)生保健、健康管理的相關知識。

1、落實健康教育相關事宜，可有家庭醫(yī)生或助理與所管轄村居委或老齡委進行協(xié)商健康教育相關事宜，比如：講課時間、內(nèi)容和地點等。

2、家庭醫(yī)生按照安排完成群組健康教育。講課要求要有講義、照片、簽到和系統(tǒng)錄入。3、完成社區(qū)群組健康教育的信息系統(tǒng)錄入，系統(tǒng)錄入要求及時、準確、有效。（衛(wèi)生局撥款是按照系統(tǒng)里的數(shù)據(jù)，如果錄入有問題，系統(tǒng)不會承認，將拿不到撥款，那么也就沒有工作量）。

4、及時上報二）、考核方法：

每月從社區(qū)系統(tǒng)中隨即抽取12堂課，上交資料與系統(tǒng)錄入進行核對，電話抽查系統(tǒng)里錄入的5名聽課人員進行質(zhì)控。

友情提示：本文中關于《家庭醫(yī)生制工作試點簡報要求》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，家庭醫(yī)生制工作試點簡報要求：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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