長春骨傷醫(yī)院社區(qū)家庭醫(yī)生工作方案

長春骨傷醫(yī)院社區(qū)家庭醫(yī)生工作方案

圍繞“普及健康知識、參與健康行動、提供健康保障、延長健康壽命”的工作目標，保證家庭醫(yī)生服務模式的順利開展，特制定此工作方案。一、目的和意義

通過推行家庭醫(yī)生服務，更加充分地體現(xiàn)長春骨傷醫(yī)院的治療優(yōu)勢和服務特點，不斷延伸和深入服務充分體現(xiàn)“視患如親，人愛天下”的服務宗旨，與社區(qū)居民建立穩(wěn)定的服務關系，進一步提高居民對長春骨傷醫(yī)院的信任程度，為居民提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的健康服務，引導更多的居民到骨傷醫(yī)院就診，促進民政救助在我院的展開。二、工作原則

(一)充分告知。通過廣泛宣傳，使全市社區(qū)所轄區(qū)居民了解長春骨傷醫(yī)院家庭醫(yī)生服務，我院機構地點、服務團隊的聯(lián)系方式和服務內容、家庭醫(yī)生服務概念。

(二)全面覆蓋。到201*年5月，家庭醫(yī)生式服務模式在全市范圍內全面普及。

(三)突出重點。根據(jù)實際服務能力，首先以轄區(qū)的老年人，慢性骨病患者為工作重點，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務。

(四)自愿建檔。充分考慮到居民對骨傷醫(yī)院服務的信任程度，尊重居民個人意愿，在堅持居民自愿的前提下，與居民簽訂《長春骨傷醫(yī)院家庭醫(yī)生服務檔案》(附件1)，開展家庭醫(yī)生服務。

(五)規(guī)范服務。根據(jù)我院目前開展的骨科治療項目和理療項目，結合自身服務能力，明確服務內容，制定服務標準和規(guī)范。

(六)強化考核。將家庭醫(yī)生式服務工作實施情況、簽約情況、提供的服務內容和質量，列入對市場部社區(qū)服務中心工作人員個人的考核內容。三、工作目標

(一)201*年底前，在11區(qū)，啟動家庭醫(yī)生服務工作，各區(qū)骨科家庭醫(yī)生服務制度覆蓋凈月區(qū)永興街道、凈月街道、新立城鎮(zhèn)、新湖鎮(zhèn)、玉潭鎮(zhèn)。二道區(qū)9個街道社區(qū)和經(jīng)開區(qū)8個社區(qū)。

(二)201*年底，針對全市家庭了解并能夠享受到家庭醫(yī)生服務，家庭醫(yī)生服務全覆蓋，并不斷完善服務內容，提高服務質量。四、人員配置和服務方式針對目前市場部配置和展開服務項目合理設置社區(qū)家庭醫(yī)生服務團隊，一個服務團隊一般由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、聯(lián)絡員6人組成。初步展開原則上每個團隊負責600戶家庭，最多不超過1800戶。

根據(jù)骨科治療范圍內和內科診療范圍，根據(jù)社區(qū)家庭人員自身意愿與團隊簡歷健康檔案，每位居民同期只能選擇一個服務團隊。憑身份證明或戶口薄、暫住證進行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不應少于1年，期滿后如需解約需告知服務團隊并簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。五、服務內容

簽約居民可在享受長春骨傷醫(yī)院享受基本醫(yī)療服務的基礎上，還可享受到以健康管理為主要內容、主動服務為主要形式的6項個性化的服務和優(yōu)惠措施：(一)“健康狀況早了解”個人健康評估及規(guī)劃。根據(jù)居民個人健康信息，每年對其進行1次健康狀況評估，每月定期電話尋訪了解病情進展情況，并根據(jù)評估結果，量體制訂個性化的健康規(guī)劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我干預。

(二)“健康信息早知道”健康“點對點”管理服務。及時將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份。(三)“分類服務我主動”根據(jù)居民不同健康狀況和需求，以慢性骨病患者為首要服務對象，提供主動健康咨詢和分類指導服務，每年不少于4次。(四)“貼心服務我上門”對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務。對有需求的患者我院提供24小時免費接送治療服務。(五)“康復體驗可優(yōu)惠”-對于社區(qū)建檔居民開放我院康復理療科體驗日每周六組織康復體驗日、其他時間康復科項目優(yōu)惠30%，醫(yī)保范圍內取消個人起付線費用。

(六)“骨科治療三優(yōu)先”-對于社區(qū)建檔居民提供優(yōu)先就診卡，持卡到骨傷醫(yī)院就診可享受免掛號費，優(yōu)先就診，優(yōu)先治療，相關檢查費用優(yōu)惠10%。確保服務質量專人全程跟蹤治療。

以上6類服務為基本服務項目，不收取治療掛號費用。六、工作步驟

(一)201*年10月，部門組建工作并完成前期試點工作及總結，全院啟動家庭醫(yī)生服務工作，進行宣傳、動員、培訓工作。(二)201*年11月，實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務覆蓋凈月，二道，經(jīng)開20%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

(三)201*年12月，實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務覆蓋凈月，二道，經(jīng)開40%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

(四)201*年底，工作總結及考核。實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務凈月，二道，經(jīng)開覆蓋60%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

(五)201*年底，實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務覆蓋全市90%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。七、服務流程

(一)宣傳。社區(qū)服務團隊通過多種渠道與轄區(qū)家庭取得聯(lián)系，宣傳和解釋骨傷醫(yī)院家庭醫(yī)生服務項目，充分告知并引導居民建立健康服務檔案。

(二)建檔。按照自愿原則，與愿意接受服務的居民建立《長春骨傷醫(yī)院社區(qū)家庭醫(yī)生健康檔案》并存放于骨傷醫(yī)院家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務項目。原則上為一年一簽。

(三)服務。按照健康檔案信息，各家庭醫(yī)生服務小組落實各項服務承諾，并將各類服務詳細內容記入健康檔案、工作表格，以備考評。

(四)評價。家庭醫(yī)生服務小組為居民提供服務后，應及時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對服務內容和服務質量進行不斷改進及提高。

(五)總結。各家庭醫(yī)生服務小組應及時填報《家庭醫(yī)生服務月報表》，并定期上報工作動態(tài)。八、監(jiān)督考核

(一)長春骨傷醫(yī)院社區(qū)服務中心將定期進行工作督導，并將督導結果納入對各家庭醫(yī)生服務小組績效考核。

(二)各家庭醫(yī)生服務小組負責本轄區(qū)患者檔案的應用進行監(jiān)督和管理，把家庭醫(yī)生服務工作進入業(yè)績考核。

(三)長春骨傷醫(yī)院社區(qū)服務中心負責對家庭醫(yī)生服務小組的監(jiān)督和管理，及時上報《骨傷醫(yī)院家庭醫(yī)生服務月報表》。把社區(qū)衛(wèi)生服務團隊的簽約戶數(shù)、簽約人數(shù)、服務落實情況、服務對象滿意度等工作情況納入家庭醫(yī)生服務小組工作人員的績效考核。九、工作要求

(一)高度重視，加強領導設立獨立部門，長春骨傷醫(yī)院社區(qū)服務中心，全面負責家庭醫(yī)生工作的展開和監(jiān)督，由骨傷醫(yī)院總經(jīng)理直接領導，實施監(jiān)督和考評。(二)深入發(fā)動，廣泛宣傳

采取市、區(qū)(縣)和社區(qū)“三位一體”的宣傳形式。隨著家庭醫(yī)生服務的進展，各區(qū)縣結合“家庭醫(yī)生服務行”系列報道，進行深層次、多方位的連續(xù)性、跟蹤報道。

利用各種媒體和方式大力宣傳骨傷醫(yī)院社區(qū)家庭醫(yī)生工作。每個社區(qū)都要在居民易于看見的位置安裝社區(qū)衛(wèi)生服務團隊公示牌或宣傳欄，公示牌要標明團隊人員姓名、聯(lián)系電話、投訴電話；宣傳海報張貼至樓門院門，家庭醫(yī)生服務聯(lián)系卡發(fā)放至每一戶家庭。做到公示牌深入社區(qū)、聯(lián)系卡深入家庭、家庭醫(yī)生式服務深入人心。

(三)加大投入，提供保障

建立和完善現(xiàn)有人員服務能力，在條件成熟工作小組優(yōu)先開展工作。工作強度增大可適當增加其他工作小組，隊人員不足工作人員實際需求，逐步落完善人員結構，確保家庭醫(yī)生服務展開，加大針對社區(qū)服務隊伍建設，充分考慮醫(yī)務人員工作積極性，制定可行的激勵措施，為工作的順利實施創(chuàng)造良好基礎。(四)強化培訓，提高能力

對社區(qū)衛(wèi)生服務團隊進行多層面、多角度業(yè)務技術、服務理念等培訓。著力加強醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學服務理念的培訓，改善醫(yī)生的服務方式，利用規(guī)范的診療活動和耐心的服務態(tài)度，提高居民的信任度。從而提升長春骨傷醫(yī)院的業(yè)績需求。

擴展閱讀：延政辦發(fā)[201*]48號關于轉發(fā)縣醫(yī)改辦關于延慶縣社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務工作方案的通知

延政辦發(fā)201*48號

延慶縣人民政府辦公室轉發(fā)縣醫(yī)改辦關于延慶縣社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務工作方案的通知

各有關單位：

為進一步發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務的功能，提高全縣人民的健康水平，縣醫(yī)改辦制訂了《延慶縣社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務工作方案》。經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)轉發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

二О一一年六月二十一日

延慶縣社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務工作方案

（縣醫(yī)改辦二О一一年六月）

為全面落實家庭醫(yī)生式服務，提高全縣人民的健康水平，依據(jù)《關于進一步推進社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見》（京衛(wèi)基層字201*25號）文件精神，結合我縣實際情況，特制定本工作方案。

一、目的和意義

通過推行家庭醫(yī)生式服務，更加充分地體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)勢和特點；以規(guī)范慢病管理為突破口，不斷延伸和深化以基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生為主的“六位一體”服務，與居民建立穩(wěn)定的服務關系，使其有序就醫(yī)，方便就醫(yī)，解決看病難的問題，提高全民健康水平。

二、工作目標

（一）近期目標：201*年，社區(qū)衛(wèi)生服務機構完善團隊服務的相關制度，增加團隊數(shù)量，將家庭醫(yī)生式服務宣傳工作深入到所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（居）委會。年底前，爭取慢性病患者簽約率達到20%。

（二）中期目標：201*年，家庭醫(yī)生式服務工作的簽約對象由慢性病患者向低保、孤殘、空巢老人以及離退休干部延伸，

爭取簽約率達到40%。

（三）遠期目標：201*年至201*年，提升家庭醫(yī)生式服務團隊整體素質，深化家庭醫(yī)生式服務內涵，爭取簽約對象覆蓋有需求的全體社區(qū)居民。

三、工作原則

（一）充分告知。通過廣泛宣傳，使全體轄區(qū)居民了解家庭醫(yī)生式服務概念、社區(qū)衛(wèi)生服務內容、服務特點以及服務團隊的聯(lián)系方式。

（二）自愿簽約。充分考慮居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信任程度，尊重居民個人意愿，在堅持居民自愿的前提下，與居民簽訂《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭醫(yī)生式服務協(xié)議書》，并開展家庭醫(yī)生式服務。

（三）突出重點。根據(jù)實際服務能力，首先以村（居）委會的老年人、慢性病患者、離退休老干部、家庭保健員家庭及功能社區(qū)為工作重點，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務。

（四）逐步推進。家庭醫(yī)生式服務工作由重點人群、重點村（居）委會逐步覆蓋全縣居民，全面推進家庭醫(yī)生式服務工作的開展。

四、服務內容和方式

（一）簽約居民享受《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）管理規(guī)范》所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務。

（二）簽約居民享受以健康管理為主要內容、主動服務為主要形式的五類個性化的服務和優(yōu)惠措施。

1.“健康狀況早了解”個人健康評估及規(guī)劃。每年對簽約者進行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結果、個人體質制訂個性化的健康規(guī)劃。

2.“健康信息早知道”健康“點對點”管理服務。及時將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1次。

3.“分類服務我主動”以慢性病患者為首要服務對象，根據(jù)居民不同健康狀況和需求，主動提供健康咨詢和分類指導服務，每年不少于4次。

4.“貼心服務我上門”對有健康管理需求的空巢、孤寡、殘疾老人和行動不便者提供上門健康咨詢和指導服務。

5.“慢病用藥可優(yōu)惠”對于醫(yī)療保險社區(qū)目錄新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的29種藥品，取消個人先行負擔的10%費用。

以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。各單位可根據(jù)自身情況增加、細化服務項目。如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。

（三）簽約居民可以享受到方便快捷的預約轉診服務。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構把家庭醫(yī)生式服務工作與慢病管理、健康團隊建設、家庭保健員培養(yǎng)、健康檔案使用以及下鄉(xiāng)巡診等工作相結合，利用門診、巡診、主動上門以及其他通訊工具進行健康訪視、咨詢等服務。

五、工作安排

（一）宣傳啟動階段。201*年上半年，15家社區(qū)衛(wèi)生服務機構全面啟動家庭醫(yī)生式服務工作，完善團隊建設，并利用各種形式加強宣傳。下半年，開始對慢性病患者等重點對象進行簽約服務。

（二）推動實施階段。201*年全年，擴大家庭醫(yī)生式服務工作的簽約范圍，總結前期工作的經(jīng)驗與不足，繼續(xù)完善相關制度，推動此項工作的順利開展，使家庭醫(yī)生式服務制度100%覆蓋全縣所有村（居）委會。

（三）全面覆蓋階段。201*年，提高團隊服務能力和人員素質，不斷完善服務內容，提高服務質量，深化家庭醫(yī)生式服務內涵，使每個有需求的家庭100%能夠享受到優(yōu)質的服務。

六、工作流程

（一）廣泛宣傳。宣傳部門充分利用縣內媒體，向縣域內廣大群眾進行廣泛宣傳；衛(wèi)生部門及各社區(qū)衛(wèi)生服務機構通過開展多樣宣傳活動，提高家庭醫(yī)生式服務的知曉率，做到“家喻戶曉、人人皆知”；人口計生部門通過計生“上門服務”等形式，將家

庭醫(yī)生式服務向廣大群眾進行宣傳；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處、村（居）委會負責組織群眾積極參與各部門組織的宣傳活動。

（二）組織實施。按照自愿原則，居民憑身份證明或戶口簿、暫住證與社區(qū)衛(wèi)生服務機構簽訂協(xié)議。由家庭醫(yī)生式服務團隊落實各項服務承諾，定期為居民提供基本服務項目和五類個性化服務，與居民建立穩(wěn)定的醫(yī)患關系，為居民提供連續(xù)、綜合的健康管理。

（三）監(jiān)督考核�？h醫(yī)藥衛(wèi)生改革領導小組定期對各部門家庭醫(yī)生式服務工作落實情況進行專項檢查；縣衛(wèi)生局、縣社管中心定期對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的家庭醫(yī)生式服務工作進行監(jiān)督考核，包括團隊服務次數(shù)、質量和簽約居民的滿意度，并將考核結果直接與績效工資掛鉤。

七、工作要求

（一）加強領導，明確職責。為加強對家庭醫(yī)生式服務工作的領導，成立由主管副縣長任組長，相關部門為成員的領導小組（領導小組成員及職責分工見附件）。領導小組在縣醫(yī)藥衛(wèi)生改革領導小組的領導下，負責此項工作的總體協(xié)調和推進，定期研究解決工作推進過程中遇到的各類問題，確保家庭醫(yī)生式服務工作在全縣順利實施。各部門要認真履職，加強溝通協(xié)調，共同推進家庭醫(yī)生式服務順利開展。

（二）深入發(fā)動，廣泛宣傳。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處要把

家庭醫(yī)生式服務宣傳工作納入到本單位重點工作中，大力宣傳社區(qū)家庭醫(yī)生式服務工作。每個社區(qū)要在明顯位置安裝社區(qū)衛(wèi)生服務團隊公示牌或宣傳欄，公示牌要標明團隊人員姓名、聯(lián)系電話以及投訴電話；宣傳海報張貼至樓門院門，家庭醫(yī)生式服務聯(lián)系卡發(fā)放至每戶家庭。做到公示牌深入社區(qū)、聯(lián)系卡深入家庭、家庭醫(yī)生式服務深入人心。

（三）強化培訓，提高能力。對社區(qū)衛(wèi)生服務團隊進行多層面、多角度、全方位的醫(yī)療技術、服務理念等內容的業(yè)務培訓。著力加強醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學服務理念的培訓，改善醫(yī)生的服務方式，利用規(guī)范的診療行為和耐心的服務態(tài)度，提高居民的信任度。

（四）加大投入，強化考核。財政部門要給予必要的經(jīng)費支持和保障。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心在現(xiàn)有服務團隊數(shù)量的基礎上，必須合理增加團隊數(shù)量，以保障家庭醫(yī)生式服務工作順利開展。制定切實可行的激勵機制，強化監(jiān)督與考核評價工作，充分調動醫(yī)務人員工作積極性，保證工作的順利進行。

附件：延慶縣家庭醫(yī)生式服務工作領導小組成員及職責分工

附件：

延慶縣家庭醫(yī)生式服務工作領導小組

成員及職責分工

一、領導小組成員：

組長：趙志萍副縣長

成員：王學鋒縣發(fā)展改革委副主任

張利忠縣財政局副局長孟順利縣人力社保局副局長王洪友縣編辦副主任林永生縣人口計生委副主任尹文強縣衛(wèi)生局副局長各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處主管領導

領導小組下設辦公室，辦公室設在縣衛(wèi)生局，縣衛(wèi)生局副局長尹文強兼任辦公室主任。

二、各部門職責

縣發(fā)展改革委：負責新醫(yī)改體制和機制的創(chuàng)新，統(tǒng)籌協(xié)調各相關部門落實醫(yī)改各項政策，保障工作順利開展。

縣財政局：負責家庭醫(yī)生式服務工作的經(jīng)費保障。縣人力社保局：加大對社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設的支持力度，加快補充社區(qū)衛(wèi)生服務人員，為家庭醫(yī)生式服務工作順利實施創(chuàng)造良好的人文基礎。

縣編辦：根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構職能擴展的情況，合理增加社區(qū)衛(wèi)生服務機構編制。

縣人口計生委：負責協(xié)助縣衛(wèi)生局做好家庭醫(yī)生式服務的宣傳和其他相關工作。

縣衛(wèi)生局：負責家庭醫(yī)生式服務的具體工作，包括方案的制定、服務的實施、工作的督導與考核。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處：負責協(xié)調村（居）委會，協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展家庭醫(yī)生式服務的宣傳和動員工作，并對服務工作提供必要的支持。

主題詞：衛(wèi)生社區(qū)服務方案通知

抄送：縣委各部門，縣人大常委會辦公室，縣政協(xié)辦公室，

縣人民法院，縣人民檢察院。延慶縣人民政府辦公室201*年6月21日印發(fā)

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