柯城區(qū)婦幼保健院醫(yī)院感染質(zhì)控檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

柯城區(qū)婦幼保健院醫(yī)院感染質(zhì)控檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目考核內(nèi)容1、有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，專（兼）職人員需進(jìn)行崗位培訓(xùn)2、制定結(jié)合本院實(shí)際的醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制一、全院度。3、醫(yī)院感染管理三級(jí)組織每3-6個(gè)月召開一次會(huì)要求議并有記錄。醫(yī)院感染管理有年度計(jì)劃與總結(jié)，定（24分）期開展院內(nèi)質(zhì)控檢查，并有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。感染管理分448評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)無專（兼）人員扣2分，無證上崗扣2分制度不全扣2分，未結(jié)合本院實(shí)際扣2分得分扣分理由無記錄扣2，不全扣1分，無計(jì)劃或總結(jié)扣2分，無質(zhì)控檢查扣2分，無反饋或改進(jìn)措施扣2分無培訓(xùn)扣扣2分4分，培訓(xùn)人員不全扣2分，無制度、計(jì)劃、總結(jié)扣1分未開展扣2分,無分析資料扣2分4、開展醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)，并有工作計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)。5、開展醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)。二、消毒、1、定期開展對(duì)重點(diǎn)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌滅菌效果監(jiān)測(cè)44514效果的監(jiān)測(cè)。現(xiàn)場(chǎng)采樣監(jiān)測(cè)，2項(xiàng)監(jiān)測(cè)未合格扣2分,以此類推，扣完為止，不倒扣分未開展扣2分，不全扣1分2、使用中的紫外線燈管照射強(qiáng)度，每半年監(jiān)測(cè)一（6分）次1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范三、病房2、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注1明時(shí)間，超出2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的溶媒（15分）超過24小時(shí)不得使用3、無菌持物鉗干保存每4小時(shí)更換１次，濕保存每周更換12次，同時(shí)高壓滅菌容器。碘酒、酒精等容器每周更換滅菌2次。管理

抽查2名醫(yī)護(hù)人員考核執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范是否達(dá)到要求，一項(xiàng)不符合扣1分超出時(shí)間扣2分未做到扣1分

4、無菌物品存放有專柜，標(biāo)志清楚，不得與其他物品混放。無菌物品按滅菌日期依次排放，無過期失效物品。5、開放式的儲(chǔ)槽不應(yīng)用于無菌物品的包裝。滅菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)6、使用中的消毒液濃度符合標(biāo)準(zhǔn)，正確掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間7、止血帶一人一帶一消毒，連續(xù)使用的濕化瓶、霧化器、管道等每天按規(guī)范要求用畢消毒，干燥保存8、治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；車應(yīng)配有擦手消毒毛巾或快速手消毒劑9、各種消毒登記本有記錄齊全，紫外線消毒有日常監(jiān)測(cè)登記10、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開懸掛。2未做到一項(xiàng)扣1分，發(fā)現(xiàn)過期失效物品扣2121未做到扣1分未做到扣1分未做到扣1分未做到扣1分未做到一項(xiàng)扣1分111四、重點(diǎn)科室管理（抽查2個(gè)科室）1、有器械清洗、消毒室（一）口腔科（10分）201*21無專用室扣1分未做到扣2分,部分未做扣1分未做到扣2分未做到扣1分2、器械的消毒、滅菌應(yīng)按“去污染→清洗→消毒、滅菌”程序進(jìn)行，盡量采用物理滅菌法滅菌。3、凡接觸病人傷口和血液的器械一人一用一滅菌4、器械如采用化學(xué)滅菌劑滅菌，必須每周進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)，有登記

5、常用口腔科檢查器、充填器、托盤等應(yīng)一人一用一消毒（或一次性使用）6、為每位病人操作前、后必須洗手，操作時(shí)必須戴口罩、帽子，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡1、科室獨(dú)立設(shè)置，布局合理，設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)；保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格終末消毒處理2、各種內(nèi)鏡應(yīng)分槽清洗（二）內(nèi)鏡室10分22未做到扣2分未做到扣2分未分區(qū)扣1分，不清潔、未消毒扣1分21未分槽扣1分21211222清洗方法、消毒方法不正確扣2分無記錄扣1分無防護(hù)扣2分，不全扣1分1處不符扣1分制度不完整扣1分,無制度扣2分違反原則扣1分3、進(jìn)入人體組織和無菌器官的內(nèi)鏡、活檢鉗及物品等必須一人一用一滅菌，滅菌效果每月監(jiān)測(cè)一次4、消化道、呼吸道內(nèi)鏡、陰道鏡等必須一人一用一消毒，每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次5、內(nèi)鏡清洗、消毒或滅菌按照衛(wèi)生部規(guī)范執(zhí)行6、使用中消毒劑濃度必須每日監(jiān)測(cè)，有記錄7、有工作人員防護(hù)措1、布局合理。2、有手術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度和清潔衛(wèi)生管理等相關(guān)制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。3、隔離手術(shù)宜單獨(dú)房間，條件不允許的情況下，隔離手術(shù)放在最后進(jìn)行，術(shù)后嚴(yán)格消毒處理。隔離的實(shí)施應(yīng)遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“基于疾病傳播途徑的預(yù)防”的原則，有相應(yīng)的防護(hù)用品。4、除特殊感染的手術(shù)，器械的清洗、滅菌應(yīng)按“先去污→清洗→消毒、滅菌”程序進(jìn)行，提倡集中清洗與滅菌。4未滅菌扣10分(可倒扣)，效果未監(jiān)測(cè)扣1分未消毒扣0.5分，未監(jiān)測(cè)扣0.5分（三）人流室（10分）1項(xiàng)不符合扣1分

（四）檢驗(yàn)科1、工作人員靜脈采血時(shí)應(yīng)無菌操作，靜脈采血做到一人一針一管一巾一帶一墊，微量采血應(yīng)做到2、報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放或打印3、各種廢棄標(biāo)本及容器等應(yīng)分類進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄1、三區(qū)布局合理，標(biāo)志醒目，天花板、墻壁、地面無裂隙，無霉斑2、對(duì)無菌、一般和隔離手術(shù)有嚴(yán)格的管理措施應(yīng)一人一用一消毒、滅菌4、每月一次對(duì)消毒液、空氣、物表、手等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo)5、手術(shù)室人員及手術(shù)器具設(shè)備管理：（1）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程；（2）嚴(yán)格限制非手術(shù)室人員進(jìn)入，必須進(jìn)入者應(yīng)換衣褲、鞋，戴口罩帽子，工作人員外出必須更換外出衣服、鞋；（3）手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡；（4）洗手刷應(yīng)一用一滅菌4未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有錯(cuò)扣1分，未做到一人一換扣1分（10分）一人一針一管一片2411114未消毒或打印報(bào)告扣2分垃圾混放中扣2分，未醫(yī)院集中處理扣2分三區(qū)不清扣0.5分，不清潔扣0.5分管理不嚴(yán)扣1分清潔不夠扣0.5分，消毒不嚴(yán)格扣0.5分部分未做扣0.5分，未開展扣1分每項(xiàng)未嚴(yán)格執(zhí)行扣0.5分穿戴一項(xiàng)不正確扣0.5分部分未做扣1分未做到扣0.5分（五）手術(shù)室（10分）3、麻醉用具應(yīng)定期清潔、消毒；接觸病人的用品

6、特殊感染手術(shù)的管理：隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后嚴(yán)格消毒處理；術(shù)中需要室外物品時(shí)由室外人員傳遞，室內(nèi)人員不得外出1、生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類防滲放置，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中，銳器防入耐刺容器2未注明或未嚴(yán)格消毒扣1分未做到扣1分121125五、醫(yī)院廢醫(yī)療、生活垃圾混放扣1分，醫(yī)療垃圾未防滲加蓋扣1分，銳器未放置在耐刺容器扣1分未密封運(yùn)送扣1分無明顯標(biāo)識(shí)、防盜設(shè)施及未清潔扣1分無統(tǒng)一回收處理或交接記錄扣2分布局不合理扣1分，不清潔扣1分2、垃圾房衛(wèi)生整潔，垃圾院內(nèi)密封運(yùn)送物管理3、垃圾房應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、（5分）防蚊蠅、防蟑螂、防盜等安全措施，易于清潔和消毒4、醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收處理，交接記錄完整1、布局合理，整潔2、有專（兼）管人員，消毒員持證上崗3、有消毒鍋測(cè)試登記（工藝、化學(xué)監(jiān)測(cè)等），預(yù)真六、空消毒鍋每天滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)，定期進(jìn)行生消毒供物監(jiān)測(cè)應(yīng)室5、無菌物品有明顯消毒標(biāo)志，注名物品名稱、鍋（20分）次、消毒日期、失效期、簽名，包內(nèi)外有化學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí)6、配備必要的防護(hù)用具，各區(qū)清潔工具專用7、無菌物品貯存于柜櫥內(nèi)離地＞20cm，離頂＞50cm，離墻＞5cm無專（兼）管人員扣1分，無上崗證扣4分未開展監(jiān)測(cè)扣2分，部分未開展扣1分5222每1個(gè)項(xiàng)目不全扣1分未做到扣2分一項(xiàng)未做到扣1分

8、無菌物品存放排列有序，包布/容器清潔、干燥；滅菌包體積不超標(biāo)1、一次性使用無菌醫(yī)療用品必須具有省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)七、一次性使2一項(xiàng)未做到扣1分1抽檢2個(gè)產(chǎn)品，一項(xiàng)不符合扣0.5分證》，蓋有紅章1抽檢1個(gè)產(chǎn)品，一項(xiàng)不符合扣0.5分2、進(jìn)口的一次性使用無菌醫(yī)療用品必須具有國務(wù)《醫(yī)療器械注冊(cè)證》及用無菌醫(yī)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的療用品的滅菌日期、失效日期等中文標(biāo)識(shí)3、物品存放符合要求：物品置于陰涼干燥、通風(fēng)（5分）良好的物架上；物架應(yīng)離地面＞20cm，離墻壁＞管理1一項(xiàng)未做到扣1分5cm，離頂＞50cm4、無菌物品必須一人一用一滅菌，一次性無菌用品嚴(yán)禁復(fù)用1、藥字消毒液必須符合國家藥品管理要求，具有消毒功能的機(jī)器需有衛(wèi)生部消毒許可批件2、消字消毒液必須有衛(wèi)生部消毒許可批件，并嚴(yán)八、消毒藥械211無菌物品復(fù)用扣5分有1不符合扣0.5分有1不符合扣1分格按照批件上的使用說明進(jìn)行使用3、醫(yī)院自配藥劑，配制環(huán)境清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌的管理技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按照要求登（5分）記配制濃度、日期、有效期等4、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒、滅菌效果因素等1不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分，部分不符合扣0.5分2抽查病房掌握情況，有1錯(cuò)誤扣1分此次質(zhì)控檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)修定，參照浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心于201*年6月1日公布的《201*年基層醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查表（試行）》。

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柯城區(qū)婦幼保健院藥事質(zhì)控檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目考核內(nèi)容藥房（庫）人員應(yīng)具有藥劑專業(yè)技術(shù)職稱或經(jīng)縣以上衛(wèi)生行政部分值442評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)資格證復(fù)印件，酌情扣分。得分扣分理由查從業(yè)人員配備情況；畢業(yè)證及人員門藥劑培訓(xùn)考試合格獲得上崗證；中心衛(wèi)生院以上配備藥學(xué)專業(yè)素質(zhì)人員并實(shí)行雙復(fù)核。10分醫(yī)院定期組織安全、合理用藥學(xué)習(xí)，每季一次。藥房（庫）從業(yè)人員建立健康檔案，每年體檢一次，患有《藥品管理法》規(guī)定疾病的人員應(yīng)調(diào)離崗位，不得從事藥劑工作。藥事醫(yī)院建立藥事管理小組。藥事管理小組每年至少召開二次會(huì)議，管理討論合理用藥及藥品管理工作中的問題，審定用藥計(jì)劃，討論制及任訂本院《基本用藥供應(yīng)目錄》。務(wù)10分藥事管理小組組長應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥房（藥庫）的領(lǐng)導(dǎo)和管理，不得兼任藥品采購，藥品采購應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，藥品驗(yàn)收需由兩人以上參加。建立藥品采購審批制度，藥品庫存量控制在月用藥金額的3倍以內(nèi)。藥房藥房（庫）用房面積與經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)。對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)設(shè)立專設(shè)備庫或?qū)�區(qū)，配備消防設(shè)施。及倉藥房（庫）應(yīng)保持環(huán)境整潔、衛(wèi)生、無雜物，并有相應(yīng)的安全防儲(chǔ)條盜措施，配備保證藥品質(zhì)量的儲(chǔ)存設(shè)施，并做好觀察記錄。件（15配備與經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的符合規(guī)定的藥柜、調(diào)劑臺(tái)和必需的計(jì)量

查醫(yī)院學(xué)習(xí)記錄。缺一次扣1分未體檢或有疾病不調(diào)離崗位不得分。會(huì)議少一次扣1分（查會(huì)議記4錄），無《基本用藥供應(yīng)目錄》或采購新品種未經(jīng)藥事會(huì)研究同意每次扣2分。組長（院長）直接參與藥品采購4不得分。無制度扣1分，超過控制量酌情扣分。根據(jù)房屋條件酌情扣分。實(shí)地查看，酌情扣分。實(shí)地查看，酌情扣分。235分）器具。中藥格斗標(biāo)簽清楚完整、備有藥刀、碾槽，中藥儲(chǔ)存應(yīng)有防潮、防霉變、防蟲蛀、防鼠的設(shè)備。4實(shí)地查看，酌情扣分。配方調(diào)劑人員應(yīng)嚴(yán)格遵守調(diào)劑操作規(guī)程，嚴(yán)格查對(duì)制度，詳細(xì)書寫藥操作袋、注射卡、瓶簽，向病人詳細(xì)交代用法用量，使病人領(lǐng)會(huì)，中及處藥稱量要準(zhǔn)確；配方后應(yīng)立即簽名。方管嚴(yán)格審方，審方內(nèi)容包括處方各項(xiàng)目是否完整，處方書寫是否規(guī)理（15范、清楚、是否超量，有無配伍禁忌，對(duì)不合理處方退回修改并分）進(jìn)行登記。每季一次處方點(diǎn)評(píng)通報(bào)。醫(yī)院建立抗菌藥物管理小組，每季度開展抗菌藥物合理使用檢查，有工作記錄及改進(jìn)措施。處方逐日裝訂，按要求保存，一般處方保存一年，麻醉藥品、一類精神藥品處方保存三年備查。嚴(yán)格執(zhí)行浙江省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購有關(guān)規(guī)定，實(shí)行基本藥物藥品制度。質(zhì)量醫(yī)院每季對(duì)藥房（庫）藥品質(zhì)量進(jìn)行檢查，有工作記錄及改進(jìn)措管理施。對(duì)效期6個(gè)月之內(nèi)的藥品應(yīng)列在效期一覽表上。（30分）所有藥品必須入庫貯存，不得存放在公共場(chǎng)所，藥品貯存條件應(yīng)分別做到冷藏、避光、通風(fēng)、干燥，藥房應(yīng)配備冰箱，冰箱內(nèi)不得存私物。藥房（庫）應(yīng)建立進(jìn)、出庫明細(xì)帳，藥品入庫驗(yàn)收必須建立詳細(xì)的驗(yàn)收臺(tái)帳記錄，內(nèi)容包括：來貨單位、品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)企業(yè)、批號(hào)、有效期、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收雙人簽名。藥房（庫）憑藥品請(qǐng)領(lǐng)單發(fā)藥，藥品出庫按照“先進(jìn)先出”、“近無查對(duì)制度扣1分，配方后不簽4名扣1分，書寫不規(guī)范扣2分，中藥稱量誤差≥5%扣1分查處方100張，合格率達(dá)95%，5每下降1%扣1分。處方點(diǎn)評(píng)記錄少一次扣1分。425無組織、使用比例不達(dá)標(biāo)不得分；缺一次記錄扣1分。不按日裝訂酌情扣分。發(fā)現(xiàn)違規(guī)不得分。發(fā)現(xiàn)過期、失效、假劣藥品一種6扣5分，霉變、蟲蛀藥品一種扣1分實(shí)地查看，酌情記分6無明細(xì)帳、臺(tái)帳酌情各扣3分63實(shí)地查看，酌情扣分期先出”、“易變先出”三原則，庫存藥品要分類定位存放，排列整齊有序。中心衛(wèi)生院以上建立病區(qū)備用藥管理制度，藥房人員每季一次參與備用藥檢查，有工作記錄及改進(jìn)措施�？剖腋黜�(xiàng)工作制度、職責(zé)齊全、工作人員著裝端莊整潔、無關(guān)人員不管理得隨意進(jìn)入藥房。（20建立高危藥品管理制度，重點(diǎn)是高濃度電解質(zhì)的管理（10%氯化分）鉀，10%氯化鈉，25%硫酸鎂），單獨(dú)存放、醒目標(biāo)識(shí)，發(fā)放仔細(xì)查對(duì)。加強(qiáng)麻、精、毒藥品管理，做到“五�！保▽Ｈ素�(fù)責(zé)、專用處方、專柜加鎖、專冊(cè)登記、專用帳冊(cè)），帳物相符。做好需長期使用麻醉藥品的患者門診專用病歷管理工作。做好麻醉藥品空安瓿回收、銷毀登記工作；做好麻醉藥品使用及殘留液處理登記。處方格式符合麻醉、精神藥品管理的規(guī)定。藥品調(diào)價(jià)及時(shí)，劃價(jià)正確，按規(guī)定做好盤存、報(bào)耗。2建立藥品（材料）總帳、逐日消耗統(tǒng)計(jì)表、藥品（材料）報(bào)耗表、價(jià)格調(diào)整表、藥品請(qǐng)領(lǐng)單。認(rèn)真做好藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，積極上報(bào)不良反應(yīng)報(bào)告，（特別是新的、嚴(yán)重的），并對(duì)上報(bào)的不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行分析。

藥品調(diào)價(jià)不及時(shí)扣1分，盤存缺一次扣2分，劃價(jià)正確每下降10%扣1分25無藥品總帳不得分，逐日消耗等表冊(cè)不完整、不及時(shí)酌情扣分。未完成計(jì)劃，無分析記錄酌情扣分。3缺一項(xiàng)扣1分，專用病歷不規(guī)范酌情扣分，帳物不符不得分，記錄、處方格式不規(guī)范扣1分。345無制度不得分。缺一次檢查記錄扣1分無制度、職責(zé)不得分，制度未落實(shí)一項(xiàng)扣1分。未建制度不得分。未落實(shí)一項(xiàng)扣1分

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