神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染目標性監(jiān)測分析

本月共有個科室送檢痰、血、尿便、分泌物及膿標本份進行藥敏實驗。其中痰及呼吸道分泌物標本份，占%；血標本份，占%；尿標本份，占%；便標本份，占%；分泌物及膿標本份，占%。對各種抗生素的耐藥率是多少。

神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染目標性監(jiān)測分析

目的通過對神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房住院患者進行監(jiān)測，掌握患者醫(yī)院感染現(xiàn)狀及各種影響因素，以采取有效防控對策。方法對201*年4月-201*年3月入住本院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房的患者進行目標性監(jiān)測，用平均病情嚴重程度（ASIS）調(diào)整法調(diào)整醫(yī)院感染發(fā)病率，同時對3種侵入性操作相關(guān)感染進行分析。結(jié)果223例入住重癥監(jiān)護病房患者發(fā)生醫(yī)院感染34例（15.25%），感染例次43例次（19.28%），主要是下呼吸道31例，占72.09%；胃腸道7例，占16.28%；經(jīng)ASIS法調(diào)整后日感染率為6.17‰；呼吸機相關(guān)肺部感染率40.54‰；導尿管插管相關(guān)泌尿道感染率1.54‰；中心靜脈插管相關(guān)血液感染率為0；醫(yī)院感染病原菌主要是條件致病菌，以G-菌為主。結(jié)論重癥監(jiān)護病房感染發(fā)生率高，是醫(yī)院內(nèi)感染的高�？剖�，應重視目標性監(jiān)測工作，提高醫(yī)護人員醫(yī)院感染控制意識，科學的送檢標本及合理的使用抗菌藥物，嚴格執(zhí)行消毒隔離程序。隨著醫(yī)院感染研究的發(fā)展，全面綜合性監(jiān)測已不能滿足監(jiān)測工作的需要，目標性監(jiān)測因其目標明確，經(jīng)濟效益高的優(yōu)點，逐漸得到了醫(yī)院感染專職人員的認可［1］。我院醫(yī)院感染專職人員與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護人員配合對神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房進行了目標性監(jiān)測，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。1資料與方法1.1一般資料

201*年4月-201*年3月我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房收治的223例住院患者，其中男131例，女92例，年齡16～84歲，平均54.65歲。原發(fā)疾病主要以腦出血、腦梗死、顱內(nèi)感染為主。1.2方法

采用前瞻性調(diào)查方法，由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每天對神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房患者進行監(jiān)測，填寫“重癥監(jiān)護病房患者日志”，內(nèi)容包括:新住進病人數(shù)、住在病人數(shù)、留置導尿管、動靜脈插管和使用呼吸機的病人數(shù)，查閱病歷，觀察病情，發(fā)現(xiàn)感染病例即填寫醫(yī)院感染病例登記表，并進行病原學監(jiān)測；對轉(zhuǎn)出神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房的患者隨診48h；每周對患者進行臨床病情等級評定；以患者日為計算單位，用平均病情嚴重程度（ASIS）調(diào)整患者日感染率；同時對使用呼吸機、留置導尿、動靜脈插管３種侵入性操作的相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)病率進行計算［1］；每季度專職人員對上季度的監(jiān)測情況進行匯總、分析,根據(jù)“重癥監(jiān)護病房病人日志”完成“重癥監(jiān)護病房季報表”,計算患者各種感染率，進行分析、反饋，針對存在的問題，提出改進措施,年終進行總結(jié)報告。1.3診斷標準

按照衛(wèi)生部201*年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》［2］判斷感染病例。2結(jié)果

2.1醫(yī)院感染基本情況

201*年4月-201*年3月我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房共收治患者223例，累計住院日1630日，發(fā)生醫(yī)院感染34例，43例次，其中8例發(fā)生2次醫(yī)院感染，1例發(fā)生3次醫(yī)院感染，感染人次率15.25%，感染例次率19.28%；病人日感染率為20.86‰，例次日感染率為26.38%,ASIS3.38分，調(diào)整日感染人次率6.17‰，調(diào)整日感染例次率6.89‰，詳見表1。感染部位的分布：下呼吸道31例，占72.09%，胃腸道7例，占16.28%，顱內(nèi)和泌尿道感染各2例，分別占4.65%，血液系統(tǒng)1例，占2.33%。2.2侵入性操作使用情況

導尿管使用率為79.75%，導尿管插管相關(guān)泌尿道感染率1.54‰；中心靜脈插管使用率35.64%，中心靜脈插管相關(guān)血液感染率為0；呼吸機使用率4.54%，呼吸及相關(guān)肺部感染率40.54‰，詳見表2。表１神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染率時間分布（略）表２神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房侵入性操作使用情況（略）2.3病原學監(jiān)測情況

43例醫(yī)院感染共送檢標本35份，共分離出39株病原菌，其中33株細菌,主要是條件致病菌，真菌6株。細菌中革蘭陰性桿菌22株，占66.67%；銅綠假單胞菌7株，占21.21%；醋酸鈣鮑曼復合不動桿菌5株,占15.15%；肺炎克雷伯菌4株，占12.12%；大腸埃希菌3例，占12.12%；大腸埃希菌3株，占9.09%；另有3株分屬不同菌屬。革蘭陽性球菌11株，其中腸球菌屬和表皮葡萄球菌各2株，分別占18.18%，另有7株分屬不同菌屬。3討論

神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房住院患者大多數(shù)為老年患者,腦血管病患者較多,且多為昏迷患者,病程長,機體免疫功能低下,并伴有高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等多種合并癥,這些均是引起醫(yī)院感染發(fā)生的易感因素。從時間分布來看，隨著目標性監(jiān)測的開展，感染率有下降的趨勢，這與專職人員每天到病房，引起醫(yī)務人員對醫(yī)院感染管理的重視，同時專職人員定期提出反饋意見及相應的控制措施有關(guān)，逐漸減少了一部分醫(yī)院感染。感染部位主要集中在下呼吸道（72.09%），呼吸道感染的常見原因：(1)致病菌逆行感染:吸氧和胃腸減壓返流易導致病菌逆行,由于大量抗菌藥物應用,在口腔和咽部定植的細菌通過鼻導管誤吸易導致下呼吸道感染。(2)環(huán)境和空氣污染,通風不良,病房管理不到位,探視人員多,病房消毒、隔離不嚴格,導致環(huán)境懸浮致病菌增加,大大增加了呼吸道感染的機會。(3)患者之間交叉感染:細菌或病毒可通過患者的咳嗽或噴嚏,以飛沫的形式傳播引起感染［3］。(4)正常菌群失調(diào):長期使用廣譜抗菌藥物,使定植于患者體內(nèi)的正常菌群有所減少,耐藥菌株大量繁殖,造成呼吸道感染增加。（5）進行吸痰、使用呼吸機等侵入性操作損傷呼吸道黏膜，破壞了機體自身的生理屏障，引起內(nèi)源性和外源性的細菌感染。本組資料呼吸機的使用率只有4.54%，呼吸機相關(guān)肺炎只有３例，考慮本次研究下呼吸道的感染主要由上述非肺呼吸機原因引起。胃腸道感染占16.28%，主要原因是危重病人長期禁食、鼻飼、胃腸功能低下、腸蠕動減弱,易遭受病原微生物的侵襲;長期使用廣譜抗菌藥物,也可引起抗菌藥物相關(guān)性腸炎；護理不當，病人進食不潔食物引起感染性腹瀉［4］。

本組資料中病人例次日感染率為26.38%,ASIS3.38分，調(diào)整日感染例次率6.89‰，較國內(nèi)同類醫(yī)院重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染發(fā)病率低［5］。

導尿管使用率79.75%，而導尿管插管相關(guān)泌尿道感染率只有1.54‰，遠低于國內(nèi)相關(guān)報道［6］，考慮可能存在泌尿道感染尤其是無癥狀泌尿道感染的漏診或漏報，監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對尿路感染不夠重視，很少做尿常規(guī)檢測，幾乎不做尿液培養(yǎng)。

共43例次醫(yī)院感染送檢標本35份，標本送檢率81.39%，共分離出39株細菌，主要是下呼吸道感染標本28份，7例胃腸道感染都沒有做病原學檢驗。正確的送檢標本首先有助于感染的確診，其次可以為治療感染選擇抗菌藥物提供證據(jù)。2例顱內(nèi)醫(yī)院感染分別分離出金黃色葡萄球菌和模仿葡萄球菌，這2種細菌通常都是寄居在人類皮膚表面或與外界相通的腔道中的細菌，分析原因可能是由于醫(yī)生在進行腰穿時無菌操作不嚴格引起。

綜上所述,為有效預防和控制醫(yī)院感染,重癥監(jiān)護病房應重點監(jiān)測,通過提高醫(yī)護人員醫(yī)院感染控制意識，科學的送檢標本及合理的使用抗菌藥物，嚴格執(zhí)行消毒隔離程序,同時盡可能提高感染病例的監(jiān)測效率，對重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理有著積極的意義。目標性監(jiān)測是一個連續(xù)的過程，以上措施究竟對控制我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房的醫(yī)院感染起到怎樣的作用，我們將在后續(xù)的的監(jiān)測工作中得到證實。

擴展閱讀：醫(yī)院感染與職業(yè)防護

醫(yī)院感染與職業(yè)防護

1.醫(yī)院感染:指住院病人在醫(yī)院內(nèi)(入院48小時后)獲得的感染。

2.包括：在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)

院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。不包括：入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染3.根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求

100張病床以下醫(yī)院感染發(fā)病率＜7%Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率＜1%醫(yī)院感染漏報率＜10%

100-500＜8%＜0.5%＜10%500張以上＜10%同上同上

4.外源性感染：又稱可預防性感染或交叉感染，病原體來自病人體外。預防措施：消毒、滅菌、隔離、屏障護理等

5.內(nèi)源性感染：又稱難預防性感染或自身感染，病人體內(nèi)的正常菌通過移位或活動造成的感染。預防措施：（1）避免擾亂破壞病人的正常防御機制（2）合理使用抗生素（3）治療潛在病灶和帶菌狀態(tài)（4）采取保護性隔離和選擇性去污染措施

6.醫(yī)源性感染：在治療、診斷或預防過程中，由于所用器械消毒不嚴而造成的感染7.判斷醫(yī)院感染的原則：－時間：有潛伏期的:住院日>潛伏期，無潛伏期的:>48小時－部位：不同部位－病原體：新的病原體－臨床表現(xiàn)和實驗室檢查8.醫(yī)院感染的報告：臨床醫(yī)生必須及時傳報醫(yī)院感染病例信息

散發(fā)病例24小時內(nèi)報院感科。院感病人出院后，臨床醫(yī)生要在病歷首頁填寫院感

病人一欄，若不填寫則屬于漏報（衛(wèi)生部要求漏報率小于10%）暴發(fā)病例立即報告

9.醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范：醫(yī)院感染暴發(fā)：指在某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時間（2周）內(nèi)發(fā)生3例及以上的同種同源病例的現(xiàn)象

第十條醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時，應當于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構(gòu)報告。（一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

第十三條醫(yī)院發(fā)生以下情形時，在2小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構(gòu)報告。

（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染。10.科室內(nèi)醫(yī)院感染暴發(fā)的上報處置流程

短時間內(nèi)發(fā)生3例以上多種癥狀相同的感染病例上報科室內(nèi)負責人-/\\

科室內(nèi)負責人證實后上報------采取消毒隔離措施作好流行病學調(diào)查和分析/

醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染管理科

11.醫(yī)院感染目標性監(jiān)測:a、重癥監(jiān)護病房（ICU、神經(jīng)外科、CCU、呼吸科、心胸外科）

每月對入住病人進行醫(yī)院感染專項監(jiān)測：三種導管相關(guān)感染監(jiān)測留置深靜脈導管,留置導尿管,氣管插管／氣管切開

12.導管相關(guān)血流感染（CR-BSI）

預防控制措施：a.插管前：選擇適當?shù)膶Ч埽�抗菌定植導管），選擇適當?shù)牟骞芪?/p>

置（優(yōu)選鎖骨下深靜脈）b.插管時：嚴格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生c.插管后：注意插管部位皮膚的護理；每天評估留置導管的必要性，及早拔管

13.導尿管相關(guān)尿道感染；預防：a.必要時才選用合適的導尿管，并盡早拔出；b.插管時嚴格無菌操作c.正確固定導尿管，避免滑脫d.做好導尿管患者的護理

14.氣管插管相關(guān)性肺炎:嚴格無菌操作，做好消毒隔離和手衛(wèi)生;每天評估，盡早拔管;做好患者的護理;插管患者半臥位（30-45度）;口腔衛(wèi)生：0.2%洗必泰，每天至少4次漱口15.醫(yī)院感染控制措施：1.手衛(wèi)生與感染控制2.消毒滅菌與隔離3.抗菌藥物的應用管理4.醫(yī)院廢物管理

16.手衛(wèi)生：洗手：醫(yī)務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。17.手衛(wèi)生（洗手與衛(wèi)生手消毒方法）：a.預防醫(yī)院感染最簡單、最有效、最方便方法應遵循的原則

當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

18.洗手方法:6步洗手法:1、掌心對掌心2、手指交錯掌心對掌背3、手指交錯掌心對掌心4、兩手互握互搓指背5、拇指在掌中轉(zhuǎn)動6、指尖在掌心中摩擦19.手消毒劑使用（快速手消毒液）:根據(jù)要求配備快速手消毒劑：監(jiān)護病房每張病床旁、注射室、輸液室、治療車、病歷車、口腔科、檢驗科采血室及無洗手設(shè)備的診療場所等均放置快速手消毒劑注意：當醫(yī)務人員無法及時洗手時，請使用快速手消毒劑20.消毒滅菌:消毒滅菌基本術(shù)語消毒：殺滅病原微生物滅菌：殺滅一切生物

物品的危險性分類

高度危險性物品：進入無菌組織或器官滅菌重度危險性物品：接觸破損皮膚黏膜消毒

低度危險性物品：接觸無破損皮膚黏膜消毒或清潔

消毒滅菌方法：a.壓力蒸汽滅菌：耐熱、耐濕物品b.環(huán)氧乙烷氣體滅菌：不宜一

般方法滅菌c.紫外線消毒：室內(nèi)空氣、物體表面d.臭氧消毒：物體表面、室內(nèi)空氣d.煮沸消毒：耐熱、耐濕物品e.化學消毒滅菌：濃度、時間、效能

21.消毒液的濃度檢測要求與方法:戊二醛消毒液，每周檢測一次。用專用測試紙，將指示色塊完全浸沒于戊二醛溶液中，1秒鐘內(nèi)取出，靜置5～8分鐘，顏色變黃為有效

含氯消毒液，每天檢測一次。用專用試紙，蘸取或放入消毒液，201*mg/L的消毒液，

試紙顏色為深褐色，1000mg/L的消毒液，試紙顏色為淺褐色，均表示有效消毒液濃度檢測結(jié)果，須記錄備查，執(zhí)行護士應簽名22.消毒滅菌；消毒、滅菌物品的有效性監(jiān)測物理監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測

滅菌包的檢查：a.有效期b.包裝完整、無潮濕、破損、無霉點c.包內(nèi)、包外化學監(jiān)測23.隔離預防:接觸傳播：如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等

飛沫傳播：如百日咳、白喉、流感、病毒性腮腺炎、流行性腦脊髓膜炎等空氣傳播：如麻疹、水痘、肺結(jié)核、SARS等

預防原則：在標準預防的基礎(chǔ)上，采取相應的隔離與預防24.接觸傳播:感染控制主要方法a.患者應隔離治療，限制活動b.懸掛隔離標識

c.接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應戴手套；手上有傷口時應戴雙層手套d.摘手套后，必須進行洗手和/或手消毒e.進入隔離病室，從事可能污染工作服的操作時，應穿隔離衣f.接觸甲類傳染病應按要求穿防護服

25.空氣傳播:感染控制主要方法a.患者應隔離治療b.負壓病房c.懸掛隔離標識

d.嚴格空氣消毒e.病人條件允許時，佩戴外科口罩f.醫(yī)務人員進入患者病房時戴帽子、N95口罩g.進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應戴護目鏡或防護面罩，穿防護服h.接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應戴手套

26.飛沫傳播:感染控制主要方法a.患者應隔離治療，限制活動b.懸掛隔離標識c.加強通風，或空氣消毒d.病人條件允許時，佩戴外科口罩e.與患者近距離（1m內(nèi)）接觸，應戴帽子、N95口罩f.進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應戴護目鏡或防護面罩，穿防護服g.接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應戴手套27.今年是抗菌藥物管理年“今天不采取行動，明天就無藥可用”28.衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》圍術(shù)期給藥方法：

①術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到

足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度

②手術(shù)時間超過3小時，或失血量>1500ml，術(shù)中給予第2劑

③抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時④總預防用藥時間不超過24小時，個別可延長至48小時⑤手術(shù)時間較短(34.醫(yī)療廢物的概念和分類:醫(yī)院廢物：泛指醫(yī)院所有需要丟棄、不能再利用的廢棄物，它包括生物性和非生物性的，也包括所有生活垃圾;醫(yī)療廢物：指在對病人進行診斷、治療、護理、免疫等活動的過程中產(chǎn)生的廢棄物35.醫(yī)療廢棄物院內(nèi)交接:每天專人稱重收集，扎緊袋口，填表并注明醫(yī)療廢物名稱、產(chǎn)生科室、數(shù)（重）量，收集日期等，收集人員與科室部門，雙方交接簽名

36.醫(yī)療廢物:A.標識清楚，包裝袋和包裝容器符合要求，在裝滿3/4時有人負責封袋運送。B,分散的污物袋要定期收集集中。污物袋應每日運出病房或科室，或運往指定的收集地點。C.應防止污物袋（箱）的泄漏。D.交接清楚（雙交接），作好記錄醫(yī)療廢物交接三聯(lián)單

37.預防感染的原則1：標準預防標準預防：又稱為雙向預防，認定所有病人血液、體液、分泌物、排泄物等均具有傳染性，醫(yī)務人員在接觸上述物質(zhì)時，必須采取防護措施。38．普遍性預防原則的五項基本要求:A.對所有器具嚴格消毒B.認真洗手C.使用防護設(shè)施避免直接接觸體液D.安全處置廢棄物E.安全處置銳利器具39.職業(yè)暴露處置措施:用肥皂水、流動水清洗污染皮膚，生理鹽水沖洗粘膜B.如有傷口，應當在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用流動水沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓C.受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液消毒，并包扎傷口D.發(fā)生職業(yè)暴露后，應及時報醫(yī)務處，并填寫銳器損傷登記表40.醫(yī)務人員在院感控制中的職責:嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程b.合理使用抗感染藥物c.掌握醫(yī)院感染診斷標準d.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生e.明確醫(yī)療廢物的合理分類f.發(fā)現(xiàn)感染病例，及時網(wǎng)上傳報，并采取措施，控制院感暴發(fā)

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