醫(yī)療質(zhì)量安全月

“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療衛(wèi)生工作永恒的主題，是醫(yī)院的生命線，為了加強(qiáng)醫(yī)院管理，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，不斷滿足人民群眾多層次的醫(yī)療需求。依照市局精神并結(jié)合“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”和創(chuàng)建“三好一滿意”“平安醫(yī)院”活動(dòng)持續(xù)開展的契機(jī)。經(jīng)院委會(huì)研究決定，將在本月開展“醫(yī)療安全教育月”活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行集中整治，重點(diǎn)提高。一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重點(diǎn)內(nèi)容，統(tǒng)一安排，統(tǒng)一實(shí)施，圍繞突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善醫(yī)療管理長效工作機(jī)制，提高服務(wù)水平，保障患者合法權(quán)益和醫(yī)療安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。二、活動(dòng)范圍

全院開展醫(yī)療活動(dòng)的科室（醫(yī)、護(hù)、藥、技）三、活動(dòng)目標(biāo)

開展“醫(yī)療安全教育月”活動(dòng)的重點(diǎn)是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和抗菌藥物合理使用管理。通過開展專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步提高安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高服務(wù)質(zhì)量和抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，嚴(yán)格合理用藥；針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以規(guī)范；建立醫(yī)療質(zhì)量和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。四、活動(dòng)時(shí)間

201*年3月1日－201*年3月31日五、領(lǐng)導(dǎo)小組

組長：**副組長：***成員：***六、活動(dòng)內(nèi)容

（一）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高安全意識(shí)

1．學(xué)習(xí)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《患者安全目標(biāo)》、《處方管理辦法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)德規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)護(hù)士法》等。

2．學(xué)習(xí)十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度。

3、學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理規(guī)定及制度。包括《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》。

4、堅(jiān)持臨床典型病例的討論�？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析存在的問題，給醫(yī)務(wù)人員以警示并從中吸取教訓(xùn)。

5、請(qǐng)醫(yī)院的常年法律顧問講授醫(yī)療事故的處理及防范措施。6、制定醫(yī)院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核方案。（見附件）（二）加強(qiáng)督查，提高責(zé)任意識(shí)

各科室要提高安全意識(shí)，明確工作責(zé)任，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，做到自己主動(dòng)查找不足，檢查核心制度落實(shí)情況，制定適合本科室的整改措施，積極改進(jìn)，防范醫(yī)療糾紛。醫(yī)院要組織質(zhì)量督查，突出重點(diǎn)，集中整治，加強(qiáng)醫(yī)療安全隱患排查及醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)控制。

1、三月份每周一、三、五晚上60:30－8:30為集中業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間。2、每周對(duì)住院病歷、門診病歷及處方檢查一次，內(nèi)容包括病歷書寫的及時(shí)性、病歷書寫質(zhì)量、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、臨床抗菌藥物合理使用情況及處方書寫是否規(guī)范、用藥是否合理等。

3、每天參加臨床科室晨會(huì)至少一次。4、每天安排一次業(yè)務(wù)查房。（三）整改提高，保障醫(yī)療安全

通過醫(yī)療質(zhì)量安全月整改活動(dòng)，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，認(rèn)真總結(jié)活動(dòng)中存在的問題，為促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以及創(chuàng)建“百姓放心醫(yī)院”、“平安醫(yī)院”和“三好一滿意”醫(yī)院打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。七、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)、明確責(zé)任

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，是醫(yī)院良性發(fā)展的的重要工作之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的重要措施。各科室要切實(shí)從維護(hù)人民群眾健康權(quán)益的角度出發(fā)，提高對(duì)本次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，明確責(zé)任，保障活動(dòng)順利開展。（二）突出重點(diǎn)、集中整治

各科室要結(jié)合本科醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)際情況，認(rèn)真分析存在的突出問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)、制度落實(shí)、規(guī)范管理、集中整治，確保活動(dòng)取得實(shí)效。（三）認(rèn)真總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。各科室要在整治活動(dòng)中，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，進(jìn)一步完善制度和工作機(jī)制，規(guī)范管理，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

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吉林市舒蘭精神病醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理安全月工作自查整改工作報(bào)告

為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，結(jié)合我院“三好一滿意”活動(dòng)的開展，于201*年6月11日，召開全院“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)”啟動(dòng)大會(huì)，開始為期一個(gè)月的醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)，會(huì)上學(xué)習(xí)了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫基本規(guī)范》解讀、《抗感染藥物使用管理規(guī)范》等，各科負(fù)責(zé)人簽訂“抗菌藥物合理應(yīng)用管理”責(zé)任狀。并具體安排部署了活動(dòng)的主要工作內(nèi)容。各科積極組織實(shí)施，自查自糾，醫(yī)院組織檢查，查出問題，整改提高，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全,讓群眾滿意。

存在問題:

一、普遍問題

1、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、條例學(xué)習(xí)理解不透徹，十三項(xiàng)核心制度及相關(guān)制度落實(shí)不到位。院科兩級(jí)質(zhì)量控制管理力度不夠。

2、個(gè)別科室組織紀(jì)律管理松懈，存在遲到、早退、脫崗及竄崗現(xiàn)象，甚至有曠工現(xiàn)象發(fā)生。

二、臨床科室

1、工作缺乏創(chuàng)新，新知識(shí)、新理論學(xué)習(xí)掌握不夠，開展新業(yè)務(wù)少，科研缺乏臨床實(shí)踐；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)抓的不緊，有自我滿足情緒，新上崗臨床醫(yī)師、護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)不到位。個(gè)別科室缺少優(yōu)秀的技術(shù)骨干，專業(yè)技術(shù)水平不高，搶救技術(shù)和應(yīng)急能力差，一些急救設(shè)備操作不熟練。

2、科室管理不嚴(yán)，個(gè)別科主任、護(hù)士長不能認(rèn)真履行職責(zé)，導(dǎo)致科室管理較混亂；醫(yī)療安全核心制度落實(shí)不到位，技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行不嚴(yán)格，醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心缺失等導(dǎo)致醫(yī)療缺陷頻發(fā)。

3、病歷書寫質(zhì)量存在一定問題，如：書寫不及時(shí)、不規(guī)范、項(xiàng)目不全、簽字不到位，醫(yī)囑與病程記錄不相符，抗菌素使用不合理，質(zhì)控評(píng)分不認(rèn)真。門診病歷不書寫或書寫不完整，不規(guī)范。4、醫(yī)患溝通、醫(yī)護(hù)溝通不到位導(dǎo)致發(fā)生不必要的誤解，或相互推卸責(zé)任。相關(guān)科室之間的協(xié)作及團(tuán)隊(duì)精神缺乏；個(gè)別醫(yī)師缺乏耐心，責(zé)任心不強(qiáng)，查房不仔細(xì)、不認(rèn)真，對(duì)患者的病情缺乏整體評(píng)價(jià)，從而導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生。

5、個(gè)別職工工作積極性、自覺性較差，不能認(rèn)真履行崗位職責(zé)，缺乏無私奉獻(xiàn)精神。工作態(tài)度不端正，存在消極思想。

6、住院條件相對(duì)較差，醫(yī)務(wù)人員缺乏，工作壓力大、負(fù)荷重。

三、醫(yī)技科室

1、科室管理不嚴(yán)，不能很好的安排工作，導(dǎo)致病人等候時(shí)間較長。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)抓的不緊，分析會(huì)診等制度落實(shí)不到位，隨訪記錄流于形式，報(bào)告單質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高。

2、工作主動(dòng)性差，不能很好的和臨床科室進(jìn)行溝通與銜接，和后勤總務(wù)科的銜接脫節(jié)。

3、各科室業(yè)務(wù)人員不足，不能合理安排進(jìn)修培訓(xùn)，造成知識(shí)更新不及時(shí)，業(yè)務(wù)水平不能得到有效提高。

整改措施：

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)

認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、有關(guān)條例及管理辦法，學(xué)習(xí)公立醫(yī)院改革文件精神，學(xué)習(xí)核心制度等及各級(jí)各類人員行為規(guī)范、崗位職責(zé)，要求每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員遵守法律法規(guī)、制度、規(guī)范及職業(yè)道德。認(rèn)真履行崗位責(zé)任，努力做到團(tuán)結(jié)上進(jìn)、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)。為提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)，應(yīng)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論，通過學(xué)習(xí)討論使每一位醫(yī)務(wù)人員都能熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，都能做到對(duì)技術(shù)精益求精、積極進(jìn)取，不斷提高技術(shù)水平。同時(shí)，要結(jié)合開展“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“三好一滿意”等活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德水平和人文修養(yǎng)，將醫(yī)療質(zhì)量安全管理的各項(xiàng)措施轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的自覺行動(dòng)。

二、建立健全規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)院管理

健全制度強(qiáng)化責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)行政查房制度、業(yè)務(wù)查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度、及請(qǐng)示報(bào)告制度等。臨床科室要強(qiáng)化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實(shí)。要以公立醫(yī)院改革為契機(jī)，進(jìn)一步完善管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)范化管理。

三、加強(qiáng)質(zhì)控管理，提高醫(yī)療質(zhì)量

要進(jìn)一步完善院科兩級(jí)質(zhì)控管理體系，加強(qiáng)質(zhì)控管理。推行醫(yī)療質(zhì)量與安全問責(zé)制，完善醫(yī)療質(zhì)量與安全工作考核制度。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療技術(shù)操作規(guī)范，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫格式及醫(yī)學(xué)用語，做到書寫完成及時(shí)、項(xiàng)目齊全、簽字到位、病情變化時(shí)醫(yī)囑與病程記錄相符，及時(shí)向患者家屬履行告知義務(wù)，嚴(yán)把病歷質(zhì)量質(zhì)控關(guān)，杜絕不合格病歷存檔。針對(duì)目前抗生素濫用或不合理使用的現(xiàn)狀，加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)及督查到位，促進(jìn)臨床合理使用抗生素，防止醫(yī)院感染發(fā)生，并開展合理用藥學(xué)習(xí)及考核。規(guī)范處方書寫，定期對(duì)處方進(jìn)行抽查、點(diǎn)評(píng)。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院分級(jí)管理制度、轉(zhuǎn)診制度，對(duì)于轉(zhuǎn)診病人應(yīng)積極做好救治及相關(guān)文書登記記錄。各科室要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，切實(shí)提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。科主任、護(hù)士長要認(rèn)真履行職責(zé)，充分發(fā)揮在科室質(zhì)量控制中的作用，突出科室自我控制，杜絕醫(yī)療質(zhì)量和安全問題的發(fā)生。

四、充分利用現(xiàn)有設(shè)備，提高診療水平

醫(yī)院目前硬件設(shè)施基本配備，要充分利用現(xiàn)有的設(shè)備，促進(jìn)我院醫(yī)療水平的進(jìn)一步提高，以滿足臨床醫(yī)療需求。醫(yī)技科室對(duì)現(xiàn)有各種設(shè)備應(yīng)及時(shí)進(jìn)行保養(yǎng)維修，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)；要操作規(guī)范，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確可靠。對(duì)于新購置醫(yī)療設(shè)備要加強(qiáng)培訓(xùn)，督促醫(yī)務(wù)人員及時(shí)學(xué)習(xí)和掌握新設(shè)備性能和用途，提高臨床診療水平。

五、強(qiáng)化藥事會(huì)職責(zé)，確保病人臨床用藥安全

醫(yī)院藥事會(huì)要認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例》，加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗(yàn)試劑等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，并按時(shí)上報(bào)。規(guī)范藥房建設(shè)，及時(shí)清查并上報(bào)近效期藥品。依法加強(qiáng)醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及麻醉藥品管理工作，保障臨床用藥安全。

吉林市舒蘭精神病醫(yī)院2102年7月25日

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