親友互助獻(xiàn)血申請(qǐng)登記及血液調(diào)配表0

附：

親友互助獻(xiàn)血申請(qǐng)登記及血液調(diào)配表

醫(yī)院名稱：采供血單位：

知情同意書(shū)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》第十五條規(guī)定：為保障公民臨床急救用血的需要，國(guó)家提倡指導(dǎo)擇期手術(shù)的患者自身儲(chǔ)血，動(dòng)員家庭、親友、所在單位以及社會(huì)互助獻(xiàn)血。我已閱讀互助獻(xiàn)血宣傳資料，并已知曉互助獻(xiàn)血的有關(guān)事項(xiàng)，我自愿參加互助獻(xiàn)血。特此聲明。申請(qǐng)者：日期：年月日患者姓名臨床診斷擬用血量血型科室用血理由擬用血日期病床號(hào)住院號(hào)擬用血品種醫(yī)院輸血科（以上內(nèi)容由申請(qǐng)者和醫(yī)院填寫(xiě)）

獻(xiàn)血者姓名血型獻(xiàn)血品種獻(xiàn)血條碼獻(xiàn)血量與患者關(guān)系直系親屬□非直系親屬□朋友□同事□采血日期采血者直系親屬□非直系親屬□朋友□同事□直系親屬□非直系親屬□朋友□同事□直系親屬□非直系親屬□朋友□同事□直系親屬□非直系親屬□朋友□同事□（以上內(nèi)容由采血護(hù)士填寫(xiě)）血液調(diào)配情況：處理者：日期：

注：（1）此表一式兩聯(lián)，一聯(lián)采供血機(jī)構(gòu)保存，一聯(lián)醫(yī)院輸血科保存；（2）用血理由包括手術(shù)備血、內(nèi)科治療、急救用血等；

（3）如參加互助獻(xiàn)血人員不知道自己的血型，請(qǐng)醫(yī)院輸血科為獻(xiàn)血者定型。

互助獻(xiàn)血血液調(diào)配表

醫(yī)院名稱：采供血單位：

患者姓名擬用血量捐獻(xiàn)品種/量（此聯(lián)由中心血站供血科填寫(xiě)并交醫(yī)院輸血科）血型擬用血日期病床號(hào)住院號(hào)互助獻(xiàn)血人數(shù)血液調(diào)配品種/量

擴(kuò)展閱讀：互助獻(xiàn)血申請(qǐng)表

包頭市互助獻(xiàn)血須知

尊敬的朋友：

您好！感謝您參加無(wú)償獻(xiàn)血�；ブ�獻(xiàn)血是《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》等法律法規(guī)賦予的一種獻(xiàn)血形式，是一種“我為人人，人人為我”的社會(huì)共濟(jì)行為，是一種無(wú)私的奉獻(xiàn)，是人道主義精神的重要體現(xiàn)。

為了您本人的健康和受血者的安全，請(qǐng)您認(rèn)真閱讀如下材料。如有任何疑問(wèn)，請(qǐng)向醫(yī)護(hù)人員咨詢。謝謝您的理解與支持。

一、互助獻(xiàn)血是相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的一種獻(xiàn)血形式

1、1998年10月1日起施行的《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》第十五條明確規(guī)定，為保障公民臨床

急救用血的需要，國(guó)家提倡并指導(dǎo)擇期手術(shù)的患者自身儲(chǔ)血，動(dòng)員家庭、親友、所在單位以及社會(huì)互助獻(xiàn)血。

2、1999年1月5日起施行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第十五條規(guī)定，對(duì)平診患者和擇期手

術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動(dòng)員患者自身儲(chǔ)血、自體輸血，或者動(dòng)員患者親友獻(xiàn)血�；颊哂H友獻(xiàn)血，由血站采集血液和初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

3、201*年10月1日起施行的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第八條規(guī)定，親友互相獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等

對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，在輸血科（血庫(kù)）填寫(xiě)登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的采血點(diǎn)（室）無(wú)償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。第十條規(guī)定,對(duì)于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。二、互助獻(xiàn)血流程

1、經(jīng)治醫(yī)生動(dòng)員患者的家庭、親友、所在單位以及社會(huì)互助獻(xiàn)血；

2、經(jīng)治醫(yī)生和獻(xiàn)血者填寫(xiě)《包頭市互助獻(xiàn)血申請(qǐng)表》，蓋醫(yī)院輸血科（血庫(kù)）公章后生效；3、互助獻(xiàn)血由患者所住醫(yī)院輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)與采血單位聯(lián)系；

4、獻(xiàn)血者攜帶個(gè)人有效身份證件、《包頭市互助獻(xiàn)血申請(qǐng)表》，在約定時(shí)間到包頭市中心血站愛(ài)

心獻(xiàn)血屋獻(xiàn)血，地址：包百步行街愛(ài)心獻(xiàn)血屋、青山娜琳步行街愛(ài)心獻(xiàn)血屋、東河環(huán)西郵局旁愛(ài)心獻(xiàn)血屋，時(shí)間：早9:30下午5:00,電話：2166076。

5、互助獻(xiàn)血者發(fā)給《無(wú)償獻(xiàn)血證》，享受與自愿無(wú)償獻(xiàn)血同等的獎(jiǎng)勵(lì)和用血優(yōu)惠政策。三、互助獻(xiàn)血注意事項(xiàng)

1、互助獻(xiàn)血者的身體健康條件應(yīng)符合中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（《GB18467-201*獻(xiàn)血者健康檢

查要求》）。

2、安全的血液可挽救生命，不安全的血液卻能危害生命。安全的血液只能來(lái)自于以利他主義為

動(dòng)機(jī)和具有健康生活方式的獻(xiàn)血者。請(qǐng)高危行為者（如有靜脈藥癮史、吸毒、男男性行為、艾滋病或性病等）不要獻(xiàn)血。若明知有高危行為而故意獻(xiàn)血，造成傳染病傳播、流行的，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》第77條、《艾滋病防治條例》第38條和第62條規(guī)定，可被追究相應(yīng)的民事責(zé)任。

3、為了對(duì)您的健康狀況和是否適宜獻(xiàn)血進(jìn)行評(píng)價(jià)，您需要如實(shí)填寫(xiě)健康狀況征詢表。4、《血站管理辦法》規(guī)定，獻(xiàn)血者在獻(xiàn)血前應(yīng)出示真實(shí)的身份證件，血站應(yīng)進(jìn)行核對(duì)并登記，

請(qǐng)給予配合。如果您認(rèn)為已捐獻(xiàn)的血液可能存在安全隱患，請(qǐng)?jiān)诘谝粫r(shí)間內(nèi)告訴我們（聯(lián)系電話：2166076）。

5、為確保血液質(zhì)量和獻(xiàn)血者及受血者的安全，醫(yī)院及患者和親屬應(yīng)確保獻(xiàn)血者為自愿無(wú)償獻(xiàn)血，

請(qǐng)勿雇傭他人獻(xiàn)血，違反相關(guān)法律法規(guī)者，可被追究相應(yīng)的刑事責(zé)任。包頭市互助獻(xiàn)血申請(qǐng)書(shū)

醫(yī)院互助獻(xiàn)血申請(qǐng)表年月日

醫(yī)院名稱科室患者姓名患者住院號(hào)經(jīng)治醫(yī)生診斷疾病患者使用血液品種：全血□懸浮紅細(xì)胞□懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞□單采血小板□匯集血小板□Rh陰性紅細(xì)胞類□洗滌紅細(xì)胞□血漿□冷沉淀凝血因子□其他□

互助獻(xiàn)血者申請(qǐng):

1.我自愿申請(qǐng)為在該醫(yī)院治療的患者進(jìn)行自愿無(wú)償互助獻(xiàn)血；2.已由所在醫(yī)院的臨床醫(yī)生告知了互助獻(xiàn)血的相關(guān)內(nèi)容及流程；3.已閱讀并知曉無(wú)償獻(xiàn)血和血液安全的相關(guān)事項(xiàng)；

4.本人承諾與患者為:家庭成員□朋友□同事□關(guān)系屬實(shí)。

患者（委托人）簽字：互助獻(xiàn)血申請(qǐng)人簽字：

互助獻(xiàn)血申請(qǐng)人身份證號(hào)碼：

日期：年月日

醫(yī)院輸血科(血庫(kù))蓋章：

采供血機(jī)構(gòu)互助獻(xiàn)血采血通知單

獻(xiàn)血者姓名獻(xiàn)血條碼血型采血量（ml）采血者采血地點(diǎn)(蓋章)：采血日期：年月日

友情提示：本文中關(guān)于《親友互助獻(xiàn)血申請(qǐng)登記及血液調(diào)配表0》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，親友互助獻(xiàn)血申請(qǐng)登記及血液調(diào)配表0：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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