實習自我鑒定]神經(jīng)內(nèi)科實習護士自我鑒定

本人通過半年多的護理工作實習,在帶教老師的悉心指導與耐心帶教下,認真學習《醫(yī)療事故處理條例》及其法律法規(guī)，通過學習使我意識到，現(xiàn)代護理質(zhì)量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對醫(yī)療護理服務提出更高、更新的需求，理論水平與實踐水平有了一定提高,在實習過程中,本人嚴格遵守醫(yī)院規(guī)章制度,認真履行實習護士職責,嚴格要求自己,尊敬師長,團結同學,關心病人,不遲到,不早退,踏實工作,努力做到護理工作規(guī)范化,技能服務優(yōu)質(zhì)化,基礎護理靈活化,愛心活動經(jīng)�；�,將理論與實踐相結合,并做到理論學習有計劃,有重點,護理工作有措施,有記錄,實習期間,始終以”愛心,細心,耐心”為基本,努力做到”眼勤,手勤,腳勤,嘴勤”,想病人之所想,急病人之所急,全心全意為患都提供優(yōu)質(zhì)服務,樹立了良好的醫(yī)德醫(yī)風.在各科室的實習工作中，能規(guī)范書寫各類護理文書，及時完成交接班記錄，并做好病人出入院評估護理和健康宣教，能做好各科常見病，多發(fā)病的護理工作，認真執(zhí)行無菌操作規(guī)程，能做好術前準備指導，并完成術中，術后護理及觀察，在工作中，發(fā)現(xiàn)問題能認真分析，及時解決，能熟練進行…………內(nèi)，外，婦兒及重癥監(jiān)護等各項護理操作（記上具體操作），嚴格執(zhí)行三查七對，同時，本人積極參加各類病例討論和學術講座，不斷豐富自己的業(yè)務知識，通過學習，對整體護理技術與病房管理知識有了更全面的認識和了解．通過半年多的實習，本人理論水平和實踐水平都有所提高，在今后的工作中，本人將繼續(xù)努力，牢記護士職責，不斷加強思想學習與業(yè)務學習，全面提高自身綜合水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務．

學過神經(jīng)病學的同學也許會發(fā)現(xiàn)，同一種病因損害神經(jīng)系統(tǒng)不同的部位，其臨床表現(xiàn)可迥然不同，相反，盡管不同的病因，如果損害的是神經(jīng)系統(tǒng)的同一部位，其臨床表現(xiàn)幾乎完全相同，這也決定了認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷思維的方式的不同。在對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的認識過程中，特別強調(diào)首先是對疾病的“定位”，然后才是“定性”。學會和掌握這一思維方式，對于正確認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有十分重要的意義。神經(jīng)病學，被人們譽為具有高度邏輯性和理論性的一門臨床學科。我們說神經(jīng)系統(tǒng)復雜，這是針對人類對神經(jīng)系統(tǒng)的認識能力而言的，事實上，神經(jīng)系統(tǒng)猶如一個龐大而又十分有序的信息交通網(wǎng)，通過這個網(wǎng)絡將周圍器官和中樞有機地結合起來，形成復雜的生命體，在這個網(wǎng)絡或中樞的任何部位出現(xiàn)問題或遭到破壞，就會通過各種形式表現(xiàn)出來，面對這復雜而又有序的網(wǎng)絡和中樞，如果沒有嚴密的邏輯思維和對其結構的認識，是不可能判斷出來的，因此，思維的嚴密邏輯性也是神經(jīng)病學的特征之一。二、實習方法無論是學習神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理、病理生理，還是學習神經(jīng)系統(tǒng)疾病，同學們都覺得“難”，它之所以“難”，是因為其解剖和生理機能復雜，內(nèi)容抽象，而學習時間相對較短，很顯然，要求同學在短短的幾周的實習時間內(nèi)，全面地認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病是不現(xiàn)實的，關鍵是學會認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病的方法。掌握了認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病的方法，然后再去認識具體的每一疾病就會顯得十分容易了，那么，什么是認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病的方法呢？上面談到，神經(jīng)系統(tǒng)猶如一個龐大的網(wǎng)絡系統(tǒng)，它的基本單位就是神經(jīng)傳導通路，通常由感受器傳入神經(jīng)中樞傳出神經(jīng)效應器構成，一條條傳導通路有機地結合就構成了神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡。有了網(wǎng)絡的概念，我們就能較好地掌握實習的方法和重點，從而達到認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病的目的。下面就談談如何利用網(wǎng)絡的觀點來掌握實習方法，從而搞好神既然神經(jīng)系統(tǒng)是一個龐大的網(wǎng)絡系統(tǒng)，我們要認識它首先就必須要對神經(jīng)系統(tǒng)這個網(wǎng)絡的組成及功能有一定的了解，網(wǎng)絡的組成和功能就是我們說的神經(jīng)系統(tǒng)的解剖和生理。

因此要搞好實習首先要復習和掌握有關的神經(jīng)系統(tǒng)的解剖和生理，這是了解和認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病的前提和基礎。我們知道組成神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡的基本單位是傳導通路，因此我們的復習和學習首先應該從這些基本的單位開始，以傳導通路為主要線索，來復習有關的解剖和生理功能。由于同學們學習時間的限制，在校學習和實習期間不可能做到對這個網(wǎng)絡全面了解，因而，同學們在復習時應該抓住重點，也就是說抓住構成網(wǎng)絡的主要干道，如各對顱神經(jīng)的分布及功能，進出顱的部位；腦干的內(nèi)部結構和功能；脊髓主要傳導束的位置、起止和機能；常用的各種深、淺反射弧的組成和意義；脊髓神經(jīng)各皮節(jié)分布區(qū)域等等。這些內(nèi)容，在教科書及有關的參考資料中都用表格形式做了簡明扼要的描述，復習時可參考這些書籍。掌握了網(wǎng)絡的“主干道”，就能較好地把握網(wǎng)絡的主體，這對認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病十分重要�？梢哉f對該網(wǎng)絡的組成和功能了解越全面，對認識神經(jīng)系統(tǒng)疾病的幫助就越大，因此，同學們應該盡可能多地掌握有關解剖和生理知識。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生實質(zhì)上就是網(wǎng)絡上的某個環(huán)節(jié)、部位發(fā)生了故障。要發(fā)現(xiàn)這些故障的部位及原因，就必須采取相應的方法來獲取有關資料，這就是問病史、查體及輔助檢查。在問病史方面，除了需要掌握一般的問病史的方法外，還要特別注意：①了解病史的對象，不僅僅是病人，而且應包括病人的親屬或知情人。這是因為，一方面，出現(xiàn)意識障礙的病人，本身就沒有能力敘述病史，另一方面，病人對發(fā)病時的感受可能會與實際病情有出入，例如，癲癇病人對在發(fā)病時的表現(xiàn)就沒有知情人了解清楚。②要注意判斷病人的感受與實際病情的差異，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人中，故意夸大或縮小病情的病人，要比其它系統(tǒng)疾病的病人多，因此，對病史分析時，要注意病人的訴說與實際體征及病人全身情況是否一致，否則，容易被病人不恰當?shù)脑V說引入誤區(qū)，造成診斷和治療的錯誤

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神經(jīng)內(nèi)科實習總結

第一節(jié)：神經(jīng)病學概論

感覺系統(tǒng)損害的定位意義

1、周圍神經(jīng)：表現(xiàn)為手套和襪子型感覺障礙

2、脊神經(jīng)后根：受損相應區(qū)節(jié)段出現(xiàn)感覺障礙（前根為運動障礙）3、脊髓：受損平面以下各種感覺完全缺失，伴肢體癱瘓和大小便障礙。4、腦干：交叉癱。同側面部、對側軀體。（腦干以腦橋為代表）5、內(nèi)囊：三偏。對側偏身感覺障礙、對側偏癱、偏盲6、皮質(zhì)：中央后回感覺有刺激病變時引起感覺性癲癇

中樞性癱瘓：上運動神經(jīng)元損傷時的癱瘓周圍性癱瘓：下運動神經(jīng)元體征癱瘓分布肌萎縮肌張力腱反射病理反射中樞性癱瘓（上運動性癱瘓）周圍性癱瘓（下運動神經(jīng)元癱瘓）以整個肢體為主無增高亢進有以幾個肌群為主肌萎縮明顯減低減弱無神經(jīng)系統(tǒng)病例反射種類名稱Babinski征Chaddock征Oppenheim征Gordon征檢查法沿足底外側從后向前劃用針劃過足部外踝處用拇指用力沿脛骨自上而下用手擠壓腓腸肌反應拇指背屈，余各指扇形張開拇指背屈拇指背屈拇指背屈

（Babinski征，最重要的錐體束損害征。1、歲以下嬰兒，食用大量鎮(zhèn)靜藥，昏迷，深睡本征也可陽性。）

杰克遜癲癇：當病變?yōu)榇碳ば詴r，對側軀干相應的部位出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐，抽搐可按運動皮質(zhì)代表區(qū)德排列次序進行擴散。

杰克遜癲癇：口角、拇指及示指常為始發(fā)部位，因這些部位的皮層代表區(qū)德范圍較大及興奮閾值低。

脊髓：兩個膨大，一個頸膨大，一個腰膨大。

頸膨大（C5-T1）病變引起上肢周圍性癱瘓和下肢中樞性癱瘓腰膨大（L1-S2）引起雙下肢周圍性癱瘓胸段脊髓病變引起雙下肢中樞性癱瘓。（記憶方法，胸部靠近大腦，即中樞性；腰部靠近下肢，即周圍性的）脊髓半切綜合癥（Brown-Sequardsyndrome）：主要特點是病變節(jié)段以下同側上運動神經(jīng)元癱、深感覺障礙及血管舒縮功能障礙，對側痛溫覺障礙，觸覺保留。即同側深，對側淺。

脊髓橫貫性損害：表現(xiàn)受損平面以下完全性運動障礙、感覺障礙、尿便障礙及自主神經(jīng)功能障礙等。

脊髓休克：脊髓嚴重性橫貫性損傷急性期呈現(xiàn)脊髓休克。表現(xiàn)受損平面以下遲緩性癱瘓、肌張力低下、腱反射消失、病理征不能引出和尿潴留。（持續(xù)2-6周，后轉變?yōu)橹袠行园c瘓）

分離性感覺障礙：脊髓后角損害時可產(chǎn)生節(jié)段性分布的痛覺、溫度覺障礙但深感覺和觸覺存在

中樞性癱瘓：肌張力增加、腱反射亢進、病理征陽性和反射性排尿。

脊髓：頸（C）神經(jīng)8對，胸（T）12對,腰（L）神經(jīng)5對，骶（S）神經(jīng)5對，尾神經(jīng)1對。

下運動神經(jīng)元指：脊髓前角細胞、腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突。

脊髓前根神經(jīng)纖維的功能是：運動性的脊髓后根是感覺性的。（即前運動；后感覺）

脊髓前角細胞：急性起�。杭顾杌屹|(zhì)炎

慢性起病：小兒麻痹

周圍神經(jīng)：手套-襪子型感覺障礙

錐體外系疾�。号两鹕�病，鉛管樣強直；齒輪樣強直。病變在黑質(zhì)。（怕黑的女人）

舞蹈樣動作：能文能武的女人，病變在紋狀體。

肌張力障礙（落枕）：是一組由身體骨骼肌的促動肌和拮抗肌不協(xié)調(diào)地、間歇持續(xù)地收縮，造成的不自主運動和異常扭轉姿勢。頸部肌張力障礙：痙攣性斜頸。全身性肌張力障礙：扭轉痙攣

小腦損害：共濟失調(diào)（喝醉酒的人）

Romberg征陽性：主動運動時的共濟失調(diào)，如站立不穩(wěn)、搖晃欲倒。

當一側小腦半球病變時，表現(xiàn)為同側的肢體共濟失調(diào)。淺、深感覺傳導束比較感覺類型傳導束Ⅰ⊙Ⅱ⊙交叉Ⅲ⊙淺感覺傳導束溫度、痛覺、粗觸覺脊髓丘腦束脊神經(jīng)節(jié)后角細胞灰質(zhì)前聯(lián)合交叉丘腦核團深感覺傳導束位置覺、震動覺、運動覺，精細觸覺薄楔束，內(nèi)側丘系脊神經(jīng)節(jié)薄楔束核內(nèi)側丘系交叉丘腦核團腦神經(jīng)

腦神經(jīng)有12對，分別為嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、

面神經(jīng)、位聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、脊髓副神經(jīng)和舌下神經(jīng)

（一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展，七面八聽九舌咽，迷走及副舌下全）

紋狀體：包括的結構有：殼核、尾狀核及蒼白球紋狀體根據(jù)發(fā)生的早晚可分為：新、舊紋狀體。新紋狀體：豆狀核的殼和尾狀核舊紋狀體：蒼白球

動眼神經(jīng)副核又稱E-W氏核，主司瞳孔括約肌運動，使瞳孔縮小，屬副交感核團

特殊內(nèi)臟運動核團包括：三叉神經(jīng)運動核、面神經(jīng)核、疑核和副神經(jīng)核。

（一）視神經(jīng)

視覺傳導通路：視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→視束→外側膝狀體→內(nèi)囊后支→枕葉的視中樞皮質(zhì)。

視神經(jīng)受損：出現(xiàn)該眼全盲；視交叉受損：兩眼顳側偏盲

視束受損：雙眼對側視野的同向偏盲，偏盲側瞳孔對光反應消失。

視輻射受損：1、視輻射的下部（顳葉）受損引起雙眼對側視野的同向上象限盲

2、視輻射的上部（頂葉）受損引起雙眼對側視野的同向下象限盲

（二）動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)

動眼神經(jīng)：上提、下斜、無外直

動眼神經(jīng)：分布于上瞼提肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌

滑車神經(jīng)：分布于上斜肌，使瞳孔向外下運動外展神經(jīng)：分布于外直肌

動眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂，外斜視、復視、瞳孔散大滑車神經(jīng)麻痹：上斜肌麻痹

外展神經(jīng)麻痹：內(nèi)斜視，眼睛不能向外側轉動，有復視

（三）三叉神經(jīng)

三叉神經(jīng)損害產(chǎn)生同側面部的感覺障礙和角膜反射消失，咀嚼肌癱瘓，張口時下頜向病側偏斜。

（四）面神經(jīng)

1、運動

舌下神經(jīng)核和面神經(jīng)核下部是腦內(nèi)僅接受對側皮質(zhì)腦干束支配的核團，其余腦神經(jīng)運動核團均為雙側支配。（只支配對側的是兩個下）

支配面上部肌肉的神經(jīng)元接受雙側皮質(zhì)腦干束的控制支配面下部肌肉的神經(jīng)元只接受對側皮質(zhì)腦干束的控制

2、感覺：

舌前是面神經(jīng)支配；舌后是舌咽神經(jīng)支配。

面神經(jīng)：司舌前23的味覺；舌后13味覺由舌咽神經(jīng)傳導（五）

舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)

舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)受損引起聲音嘶啞或說話鼻音、吞咽困難、喝水嗆咳

因該兩種神經(jīng)核受雙側支配，一側皮質(zhì)腦干束損害不引起臨床癥狀；雙側損害才引起類似球麻痹的癥狀，稱假性球麻痹

各腦神經(jīng)核腦內(nèi)分布位置

3、4中；5-8橋（5、6、7、8）

9、10、12延腦中腦：Ⅲ、Ⅳ（動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)）

腦橋：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ（三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、）延腦：Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ

神經(jīng)系統(tǒng)淺反射檢查方法反射節(jié)段檢查法反應神經(jīng)角膜反射輕觸角膜閉眼瞼三叉、面N腦橋咽反射輕觸咽后壁嘔吐反應舌咽、迷走N延髓上腹壁反射劃腹上部皮膚上腹壁收縮肋間神經(jīng)胸7-8中腹壁反射劃腹中部皮膚中腹壁收縮肋間神經(jīng)胸9-10下腹壁反射劃腹下部皮膚下腹壁反射肋間神經(jīng)胸11-12提睪反射劃大腿上內(nèi)側皮膚睪丸上提生殖股神經(jīng)腰1-(肋間7，8，9，10，11，12)

上運動神經(jīng)元癱瘓及下運動神經(jīng)元癱瘓均可引起淺反射減弱或消失�；杳浴⒙楸�、1歲內(nèi)嬰兒也可消失。

神經(jīng)系統(tǒng)深反射檢查方法反射節(jié)段檢查法反應神經(jīng)肱二頭肌反射叩擊肱二頭肌肘關節(jié)屈居肌皮神經(jīng)頸5-6上檢查者手指肱三頭肌反射叩擊鷹嘴上方肘關節(jié)伸直橈神經(jīng)頸6-7的三頭肌腱橈骨膜反射叩擊橈骨莖突肘關節(jié)屈曲、旋前正中神經(jīng)、頸5-6和手指屈曲橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)膝反射叩擊四頭肌腱膝關節(jié)伸直股神經(jīng)腰2-4（肱二、橈骨頸5-6；肱三、六膝腰2-4）

深反射增強為上運動神經(jīng)元損害的重要體征。

腰椎穿刺術

目的：用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療

適應癥：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、腦血管疾病2、脊髓病變經(jīng)腰穿作腦脊液動力學檢查3、神經(jīng)系統(tǒng)的特殊造影，如椎管造影4、于椎管內(nèi)注射治療性藥物和引流治療

禁忌癥：1、明顯的顱高壓，特別是有早期腦疝癥狀者2、明確的后顱凹占位性病變3、高頸位脊髓壓迫性病變4、病情危重處于休克狀態(tài)

5、穿刺的局部皮膚、皮下組織及脊柱有感染性疾病者6、開放性顱腦損傷或有腦脊液漏者

糖的正常值：2.5-4.4mmolL；氯化物的正常值120-130mmolL

周圍神經(jīng)病

一：特發(fā)性面神經(jīng)麻痹

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹：是指原因不明、急性發(fā)作的單側周圍性面神經(jīng)麻痹，又稱面神經(jīng)炎，或貝爾麻痹。

臨床表現(xiàn)：一側面部的表情肌癱瘓、不能皺額蹙眉，眼裂不能閉合或閉合不全，病側鼻唇溝變淺、口角下垂、露齒時口角歪向檢測，鼓氣或吹口哨時漏氣。

試閉眼時，癱瘓側眼球轉向上外方，露出白色鞏膜，稱貝爾現(xiàn)象。

和急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)�。ㄓ址Q吉蘭-巴雷Guillain-Barre綜合癥）格林-巴利綜合癥鑒別

表現(xiàn)為雙側性、腦脊液蛋白分離現(xiàn)象

治療：1、糖皮質(zhì)激素（減輕神經(jīng)水腫，改善循環(huán)）；

2、抗病毒藥物（無環(huán)鳥苷）

3、維生素B族藥物（促進面神經(jīng)髓鞘的恢復；維生素B1和維生素B12

肌注）

二：三叉神經(jīng)痛

三叉神經(jīng)痛是一種原因未明的三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫的、反復發(fā)作的劇痛，又稱

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：有面部感覺減退、角膜反射遲鈍，常合并其他腦神經(jīng)麻痹。

三叉神經(jīng)感覺運動障礙+其它腦神經(jīng)麻痹：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

三叉神經(jīng)感覺運動障礙：角膜反射遲鈍（消失）；

其它腦神經(jīng)麻痹：患側咀嚼肌癱瘓；咬合無力，張口向下頜的患者偏斜。

三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)：

40歲以上發(fā)病，女性多于男性

疼痛以面頰、上下頜或舌最明顯；口角、鼻翼、頰部最為敏感輕觸可誘發(fā)，故有觸發(fā)點或扳機點。

口角牽向患側，并有面紅、流淚和流延，稱痛性抽搐。

三叉神經(jīng)痛的治療：卡馬西平（首選）；副反應：過敏性皮炎，血白細胞減少，肝功能損害。射頻熱凝術：選擇性破壞三叉神經(jīng)的痛覺纖維，而不損害觸覺纖維。、

用于老年患者不宜接受手術者尤其適用。

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)�。ㄓ址Q吉蘭-巴雷Guillain-Barre綜合癥）格林-巴利綜合癥

主要病變：周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性節(jié)段性脫髓鞘，部分病例伴有遠段軸索變性。神經(jīng)末梢、神經(jīng)元、腦神經(jīng)

臨床表現(xiàn)：1、運動障礙：四肢對稱性無力，癱瘓為遲緩性癱瘓。

2、感覺障礙：肢體遠端感覺異常和手套、襪筒型感覺減退。3、腦神經(jīng)損害：以雙側面神經(jīng)麻痹常見，可有腓腸肌壓痛。4、自主神經(jīng)功能障礙：出汗增多、皮膚潮紅5、腦脊液檢查：蛋白-細胞分離現(xiàn)象

蛋白-細胞分離現(xiàn)象：腦脊液蛋白含量增高、而細胞數(shù)正常。

鑒別診斷：1、急性脊髓灰質(zhì)炎：為遲緩性癱瘓，起病多有發(fā)熱，肌肉癱瘓為節(jié)段性，無感覺障礙，腦脊液蛋白及細胞均增多，肌電圖可有失神經(jīng)支配現(xiàn)象

2、重癥肌無力：四肢無力，有病態(tài)疲勞性及新斯的明試驗陽性

3、周期性麻痹：遲緩性癱瘓，無感覺障礙與腦神經(jīng)損害，發(fā)作時多有血鉀低和低鉀心電圖表現(xiàn)

治療：血漿置換，大劑量免疫球蛋白。

呼吸機麻痹的處理：保持呼吸道通暢，若有缺氧的癥狀應氣管切開、上呼吸機

脊髓病變

一：脊髓壓迫癥

脊髓壓迫癥：是由于椎管內(nèi)的占位性病變而產(chǎn)生脊髓受壓的一組病癥。

常見病因：1、脊柱病變：外傷和結核病，遠不如轉移瘤多見

2、硬脊膜�。河布鼓ち�、硬脊膜血管畸形、硬膜外或硬膜下血腫3、脊髓和神經(jīng)根病變：最常見的是腫瘤

脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)：為脊髓橫貫性損害

1、刺激期：神經(jīng)根痛2、脊髓部分受壓期：典型癥狀為脊髓半切綜合癥3、脊髓癱瘓期：病變平面以下深淺感覺喪失，肢體完全癱瘓

脊髓壓迫癥橫向定位鑒別要點肌肉、感覺障礙順序髓外遠端向心發(fā)展，伴脊髓半橫斷表現(xiàn)阻塞面呈杯口狀，脊髓明顯移位髓外腫塊，脊髓移位明顯髓內(nèi)壓迫水平向遠端發(fā)展，可有感覺分離現(xiàn)象脊髓梭形膨大、阻塞不完全脊髓呈梭形膨大脊髓碘劑造影MRI腦脊液蛋白質(zhì)增高

較輕急性脊髓炎

急性脊髓炎：是脊髓的急性非特異性感染和變態(tài)反應性炎癥，引起脊髓橫貫性損害，導致雙下肢或四肢運動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙。

急性脊髓炎的病因：病毒感染或疫苗接種后的自身免疫性疾病

急性脊髓炎的臨床表現(xiàn)：1、運動障礙：①脊髓損傷以胸上端（胸3-5）多見，

常出現(xiàn)雙下肢癱瘓

②少數(shù)病變累及頸髓，則出現(xiàn)四肢癱瘓

急性期急性脊髓休克患者出現(xiàn)：脊髓休克（癱瘓肢體肌張力下降低，腱反射消失，病理反射引不出，尿潴留）。一般休克期為2-4周，3-4周后進入恢復期，脊髓休克現(xiàn)象慢慢消失，但出現(xiàn)肢體痙攣樣癱瘓。

輔助檢查：腦脊液糖和氯化物正常，白細胞增高，以淋巴細胞為主

確診本病最有價值的輔助檢查：腦脊液常規(guī)、生化。

治療：糖皮質(zhì)激素。顱腦損傷

皮下血腫：腦袋起大包，一般不需處理。

帽狀腱膜下血腫：有波動感。處理：分次穿刺抽吸并加壓包扎，口服抗生素骨膜下血腫：早期冷敷，忌強力加壓包扎

頭皮裂傷：頭皮血供豐富，清創(chuàng)時限放寬至24小時

顱骨骨折

顱骨骨折：顱蓋骨折：主要靠顱骨X線攝片確診顱底骨折：確診通過臨床表現(xiàn)

凹陷性骨折及手術指征：⒈傷到血管、神經(jīng)要手術

⒉有功能障礙的要手術⒊開放性損傷的要手術

篩板：視神經(jīng)通過；垂體窩：視交叉通過；棘孔：腦膜中動脈穿過

顱前窩骨折：熊貓眼+鼻漏顱中窩骨折：耳漏

顱后窩骨折：Battle征；枕下部腫脹及皮下瘀斑；后組腦神經(jīng)損傷腦神經(jīng)腦神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)顱前窩骨折Ⅰ嗅嗅覺障礙Ⅱ視視力障礙顱中窩骨折Ⅲ動眼眼瞼下垂、眼外斜視調(diào)節(jié)反射、瞳孔對光反射消失、瞳孔散大Ⅳ滑不能向外下斜視Ⅴ三叉相應部分感覺障礙咀嚼肌癱瘓Ⅵ外展眼內(nèi)斜視顱中窩骨折最易損傷的N面Ⅶ面神經(jīng)癱、角膜反射消失、淚腺、舌下腺、下頜下腺分泌障礙Ⅷ聽眩暈、眼球震顫；聽覺障礙舌后⒈3味覺障礙；咽部感覺障礙顱后窩骨折Ⅸ舌咽發(fā)音困難、吞咽障礙，心動過速Ⅹ迷走Ⅺ副轉頭、仰頭、抬肩障礙Ⅻ舌下舌肌癱瘓顱底骨折合并腦脊液漏時屬開放性損傷。止血、清創(chuàng)為開放性顱腦損傷最重要的原則

顱底骨折

⒈頭部高位，臥床休息2、避免用力，避免便秘

3、預防顱內(nèi)感染，全身應用抗生素4、避免賭塞及沖洗耳道、鼻腔5、腦脊液漏停止前不作腰穿

6、經(jīng)⒈個月治療，腦脊液漏不停止，可手術治療。

腦損傷：閉合性腦損傷開放性腦損傷

有腦脊液漏的為開放性腦損傷；無腦脊液漏的為閉合性腦損傷。

閉合性腦損傷：

顱腦對沖傷最常見的部位：額顳葉枕部著地：對沖傷。

閉合性顱腦損傷均易在額極、顳級及其底面發(fā)生慣性力的腦損傷。

腦震蕩的臨床表現(xiàn)

①傷后短暫意識障礙，不超過半小時

②逆行性遺忘；醒后不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間內(nèi)的情況③有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀

三無：①神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征

②腦脊液檢查無紅細胞③CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)

彌漫性軸索損傷的臨床特點

①傷后立即出現(xiàn)的昏迷時間較長

②若累及腦干，患者可有一側或雙側瞳孔散大③CT可有多個點狀或小片狀出血灶

腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)：①受傷當時出現(xiàn)意識障礙，多持續(xù)半小時以上

②局灶癥狀和體征：肢體抽搐或偏癱、語言中樞受損出現(xiàn)失語。

③頭痛、惡心、嘔吐④顱內(nèi)壓增高和腦疝對顱內(nèi)壓增高病人行腰穿放液易誘發(fā)腦疝；

皮下血腫在急性期不主張穿刺抽吸，易導致出血增加

腦干損傷的臨床表現(xiàn)：①意識障礙：傷后立即昏迷，昏迷程度深，昏迷原因與腦

干網(wǎng)絡結構受損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關。②瞳孔改變：瞳孔不等、大小多變或雙側極度縮小③眼球位置不正或同向凝視：出現(xiàn)病理反射、肌張力增高、中樞性癱瘓

④去大腦強直：四肢強直，頭頸后仰，呈角弓反張狀⑤生命征紊亂：呼吸深快、淺慢

⑥椎體束損害：肌張力增高、病理征陽性，中樞性癱瘓

顱內(nèi)血腫

⑴急性血腫：傷后3天內(nèi)出現(xiàn)的癥狀

⑵亞急性血腫：傷后3天-3周內(nèi)出現(xiàn)的癥狀⑶慢性血腫：傷后3周內(nèi)出現(xiàn)的癥狀。

按血腫部位分：

硬膜外血腫：血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間硬膜下血腫：血腫位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間腦內(nèi)血腫：血腫位于腦實質(zhì)內(nèi)腦室內(nèi)血腫：出血位于腦室系統(tǒng)內(nèi)

遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：傷后首次檢查CT時無血腫；而在以后

的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫

硬膜外血腫（五個考點）昏迷清醒昏迷,中間清醒期

：一般成人幕上20ml，幕下10ml,即有可能形成腦疝。需手術治療：出血來源：腦膜中動脈損傷最常見

：典型的臨床表現(xiàn)為中間清醒期。傷后有一過性的意識障礙后清醒，經(jīng)過一段時間后再度進入昏迷。首次昏迷是因為腦震蕩；再次昏迷是因為顱內(nèi)血腫進行性壓迫小腦幕切跡疝：瞳孔改變：初期瞳孔先變小后變大；晚期瞳孔散大：CT：雙凸鏡形高密度影或弓形、梭形

引起顱內(nèi)壓增高與腦疝的出血量，可以出血速度，代償功能、原發(fā)性腦損傷的輕重而異。

硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn)

急性硬腦膜下血腫的出血來源：皮層動脈或靜脈破裂CT示：新月形或半月形高密度影。

（沒有中間清醒期，排除硬腦膜外血腫；瞳孔哪側大，病變在哪側。）急性硬膜下血腫出血來源皮層動脈或靜脈破裂

慢性硬膜下血腫

出血來源：腦表面小靜脈

CT檢查見：低密度的新月形、半月形影像特點硬膜外血腫意識改變多有中間清醒期腦血管造影凸透鏡樣無血管區(qū)顱內(nèi)CT梭形或弓形高密度影

慢性硬膜下血腫腦表面小靜脈硬膜下及腦內(nèi)血腫多為進行性意識障礙月牙形無血管區(qū)新月形或半月形影腦血管疾病

最常見的原因：動脈粥樣硬化。其次是：高血壓伴發(fā)的動脈病變

急性腦血管疾病：TIA、腦血栓形成、腦出血、蛛網(wǎng)膜下出血慢性腦血管疾病：血管性癡呆

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：指反復發(fā)作的短暫性腦缺局部血液供應障礙，導致頸動脈系統(tǒng)或椎基底動脈系統(tǒng)的一過性局限性腦功能缺損表現(xiàn)

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：不遺留后遺癥；不超過24小時即完全恢復

①頸動脈系統(tǒng)TIA：運動癱、感覺癱

運動癱：運動性失語、單側肢體麻木；感覺癱：一過性黑蒙、偏盲

②椎基底動脈系統(tǒng)TIA：眩暈、

Meniere�。喊槎�鳴，反復發(fā)作后可出現(xiàn)聽力減退

腦血栓形成

腦血栓形成最常見的病因：動脈粥樣硬化，伴有高血壓形成腦血栓最危險的因素：短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓的臨床表現(xiàn)

①大腦中動脈閉塞：⑴主干閉塞出現(xiàn)三偏⑵深穿支閉塞：只出現(xiàn)對側偏癱，一般無感

覺障礙及偏盲

②大腦后動脈閉塞：丘腦穿通動脈產(chǎn)生紅核丘腦綜合癥,病側小

腦性共濟失調(diào)、意向性震顫

③椎-基底動脈閉塞綜合癥：：基底動脈或雙側椎動脈閉塞：

出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟失調(diào)（像中毒的病人）

：小腦病變：共濟失調(diào)

：腦橋基底部梗死：出現(xiàn)閉鎖綜合癥,意識清楚，四肢癱瘓，雙側面癱，不能言語，不能進食，不能做各種動作，只能以眼球上下運動來表達自己的意愿。（綁架某個人，手腳都綁著，只能眼動）

腦血栓的溶栓適應癥：：急性缺血性卒中

：發(fā)病3小時以內(nèi)，在MRI中無肯定缺血灶，可延長至6

小時

：年齡≥18歲；＜75歲

：CT未顯示低密度灶，已排除顱內(nèi)出血：患者或家屬同意

分水嶺梗死首選治療方法：血液稀釋法。用低分子右旋糖酐500ml靜滴，共7-10天

腦栓塞

腦栓塞：各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，引起相應供血區(qū)腦組織

缺血壞死及腦功能障礙

病因：：心源性栓塞（左心房，左心耳），最常見，常見病因為慢性心房纖顫：非心源性：動脈粥樣硬化斑塊脫落：來源不明

腦血栓：病人安靜時候發(fā)病腦栓塞：有活動時

腦栓塞常見頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，大腦中動脈尤為多見。腦栓塞的臨床表現(xiàn)：：急驟起病，數(shù)秒之數(shù)分鐘達高峰：意識清楚或有短暫性意識障礙

：有45的腦栓塞發(fā)生在前循環(huán)，腦膜刺激征少見：腰穿腦脊液一般不含血

心源性腦栓塞3小時內(nèi)最宜選用的藥物治療是尿激酶

腦出血

腦出血最常見的原因：高血壓合并動脈硬化腦栓塞：動脈硬化合并高血壓

2個考點

：高血壓性腦出血發(fā)生在：基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

：高血壓性腦出血血管受累是：大腦中動脈深穿支豆紋動脈

高血壓性腦出血的臨床表現(xiàn)

：基底節(jié)區(qū)出血：（為腦出血最常見的類型，其中殼核

出血最常見）

基底節(jié)區(qū)出血出現(xiàn)三偏征

：腦橋出血：交叉癱+共濟失調(diào)、雙瞳孔針尖樣縮小

：小腦出血：共濟失調(diào)；

：腦室出血：四肢遲緩性癱瘓、去大腦強直發(fā)作。

高血壓性腦出血主張不使用降壓藥物治療：利血平等強力降壓藥

可用作用較溫和的降壓藥：呋塞米和硫酸鎂

對于外側型及小腦出血經(jīng)短時間非手術治療及密切觀察，病情繼續(xù)加重時手術治療

蛛網(wǎng)膜下腔出血

最常見的病因：顱內(nèi)動脈瘤；其次是腦血管畸形

動脈瘤好發(fā)于腦底Willis動脈環(huán)蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)：：發(fā)病前多有情緒激動、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征明顯

：一側動眼神經(jīng)麻痹常見

：在出血前后出現(xiàn)偏癱和輕偏癱：眼底檢查見玻璃體膜下片塊狀出血

頭顱CT：腦溝、腦池密度增高腦血管造影是金標準

DSA（數(shù)字減影血管造影）：明確動脈瘤的位置

治療：絕對臥床休息；盡早病因治療。

顱內(nèi)感染

單純皰疹性腦炎：由病毒感染引起，首發(fā)癥狀是癲癇

腦脊液中單純皰疹病毒IGM抗體每2周以上測定一次。2次以上其抗體滴度增高4倍以上者有診斷意義。

顱內(nèi)腫瘤

顱內(nèi)腫瘤：⑴顱內(nèi)高壓；⑵定位體征

腫瘤。。。壓迫。。。顱內(nèi)壓增高。。。某一區(qū)域定位指征

神經(jīng)上皮性腫瘤是顱內(nèi)最常見的腫瘤

神經(jīng)膠質(zhì)細胞瘤：占顱內(nèi)腫瘤的40%-50%

顱內(nèi)腫瘤的局部癥狀和體征

：精神癥狀：人格改變和記憶力減退，最常見是額葉腫瘤：癲癇發(fā)作：額、頂、顳葉的腫瘤：錐體束損害：進行性感覺障礙：失語：視野改變顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)壓力正常值：70-200mmH2O；兒童50-100mmH2O

顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

：頭痛：嘔吐

：視乳頭水腫（顱內(nèi)壓增高的客觀體征）

腰穿的禁忌癥：：感染：腦疝：出血：視盤水腫

降低顱內(nèi)壓的治療：20%甘露醇，療程7-10天

冬眠低溫療法：降溫治療時，復溫時應先撤除冰袋，待體溫恢復后1-2日后再停降溫輔助藥

腦脊液分流術：腦室-腹腔分流目前最為常用引流瓶高于穿刺針15cm一般保留10天至2周

腦疝

腦疝的本質(zhì)就是高壓向低壓的地方擠

腦疝的分類

：小腦幕切跡疝，又稱顳葉鉤回疝，又稱海馬鉤回疝：枕骨大孔疝：又稱小腦扁桃體疝：大腦鐮下疝：又稱扣帶回疝

小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)：：顱內(nèi)壓增高：意識障礙

：瞳孔改變：瞳孔兩側不等大。先是對光反應遲鈍，一過性縮小，隨即表現(xiàn)對光反應消失，瞳孔散大：肢體運動障礙：生命征紊亂

腦疝的定位仍然以瞳孔散大側為準。即患側瞳孔散大枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)

劇烈頭痛、頻繁嘔吐、頸項強直

生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚瞳孔忽大忽小

早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡

腦疝的處理：降顱壓的同時，要手術來挽救腦疝

腦疝治療首選：穿刺引流腦疝最常用：20%甘露醇

枕部著地，對沖傷，病變在對側

帕金森病

帕金森�。菏且环N黑質(zhì)紋狀體為主的中樞變性疾病，以運動減少、肌張力強直、震顫和體位不穩(wěn)為主要體征

三大主征：靜止性震顫、肌張力增高、運動減少

帕金森�。簾o特效病因治療，目前均為改善癥狀

病情嚴重、進展快、年齡大于65歲時候，可應用左旋多巴制劑晚期可用左旋多巴制劑和多巴胺受體激動劑合用

抗膽堿藥：苯海索。副作用：口干、便秘、尿潴留。閉角型青光眼或前列腺肥大者禁用

左旋多巴和復方左旋多巴；復方左旋多巴有兩種；怕金寧和美多巴

偏頭痛

偏頭痛：為發(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙，以反復發(fā)生的偏側或雙側頭痛為特征

典型偏頭痛：：前驅癥狀：感到頭部不適，嗜睡：先兆：視覺先兆，出現(xiàn)暗點、亮光

：頭痛：先兆癥狀的對側開始，擴展至半側頭部，頭痛常為搏動性、

伴惡心、嘔吐普通偏頭痛：最常見類型，前驅癥狀可有，可無。頭痛時程長，可持續(xù)1-3個月

治療：不很強烈的頭痛，用吲哚美辛

不常發(fā)作但很強烈的頭痛可用咖啡因麥角胺，含麥角胺1mg,咖啡因100mg麥角胺無效的偏頭痛：舒馬普坦（英明格）治療。

癲癇

癲癇是一種由于神經(jīng)元突然異常放電所引起的反復發(fā)作的短暫的大腦功能失調(diào)的慢性疾病

癲癇的分類：：癥狀性癲癇：由各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機構損傷或功能異常所

致

：特發(fā)性癲癇：病因不明：隱源性癲癇

癲癇持續(xù)狀態(tài)：持續(xù)30分鐘以上

全面性發(fā)作：：強直-陣攣發(fā)作：⑴咬破舌尖⑵角弓反張⑶口鼻噴出泡沫⑷頭向上起

：失神發(fā)作：失神發(fā)作者在ECG上3周秒棘慢波組合無先兆癥狀和局部癥狀

治療：全馬，失胺，廣丙酸全身性發(fā)作：卡馬西平失神發(fā)作：乙虎胺廣泛性發(fā)作：丙戊酸那

從小劑量開始加量，開始單一藥物治療。

癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療

關鍵是控制發(fā)作，保持24小時不再復發(fā)首選地西泮：10-20mg。苯妥因鈉

失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：先安定靜推，再口服丙戊酸鈉重癥肌無力

重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。病變部位---神經(jīng)肌肉的接頭

臨床表現(xiàn)

主要特征：晨輕暮重→活動后加重、休息后減輕一般都伴有胸腺瘤首發(fā)的癥狀眼外肌無力↓

表現(xiàn)為上瞼下垂，斜視和復視眼球運動明顯受限，瞳孔括約肌不受累。輔查

抗膽堿酯酶藥物試驗---騰喜龍試驗；新斯的明試驗

疲勞試驗重復電刺激

治療原則

提高神經(jīng)-肌肉接頭處傳導的興奮性---用膽堿酯酶抑制劑，首選溴化新斯的明免疫抑制劑

有胸腺瘤的要切除血漿置換免疫球蛋白

危象的處理---首先保持呼吸道通暢，積極控制肺部感染，必要時氣管切開正壓輔助呼吸肌無力危象可用抗膽堿酯酶藥

膽堿能危象和反拗危象停用抗膽堿酯酶藥

周期性癱瘓

周期性癱瘓是以反復發(fā)作的骨骼肌癱瘓為特征的一組疾病，發(fā)作時大都伴有血清鉀含量的改變。

分為三種類型：低血鉀型、高血鉀型和正常血鉀型，臨床上以低鉀型最為常見臨床表現(xiàn)

1.多在青少年發(fā)病，男性多于女性。

2.肌無力常由雙下肢開始，后延及雙上肢、雙側對稱、神智清楚肌無力特點---對稱性遲緩性癱瘓，無意識障礙3.血清鉀低于3.5mmol/L，最低時可僅1～2mmol/L

4.心電圖可呈典型的低鉀改變，U波出現(xiàn)，P-R間期、QT間期延長，S-T段下降診斷---反復發(fā)作的四肢近端無力，似“弛緩性癱瘓”的病史。低血鉀、特征性心電圖改變、補鉀治療效果好。治療---低血鉀型發(fā)作時補鉀

發(fā)作頻繁者可口服10%氯化鉀10ml每日3次，或口服乙酰唑胺250mg每日4次

└保鉀利尿劑

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