病理科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào)

病理科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào)

尊敬的評(píng)審團(tuán)專家：

您們好！

病理科在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和全科人員的共同努力下，順利開(kāi)展了多種病理檢查項(xiàng)目，完善了各項(xiàng)規(guī)章制度。現(xiàn)匯報(bào)如下：

一、病理科工作情況簡(jiǎn)介。

1．能開(kāi)展常規(guī)病理切片、快速病理切片、細(xì)胞學(xué)診斷、免

疫組化等項(xiàng)目。2．能夠開(kāi)展病理解剖。

3．能進(jìn)行多種細(xì)胞染色。比如：蘇木素-伊紅染色、巴氏

染色、神經(jīng)纖維染色、腎上腺嗜絡(luò)細(xì)胞染色、肥大細(xì)胞染色、脂肪染色等。

4．有各種常用病理設(shè)備。如：徠卡201*切片機(jī)、奧林帕

斯顯微鏡、液基細(xì)胞涂片機(jī)、生物組織攤烤片機(jī)及組織冷凍包埋機(jī)等。

二、制定和完善了各種規(guī)章制度。

1．建立了病理檢查服務(wù)目錄和病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案

的管理制度。

2．有病理切片的借閱、審批、管理制度，病理報(bào)告簽發(fā)、復(fù)核制度，標(biāo)本驗(yàn)收、核對(duì)制度，疑難病例的專家會(huì)診制度等。

3．對(duì)病理資料進(jìn)行了計(jì)算機(jī)管理等。

三、在醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)中，我們不斷改進(jìn)了如下幾

點(diǎn)：

1．我科原來(lái)的布局不合理，現(xiàn)在布局基本合理了。2．以前不能開(kāi)展薄層液基細(xì)胞涂片技術(shù)，現(xiàn)在能開(kāi)展了。3．以往病理資料不能做到計(jì)算機(jī)管理，現(xiàn)在已經(jīng)解決了。四、我科目前仍然存在的不足地方。

1．快速冰凍病理切片因技術(shù)水平有限，準(zhǔn)確性不夠等原

因，還需要進(jìn)一步外出學(xué)習(xí)，掌握好該技術(shù)。2．病理科在全院科室發(fā)展中，如有更大的投入，比如設(shè)備

更新，學(xué)習(xí)新知識(shí)新技術(shù)，將能更好的為醫(yī)院提供醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平。滿足于臨床，服務(wù)好患者。

病理科

201*年11月30日

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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)

及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

病理科

一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)

（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)

1.病理部門(mén)布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。2.建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。3.病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

4.提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。5.環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。

6.患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門(mén)服務(wù)滿意。（二）相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。2.尸檢率≥15％。

3.患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理科服務(wù)滿意度≥90％。

（三）病理科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法病理工作滿足臨床需要：能開(kāi)展活體組織病理檢查與診斷、細(xì)胞學(xué)病理1.檢查工作記錄和病理片，所列項(xiàng)目缺少1個(gè)扣5分；2.每月由監(jiān)審科到臨床各科對(duì)醫(yī)護(hù)人員及病人分別發(fā)放滿意度功能建設(shè)檢查與診斷、組織化學(xué)及免疫組織化學(xué)染色與診斷；患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理科服務(wù)滿意度≥90％。調(diào)查表，滿意度每下降1%扣5分。建立標(biāo)本簽收、核對(duì)制度；病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案（包括資料歸檔、1.查簽收和核對(duì)登記本，對(duì)不合格標(biāo)本是否有拒收標(biāo)準(zhǔn)及登記借用和歸還手續(xù)等）的管理制度；并簽字，一項(xiàng)制度不到位扣10分；相關(guān)登記本不規(guī)范扣5分；有借閱審批、借閱登記制度、有病理資料(計(jì)算機(jī)管理)的管理制度；2.查看切片、蠟塊、檔案管理情況；審批、登記、計(jì)算機(jī)管理等制度；看各級(jí)醫(yī)師、技師職責(zé)是否履行，1種崗位職責(zé)未履行制度建設(shè)有各級(jí)醫(yī)師和技師崗位職責(zé)；扣10分；3.由于制度未落實(shí)或職責(zé)未履行造成標(biāo)本遺失或報(bào)告單遺失每次扣50分，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛者按相關(guān)規(guī)定處罰。建立科內(nèi)質(zhì)量管理組織與制度，制訂包括試劑保管，儀器設(shè)備維護(hù)措施1.檢查資料，無(wú)管理組織和制度缺一項(xiàng)扣5分；1件設(shè)備不能使在內(nèi)的質(zhì)量管理措施并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行；用扣10分；制定并執(zhí)行科內(nèi)讀片、上級(jí)醫(yī)師復(fù)片及疑難病例討論制度；檢查、維護(hù)、保養(yǎng)記錄不完整扣5分；2.抽查10份病理報(bào)告單及討論記錄，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有開(kāi)展科內(nèi)讀片、質(zhì)量管理每季度抽檢1次制片及診斷質(zhì)量，并有室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)總結(jié)；每半年至少召開(kāi)一次臨床醫(yī)技聯(lián)席會(huì)議，會(huì)后及時(shí)解決會(huì)議提出的問(wèn)上級(jí)醫(yī)師復(fù)片和和疑難病例討論分別扣10分；題。3.現(xiàn)場(chǎng)查看缺1次抽查情況記錄或質(zhì)量控制總結(jié)扣10分；4.缺臨床醫(yī)技聯(lián)席會(huì)議記錄扣5分，問(wèn)題未整改扣10分。切片制作符合標(biāo)準(zhǔn)要求，常規(guī)切片質(zhì)量?jī)?yōu)良率＞90%；冰凍與常規(guī)病理診斷符合率達(dá)到90%以上；制片質(zhì)量1.現(xiàn)場(chǎng)抽查50張病理切片，根據(jù)《病理切片制作質(zhì)量評(píng)分表》，優(yōu)良率達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣10分；2.從實(shí)行了術(shù)中冰凍切片的病歷中抽取冰凍報(bào)告與常規(guī)切片報(bào)告進(jìn)行比較，冰凍切片與常規(guī)切片符合率每低于5%扣10分；3.診斷不符導(dǎo)致醫(yī)療糾紛但未發(fā)生費(fèi)用扣10分，發(fā)生費(fèi)用按醫(yī)院相關(guān)文件扣罰。自病理科接到送檢標(biāo)本到出具結(jié)果時(shí)間：術(shù)中冰凍≤30分鐘；一般病理檢1.查看20份病理報(bào)告，1項(xiàng)病理檢查不能按時(shí)完成扣10分；報(bào)告規(guī)范查（HE）在5天內(nèi)；活檢≤72小時(shí)；大體標(biāo)本（免疫組化）≤7天（均2.現(xiàn)場(chǎng)查看20份病理報(bào)告單，1份病理報(bào)告內(nèi)容不符合或不規(guī)

需書(shū)面報(bào)告）出具診斷報(bào)告；報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范，內(nèi)容齊全，描述準(zhǔn)確，有報(bào)告人及審核人雙簽字；范扣5分；室內(nèi)的環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)要求；1.查看通風(fēng)、排污、醫(yī)療廢物處理、分區(qū)及消毒和工作人員防環(huán)境衛(wèi)生制訂并執(zhí)行易燃、易暴、有毒、有害物品管理與使用制度，危險(xiǎn)物品有護(hù)等現(xiàn)場(chǎng)；看室內(nèi)環(huán)境，不符合衛(wèi)生學(xué)要求扣5分；專人保管；2.查資料及危險(xiǎn)物品保管現(xiàn)場(chǎng)，危險(xiǎn)物品無(wú)專人保管扣5分；醫(yī)療服務(wù)安1.每季度至少開(kāi)展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意少開(kāi)展一次扣10分；全和指令性識(shí)。任務(wù)2.及時(shí)報(bào)告、妥善處理醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)患糾紛。3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣20分；性活動(dòng)。未及時(shí)報(bào)告和處理扣20分；1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)。科主任的技術(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評(píng)審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門(mén)是沒(méi)有能力直接控制質(zhì)量形成的全過(guò)程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作�？剖屹|(zhì)量管科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。2.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級(jí)人員落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)理小組職責(zé)年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的35%章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。3.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作�？剖裔t(yī)院感1.對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。染管理小組導(dǎo)；年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15%職責(zé)2.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出

控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；3.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；4.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理

二、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法1.是否根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實(shí)每項(xiàng)扣10分；制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度；2.是否根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)1.科室未建立感染管理小組扣5分；院感染管理組織體系；2.院感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15%3.醫(yī)院感染管理部門(mén)是否實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確；4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣5分；責(zé)任一處未落實(shí)扣5分；設(shè)施布局不合理扣5分；工作流程不符合要求每項(xiàng)扣5分；6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)未建立制度扣5分；測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度；7.是否按規(guī)定報(bào)告；未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣5分；漏報(bào)1例扣10分8.是否指定相關(guān)制度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括感染性未制定制度扣5分；疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分10.是否有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺每超過(guò)1%扣2分（總計(jì)10分）；炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率≤10%

11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、無(wú)制度扣5分；職業(yè)暴露防護(hù)制度。1項(xiàng)制度未落實(shí)扣10分；12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分；13.是否對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核；相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣20分；14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實(shí)施了嚴(yán)格的清洗、消毒或重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。15.監(jiān)測(cè)效果是否達(dá)標(biāo)。16.是否開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物；18.是否按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)19.是否建立員工職業(yè)安全制度；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時(shí)報(bào)告21.相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％每超過(guò)1%扣5分；②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。

每下降1%扣2分；每下降1%扣10分；監(jiān)測(cè)效果不達(dá)標(biāo)，每次扣10分；未按規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，每例次扣5分；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分；按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)，每少一次扣5分；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實(shí)扣10分；發(fā)生職業(yè)暴露未報(bào)告扣10分；三、患者安全目標(biāo)管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性1.多部門(mén)共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；室（各部門(mén)）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）

2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別查對(duì)制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30措施分；4.建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；生兒科/室）5.職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄每個(gè)部門(mén)落實(shí)不到位扣10分；藥柜無(wú)專人管理扣10分，誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無(wú)醒目標(biāo)志并分區(qū)放扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；目標(biāo)二、提高用藥安全1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證未認(rèn)真核對(duì)每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；明3.在開(kāi)據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；或病區(qū)有配制專用設(shè)施5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并考核各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5分，臨床使用能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣11分；6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。7.合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次用口頭或電話通知的醫(yī)囑扣30分；2.只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣10分；醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣30分；

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣完成每次扣30分；2.建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分；3.多部門(mén)共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程未制定扣5分。目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；配有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確未遵循無(wú)菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；保臨床操作的安全性3.器材。使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求使用不合格的無(wú)菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；不合要求扣10分；手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；未制定或不合實(shí)際扣5分；目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度1.制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者3.“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、包含項(xiàng)目不符合實(shí)際情況扣5分；血糖、血?dú)狻�白�?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等4.對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

1.對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、對(duì)上述特殊患者或體檢人員無(wú)防范跌倒措施扣10分；行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生2.建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序3.認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施未建立報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序扣5分；未認(rèn)真實(shí)施防范跌倒的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分；4.護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配合理（開(kāi)放床位與護(hù)理人員配備不足扣5分；出勤護(hù)士比為1：0.4）目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生1.建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序2.認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施3.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施未建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序扣5分；未認(rèn)真實(shí)施防范壓瘡的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分；無(wú)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范扣5分；目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動(dòng)報(bào)告扣10分；性）與措施2.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)3.進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)未進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)扣5分；4.將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章未進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)扣10分；制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全1.針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，未對(duì)患者（家屬）提供相關(guān)健康知識(shí)教育每次扣5分；協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇2.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操在手術(shù)前（或有創(chuàng)性操作）前未主動(dòng)邀請(qǐng)患者或家屬確認(rèn)患者身份每次扣作）前和藥物治療時(shí)10分；3.教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)未告知每次扣5分；量與安全的重要4.公開(kāi)本院接待患者投訴的主管部門(mén)、投訴的方式及途徑未公開(kāi)扣5分；

友情提示：本文中關(guān)于《病理科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào)》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，病理科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào)：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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